Introduction

1La communication entre un thérapeute et un « usager de substances psychoactives » ne passe pas que par des mots. Nous avions avancé cette hypothèse, dérivant directement des nombreux travaux qui mettent en lumière la communication « non verbale », et nous nous sommes inspirés à de nombreuses reprises des réflexions de Claude Olievenstein. Son livre Le non-dit des émotions éclaire certaines de nos questions, en mettant des mots sur les nombreux ressentis mutuels entre soignants et soignés.

2Dans le présent article, nous (médecin addictologue, psychologues cliniciennes, psychiatre) avons sélectionné et repris, chapitre par chapitre, différents développements conceptuels de cet ouvrage qui ont alimenté notre expérience clinique.

3« En fin de compte, le non-dit dans la toxicomanie se fonde sur le duo, discours inaudible/écoute impossible, tant il y a de secrets lourds à porter et de vérités qui mettent l’autre en cause dans les racines du désir et dans l’acceptation du consensus social [1]. »

4En effet, au-delà du non-dit, c’est l’interaction avec un thérapeute, lui-même porteur d’émotions, qui nous semble particulièrement importante, puisque c’est de ce « ressenti mutuel » que dépendra la qualité et « l’efficience » du soin.

5La référence à cet aspect fondamental de la pratique clinique guidera notre réflexion.

Le non-dit de la médecine

6« Toute définition du médical tend à ramener le sujet souffrant et sa maladie à un modèle… réductionniste. »

7En quelques mots, ce chapitre nous appelle à penser la médecine et les soignants s’occupant de toxicomanes, dont la prise en charge est fortement liée aux désirs et résistances du sujet, aux présupposés et à la personnalité du thérapeute, et au contexte politique et social !

8Claude Olievenstein nous parle du « toxicomane » des années 1970, figure noyée sans doute aujourd’hui dans la catégorie des « addictions », banalisée peut-être par le terme d’« usager de drogue ». Nous verrons cependant que, loin de le réduire, ce terme ouvre le propos et nous donne des pistes pour aborder les différentes formes de dépendances que présentent les sujets que nous recevons. Le soin aux toxicomanes associe, d’une part, une forme d’improvisation et, d’autre part, des protocoles précis – l’une et l’autre modalité d’approche ayant des conséquences sur la clinique.

9L’évolution de la prise en charge est marquée par l’influence de la science et les méta-analyses pèsent sur notre attitude. La question de l’échec (« la rechute ») est prégnante et justifie des actions multiples. D’abord peu médicalisés, les centres spécialisés ont mis longtemps à accueillir les médecins, les psychiatres, et à intégrer des prescriptions médicamenteuses.

10Le mouvement lancé en 1964 par Dole, Nyswander et Kreek [2] a pris de l’ampleur, et avec la neurobiologie, tous les ingrédients sont maintenant réunis pour valider le postulat d’une maladie métabolique justifiant un traitement « à vie ».

11Face à ce modèle devenu dominant, une sorte de contestation s’entend depuis quelques mois : portée par les usagers de drogues eux-mêmes, elle pose justement la question de l’arrêt des traitements de substitution. Là où, en 1988, Olievenstein interrogeait la « mise sous traitement », en 2010, ce sont les patients traités qui interpellent cette chronicité « imposée ». Aujourd’hui, à la bonne conscience des soignants qui traitent la toxicomanie et souhaitent prévenir ses effets collatéraux sur le plan sanitaire et social, s’oppose une revendication de qualité de vie globale de la part des « patients », interrogeant les places du substitologue et du substitué…

12Ainsi, c’est à nouveau la question de l’intentionnalité du soin qui fait irruption dans notre clinique quotidienne.

13Ce que nous proposons tendrait à « reléguer (à distance) ce que peut vivre, ressentir, fantasmer l’homme malade ».

14Les propos d’Olievenstein interpellent : « L’ultime avatar est celui des psychiatres qui se précipitent sans culture aucune dans… les neurosciences, accumulant graphiques et statistiques, ce qui serait risible s’ils ne l’imposaient pas à l’homme malade ainsi privé de son imaginaire. »

15Cette psychiatrie viendrait se conformer aux nouveaux impératifs de la médecine d’aujourd’hui, tels que les décrit le philosophe Ian Hacking [3] : la quantification, qui amène à mesurer les qualités, et la biologisation, qui cherche une origine biologique aux comportements humains.

16Nous risquons de nous retrouver pris dans cette fascination qui amènerait à expliquer à l’usager de drogues sa maladie, en lui montrant en consultation des images d’IRM cérébrales avec ou sans cocaïne…, tout en jubilant par avance sur ces thérapeutiques que nous allons tenter, sur cette guérison qui ne peut nous échapper…

17Ces notes sont des alertes, questionnant des dérives d’une approche médicale qui exclut le sujet, gommant « cette relation qu’a tout homme avec le secret et le sacré » qui fait partie du non-dit de la médecine.

18« Le non-dit essentiel de la médecine réside dans cet ensemble d’adhésions magiques, de superstitions, de jugements de valeur, qui n’ont qu’un lointain rapport avec l’objectivité scientifique », rappelle Olievenstein.

19Or c’est justement ce qu’il faudrait essayer d’accueillir dans une consultation, quelque chose de ce que porte l’autre, qu’il tente parfois de nous communiquer.

20« Dès lors émerge un autre non-dit, celui de l’ambivalence du couple médecin malade, l’un voulant à tout prix soigner, guérir pour vérifier son pouvoir sur la mort, l’autre accroché à un symptôme qui le protège de bien pire, d’un inconnu futur vécu comme redoutable… »

21Ce regard porté sur les liens que nous tissons avec les patients que nous soignons est d’une lucidité amère. Il éclaire certains choix thérapeutiques nous amenant à transgresser les AMM et les recommandations de bonnes pratiques, pour le « bien du patient » – malgré lui. Lui qui accueille avec bienveillance nos manifestations désordonnées d’attention (les questions sans cesse renouvelées, les prescriptions, les certificats, les dossiers d’orientation et autres lettres de motivation) alors qu’il sent toujours ce vide, cette douleur, qui augmente au fur et à mesure que des « solutions » lui sont proposées.

22Ainsi, le séjour à l’hôpital va obligatoirement guérir de la maladie, drogue = mal externe. C’est, pour l’usager de drogues, l’illusion d’une restitution d’une santé « ad integrum », comme avant, dans un avant idéalisé.

23Les traitements de substitution répondent parfois à ce fantasme, d’être dans un renouveau, « tout ne peut que changer ». Un non-dit à ne pas partager : on reste toute sa vie « encombré de soi-même » (Sartre).

24La pratique quotidienne du sevrage et de la substitution nous rappelle ainsi qu’au-delà de la chambre d’hôpital ou de l’objet inerte méthadone, ce sont les représentations, les certitudes les plus folles et les plus intimes qui habitent le patient.

25Alors, face à ce non-dit, un travail d’élaboration long et difficile peut faire émerger – et surtout peut permettre de modifier – un scénario d’un sevrage ou d’une substitution magique. Plus souvent, c’est à travers des positions, des silences, des incidents mineurs que quelque chose est communiqué sans paroles, du trouble interne du patient.

26Le thérapeute devrait non seulement voir et recevoir le non-verbal exprimé par son patient mais il devrait également avoir la capacité de se décentrer par rapport à sa propre personne pour saisir le non-verbal qu’il est susceptible de produire lui-même, en retour. L’établissement d’une relation de confiance dépend tout d’abord du regard que porte le soignant sur le patient, de sa capacité d’empathie qui permettra au patient de s’engager pleinement dans la relation thérapeutique [4]. Cet « accordage affectif », cette relation transférentielle, ne peut prendre corps que si le patient reçoit un minimum de messages non verbaux engageants de la part du thérapeute : hochements de tête, regard franc, visage détendu et à l’écoute, posture signifiant l’attention et le partage de la parole. Tous ces messages non verbaux sont là pour porter la rencontre, mais aussi pour signifier à chacun des deux protagonistes qu’une synchronie interactionnelle existe et qu’une certaine convergence communicative a lieu.

27Rappelons, avec Olievenstein, que « la dimension affective (est) toujours présente. C’est pourquoi le non-dit joue un rôle si important dans le rapport du malade à l’autre. Tout (…) ne s’exprime pas, du moins pas directement, mais passe par les mimiques, les marques silencieuses (retard ou oublis de visite, (…) yeux qui épient (…) inquiets ou inquiétants, démenti des paroles par le regard… ».

28Cette compréhension sans et avec les mots permet l’émergence d’une vérité qui indiquera la direction pour accompagner et soigner de façon autrement plus juste. Sinon, l’usager de drogues « organise des lignes de résistances, et, sans qu’il puisse le formuler, sa demande ne coïncide pas avec son désir ».

29Il s’agit donc, dans la poursuite de cette réflexion sur le non-dit, d’être dans un double mouvement d’analyse, celui du patient, et celui du thérapeute lui-même.

30Dans cette réflexion sur les aspects transférentiels et contre-transférentiels de la relation thérapeutique, Olievenstein nous alerte en effet sur le fait que « le thérapeute est rendu coupable de la maladie ». Du côté du patient, il s’agit d’une rage contenue, parfois (de plus en plus) mise en acte par des personnalités « à organisation psychopathique » qui ne tolèrent pas notre posture, notre existence, cette nouvelle dépendance à notre égard, qu’ils contrôlent tellement plus mal que l’autre… cela se traduit par des manifestations de violence, des exigences qui rendent ces « usagers » si difficiles. Du côté du soignant, la réaction peut être de « tout accepter », dans l’idée qu’un accompagnement sans condition, sans cadre, sans limites pourrait aider davantage qu’un travail sur les limites et la frustration.

« Le non-dit de la drogue » : la psychothérapie, un espace de Je ?

31Éclairant la problématique identitaire, le chapitre « Le non-dit de la drogue » nous invite à une réflexion sur le rôle de la prise en charge psychothérapeutique des patients toxicomanes.

32Notre regard portera spécifiquement sur l’importance de la rencontre avec un sujet dépendant, interrogeant le sens et la fonction du symptôme au sein de son économie psychique.

33Soulignons que la notion de rencontre est au centre de la définition de l’addiction, telle que la pose le docteur Olievenstein : « la toxicomanie résulte de la rencontre d’un produit, d’une personnalité et d’un moment socioculturel ».

34Centrons notre propos sur l’élément central de cette rencontre : le sujet. Revenant sur le processus de construction identitaire, Olievenstein note chez le toxicomane une faille intervenant au moment de la séparation d’avec le premier objet : l’unité psychique se fissure (« narcissisme brisé »), ouvrant une béance que l’objet-drogue viendrait imaginairement colmater.

35La dépendance serait alors une tentative inconsciente de régler une dette à payer par le truchement de son corps en lien avec un préjudice que le sujet estime avoir subi et dont il demande une réparation. Olievenstein introduit ainsi l’idée d’une étiopathogénie transgénérationnelle, quelque chose de l’ordre de l’intransmissible se glissant dans l’expérience du sujet :

36« Cette histoire est celle de la dette, du manque initial, de la béance initiale, qui prennent chez le futur toxicomane la proportion de la démesure. »

Le non-dit de l’angoisse

51L’angoisse est un mot apparu à la fin du XII^e siècle dans la langue française et dont l’étymologie renvoie à un mot latin, angustia, qui signifie : étroitesse, lieu resserré.

52La gorge serrée, des tremblements et des palpitations… les patients décrivent cet affect qui, à cheval entre le somatique et le psychisme, renvoie généralement à un sentiment d’impuissance, à une sensation d’étouffement dont le sujet ne peut se défaire.

53La description puissante, particulièrement proche de celle du vécu des patients qu’en fait Olievenstein, invite à une réflexion sur cet affect si souvent entendu dans la clinique du sujet dépendant : que traduit cette angoisse ? Cet affect se lie-t-il à une représentation ? Quels effets contre-transférentiels suscitent l’angoisse massive exprimée par ces patients ?

Le non-dit de l’androgyne

64Olievenstein assimile « le non-dit de l’androgyne » à un sentiment de nostalgie face à une unité perdue. En effet, l’androgynie, transgression de « l’ordre naturel », renvoie à la totalité immortelle, échappe à la loi commune. Ainsi, si ce fantasme est présent en tout être humain, seul le toxicomane s’y risque, l’état de nirvana lui donnant l’illusion douloureuse du retour à l’unité.

65L’auteur évoque le mythe de l’androgyne selon Platon : au commencement, les êtres humains étaient de trois sexes doubles (« mâle/mâle, femelle/femelle et hermaphrodite mâle/femelle ») et dotés d’une force extraordinaire faisant d’eux des êtres parfaits. Face à leur souhait de se mesurer aux dieux, Zeus décida de les punir en les séparant chacun en deux moitiés pour les rendre plus faibles, formant ainsi les êtres humains actuels. Suite à la séparation, ces derniers n’avaient de cesse de chercher leur moitié et de s’étreindre pour se fondre en un seul et guérir la nature humaine.

66Pour Olievenstein, ce non-dit de l’androgyne s’inscrit, d’une part, dans le développement psychoaffectif de l’enfant et se manifeste, d’autre part, dans le fonctionnement de la société moderne.

Perspectives…

76Dans son livre, Claude Olievenstein explore les non-dits dans trois directions : les sentiments, les pratiques et les techniques. Nous avons travaillé sur certains aspects en choisissant dans chaque thème un non-dit « parlant » au regard de nos parcours et expériences professionnelles. Dans l’ombre de ces trois directions, nous pouvons évoquer trois niveaux de réflexion.

77Le déni et l’impossibilité à dire sont le premier niveau. Comment « faire confiance et ne pas croire » ? Ce que nous raconte l’autre, usager, malade, est modifié par des secrets, des doutes, la Loi sociale et institutionnelle. Nous pouvons parfois percevoir à défaut d’entendre les multiples vérités qui composent le quotidien et les projets des usagers.

78Le deuxième niveau est du registre des émotions et de la souffrance. « Il n’y a pas de drogués heureux » nous semble infiniment plus réaliste que l’image de l’usager autonome et satisfait. Le défi est d’aborder et de travailler cet intime, si bien enfoui par l’effet des substances, puis par l’angoisse.

79Enfin, la posture médicale représente le troisième axe de réflexion. Entre fuite, désintérêt et aliénation ou toute-puissance, la réponse soignante est multiple. Claude Olivenstein souligne l’importance des progrès scientifiques, la rapidité de l’évolution des concepts. Face à ces changements, les hommes, les médecins, sont partagés entre la logique de l’intégration… de cette modernité, et la peur. Cette peur de perdre « quelque chose de son identité » amène à des mouvements de repli, de recul. « Le non-dit permet d’échapper au totalitarisme » et sa prise en compte permet au thérapeute d’éviter une dissociation entre les données scientifiques et les émotions.

80Nos sociétés occidentales se trouvent dans un changement majeur de paradigme dont l’une des caractéristiques principales repose sur la capacité à concilier les paradoxes et à embrasser une réalité toujours plus complexe et systémique. Edgar Morin [14] suggère qu’on fasse évoluer notre pensée en modifiant nos représentations, notre manière d’appréhender tant la réalité que l’altérité en concevant l’inclusion des contraires et non pas l’opposition binaire des dyades pour construire une nouvelle identité.