Épidémiologie de l’usage d’hallucinogènes

2 Dans l’ensemble de la population adulte, l’expérimentation des substances hallucinogènes indoliques semble stable, avec une prédominance masculine. Selon le rapport de l’OFDT (2002) sur la consommation de substances psychotropes en France, l’usage de LSD au cours de la vie chez les 18-44 ans est de 1,5 % pour les femmes et de 3,5% pour les hommes.

3 Il n’existe pas à ce jour d’étude spécifique et détaillée au niveau national de la consommation des substances hallucinogènes dans la population générale qui permette d’évaluer les notions d’usage nocif ou de dépendance, et des éventuelles conséquences à long terme de leur usage.

4 Les adolescents représentent un sous-groupe de la population pour laquelle l’expérimentation des hallucinogènes indoliques est en hausse régulière depuis le milieu des années 1990. Cette augmentation est significative pour les deux sexes si on se réfère à l’enquête de l’Inserm de 1993 confrontée aux chiffres de 1999 qui montre une évolution de 0,9% à 2,5% de l’expérimentation du LSD et des champignons hallucinogènes pour les filles de 14 à 18 ans, et de 2,6% à 5 % pour les garçons.

5 L’expérimentation du LSD des adolescents scolarisés âgés de 14 à 18 ans, concerne en moyenne 0,9 % des filles et 1,7% des garçons et respectivement 2 % et 4,5% pour les champignons hallucinogènes. La prévalence d’expérimentation des champignons hallucinogènes est supérieure à celle du LSD, atteignant 8,7% pour les jeunes hommes de 19 ans contre 4,8% pour le LSD pour l’année 2000. Dans le milieu festif « techno rave », l’usage de LSD et des champignons hallucinogènes atteint respectivement 5,5% et 11,4% des adolescents qui se sont déjà rendus à une de ces manifestations.

6 Les demandes de prise en charge médico-sociale auprès des centres de soins spécialisés pour un problème lié à l’usage des hallucinogènes sont très faibles et représentent 0,4% de celles-ci en produit primaire et 1% en produit secondaire. La majorité des demandes se font à propos d’informations concernant ces substances, leur usage, et leurs dangers.

Clinique de l’intoxication

7 Les effets cliniques de ces substances sont essentiellement psychiques et leur nature dépend de :

• la dose et le contexte de la prise;
• l’environnement affectif et perceptif;
• la motivation du sujet à consommer la substance, l’effet recherchéet l’effet attendu;
• la personnalité du sujet, ses caractéristiques psychologiques et neurobiologiques;
• les expériences antérieures personnelles ou rapportées par l’entourage.

8 L’ensemble de ces facteurs sont en interrelation et influencent le cours de l’expérience hallucinogène. Ils sont fréquemment regroupés sous l’expression «set and setting ».

9 Les effets psychiques sont caractérisés par des modifications de l’humeur, le plus fréquemment dans le sens d’une importante exaltation euphorique, mais aussi, parfois, dans le sens de la dysphorie et de la dépression, et/ou d’une importante angoisse qui est susceptible d’être paroxystique.

10 Les effets psychosensoriels sont extrêmement caractéristiques de l’intoxication aux hallucinogènes indoliques. Ils concernent tous les modes sensoriels sans exception. Ils altèrent de préférence le mode perceptif principalement investi par le sujet, essentiellement la vision et l’audition chez l’homme sain, et donnent parfois lieu à des synesthésies.

11 Les troubles du fonctionnement cognitif sont très importants, les perturbations de l’attention et de la concentration sont fréquemment consécutifs aux troubles psychosensoriels et thymiques, certains troubles mnésiques semblent plus caractéristiques et parfois quasi pathognomoniques comme les ecmnésies, réminiscences biographiques d’une grande intensité affective pouvant mener à de réelles reviviscences. La perception du temps vécu est profondément altérée. Les troubles du cours et du contenu de la pensée sont quasi systématiques.

12 Toutes ces modifications du fonctionnement psychique peuvent mener à des troubles du comportement.

13 Les effets somatiques sont essentiellement d’origine neurovégétative :
mydriase, congestion faciale, modification des paramètres cardiovasculaires, troubles digestifs et variation de la fréquence respiratoire sont les plus fréquents.

14 Les caractéristiques de l’intoxication peuvent être regroupées en quatre phases. L’hypersensibilité émotionnelle hyperesthésique est la première et la principale. La seconde peut être qualifiée d’oniroïde, liée à l’importante imagerie mentale et au relâchement des associations. La troisième est rare, la dernière étant exceptionnelle. Elles sont respectivement qualifiées de psychodysleptiques compte tenu de l’altération importante des capacités de synthèse psychique et l’altération profonde de la conscience de soi et du monde sensible, et de dissociatives, qui peut se résumer à un apparent syndrome autistique quasi catatonique.

15 Ce panorama des effets possibles permet d’illustrer la symptomatologie globale présentée par un individu intoxiqué par les hallucinogènes indoliques, mais sa nature et sa signification dans l’économie psychique est propre à chaque individu, totalement dépendante de sa subjectivité et en interrelation avec son terrain psychobiologique d’origine génétique et psychodéveloppemental (Delay, 1958 et 1959 ; Leuner, 1962 ; Poirier, 1992; Tassin, 1992).

Pharmacodynamie

16 La famille des psychodysleptiques comporte quatre classes parmi lesquelles on distingue nettement les hallucinogènes pour leur action spécifique sur les processus perceptifs, cognitifs et thymiques, dont certaines caractéristiques cliniques s’apparentent à celles observées dans les troubles schizophréniformes et bipolaires. Les hallucinogènes non indoliques peuvent donner lieu à des complications psychiatriques similaires, la documentation les concernant est plus rare. La structure chimique de la majorité des alcaloïdes dont fait partie les hallucinogènes indoliques est une base azotée organique. Il existe trois sous-groupes en fonction de la substitution du noyau indolique, les tryptamines, les ßcarbolines et les acides lysergiques. Toutes ces molécules ont la particularité d’avoir une structure chimique extrêmement voisine de la sérotonine. Les substances les plus communes sont la psilocybine et la psilocine que l’on trouve dans les champignons dits hallucinogènes, le LSD, et des molécules présentes dans de nombreuses plantes « exotiques » plus rarement consommées, mais en progression puisque l’accès à Internet rend disponibles les informations sur celles-ci. Citons l’ayahuasca, le tabernanthe iboga, le cohoba et le yopo contenant des tryptamines (Poirier, 1992).

17 Les indoléamines ont de multiples affinités pour les récepteurs sérotoninergiques et elles entrent en compétition avec la sérotonine en modifiant l’équilibre naturel de ce système de neuromodulation impliqué dans les fonctionnements affectifs, cognitifs et perceptifs. Les indoléamines ont une action d’agoniste partiel sur le sous-type de récepteur 5-HT2A et 5-HT2C (Aghajanian, 1999b). La majorité des récepteurs 5-HT2 du système nerveux central sont localisés dans le cortex cérébral, dans le néocortex (couches IV/V), le cortex piriforme, le claustrum, le noyau accumbens, le tubercule olfactif, le nucleus facial, le putamen et le noyau du tractus solitaire (Titeler, 1988). Leur concentration est la plus élevée dans le cortex fronto-pariétal, le gyrus cingulaire antérieur et le cortex temporo-occipital, moyenne dans les ganglions de la base et la plus faible dans le thalamus (Wong, 1987). Ils sont présents sur un grand nombre de cellules nerveuses monoaminergiques, mais aussi sur des neurones gabaergiques (couches II et III) qui ont une fonction d’interneurone et sur les dendrites des cellules pyramidales glutamaergiques (couche V) (Aghajanian, 1999aet 1993). Dans le cortex piriforme du rat, il a été montré que les hallucinogènes excitent les interneurones gabaergiques responsables d’un potentiel postsynaptique inhibiteur. Dans le cortex préfrontal à l’inverse, les hallucinogènes induiraient un potentiel excitateur asynchrone par un mécanisme d’action focale.

18 Il existe également une action indirecte sur les systèmes catécholaminergiques noradrénergiques, entraînant une augmentation du turn-over de la noradrénaline et de la dopamine. Le LSD est également un antagoniste ß-adrénergique et agoniste partiel des récepteurs D1 et D2 tandis que la psilocybine n’a aucune action directe sur les récepteurs dopaminergiques (Aghajanian, 1993).

19 Il est aujourd’hui bien établi que les hallucinogènes exercent leur action au niveau cérébral par l’intermédiaire des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2A et 5-HT2C. Ces récepteurs sont couplés à plusieurs systèmes différents de transduction intracellulaire par l’intermédiaire de protéines G qui, après une cascade de réactions chimiques intracellulaires, aboutissent à la régulation de certains gènes. Chez l’animal, il a été mis en évidence qu’une dose unique de LSD peut induire dans le cortex préfrontal, l’hippocampe et le thalamus des modifications relativement spécifiques de gènes impliqués dans la plasticité synaptique, le signal glutamaergique et l’architecture du cytosquelette neuronal (Nichols, 2002).

20 Il semble, au vu de ces travaux, que des changements mineurs mais spécifiques de la physiologie neuronale sont susceptibles d’entraîner des modifications cliniquement significatives du fonctionnement psychique.

21 L’action neurophysiologique des hallucinogènes indoliques montre qu’ils induisent des modifications spécifiques de certains réseaux neuronaux. Au niveau du locus coeruleus – siège d’une convergence de fibres nerveuses venant de l’ensemble des viscères et des voies sensorielles – il fonctionne comme un détecteur de nouveauté qui module la sensibilité aux informations entrantes ou réentrantes (issu du système sensoriel, associatif et mnésique) dans l’ensemble du système nerveux central par l’intermédiaire de fibres nerveuses noradrénergiques. Il a été constaté que le LSD induit une diminution de son activité spontanée et une extrême facilitation de son activation. Sans action directe sur ces neurones, les hallucinogènes auraient une action de régulation rétrograde sur le locus coeruleus par l’intermédiaire de leur action sur les récepteurs 5-HT2A.

22 Les hallucinogènes induiraient indirectement une diminution de l’activité spontanée dans le locus coeruleus en activant les récepteurs GABA-A, augmentant la sensibilité aux entrées perceptives en activant les entrées excitatrice glutamaergiques NMDA.

23 Au niveau cortical, un hypermétabolisme frontal et une perturbation du gradient métabolique cortico-striatal sont observés (Vollenweider, 1997).

24 Au niveau des boucles cortico-striato-thalamo-corticales limbiques :
la perturbation du fonctionnement de ce réseau neuronal – qui est impliqué, selon le modèle d’Edelman, dans l’élaboration de la signification donnée aux informations traitées par le cortex – serait au cœur des effets cliniques de l’intoxication par les hallucinogènes indoliques (Vollenweider, 1997). Ce serait la dissociation cortico/sous corticale qui expliquerait la symptomatologie de dépersonnalisation et de déréalisation ainsi que les modifications cognitives, mnésiques et affectives.

Flashbacks et/ou troubles perceptifs persistants

25 En 1954, Sandison et Spencer (1954) décrivent pour la première fois des récurrences qui ressemblent aux effets du LSD après son usage thérapeutique en adjonction des psychothérapies psycholytiques. En 1958, Eisner et Cohen (1958) évoquent des phénomènes de reviviscence de certains éléments perceptifs et subjectifs de l’expérience de modification de conscience provoquée par les hallucinogènes. Ces récurrences apparaissent à distance de l’expérience, de quelques jours à plusieurs semaines, et cela bien au-delà de la période d’activité pharmacologique des substances indoliques. Il semble que le terme de « flashback » a été introduit dans la littérature par Horowitz en 1969 qui décrivait des distorsions perceptives et des images intrusives, spontanées et récurrentes après l’usage de LSD (Horowitz, 1968et 1969).

26 Ces phénomènes de reviviscences intrusives ont le caractère subjectif des perturbations perceptives et des affects vécus lors de l’intoxication aux hallucinogènes. C’est une répétition spontanée et transitoire, parfois permanente, de certains aspects de l’expérience induite par l’hallucinogène en son absence. Ils peuvent être de nature perceptive, somatique ou émotionnelle (Shick et Smith, 1970 ; Wesson et Smith, 1976).

27 Abraham (1983) a montré que le LSD induit une perturbation de la discrimination visuelle des couleurs à long terme et ce, de manière irréversible. L’étude – réalisée sur 46 usagers de LSD comparés à un groupe de contrôle et au moins deux ans après la dernière exposition – montre que chez certains sujets, ce trouble persiste alors que la dernière prise d’hallucinogène remonte à 26 ans. Cette étude suggère également l’existence de perturbations infracliniques en dehors de toute plainte.

28 Ces observations ont été confirmées par une étude réalisée sur 123 usagers de LSD qui décrit les flashbacks comme un trouble essentiellement visuel, caractérisé par l’altération des perceptions, succédant à l’intoxication par les hallucinogènes, et pouvant perdurer de quelques heures jusqu’à cinq ans pour la moitié de l’échantillon qui présente des troubles.

29 Parmi les différents troubles perceptifs visuels, plusieurs auteurs considèrent l’aéropsie comme hautement spécifique des flashbacks perceptifs visuels. Elle est définie par l’impression de voir l’air sous la forme de petits points vibrants, donnant un aspect réticulé à l’environnement (Horowitz, 1968; McGlothlin, 1967; Abraham, 1996a).

30 Les critères diagnostiques du trouble persistant des perceptions induit par les hallucinogènes (Hallucinogenic persisting perception disorder ou HPPD) selon la classification du DSM IV (tableau 4), concernent exclusivement les troubles perceptifs visuels. Cette définition a aujourd’hui supplanté le terme de flashback dans la littérature internationale anglophone depuis 1994. Cette manifestation clinique a retenu l’attention des auteurs du DSM-III-R (Post-hallucinogen perceptual disorder ou PHPD) et IV (HPPD) suite à la publication d’études qui semblent démontrer une atteinte perceptive visuelle spécifique et persistante induite par les hallucinogènes indoliques (Abraham, 1982 et 1984 ; Abraham, 1996a).

31 L’HPPD possède de réels critères diagnostiques standardisés et se trouve dans le DSM-III-R et le DSM-V sous la forme d’un trouble spécifique induit par hallucinogènes.

32 Ce trouble n’est pas répertorié de manière spécifique dans la CIM-10 qui propose une catégorie plus générale pour répertorier les troubles résiduels après l’usage de substances psychotropes en général.

33 Les diagnostics différentiels somatiques sont essentiellement représentés par les crises migraineuses avec aura, les crises comitiales partielles et les troubles visuels.

Manifestations cliniques

34 Alors qu’ils sont présentés aujourd’hui exclusivement comme des phénomènes perceptifs visuels, les caractéristiques retenues dans les nombreuses publications des années 1969 et 1970 – qui reposent sur les déclarations spontanées subjectives des individus éprouvant une récurrence de certains effets vécus au cours de l’intoxication – rapportent aussi des symptômes de nature affective, cognitive. La symptomatologie somatique décrite semble souvent liée à des modifications neurovégétatives modulées par le vécu affectif.

2: Nature et fréquence des symptômes considérés comme des flashbacks Symptômes retrouvés dans la littérature Troubles perceptifs visuels et synesthésies Dépersonnalisation Désorientation spatiale ou temporelle Anxiété, tension, panique Sentiment océanique Sensation dysesthésique Hallucinose auditive Pensées automatiques Dysphorie Vécu persécutif de l’ambiance Fréquence 22% 13% 11% 10% 10% 10% 9% 6% 5% 4% (Matefy, 1978)

35 Les fréquences reproduites dans le tableau 2 ont été déterminées à partir d’étudiants américains contactés par une annonce sur le campus, déclarant ressentir des flashbacks après un usage récréatif d’hallucinogènes.

36 Ceci permet de considérer un groupe hétérogène de signes cliniques qui sont souvent présents au cours de l’intoxication par les hallucinogènes, mais aussi chez le sujet normal ou dans certains troubles psychiatriques.

37 De nombreux facteurs psychologiques et pharmacologiques peuvent moduler, générer ou exacerber les flashbacks. Ils apparaissent plus fréquemment lors de stimulations sensorielles ou affectives intenses, ou au contraire lors d’états de désafférentation sensorielle à l’occasion de moments de relaxation ou du passage d’un état de veille au sommeil. La consommation de psychotropes comme l’alcool ou le cannabis favorisent très fortement leur apparition (Favazza, 1969; Fischer, 1991) ainsi que les situations de stress (Horowitz, 1969; Shick, 1970).

38 Ces expériences subjectives évoquant l’intoxication peuvent êtres vécues de manière agréable ou désagréable. Le vécu affectif de ces manifestations semble lié au contrôle que les individus peuvent avoir sur leur apparition. La majorité des flashbacks vécus comme intrusifs et inattendus déclenchent un sentiment de malaise. De réelles bouffées d’angoisse ou des attaques de panique peuvent être associées aux flashbacks, peuvent déclencher ces derniers ou être provoquées par eux, et plongent le sujet dans un cercle vicieux flashback-panique.

39 L’apparition spontanée des flashbacks se fait après un temps de latence plus ou moins long allant de quelques heures à plusieurs mois voire des années après la dernière prise d’hallucinogène. Leur persistance est tout aussi aléatoire. La récurrence au décours de l’intoxication est fréquente. Certains sujets évoquent des récurrences toute leur vie.

40 La nature subjective de la plainte et la variabilité clinique des flashbacks, dont les symptômes sont partagés par de nombreux autres troubles, en font une véritable nébuleuse clinique. La difficulté de démontrer une causalité par rapport à l’intoxication et l’absence de données contrôlées a provoqué dès les années soixante une polémique sur l’objectivité de ce trouble entre les partisans et les détracteurs de l’usage des substances hallucinogènes dans le cadre thérapeutique et expérimental.

3: Fréquences des différents types de distorsions visuelles dans l’HPPD Type de distorsions visuelles Hallucinose géométrique Perceptions périphériques Flashs de couleurs Intensification des couleurs Phénomènes de traînée visuelle Images hallucinosiques Persistance de l’image Halos autour des objets Macropsie Micropsie Fréquence 58,6% 57,1% 44,3% 40% 44,3% 42,9% 28,6% 27,1% 21,4% 17,1% (Abraham et Mamen, 1996a)

41 Il n’existe pas d’études qui permettent de démontrer une spécificité des symptômes émotionnels et cognitifs des flashbacks pour lesquels il n’existe pas de critères diagnostiques standardisés valides à ce jour.

42 L’HPPD représente l’aboutissement des discussions nosologiques au sujet des flashbacks induits par les hallucinogènes aux États-Unis d’Amérique.

4: Fréquences des différents facteurs favorisant l’HPPD Facteurs favorisant l’Hppd Environnement sombre, nuit Intention du sujet Cannabis Phénothiazines Anxiété Fatigue Amphétamines Alcool Fréquence 16% 14% 14% 13% 11% 11% 9% 7% (Abraham et Mamen, 1996a)

Épidémiologie des flashbacks

43 Les études réalisées posent de nombreux problèmes de méthodologie ce qui rend difficile leur interprétation et leur comparaison. Réalisées au cours d’une période où le débat idéologique était vif et passionné, ce qui apparaît dans la méthodologie ou l’analyse des données est l’absence de standardisation de ces données. Elles reposent dans la plupart des cas sur des questionnaires anonymes et restent indicatives.

44 La prévalence des flashbacks dans la population d’usagers de LSD est très variable selon les études et les auteurs : elle va de 15% (McGlothlin, 1967) dans le cadre des usages médicaux psychothérapiques et expérimentaux, jusqu’à 77% (Holsten, 1976) dans une étude sur de jeunes usagers pour la plupart polytoxicomanes.

45 Cohen (1960) a réalisé une enquête quantitative par un questionnaire envoyé aux différents thérapeutes ayant utilisé des hallucinogènes en psychothérapie et au cours d’études expérimentales sur des volontaires sains. Il leur demande de décrire « les complications majeures » rencontrées. Sur 5000 individus, 4 cas de troubles perceptifs visuels sont évoqués. Aucune question spécifique sur l’existence de flashbacks ou d’HPPD n’a été posée, ce qui diminue la pertinence de cette collection de données.

46 L’étude d’Horowitz (1969) concerne un groupe de 31 individus polyconsommateurs de substances psychoactives. Sur les 8 individus ayant fait l’expérience de flashbacks (26%), 1 n’a jamais pris d’hallucinogène et 6 présentent une comorbidité psychiatrique dont 2, un trouble schizophrénique. Ils consomment tous différents psychotropes illicites au moment de l’évaluation. Ces flashbacks sont caractérisés par des distorsions visuelles, des images spontanées hallucinosiques et des images récurrentes liées à l’intoxication.

47 Stanton et Bardoni (1972) ont réalisé leur étude sur une population de 2001 jeunes militaires de moins de 25 ans au Vietnam en laissant la définition du flashback à la libre interprétation des sujets questionnés.

48 Les données ont été collectées à l’aide d’un questionnaire anonyme. Sur les 95 qui rapportent avoir présenté des flashbacks, 26 n’ont jamais consommé d’hallucinogènes. La nature des flashbacks n’est pas précisée.

49 Matefy (1974), sur une population de 63 lycéens utilisateurs d’hallucinogènes, trouve que 34 ont fait l’expérience de flashbacks (54%), dont seulement 20 ont eu des manifestations visuelles, 18 : des moments de dépersonnalisation, 15 : de l’anxiété, 14 : des moments brefs de désorientation, et 14 : un sentiment « d’union avec le monde ». Ces manifestations sont générées, pour 65% d’entre eux, par la consommation d’alcool et de cannabis.

50 Naditch et Fenwick (1977) ont réalisé leur étude en utilisant un questionnaire anonyme sur un échantillon de 235 jeunes hommes consommateurs d’hallucinogènes dont la moyenne d’âge est de 21 ans. Ils retrouvent 28% de flashbacks, mais la définition des flashbacks a été laissée à la libre appréciation des sujets par rapport à l’existence d’une récurrence de phénomènes éprouvés au cours de l’intoxication.

51 McGlothin et Cohen (1967) ont réalisé une étude de cohorte sur 10 ans concernant 247 individus ayant reçu du LSD, soit dans le cadre de psychothérapies (124 individus), soit dans le cadre de protocoles expérimentaux (123 individus). Ils retrouvent 36 individus (15%) ayant fait l’expérience de reviviscence de certains effets du LSD en l’absence de toute consommation de psychotrope et seulement 5 individus (2%) ayant décrit des modifications perceptives en faveur de l’HPPD.

52 L’étude d’Abraham (1982) réalisée sur 70 patients consommateurs d’hallucinogènes retrouve une incidence de flashbacks de 53,5% et souligne la difficulté d’interprétation des différentes variables pharmacologiques, anamnestiques et psychopathologiques préexistantes.

53 Une étude plus récente de Batzer (1999) sur une population de patients alcooliques retrouve une incidence de flashbacks de 77% en utilisant exclusivement les critères de l’HPPD parmi les usagers de LSD.

54 Mais il n’est donné aucune information quant aux complications visuelles spécifiques de l’alcool, comme les polynévrites.

55 Toutes ces études montrent que le terme de flashback est polysémique, incluant des symptômes psychiatriques, mais aussi des phénomènes pouvant être générés par de très nombreuses substances et états psycho-logiques courants qui ne peuvent faire retenir le diagnostic de flashback en l’absence de données psychopathologiques et biographiques précises sur les individus étudiés. Son emploi en clinique semble difficile. Seules les études récentes utilisent les critères de l’HPPD, mais la sélection des populations comporte de nombreux biais (malades psychiatriques dans les études d’Abraham, alcooliques pour Batzer). Les conclusions que nous pouvons en tirer sont limitées. Remarquons toutefois que les individus ayant reçu des hallucinogènes dans un cadre thérapeutique ou expérimental présentent une prévalence de flashbacks moindre. De nouvelles études épidémiologiques réalisées à partir de critères standardisés et notamment avec des critères d’inclusions contrôlés, sont nécessaires.

Flashback et fréquence de l’exposition

56 Abraham (1983) retrouve une corrélation non linéaire en fonction de la fréquence d’exposition dont les pics de susceptibilité se situeraient entre 15 et 40 prises, suivis d’un plateau, et propose l’hypothèse d’une vulnérabilité génétique individuelle d’autant plus qu’il constate qu’il y a des individus pour lesquels il existe des flashbacks après une seule prise.

57 McGlothlin (1967) trouve une corrélation entre le nombre d’exposition au LSD et la fréquence d’apparition des flashbacks dont le seuil se trouve autour de 10 prises.

58 Holsten (1976) remarque que certains individus peuvent présenter des flashbacks après seulement une prise de LSD tandis que pour d’autres ils se manifestent après 500 à 1000 prises.

59 L’étude de Batzer (1999) réalisée dans une population d’alcooliques trouve que la fréquence de l’usage du LSD est corrélée à celui des HPPD.

60 Le groupe d’alcooliques n’ayant jamais consommé de LSD sert de témoin aux usagers. L’alcool est connu pour favoriser les flashbacks et, dans cette étude, 77% des usagers de LSD présentent une HPPD. Dans cette étude, il est aussi montré que la fréquence des flashbacks – de même que la souffrance entraînée par ceux-ci – est plus importante en fonction de l’usage quantitatif d’hallucinogène.

61 Il semble possible que la probabilité de présenter des flashbacks augmente avec l’exposition, mais sans que la corrélation statistique soit évidente. Les extrêmes constatés– absence de trouble après des consommations très importantes et, a contrario, apparition après une seule exposition – ne nous permettent pas de conclure définitivement quant à une corrélation avec la fréquence d’usage.

62 Aujourd’hui, il n’existe aucune étude permettant de comprendre quels sont les facteurs de risques de présenter des flashbacks liés à la consommation de substances indoliques. Il faudrait connaître pour chaque individu, la nature de l’expérience vécue au cours de l’intoxication et notamment l’incidence des « mauvais voyages » ou des expériences anxiogènes, le contexte psychoaffectif, l’âge de la première prise, la fréquence, les doses utilisées et la nature chimique exacte ainsi que les autres psychotropes consommés.

Facteurs psychologiques

63 L’hypothèse d’une vulnérabilité psychologique aux flashbacks est constamment évoquée. Les deux études réalisées sur de petits effectifs par Mafety et Krall (1974,1975) à l’aide du MMPI (Minnesota multiphasic personality inventory) ne montrent pas de différence significative de psychopathologie générale bien que les individus présentant des flashbacks aient une tendance à obtenir des scores plus importants aux sous-échelles paranoïdes, probablement en lien avec le symptôme. Ces individus expriment une fréquence plus élevée de sentiments de persécution, de sensitivité et de suspicion, avec un recours à des défenses du moi plus primaires et des schémas cognitifs plus proches de la pensée magique que pragmatique. La sensibilité à la suggestibilité et à l’hypnose est importante, confirmant une tendance significativement plus élevée à développer des défenses hystériques en situation de stress (Matefy, 1980).

64 L’absence de données prémorbides ainsi que le faible effectif, les biais de recrutement et l’usage d’hallucinogènes souvent associé à d’autres substances psychotropes rendent difficile toute conclusion (Matefy, 1973et 1980).

65 Certaines études réalisées dans des populations plus étendues ou à propos de cas cliniques retrouvent une vulnérabilité importante aux flashbacks prolongés chez les sujets présentant une personnalité schizotypique, schizoïde et hystérique (Zeidenberg, 1973; Heaton, 1976).

66 On retrouve des études de cas qui évoquent des troubles conversifs.

67 Il n’existe aucune étude de psychopathologie quantitative prospective permettant de tester les hypothèses concernant les facteurs psychopathologiques prédisposant à, ou protégeant de, l’émergence de flashbacks suite à l’usage d’hallucinogènes.

Hypothèses étiologiques

68 L’orientation théorique psychanalytique des psychiatres des années 1960 qui ont publié des travaux sur les hallucinogènes dans un cadre psycho-thérapique les a amenés à proposer des conceptions étiologiques psychodynamiques des phénomènes de flashbacks. Certaines analogies cliniques avec les symptômes hystériques ont orienté ces hypothèses.

69 Selon cette approche, la mobilisation du matériel psychologique inconscient au cours de l’intoxication aux hallucinogènes concernerait essentiellement les conflits refoulés nécessitant une importante mobilisation des mécanismes de défense du moi pour rester inconscients.

70 Ainsi, Horowitz (1969) assimile les flashbacks à des symptômes de conversion et décrit, à partir de cas cliniques, les représentations symboliques d’affects liés aux traumatismes refoulés qui sont réactivés au cours de l’intoxication. Quand ces représentations affectives dépassent les capacités de répression au moment de la lyse des défenses du moi par l’hallucinogène, ces représentations émergent au cours de l’intoxication et sensibilisent le sujet. En l’absence de résolution de ces traumatismes, toute nouvelle tension peut altérer les mécanismes de défense qui sont plus fragiles depuis l’expérience « réactivatrice » et qui vont se manifester sous la forme de reviviscences ou flashbacks. Le déplacement de la charge affective liée au conflit inconscient se fait alors sur d’autres manifestations symptomatiques qui étaient contemporaines de leur réactivation.

71 La comparaison avec la forme clinique des névroses traumatiques et hystériques est fréquemment évoquée (Horowitz, 1968; Saidel, 1976).

72 Ces hypothèses donnent une approche dynamique des processus psychologiques sous-jacents aux flashbacks. Elles impliquent les instances psychiques de régulation et d’adaptation (mécanismes de défense), ainsi que la mémoire. L’organisation de ces instances et l’aptitude qu’a le sujet de stocker et de récupérer les informations est dépendante des processus affectifs.

73 Les hypothèses psychodynamiques des flashbacks correspondent à la notion de traumatisme, selon la conception freudienne, et se réfèrent aux manifestations cliniques hystériques (conversion et dissociation).

74 Freud caractérise le traumatisme comme une expérience vécue qui apporte, en l’espace de peu de temps, un si fort accroissement d’excitation à la vie psychique que sa liquidation ou son élaboration par les moyens normaux et habituels échoue, ce qui ne peut qu’entraîner des troubles durables dans le fonctionnement énergétique psychique (Laplanche, 1967). L’afflux excessif d’excitation par rapport à la tolérance de l’appareil psychique vient rompre le principe de constance, l’appareil psychique étant incapable de décharger l’excitation. C’est dans Au-delà du principe de plaisir que le mécanisme de régulation est conceptualisé par Freud dans la notion de « pare excitation ». Lors d’un trauma, des quantités d’excitations intolérables nécessitent une mobilisation de l’appareil psychique afin d’établir des contre-investissements.

75 Dans les Études sur l’hystérie Freud écrit «… les hystériques souffrent surtout de réminiscences » (Laplanche, 1967). Les notions de névrose hystérique et de trouble conversif sont fréquemment retrouvées dans la littérature pour expliquer la sensibilité de certains individus aux flashbacks (Saidel, 1976) : sujets émotifs, facilement accessibles à la suggestion et à l’hypnose, ayant recours à des défenses psychologiques peu efficaces de nature dissociative, amnésique, sidérative. Des données contrôlées manquent cependant pour étayer cette hypothèse.

76 Les hypothèses neuropsychologiques et cognitives impliquent la notion d’apprentissage, les processus attentionnels et le traitement de l’information ainsi que les processus mnésiques et affectifs.

77 Heaton (1975) suppose que, lorsqu’un sujet s’attend à avoir un flashback, il peut favoriser son émergence lorsque les circonstances appropriées sont présentes, pour donner lieu à une expérience s’apparentant à l’expérience vécue sous hallucinogène et reconnue comme telle.

78 Cette sensibilisation aux états modifiés de conscience consécutive à l’intoxication aux hallucinogènes favoriserait les flashbacks en permettant de les référencer avec un potentiel de rappel important à partir de la mémoire à long terme rendant le sujet très sensible à l’amorçage.

79 En tant que phénomènes subjectifs, les flashbacks seraient donc favorisés par l’engrammage dans la mémoire à long terme de cette expérience de « l’éprouvé modifié du réel », favorisant l’identification spontanée de toute sensation s’y apparentant comme équivalente à l’expérience qui fait référence.

80 Le traitement émotionnel de cette expérience serait fondamental, vécu négativement et de manière menaçante, elle entraînerait une anxiété d’anticipation ou une angoisse, constituant elle-même un terrain favorable pourl’amorçage des flashbacks, provoquant ainsi un cercle vicieux pouvant mener à des flashbacks fréquents et handicapants. Ce mécanisme est aussi observable pour le vécu positif euphorique et le sentiment océanique, hyperempathie généralisée à tous les objets de l’environnement immédiat.

81 Certains aspects neurobiologiques du fonctionnement mnésique évoqués par Tassin (2001) dans le cadre du fonctionnement cérébral sur un mode dit « analogique » (qui semble être le mode de fonctionnement induit par l’intoxication hallucinogène) permettent d’apporter des arguments supplémentaires. Les souvenirs sont stockés selon la « règle de Hebb » : quand deux neurones sont activés simultanément lors de l’entrée d’une information, la force de leur liaison augmente et correspond aux mécanismes de la potentialisation à long terme. Le modèle général considère qu’à chaque souvenir correspond une configuration unique d’activité dans de vastes réseaux de neurones. La mise en mémoire d’un souvenir se traduit par une augmentation importante et durable de l’efficacité synaptique : c’est ce que l’on appelle la potentialisation à long terme. Lorsqu’une modification d’efficacité est induite (après activation de la synapse), des mécanismes moléculaires neuronaux conduisent progressivement à des changements morphologiques durables.

82 Une fois le souvenir enregistré, une partie quelconque du souvenir suffit à faire converger le système vers un état stable : la mémoire est restituée dans sa totalité. Chaque mémoire correspond à un état d’énergie minimale, état qualifié de bassin attracteur. Ainsi ce bassin « attire » vers une mémoire commune des informations qui ont été acquises simultanément. Ce modèle a l’intérêt de concilier deux caractéristiques essentielles du système nerveux central : il traite plusieurs informations en parallèle et il sait reconstituer une information complète à partir d’éléments épars.

83 Une des conséquences prévisibles du traitement analogique de l’information est l’existence « d’erreurs ». En effet, dans la mesure où la totalité d’une mémoire peut être recrutée à partir de quelques éléments, deux stimuli distincts, mais possédant en commun quelques éléments d’une mémoire, pourront être considérés comme identiques.

84 Heaton (1975 et 1976) a étudié deux groupes comparables pour leur usage d’hallucinogène et différents par la présence ou l’absence de flashbacks. Un échantillon placé dans un environnement favorisant les états modifiés de conscience (EMC) avec des informations faisant craindre les flashbacks permet d’observer significativement plus de flashbacks qu’avec des informations rassurantes et cela quel que soit le groupe auquel appartiennent les sujets.

85 Cette expérience montre l’importance de la nature des représentations mentales des usagers d’hallucinogènes qui permettent d’amorcer l’apparition ou non de phénomènes de flashbacks.

86 L’hypothèse d’un déficit sélectif de l’attention provoqué par une altération neuropsychologique pharmacologiquement induite a également été évoquée pour expliquer les flashbacks (Matefy, 1979). Ainsi les sujets présentant des flashbacks auraient acquis un déficit de la discrimination perceptive associé à une diminution de la capacité de filtrage des représentations internes issues de la mémoire à long terme et de certains schémas cognitifs favorisant des perceptions parasites. Le déficit attentionnel se manifesterait donc par une incapacité du sujet à maintenir en situation d’éveil, de manière permanente, une attention sélective permettant d’exclure les stimulations internes parasites et de discriminer exclusivement les informations perceptives pertinentes. Cette hypothèse n’a pas été confirmée lors d’une étude longitudinale réalisée à un an d’intervalle avec un groupe témoin et deux groupes d’usagers d’hallucinogènes « flashbackers » et « non-flashbackers » soumis à des tests neuropsychologiques de performance attentionnelle. Le groupe témoin a même montré des résultats significativement inférieurs aux deux autres groupes (Matefy, 1979). Ce protocole expérimental manque cependant de spécificité quant à l’hypothèse de départ et pourrait aujourd’hui bénéficier d’investigations selon des protocoles neuropsychologiques contemporains couplés à l’imagerie cérébrale fonctionnelle.

87 Les données récentes sur l’implication des processus attentionnels dans les phénomènes d’inhibition et de sensibilisation de groupes neuronaux impliqués dans le traitement de l’information perceptive, notamment visuelle, au niveau du cortex occipital sont cependant en faveur d’une hypothèse de cette nature.

88 Ces aires fonctionnelles intervenant dans la perception visuelle participent également à l’élaboration de l’imagerie mentale, leurs bases neurales étant strictement communes et ces régions étant activées de manière équivalente par ces deux processus, représentation mentale et perception. Une procédure expérimentale a démontré que cette proximité était telle que, dans certaines conditions, l’image mentale pouvait être confondue avec le percept (Houde, 2002).

89 L’imagerie cérébrale fonctionnelle a permis de mettre en évidence que les structures cérébrales nécessaires à l’identification des perceptions visuelles peuvent être engagées dans l’imagerie mentale en dehors de toute entrée perceptive.

90 Nous voyons ainsi comment une image mentale qui provient d’une réactivation d’une représentation stockée dans la mémoire à long terme peut contribuer à une reconstruction perceptive, et cela en dehors de toute stimulation perceptive.

91 Par ailleurs, des études récentes concernant l’attention et la mémoire de travail visuospatiale ont montré que l’attention pouvait fortement affecter l’analyse du percept à un niveau anatomique cortical précoce, notamment dans les aires visuelles primaires et secondaires, par un contrôle descendant pouvant moduler le gain dans la réponse de certaines populations de neurones.

92 Certains auteurs comme Abraham (1982,1996b) pensent que les flashbacks pourraient être liés à des modifications neurophysiologiques durables induites par la perturbation spécifique de certaines liaisons synaptiques cérébrales.

93 Cette hypothèse neurophysiologique de l’étiologie de l’HPPD à été proposée à la suite d’études électroencéphalographiques quantitatives étudiant tout particulièrement les voies sensorielles visuelles au niveau du cortex occipital et temporal. Les résultats ont montré des modifications électrophysiologiques en faveur d’une « désinhibition » des régions cérébrales impliquées dans le traitement de l’information visuelle dans les régions occipito-temporales.

94 L’hypothèse explicative repose sur les constatations neurophysiologiques de Aghajanian (1993,1999a) concernant la population d’interneurones corticaux gabaergiques des couches II et III du néocortex. Ceux-ci exercent une action inhibitrice sur les neurones pyramidaux glutamaergiques de la couche V. Ainsi, selon cette hypothèse, l’exposition aux agonistes partiels 5HT2A que sont les hallucinogènes pourrait perturber et/ou dysréguler à long terme ces interneurones en fonction de la vulnérabilité biologique de certains individus.

95 Une meilleure connaissance des mécanismes de la neuroplasticité médiée par la sérotonine pourrait permettre de progresser dans notre compréhension étiopathogénique de ce trouble.

Pronostic et thérapeutique

96 L’évolution est généralement favorable et la moitié des individus souffrant de flashbacks voient leur symptomatologie s’amender progressivement, les manifestations diminuant en durée, en intensité et en fréquence pour disparaître définitivement au bout de cinq ans en moyenne (Kaplan, 1999). L’autre moitié continue de présenter cette symptomatologie de manière plus ou moins handicapante. Les sujets présentant une forme clinique invalidante ou associée à des troubles anxieux sont fortement exposés aux complications de trouble panique, de troubles thymiques et à des comportements addictifs, ainsi qu’au risque de décompensation de troubles préexistant de l’axe I ou II du DSM-IV. Ces sujets nécessitent une prise en charge thérapeutique spécifique en complément du traitement palliatif des flashbacks.

97 La première étape de la prise en charge thérapeutique est l’établissement d’un diagnostic précis de la symptomatologie et des comorbidités.

98 En fonction de l’intensité et de la nature de celle-ci, la simple information associée à une psychothérapie de soutien permet fréquemment une amélioration (Strassman, 1984 et 1995). La prise en charge thérapeutique de la comorbidité anxieuse et dépressive est importante et ne saurait être différée car elle participe à l’exacerbation et au maintien du trouble.

99 L’information comporte la description de toutes les situations favorisant les flashbacks, ainsi que la nécessité d’éradiquer toute consommation de psychotropes (caféine, alcool, nicotine, inhalation passive de cannabis) autres que d’éventuels traitements prescrits afin d’éviter la majoration de ceux-ci. La psychothérapie cognitive et comportementale a montré une efficacité dans un cas rapporté par Matefy (1973).

100 Lorsque la symptomatologie est très invalidante et entraîne une souffrance importante, le recours aux traitements pharmacologiques est nécessaire. Habituellement commencés en ambulatoire, leur instauration et l’affirmation du diagnostic peuvent nécessiter une courte hospitalisation notamment si les flashbacks sont associés à un trouble panique ou une réaction anxio-dépressive. L’exacerbation de la symptomatologie par certaines classes pharmacologiques est fréquemment décrite à l’initiation du traitement et peut nécessiter leur initialisation au cours d’une courte hospitalisation.

101 On peut avoir recours aux benzodiazépines de demi-vie moyenne pour traiter les accès aigus sur le mode du « si besoin » selon la compliance du patient, sachant qu’il y a un risque de conduite addictive qui doit faire privilégier les traitements ne donnant pas lieu à un mésusage.

102 Les benzodiazépines à demi-vie longue comme le clonazepam (Rivotril®) ont montré leur efficacité rapportée dans des cas cliniques (Lerner, 2003).

103 Les anticonvulsivants thymorégulateurs comme la carbamazépine (Tégrétol®) ou l’acide valproïque (Dépakine®, Depakot®, Depamide®) ont aussi été utilisés par certains auteurs en fonction des éléments cliniques ou des échecs thérapeutiques (Strassman, 1984; Thurlow, 1971).

104 Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) peuvent être indiqués, notamment en cas de comorbidité anxieuse, panique ou thymique. Ils sont cependant à utiliser avec une grande prudence – et toujours associés à un traitement anxiolytique à l’instauration du traitement – car ils peuvent être associés à une majoration des troubles durant les premières semaines de traitement avant de montrer une efficacité.

105 Nous savons que l’effet du LSD est majoré lorsqu’il est associé à un IRS dans les premières semaines de traitement avant de voir son action antagonisée par les traitements par IRS instaurés depuis plus d’un mois en moyenne (Bonson, 1996a).

106 Ceci est également décrit avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase tandis que les tricycliques sont, eux, constamment associés, quelle que soit la durée d’exposition, à une augmentation des effets du LSD (Bonson, 1996b).

107 Une publication récente décrit l’amélioration symptomatique d’une HPPD associée à un trouble dépressif majeur par un traitement par la reboxetine (6mg/j), antidépresseur agissant sur les récepteurs alpha 2 adrénergique (Lerner, 2002b).

108 Les antipsychotiques typiques ou atypiques ne sont pas indiqués en dehors d’un trouble psychotique associé, d’autant plus qu’ils peuvent exacerber la symptomatologie perceptive et anxieuse. Cela est décrit avec la risperidone (Lerner, 2002a).

109 L’utilisation de la naltrexone (Nalorex®), antagoniste des récepteurs opioïdes, a montré une certaine efficacité dans des essais cliniques sur de petits effectifs (Lerner, 1997).

110 La clonidine (Catapressan®) est également associée à une amélioration clinique des flashbacks lorsqu’elle est administrée à la dose de 0,150mg trois fois par jour pendant plusieurs semaines, efficacité probablement liée aux effets antinoradrénergique et gabaergiques (Lerner, 1998 et 2000).
Article reçu en août et accepté en novembre 2004