Introduction

1Les réflexions théorico-cliniques s’étayent habituellement sur l’apport de telle ou telle approche psychothérapeutique ayant permis un amendement d’une symptomatologie donnée et/ou de la compréhension de ses tenants et aboutissants. Toutefois, il n’est guère fréquent de découvrir des articles centrés sur l’échec thérapeutique dans les publications en psychologie clinique ou en psychiatrie. Cela étant, reconnaissons que dans la pratique clinique il n’est pas rare de se heurter à des écueils dans le lien transférentiel. Bien des questionnements et sentiments d’impuissance dans le chef des thérapeutes font écho aux défaillances des systèmes humains rencontrés (Jaeken et al., 2015). Par ailleurs, en clinique pédopsychiatrique, nous sommes régulièrement confrontés à des symptômes invalidants, qui « se chronifient », ou à des entités syndromiques peu évolutives.

2A la lumière d’une vignette clinique développant un processus thérapeutique ayant débuté il y a dix ans et toujours en cours, nous observons combien un sentiment d’échec peut s’installer petit à petit, colorer la relation entre soignants et patients et questionner la fonction même des professionnels. Des mouvements peuvent alors émerger, de la lassitude au découragement en passant par l’agressivité et le rejet de ceux et celles qui, d’une certaine manière, n’acceptent point l’aide et les soins qui leur sont proposés. Il s’avère in fine utile de considérer quelques attitudes cliniques susceptibles de déjouer, parfois, l’échec dans le lien thérapeutique.

Considérations générales

3Quel que soit son degré d’expérience, le professionnel construit une relation thérapeutique dans la perspective, en partie consciente, sinon de répondre à la demande et d’analyser les plaintes, de soulager les souffrances exprimées ou enfouies. Au-delà des diverses épistémologies qui existent et de la conception propre de la relation thérapeutique, le clinicien cherche à établir un lien constructif et de confiance propice au changement (Thurin, 2009, 2012). Comme le soulignent des auteurs tels Orlinsky, Rønnestad, Willutzki, Silberschatz, Curtis, une constante en psychothérapie est constituée par une relation co-créée et nourrie par un patient et un thérapeute, utilisée avec efficacité comme source d’influence positive corrective (Orlinski et al., 2004, 2005). Si cette attitude générale prend des accents singuliers selon entre autres le référentiel du professionnel, bien d’autres paramètres vont intervenir, comme les éléments de sa personnalité, la mise en résonance avec des particularités du patient, les aspects contre-transférentiels liés aux parcours et histoire propres… Les subjectivités de part et d’autre interfèrent et se comprennent pour alimenter l’intersubjectivité (Golse, 2006). A la suite d’auteurs comme Stern, l’intersubjectivité, qui se construit progressivement en fonction du développement du sujet (intersubjectivités primaire et secondaire), traduit le partage de l’expérience vécue entre deux personnes tant sur le plan affectif que cognitif. Ainsi, par exemple, ces dernières pourraient se dire dans un élan symétrique : « Je sais que tu sais que je sais » et « Je sens que tu sens que je sens » (Stern, 2005). Dans ce mouvement, l’empathie et l’identification projective sont ipso facto conviées.

4Par ailleurs, toute co-construction et tout néo-système se modèlent et évoluent en fonction d’événements intercurrents. La situation se complexifie lorsqu’il s’agit de consultations à l’adresse d’enfants. En effet, plusieurs protagonistes sont d’emblée concernés, avec des positionnements le cas échéant très différents. Il y a nécessairement à tenir compte d’une enveloppe partenariale (parents, éventuelle fratrie, famille élargie, professionnels de première et deuxième lignes…) autour de l’enfant en difficulté ou désigné comme tel. Les notions de réussite ou d’échec prennent alors une dimension tout autre. Ainsi, si pour un des parents, l’évolution de son enfant n’est guère rassurante, évoquant un ratage de la prise en charge, il n’est pas impossible que, pour l’autre adulte ou au niveau du jeune patient lui-même, la situation ne soit pas aussi préoccupante. Il arrive également que parents et professionnels ne perçoivent pas l’enfant de la même manière, ne partagent pas la même analyse, différence liée notamment au fait que, quel que soit son âge, l’individu diversifie entre autres ses modalités relationnelles en fonction du contexte ambiant. Malgré cette évidente réalité, nous pouvons déplorer combien les adultes, professionnels et familiers proches de l’enfant occultent cet aspect fondamental, entretenant incompréhensions et rivalités délétères qui amplifient le sentiment d’échec thérapeutique. De multiples illustrations étayent ce constat, l’enfant se retrouvant l’enjeu de lectures différenciées, voire opposées. Le vécu d’échec ou de réussite est dépendant de tant de paramètres objectifs et subjectifs. Il en est habituellement ainsi dans les cas de séparations conflictuelles où les déchirures et blessures narcissiques connotent le regard des protagonistes affirmant avec force, quand ce n’est pas avec véhémence, l’échec thérapeutique lorsque les professionnels ne participent pas totalement à leur mode de raisonnement et/ou ne les rejoignent pas pleinement dans leur vécu de victime.

5Du côté des cliniciens spécialisés de la santé mentale, la perplexité suscitée par la rencontre avec l’autre en situation de souffrance et de fragilité psychique peut générer questionnements et découragement. Pour Hawkes, les patients dits borderline manifestent des fonctionnements psychiques avec lesquels le risque de ratage est prégnant (Hawkes, 2012). Pour l’auteur d’« Une danse borderline », ces personnalités conçoivent peu la nuance et le compromis ; leurs mécanismes défensifs tel le clivage les amènent à mettre fin brutalement au traitement engagé (ibid.). Par ailleurs, l’évaluation des cas de suspicion de maltraitance infantile représente certainement l’exemple type de liens transférentiels et contre-transférentiels fragiles conduisant régulièrement au sentiment partagé d’échec thérapeutique. S’impliquer dans des situations de demandes dites vulnérables, portées par des tiers (par exemple un examen médico-psychologique demandé par un juge de la jeunesse), ou au contexte clairement marqué par la violence peut mener au constat de ratage tant sur le plan de l’objectif à atteindre qu’au niveau de la relation thérapeutique à installer. Ce n’est pourtant pas faute de tenter d’intervenir dans la plus grande neutralité possible et avec bienveillance. Rappelons toutefois qu’il est impossible d’agir dans une pleine neutralité tant tout comportement y compris le langage est orienté. En fait, agir dans la neutralité sous-tend l’effort de ne considérer aucune position comme plus valable qu’une autre (Duncan et al., 2012). Le critère habituel que nous appliquons même inconsciemment est celui de l’utilité. D’une manière générale, nous sommes plus intéressés par l’aspect utile de nos comportements que par leur véracité. Par utilité, il y a lieu d’entendre qu’une explication aide à donner du sens permettant de générer le changement ou le non-changement escompté. En conséquence, la réussite thérapeutique renvoie à cette notion d’utilité, plus encore dans nos sociétés avides de résultats immédiats et efficaces. Le champ psychothérapeutique est loin d’être épargné par cette dimension sociétale ambiante. Or, nous savons, à la suite d’auteurs comme Winnicott, combien le temps constitue un remède certainement à l’adolescence (De Becker, 2018). Ainsi, à cette phase de l’existence, c’est le temps qui passe et les processus de maturation graduels qui aboutissent finalement à l’éclosion de la personne adulte. On ne peut ni les accélérer ni les ralentir, mais en intervenant on risque de les interrompre et de les détruire, ou encore ils peuvent se flétrir de dedans et aboutir à la maladie mentale. A se précipiter, le professionnel risque de ne pas respecter le rythme du patient, de négliger des aspects essentiels pour la compréhension et, à temporiser en proposant un temps d’élaboration, il est menacé d’être taxé d’incompétent et d’inefficace. Plus loin, et en poursuivant le concept de neutralité, on ne peut ne pas évoquer ceux de responsabilité dans le lien soignant-soigné et de contrôle social inhérent à l’intervention (psycho)-thérapeutique.

6Dans la suite de ces réflexions, on peut distinguer schématiquement trois catégories de suivi thérapeutique : la première est représentée par un succès, plus ou moins grand, partagé entre les parties, c’est-à-dire les personnes qui consultent d’un côté et les professionnels de l’autre ; la deuxième correspond à une appréciation mitigée, qu’elle soit éprouvée conjointement ou non ; la dernière catégorie renvoie au sentiment d’échec vécu par les personnes concernées. Rappelons également combien l’estimation d’un traitement réussi, certainement en santé mentale, se constate la plupart du temps dans l’après-coup. Réussir ou rater une thérapie implique un processus où les deux parties, avançant dans un lien de confiance, en ont défini la finalité au préalable, processus immanquablement évolutif. Demeure in fine la définition de l’échec thérapeutique et en corollaire celle du sentiment d’échec. Ces deux aspects intriqués demandent à être différenciés assurément dans le chef du professionnel. Ainsi, l’un se réfère à des faits objectifs comme le maintien d’une symptomatologie délétère, par exemple un trouble des conduites avec mise en danger des autres et/ou de soi-même, et l’autre renvoie à la part émotionnelle du thérapeute, sa subjectivité, quand il estime que le patient (ou le groupe familial) maintient un fonctionnement homéostatique résistant à toute invitation au changement. Derrière ces éléments se déclinent les affects propres au professionnel, confronté aux limites de son désir, de son savoir, de sa puissance. On peut aisément illustrer ce dernier aspect en prenant le contexte des interventions en salle d’urgence. « J. Lacan nous plaçait dans la position de supposé savoir. Aux urgences plus qu’ailleurs, nous sommes investis de cette supposée puissance et plus qu’ailleurs aussi en position d’en percevoir le leurre. À l’accepter et à gérer notre non-savoir, nous trouverons au moins la satisfaction de pouvoir effacer pour un certain nombre de patients l’étiquetage psychiatrique qui les menaçait, de pouvoir rendre à des familles la confiance dans leur capacité de se parler, et d’éviter un grand nombre d’hospitalisations » (Cassiers, 1988).

Vignette clinique

7Pour illustrer notre propos, développons une situation clinique qui, sans être paradigmatique, parle de l’échec ressenti non pas tant par les patients que par les thérapeutes eux-mêmes. En filigrane apparait surtout le sentiment d’impuissance. Nous épinglerons quelques faits parmi d’autres, sur un plan essentiellement descriptif. Le mode d’intervention s’appuie sur une co-thérapie assurée par une psychologue clinicienne et un pédopsychiatre, travaillant dans un service de consultations générales. Le suivi commencé il y a dix ans se poursuit toujours à l’heure actuelle. Le processus a connu des phases de rencontres régulières avec des périodes d’interruption relativement longues. La famille est composée des parents et de trois enfants. Madame, juriste, et Monsieur, cadre informaticien, sont en couple depuis l’âge de dix-sept ans et estiment qu’ils sont mariés pour le meilleur et pour le pire. Le fils aîné, Adrien, actuellement âgé de 16 ans, a un frère, Alexandre, et une sœur, Florence, âgés respectivement aujourd’hui de 14 et 11 ans.

8La demande initiale est soutenue par les thérapeutes de l’enfant (neuropédiatre, psychologue et psychomotricienne) qui souhaitent un avis spécialisé, voire une prise en charge complémentaire. Lors du premier contact, accompagné par ses parents, Adrien confie spontanément : « Je me fâche fort… suis pas content… ils sont méchants ! ». Si l’enfant a commencé les traitements à l’âge de 3 ans, une thérapie de couple a été mise en place il y a deux ans afin d’aider les adultes à maintenir une ambiance la plus paisible possible. Le père reconnaît être un homme « sanguin » qui ne peut ne pas exploser quand sa patience est à bout : « C’est vrai, j’attends, je ne dis rien… puis c’est trop et je deviens violent en paroles et en gestes… ». Des séances avec la psychologue, les parents ont retenu que Monsieur représente l’affectif tandis que Madame correspond au mental au sein du couple. Quant à Adrien, l’institutrice le compare à une « bombe qui n’arrête jamais ». Nous concertant avec les professionnelles déjà impliquées, nous établissons une prise en charge en co-thérapie déclinée sur trois formats : les parents avec Adrien, le groupe familial et le couple. En effet, la demande concerne autant l’ainé que la famille dans sa dynamique. A l’anamnèse, les parents confient non sans culpabilité que les difficultés sont apparues quand, à l’âge de 2 ans, Adrien a été confronté à la naissance de son frère ; jusqu’alors roi de la famille, il s’est senti détrôné. Tous deux enfants uniques, les parents sont très entourés par les familles d’origine, évoquant même un sentiment d’intrusion dans leur propre dynamique. Ils soulignent une grande oscillation dans l’humeur et la manière d’être d’Adrien, passant de la méchanceté à la gentillesse extrême. Il peut se montrer affectueux ou se transformer en diable ne respectant alors rien, ni les objets ni les personnes. Heureusement, le quotidien est arrêté par les vacances, qui constituent des temps d’accalmie étant donné que les parents laissent leur fils en pleine liberté sans confrontation aux règles.

9Sur l’insistance de l’enseignante, un bilan complémentaire (cognitif et affectif) est réalisé. Les résultats évoquent un tableau marqué par l’opposition, une absence de motivation et une concentration labile. En outre, l’examen met en évidence un profil intellectuel hétérogène. La compréhension verbale se situe dans la moyenne supérieure, tandis que le raisonnement perceptif et la mémoire de travail sont strictement normaux. La vitesse de traitement est limite. La clinicienne note un stress chez Adrien lorsqu’il est confronté à une exigence de rapidité. Au test attentionnel, l’épreuve met en évidence des difficultés d’attention sélective visuelle, d’inhibition et de flexibilité. Par contre, l’enfant se montre capable de se concentrer sur une tâche précise et de planifier une stratégie pour parvenir à un but donné. Par ailleurs, la neuropsychologue pointe des difficultés de motricité fine dans plusieurs épreuves. Il est recommandé une rééducation neuropsychologique pendant six mois minimum. Les épreuves projectives (TAT et Rorschach) montrent une angoisse massive avec intrication des pulsions agressives et sexuelles. Les imagos parentales ne sont guère rassurantes, laissant le sujet isolé, sans ressources et envahi d’affects dépressifs. La confrontation à la loi, voire l’opposition à celle-ci, est sous-tendue par une recherche de limites, mouvement désespéré par l’absence de rencontre de tiers structurants et contenants. A côté du bilan, Adrien bénéficie toujours de psychomotricité à raison de deux séances par semaine et d’une psychothérapie individuelle basée sur deux rencontres hebdomadaires.

10De son côté, Monsieur accepte d’entreprendre une thérapie personnelle centrée sur ses moments explosifs, devant l’insistance de sa femme. Quant à celle-ci, elle consulte un thérapeute compétent en mindfullness et une autre formée en PNL. Bien que cartésienne, Madame estime qu’il y a lieu d’investir différentes approches thérapeutiques afin de, selon elle, sauver la famille, au risque d’une certaine dispersion. Devant la dégradation de l’ambiance familiale et le fait qu’elle supporte de moins en moins les excès émotionnels de son mari, elle se dit prête à envisager une séparation. Lors des rencontres du couple, Monsieur confie investir davantage son second fils, estimant qu’il représente un « rayon de soleil » alors que l’aîné lui « extrait son énergie vitale ». Il se dit démuni, perdu, demandant des prises de distance de la famille en bénéficiant de quelques semaines annuelles « de congé familial ». Malgré une enveloppe partenariale conséquente, les difficultés s’amplifient tant au niveau d’Adrien que sur le plan familial. Ainsi, l’enfant, en entretiens avec ses parents, confie que l’ambiance à la maison est de plus en plus tendue. Madame renchérit sur les propos de son fils aîné, ne supportant plus que son mari appelle celui-ci « l’autre ». Monsieur confirme ces propos, disant redouter le retour au domicile chaque soir… Toutefois, à peine ont-ils déposé ces éléments préoccupants, Monsieur et Madame nous disent pouvoir profiter des prochaines vacances, croyant dans ces bons moments en perspective. Lors des séances familiales, Alexandre et Florence gardent le silence ou échangent entre eux des regards chargés de significations qu’eux seuls partagent. Les parents regrettent que « les choses se répètent et n’évoluent guère ». Ceci étant, petit à petit, la rééducation neuropsychologique permet à Adrien d’améliorer sa situation scolaire. Mais pour peu qu’un aspect positif soit amené, aussitôt il se voit balayé par un nouvel événement dommageable ou par une annonce disqualifiant l’enfant. Les exemples sont multiples, au point où Adrien file régulièrement se cacher derrière le dossier d’un fauteuil du bureau de consultation. Lors des séances, il est ainsi fréquent que la mère exprime son désarroi devant les attitudes de son fils, comme par exemple lorsqu’il est accueilli chez les grands-parents : « Adrien devient insolent et violent envers mes parents ! ». En pleurs et en rage, l’enfant l’interrompt et crie : « C’est pas vrai, c’est leur faute ! ». Nous calmons péniblement les interactions lorsque le père dit ne pas comprendre son fils aîné alors qu’Alexandre et Florence écoutent les consignes et respectent les règles familiales. Madame en veut à ce dernier tout en se culpabilisant de ne pas avoir aidé son fils à supporter la frustration.

11Lors des séances ultérieures, les tensions s’amplifient encore au point où Adrien interrompt ses parents tant dans leurs conversations à domicile que lors des entretiens thérapeutiques. Il montre également de plus en plus de rivalité envers son père, tout en exigeant de dormir dans le lit conjugal. Peu de possibilité d’élaboration n’est toutefois donnée… Le suivi se poursuit et, à chaque rencontre, le début de la séance est marqué par un événement qui s’est déroulé depuis le dernier entretien ; le factuel et le pragmatique du quotidien sont systématiquement mis en exergue et nos diverses tentatives pour nous en décaler demeurent vaines. L’évolution du fils aîné s’établit en dents de scie, l’enfant n’hésitant pas à narguer les enseignants, exprimant son agressivité par les injures et les coups. La santé psychique et physique de Monsieur se détériore. Il est mis sous antidépresseurs à dose importante et est contraint à un arrêt de travail de plusieurs semaines. Le médecin traitant, constatant le chaos familial, nous contacte en catastrophe, nous demandant d’une part si nous avons conscience de la gravité de la situation et d’autre part ce que nous mettons en place pour aider concrètement cette famille. Par ailleurs, les deux parents confirment que leur grande solidité de couple doit faire face à des schémas d’éducation opposés. Madame évoque alors son histoire personnelle, disant qu’elle a été « surprotégée par ses parents », confrontée à un père autoritaire et à une mère angoissée. Un jour, la piste de l’internat est ouverte. Père et mère en ont parlé avec le neuropédiatre qui, devant le refus de l’enfant de poursuivre l’aide neuropsychologique et les résultats scolaires catastrophiques, prescrit le méthylphénidate. Puis, lors d’une séance de couple, Monsieur expose une fois encore son épuisement, reconnaissant qu’il a giflé sa femme dans la voiture. Autant il reconnaît le fait, autant il tente de se déresponsabiliser, estimant qu’il est sous pression depuis trop longtemps. Madame se décentre de cet épisode, le reliant à une nouvelle dégradation de l’ambiance familiale ; elle déplore régression et incohérence dans le fonctionnement général et dans les attitudes parentales. Heureusement, les vacances autorisent une relative accalmie dans les interactions : « C’était merveilleux, chacun a apprécié ces congés… Le seul dérapage s’est produit le dernier jour lorsqu’Adrien a frappé violemment Florence ». Lors des séances familiales, les trois enfants parlent de guerre et de mort ; l’ambiance familiale reste tendue en période scolaire, Adrien étant particulièrement arrogant envers ses frère et sœur. Entre les séances, les parents poursuivent leur recherche d’avis et de conseils, en lisant des livres centrés sur l’accompagnement des enfants hyperactifs. Une nouvelle piste est envisagée pour Adrien, vu sa passion pour le feu et la perspective de devenir pompier.

12La vie se poursuit, tout comme les entretiens marqués par le maintien des points sensibles chez tous les protagonistes. Les parents tentent d’ajuster au mieux les aspects d’éducation, ne pouvant toujours contenir leurs propres débordements. Puis, petit à petit, les parents constatent quelques amorces de complicité dans les jeux entre les enfants. Une approche kinésithérapique (par les chaînes musculaires) semble apaiser Adrien en le recentrant sur son corps. Toutefois, les difficultés scolaires reviennent à l’avant-plan des séances familiales par le fait que l’enfant occupe une position de bouc émissaire dans son groupe. Par ailleurs, les préoccupations au niveau d’Alexandre et de Florence commencent à prendre le devant de la scène. Le second fils fait la révolution, menaçant son père et sa mère avec différents objets et adoptant un vocabulaire injurieux. Prenant visiblement de l’assurance, il s’oppose à l’aîné, n’hésitant pas à le provoquer. Quant à Florence, l’enseignante a convoqué les parents, étant donné un retard dans les apprentissages et un repli sur soi. A 11 ans, Adrien, surpris en train de fumer des cigarettes dérobées à son grand-père paternel, hurle de rage. Peu de temps après, il arrive à l’entretien se déplaçant avec des béquilles. Il a sauté du premier étage de l’école pour échapper à des jeunes qui le poursuivaient pour le tabasser. Adrien ne souhaite guère dialoguer avec nous ; il s’assied à la table, dessine fébrilement des traits dans tous les sens avant de déchirer la feuille de dessin. A un moment, il jette les crayons, prend ses béquilles et fait mine de quitter le bureau de consultation. Son père l’en empêche, le secouant fermement, lui ordonnant de regagner sa place. L’entretien de ce jour se terminera en tentant d’établir quelques recommandations d’apaisement familial… A la séance familiale réunissant tous les membres de la famille, ceux-ci nous surprennent par la détente et le sourire qui est visiblement de mise. Les dernières semaines ont été étonnamment marquées par une accalmie avec des éléments rassurants : le père a reçu une promotion professionnelle inattendue, tandis que les trois enfants ont recouvré une certaine complicité et un certain respect dans leurs interactions. Seule Madame ose émettre un bémol : « N’est-ce pas le calme avant la prochaine tempête ? ».

13Le processus thérapeutique se poursuit et, cinq ans après le début du suivi, nous refaisons le point avec les deux parents. Ceux-ci attirent notre attention sur la dégradation perceptible du comportement de leur second fils. Alexandre adopte les attitudes de son frère aîné, n’hésitant pas à injurier les parents, traitant son père de handicapé mental. De plus, il semble envahi par la sexualité, n’hésitant pas à se déshabiller et à provoquer sa jeune sœur par des caresses intrusives. Madame se demande alors si l’homosexualité de son frère, parrain d’Alexandre, ne peut pas en être la source. Le père relativise les propos de sa femme, mettant en évidence les brillants résultats scolaires exceptionnels de son fils. Par contre, le bilan logopédique de leur fille indique un retard global de trois ans. A une autre séance thérapeutique réapparaît la question de l’internat pour Adrien : « C’est pas pour moi, je n’en ai pas envie. Il faut juste qu’il arrête de crier sur moi. Puis, quand je serai grand, je ne ferai plus de conneries… En fait, je veux tout savoir, je ne veux rien rater. C’est pour ça que je dois rester à la maison et être avec mes parents ». Après sept ans de suivi, nous décidons d’un commun accord d’interrompre le suivi, les parents estimant qu’il est temps pour la famille de poursuivre sans la présence régulière de thérapeutes. Seuls demeureront présents le neuropédiatre pour Adrien et la logopédiste pour Florence. Nous maintiendrons toutefois, au cours de ces deux années l’un ou l’autre échange téléphonique.

14Puis, il y a un an, Monsieur et Madame demandent à nous revoir avec Adrien qui, dès son entrée dans le bureau de consultation, dit son désir d’être hospitalisé : « Il faut me faire soigner, je n’en peux plus, j’ai besoin d’aide… ». D’après les parents, qui optent pour l’hospitalisation, c’est la catastrophe : il continue à agresser et à provoquer ses parents ainsi que ses frère et sœur, à tel point qu’Alexandre a lui-même déposé plainte à la police. Durant le séjour à l’hôpital de son frère, Alexandre montre une exacerbation de sa symptomatologie centrée sur la sexualité ; il est de plus en plus désinhibé, n’hésitant pas à caresser sa sœur. Les professionnels scolaires interpellent les parents, étant donné l’aggravation de son comportement et les idées suicidaires. La mère l’amène alors aux urgences d’un hôpital général. Le jeune, refusant tout dialogue, affirme qu’il n’y a que la mort qui pourra l’aider. Une procédure de mise en observation est même envisagée. Il accepte in fine de rencontrer une psychologue. Lors d’une nouvelle séance familiale, Florence reste recroquevillée sur les genoux de son père, suçant son pouce. Sitôt que nous nous adressons à elle, elle se réfugie davantage dans le corps de son père, cachant son visage contre le torse de celui-ci. Une fois encore, Madame confie son désarroi et son sentiment d’impuissance pour mettre en place une dynamique familiale sereine et respectueuse. Elle pense aussi qu’« on ne peut rien faire contre les gènes ». En effet, elle redit combien les deux grands-pères sont des hommes tyranniques et colériques. Ceci étant, elle nous surprendra encore car, après des propos empreints de morosité, elle relève la tête, le sourire aux lèvres, disant qu’elle est « une battante, et que tant qu’elle vivra elle fera tout pour sauver sa famille ». Si le séjour d’Adrien en institution hospitalière autorise un apaisement du jeune et des relations familiales, très vite il retombe dans des schémas pathologiques. Ainsi, un soir, quittant à l’insu son domicile, il rencontre deux jeunes et vole la voiture maternelle, provoquant un accident. Par ailleurs, l’agressivité réapparaît, à tel point qu’il est exclu de son école. Au moment d’écrire ces lignes, nous apprenons qu’Adrien, ayant frappé violemment son père, a été embarqué par les forces de l’ordre. Le processus thérapeutique se poursuit, Monsieur et Madame souhaitant bénéficier d’un espace d’élaboration mensuel avec nous…

15In fine, qu’avons-nous réalisé ou tenté de mettre en place dans ce suivi ? Nous avons veillé à consolider une cohérence parentale et familiale, un respect mutuel entre les membres du groupe, un fonctionnement intergénérationnel plus clair, en travaillant les ambivalences et les contradictions. Ainsi par exemple est apparue rapidement la question centrale de l’idéalisation. Les deux parents, sans expérience de dynamique fraternelle propre, partageaient une vision angélique tant de la famille que des liens au sein d’une fratrie ; le statut de l’enfant unique a d’ailleurs souvent été abordé. De même, réciproquement, chacun attendait de l’autre qu’il occupe une fonction parentale idéale. Immanquablement déçu, chaque parent devenait disqualifiant, connotant négativement toute initiative du partenaire parental. Des coalitions se sont aussi établies entre l’un et l’autre enfant avec le père ou la mère. Et un enfant pouvait être à la fois idéalisé et diabolisé. Malgré les axes thérapeutiques évoqués, la présence de nombreux intervenants, bien des résistances ont empêché d’atteindre des changements réellement opérants. Sentiments d’échec et d’impuissance nous ont envahis…

Discussion

16S’il existe bien un domaine sensible en sciences humaines, c’est celui des facteurs d’évaluation à prendre en compte dans les traitements proposés (Luborsky et al., 1975). A la suite de travaux d’auteurs comme Greenberg et Kiesler, nous sommes confrontés aux difficultés liées à l’évaluation des psychothérapies et aux liens entre souffrance morale et mal-être social dans un contexte sociétal en pleine mutation (Greenberg, 1991 ; Kiesler, 1985). Ceci étant, l’évaluation des soins en santé mentale et en psychiatrie devrait prendre en considération de multiples paramètres dont les caractéristiques propres du patient ou du système, les composantes de la subjectivité et de la relation soignant-soigné (Despland et al., 2006). En corollaire aux questions d’évaluation, sont appréhendés les aspects de la qualité des soins et dans la suite des indicateurs de résultat. A titre d’illustration, les travaux de Puntis et al. mettent en évidence plusieurs coefficients liés à des constituants factuels comme l’intégration sociale et/ou scolaire, les délais pour obtenir une consultation, la régularité du suivi, le nombre de disciplines impliquées, la coordination et la cohérence dans la prise en charge, les échanges entre les professionnels, le taux de suicide à trois mois (Puntis et al., 2016).

17A l’heure où les aspects d’appréciation des processus de prise en charge et de traitement sont au centre des préoccupations tant de ceux et celles qui consultent que des autorités de tutelle, il nous semble intéressant de proposer de manière non exhaustive quelques recommandations (Rengade et al., 2017 ; Silberschatz et Curtis, 1993). Certes, celles-ci ne protègent point de l’échec, mais tentent de renforcer les conditions d’un lien générateur de changements. En d’autres termes, la question sousjacente peut se résumer comme suit : comment limiter l’échec thérapeutique ?

18De façon schématique, nous portons l’attention sur trois dimensions ouvrant chacune sur de multiples interrogations :

• La première dimension concerne le cadre d’intervention et son objet. Celui-ci sera différent en fonction de la demande ou de la plainte et de la personne qui la porte : s’agit-il d’une démarche spontanée, suggérée, contrainte ? Existe-t-il un tiers sollicitant l’intervention du professionnel ? Les thérapeutes systémiciens tels Meynckens-Fourez, Vander Borght et Kinoo (2011) ont développé largement l’importance des premiers entretiens pour définir le processus (psycho)-thérapeutique. Il est aussi évident qu’une demande d’évaluation d’une situation problématique comme la maltraitance infantile n’aura pas un cadre thérapeutique similaire à celui d’un suivi individuel pour trouble anxio-dépressif ou encore au plan d’intervention à l’égard d’un auteur d’infraction à caractère sexuel (de Becker et Maertens, 2015 ; de Becker, 2007 ; de Becker et al., 2017). Plus nous serons clairs quant au cadre du possible et de l’impossible, plus le risque de malentendus et de quiproquos se verra réduit. Soyons conscients que certains tableaux psychopathologiques concernent justement le rapport au cadre, à l’altérité et à la loi. Par ailleurs, quand bien même nous nous définissons comme cliniciens généralistes, il n’est peut-être pas inopportun de reconnaître et d’énoncer les limites de notre champ de compétences. Ainsi, une demande de bilan pour un jeune enfant présentant des signes d’un trouble du spectre autistique gagnera en éléments d’éclairage précieux s’il est réalisé par une équipe pluridisciplinaire spécialisée (par exemple un centre de référence) en vue de la prise en charge ultérieure que nous pourrons le cas échéant assurer. Aujourd’hui il apparaît juste et judicieux de déterminer son domaine de connaissances et de compétences dans l’intérêt premier du patient. Dans la suite logique de cette première investigation, les objectifs de l’intervention thérapeutique sont à définir en explorant les attentes explicites et implicites de la personne qui consulte. Plus nous serons précis, en veillant à clarifier les tenants et aboutissants de la démarche, plus nous éviterons les écueils conduisant à l’échec (Bioy et Bachelart, 2010). Cette dimension touche également aux aspects de toute-puissance du thérapeute, parfois troublé lorsqu’on s’adresse à lui : « Vous êtes mon seul recours, vous seul pouvez m’aider… ». Ainsi, par exemple, il y a lieu de préciser : « Au niveau des connaissances actuelles, nous ne pouvons pas guérir votre enfant atteint d’autisme ; en nous référant à des approches diverses et complémentaires, nous vous proposons d’aménager, d’accompagner et l’enfant et son entourage… ». Il en est de même dans le contexte d’une salle d’urgences dans un hôpital général. L’urgence psychiatrique est d’abord urgence subjective, crise de gestion d’eux-mêmes de la part des protagonistes qui ne voient plus, pour soulager leurs angoisses relationnelles, que le recours à la médecine en un de ses lieux le plus symboliquement salvateur. Ici, bien souvent nous sommes confrontés à l’incompréhension, voire à la violence étant donné que nous ne répondons point aux finalités des personnes qui consultent ; il y a malentendu sur les objectifs définis de part et d’autre, qui plus est dans un contexte d’urgence et/ou de crise. Dans cette première et vaste dimension, nous sommes invités à tenir compte des enjeux inconscients derrière la symptomatologie et l’éventuelle demande. Dans la foulée, un cortège de questions émerge : « Ne s’agit-il pas plutôt d’une plainte ? Quelle est la place attribuée par les patients aux thérapeutes ? Qu’attendent-ils de nous ? Sont-ils prêts à une remise en question ou viennent-ils trouver des solutions et des réponses ? Et plus loin, quels sont les fonctions et rôles des signes cliniques ? » Sans revêtir le statut de détective, osons aborder sans ambages ces interrogations cruciales.
• Dans le domaine de la psychiatrie infanto-juvénile, nous intervenons, la plupart du temps, au sein d’une enveloppe partenariale réunissant autour de l’enfant acteurs familiers et professionnels concernés. Une nouvelle politique en santé mentale « enfants-adolescents » a d’ailleurs conforté cette manière de travailler en réseau élargi [1]. Notre réseau en santé mentale est vaste, diversifié et riche en initiatives variées. Toutefois, ce capital en ressources présente un revers, car la complexité engendre des effets délétères liés entre autres aux diverses compétences juridiques selon les régions et communautés et au risque d’antagonismes, voire de rivalités entre structures et instances. Sans développer les aspects de la question, le secret professionnel partagé, qui correspond à l’échange d’informations strictement utiles à la prise en charge du patient, continue à alimenter débats et polémiques. Par ailleurs, les thérapeutes forment par essence un néo-système avec les personnes qui consultent, par exemple dans le cadre d’une thérapie familiale. Ipso facto nous intervenons avec nos parcours et histoire personnels. Comme nous l’avons développé par ailleurs, nous retenons dans la mesure du possible le modèle de la co-intervention et de la co-thérapie (de Becker et al., 2008). Quand nous rencontrons une famille, l’issue vers l’échec est sensiblement réduite si nous diffractons les mouvements transférentiels. Sur un autre plan, nous préconisons des évaluations régulières du processus thérapeutique, en le scandant par des temps de mise au point, d’ajustement en fonction de l’évolution du suivi. Ces divers aspects liés au « travail à plusieurs » et à la continuité dans le processus thérapeutique constituent la deuxième dimension des recommandations qui, sans l’éviter nécessairement, permettent une certaine prévention de l’échec thérapeutique.
• La troisième dimension touche aux notions de curiosité et de créativité. Nous soutenons un état de curiosité dans l’esprit du professionnel qui conduit à explorer et à créer d’autres manières de voir et d’agir ; cette alternative nourrit à son tour la curiosité et limite l’ennui. Cette disposition établit un contexte commun d’engagement à développer les différences tout en ne s’attelant à aucune position spécifique ou prédéterminée (Duncan et al., 2012). Par ailleurs, les causalités linéaires, aussi rassurantes soient-elles, limitent la créativité et la curiosité. Quand on trouve une explication, on renonce habituellement à chercher d’autres façons de décrire une situation donnée et on abandonne l’esprit de curiosité, croyant avoir découvert la réponse ou la solution au problème. La description causale pousse le thérapeute à éviter la position neutre par le fait même qu’elle réduit la curiosité. Soyons toutefois conscients que nous ne pouvons totalement renoncer aux descriptions causales, étant donné qu’elles sont intrinsèquement entremêlées et confondues aux descriptions énoncées par les uns et les autres (Elkaïm, 2004). L’explication en soi d’un symptôme ne pose pas forcément question. Cependant, lorsque nous pensons que nos explications sont soit vraies soit fausses, nous dérivons aisément vers des certitudes, estimant que certaines connections causales s’avèrent plus justes que d’autres Cette attitude conduit alors à la conclusion abusive que la complexité des interactions humaines peut se banaliser et se réduire à quelques postulats élémentaires de procédure. Nous soutenons une alternative qui consiste à mettre en valeur la complexité de l’interaction en invitant à une orientation polyphonique de la description et de l’explication des interactions. En adoptant ce « méta-cadre », nous abandonnons la tentation de chercher si l’explication est vraie ou fausse. A la place, un processus évolutif élaborera de multiples ponctuations d’un comportement donné, d’une interprétation, d’un fait ou d’un lien. A nos yeux, un état d’esprit curieux et créatif facilite le développement de la polyphonie, les descriptions produites étant étayées par la curiosité au lieu de demeurer dans le cadre d’explications vraies ou fausses. En d’autres termes, nous soutenons la démarche d’élaboration d’hypothèses dans une compréhension multifactorielle d’une problématique donnée (Fishman, 2013 ; Goldfried et al., 1990).

Brève conclusion

19L’échec est inhérent à tout engagement thérapeutique ; comme professionnel, on ne peut ne pas échouer dans l’une ou l’autre prise en charge. En effet, celle-ci se conçoit tel un processus en évolution, dans lequel tout n’est pas déterminé à l’avance et la liberté du patient a à être respectée (Wallerstein, 1986). Au-delà d’une culpabilité plus ou moins éprouvée, il y a lieu de tirer un enseignement des impasses relationnelles, en s’interrogeant sur les aspects transférentiels et de résonance. Certains symptômes et fonctionnements tant individuels que familiaux conduisent plus aisément à l’échec du projet thérapeutique. Il peut être ressenti dans le chef des cliniciens, des patients, voire concomitamment. Bien des nuances doivent toutefois être apportées et il y a toujours lieu de s’interroger sur les significations de l’insuccès alors que le désir de changement a parfois été clairement énoncé au commencement de la prise en charge (Thurin, 2016). Ce n’est jamais vraiment un hasard quand survient un arrêt brutal du processus thérapeutique entamé. Quoi qu’il en soit, la perspective générale demeure in fine la plus grande responsabilité partagée par tous les protagonistes concernés. Pour les professionnels, la perception la plus éprouvante est probablement l’impossibilité d’agir et d’accéder à la compréhension des éléments ayant conduit au fiasco… Et de rappeler le premier principe de tout acte de soins : « Primum non nocere ». n

20(Article reçu à la Rédaction le 24.5.2018)