Premiers soins et qualité de l’environnement

10L’environnement et la qualité des liens précoces sont, nous le savons, toujours de première importance pour l’éclosion de la vie psychique du bébé et son développement ultérieur.

11Depuis Freud et ses découvertes majeures autour de la constitution, de l’avènement de la vie psychique, les travaux accomplis par de nombreux chercheurs et psychanalystes ont réussi à cerner l’importance des relations au sein de la prime enfance, leurs conséquences sur la vie psychique et la santé pour l’adulte en devenir.

12Freud, dès 1909, dans « Cinq leçons sur la psychanalyse », décrit l’état de détresse originel du bébé (Hilflosigkeit). Sans l’aide de sa mère, de ses parents, de son environnement, le bébé ne peut pallier seul ses états de tension, réussir à développer un narcissisme primaire suffisant et développer une relation d’objet sécure. Par ailleurs, l’attachement (Bowlby, 1969) [5] s’avère une modalité centrale dans le développement des interactions et dans le développement ultérieur de l’objet interne. Concernant l’avènement de la vie psychique, ce qu’il advient durant les premiers mois et les premières années est essentiel, car ces phases conditionnent son développement, y compris l’accès à la symbolisation et les assises narcissiques et objectales.

13Depuis Spitz (1965), de nombreux travaux de recherche ont montré qu’une dislocation majeure des premières relations mère-enfant provoque chez ce dernier de graves altérations au sujet du développement de sa personnalité et au plan psychique. Citons Winnicott : « Les carences maternelles provoquent des phases de réactions aux empiétements et ces réactions interrompent la “continuité d’être” (going on being) de l’enfant. Un excès de cette réaction n’engendre pas la frustration, mais représente une menace d’annihilation : c’est, selon moi, une angoisse primitive très réelle, bien antérieure à toute angoisse qui inclut le mot mort dans sa description » (Winnicott, 1956, p. 289).

14Pour Winnicott, l’intégration du Moi dans le temps et dans l’espace dépend de la façon pour la mère de tenir l’enfant (holding, handling) et de lui présenter le monde (object presenting). C’est elle qui le met en contact avec le monde extérieur et le lui présente selon ses propres ressources internes. Par exemple, la qualité des échanges affectifs est au cœur des interactions précoces et maintient vivant le plaisir identificatoire. Winnicott prendra soin de préciser toutefois que les soins ne sont pas à eux seuls le garant de la bonne santé mentale ; il y a aussi les tendances innées vers l’intégration et la croissance qui sont variables d’un individu à l’autre.

15Le psychisme maternel filtre en effet « les excitations, en trop ou au contraire insuffisantes, venues du monde externe comme du monde interne au bébé et à la mère » (Debray, 1991, p. 46). Par ailleurs, il nous faut noter que le développement psychique du bébé se fait toujours en étayage sur l’organisation psychique de l’adulte qui s’occupe de lui de façon préférentielle (Debray, 1987). Retenons également l’importance de l’activité fantasmatique maternelle qui, entre autres fonctions, remplit celle de pare-excitation en liant les énergies pulsionnelles provenant du Ça du bébé et libidinalise (Fain, 1971) les grandes fonctions (sommeil, alimentation…). Dans la formation de l’appareil psychique, les travaux de W.R. Bion (1962) offrent par ailleurs un modèle pour visualiser la transformation des éprouvés bruts archaïques projetés par le bébé (ou l’enfant) dans son environnement (β) et la possibilité de traitement psychique assuré par l’adulte de référence qui les lui retransmet sous forme métabolisée et cette fois assimilable par lui (α). Nous envisageons une similarité de fonctionnement entre le travail psychique que la mère réalise à l’intention de son bébé et le travail psychique du psychologue clinicien. Par ailleurs, l’absence chez le bébé d’un système pare-excitation autonome (Debray et Belot, 2008) nécessite le recours à celui de sa mère ou de l’adulte qui s’occupe de lui. Dans ce cas de figure, les excitations subissent un traitement – psychique – par appareil psychique interposé, celui de l’adulte.

Continuité relationnelle et développement du self

16Selon Winnicott, ce sont les expériences de continuité relationnelle entre mère et enfant qui vont être déterminantes dans la conquête du sentiment de sa propre continuité existentielle, et fondent le sentiment de sa propre identité (self-being), l’ultime étape consistant en la « capacité d’être seul » (Winnicott, 1958, p. 325), ce qui, au plan du développement psychique, n’est pas une tâche aisée. Winnicott la décrit volontiers comme étant l’étape la plus sophistiquée du développement affectif, car éminemment reliée aux capacités d’intériorisation d’un bon objet dans la réalité psychique de l’individu. Pour cela, la qualité des interactions a été suffisante et les processus d’intériorisation également. Winnicott précise qu’elle ne peut advenir qu’après les phases classiques de relations satisfaisantes, gratifiantes du bébé à sa mère, puis du contexte œdipien où la relation comprend un tiers (Houzel, 2015). L’enfant au départ développe un sentiment de toute-puissance, d’omnipotence, il a l’illusion active de créer le monde autour de lui, car la satisfaction de ses besoins est souvent immédiate (ses besoins et leur assouvissement sont quasi simultanés). Pour Winnicott toujours, c’est cette illusion, permise par une mère « suffisamment bonne » (good-enough mother), qui permet à la psyché de résider dans le corps et vise l’unité psychosomatique, base d’un self authentique, pour se développer (Winnicott, 1971).

17Le visage, le regard et la voix de la mère représentent les premiers supports d’identification de l’enfant. Le développement du faux self correspond à une attitude de soumission de l’enfant, allant à l’encontre de ses besoins et désirs pour éviter le désaccordage (Stern, 1995). Ces états de non-intégration ont des répercussions sur la constitution des enveloppes corporelles et psychiques et sur le développement des processus de symbolisation. Tandis que le vrai self repose sur le sentiment d’identité et de continuité d’être, indispensable à l’équilibre psychique, le faux self répond à un environnement qui ne favorise pas les phénomènes transitionnels et la capacité créative de l’enfant ; celui-ci restera dans la dépendance. Les apports de M. Klein (1946) retiennent bien entendu toute notre attention dans les expériences d’introjection puis la possibilité d’accès à la position dépressive, réduisant l’expérience du clivage. Dans le cadre des entretiens psychothérapeutiques, la possibilité de résister aux attaques destructrices et à l’agressivité est bien entendu un enjeu de taille pour le développement de la vie psychique du patient et l’accès à des sentiments dépressifs eu égard à l’intensité de ces fantasmes destructeurs.

Phénomène d’introjection, manque et développement de la vie psychique

18Petit à petit, l’enfant, au contact d’un environnement stable et « suffisamment bon », non seulement est assuré dans ses besoins fondamentaux, mais devient aussi capable par son activité mentale de « pallier les inévitables petites défaillances des soins maternels ». Pour Winnicott, si un enfant, en réaction aux soins maternels, et ce trop précocement, a la nécessité de répondre par une fonction mentale, il s’ensuit une dissociation psyché-soma : « Certains types de carences de la part de la mère, en particulier un comportement désordonné, produisent une hyper-activité du fonctionnement mental » (Winnicott, 1949, p. 139). On conçoit ainsi que les inéluctables « petites défaillances » de la mère doivent être modérées et à la mesure de ce que l’enfant peut supporter. Pour que le bébé puisse petit à petit renoncer à l’omnipotence magique, reconnaître l’existence d’une réalité extérieure, et que les limites entre « dehors » et « dedans » se dessinent, il a toujours besoin d’une expérience de continuité. Elle est rendue possible par l’instauration d’une « aire intermédiaire » (Winnicott, 1971) d’expérience. L’investissement d’un objet transitionnel (inévitable doudou : mouchoir, coin de drap, peluche…) est le témoin de la conquête de cette aire intermédiaire. Mais de façon plus précoce, le bébé investit certaines perceptions, qui ont cette même fonction. C’est à partir d’éléments issus de sa pratique clinique auprès d’adultes présentant des impressions antérieures d’angoisses catastrophiques, de chutes, et ses observations ultérieures de bébés, qu’E. Bick (1968) postule que les différentes parties de la personnalité du bébé non liées entre elles doivent être tenues ensemble grâce à la peau fonctionnant alors comme une limite. Cette fonction « tenir ensemble les différentes parties », pour Bick, dépend initialement de la bonne introjection [6] d’un objet externe qui permettra plus tard la différenciation dedans/dehors. La recherche frénétique d’un objet chez un bébé : lumière, voix, odeur ou autre source de type sensoriel est le résultat de sa recherche d’un objet contenant qui permet, momentanément au moins, de tenir les différentes parties de sa personnalité, l’objet retenant alors toute l’attention du bébé. Bick (ibid.) précise que la situation optimale d’« être tenu », pour le bébé, est celle de l’allaitement (mamelon ou biberon dans la bouche). Là, les interactions intenses sont de qualité, l’attention est réciproque et partagée, les stimulations sensorielles (voix, toucher, regard) sont efficientes : l’enfant est tenu physiquement mais aussi psychiquement par sa mère, elle lui parle, il perçoit son odeur. Bick nomme cette fonction « contenant-peau », qui, mal assurée, conduit à des états de non-intégration.

Rappel conceptuel du cadre

20Notre conceptualisation du cadre dépend de la manière d’envisager la vie psychique dans son développement le plus précoce, la naissance des représentations de choses, des relations d’objet et les fondations du narcissisme, entre autres. Pour rappel, le narcissisme provient de la constitution d’une enveloppe psychique par identification aux capacités contenantes (Houzel, 2010) de la mère. Une relation contenant-contenu suffisamment bonne, celle empreinte de pensée et de rêverie (Bion, 1962), est nécessaire à la constitution d’un narcissisme de vie. A partir de là, les limites psychiques se consolident grâce à l’élaboration des notions de temporalité, d’absence et de présence qui seront possibles pour le sujet. Rappelons que le bébé vit dans le fantasme d’une peau commune avant de reconnaître sa propre peau et son propre Moi (Anzieu, 1985). La reconnaissance d’une enveloppe individuelle est mise à mal dans plusieurs pathologies, en l’occurrence dans le handicap. Pour Anzieu, le fantasme de peau commune agit en toile de fond dans le fonctionnement mental de tout un chacun, aussi l’enveloppe psychique n’est-elle pas qu’individuelle et familiale initialement, mais elle est aussi groupale (Kaës, 2012). En outre, le groupe que forment les soignants, mais aussi le groupe soignants-soignés, constitue à partir de l’existence du cadre (règles et fonctionnement institutionnel) une enveloppe psychique groupale, une enveloppe psychique institutionnelle. Ainsi, l’institution joue le rôle de réceptacle des parties archaïques de la personnalité, rôle originellement dévolu à « l’institution familiale originelle ». Nos patients entretiennent alors une relation à l’institution qui s’établit en écho à la relation fusionnelle qu’ils ont connue, par transfert sur l’institution. Si le cadre institutionnel propose une relation suffisamment constante et instituée, il pourra de ce fait constituer un réceptacle au psychisme du sujet. De plus, le cadre de l’institution symbolise à certains endroits la fonction maternelle, paternelle et familiale grâce aux différentes fonctions institutionnelles, chacune ayant un rôle sexué, nécessaire au traitement et aux changements psychiques des sujets. Il offre un contenant capable de supporter les émotions destructrices projetées par le sujet. Le cadre s’apparente donc à la fonction de contenance et/ou de contenant maternel et peut être mis en rapport avec le vécu primitif du sujet. Selon Bleger, le cadre représente « le dépôt de l’institution familiale la plus primitive » (1979, p. 38). Tout ce qui n’a pas pu faire l’objet d’un travail psychique antérieur suffisant peut être projeté et enfin contenu par la fonction contenante qu’offre alors l’institution.

21Ainsi, le cadre permet de recréer une forme de sentiment de sécurité interne en exerçant une fonction contenante (Houzel, 1987) à l’intention des patients. Par ailleurs, l’institution exerce d’autres fonctions, celle de limitation/délimitation avec le monde externe, mais aussi une fonction de séparation (cette fois agie) avec leur famille. Cette séparation participe aussi à la fonction de délimitation entre les espaces psychiques et permet aux sujets de tendre vers le processus d’autonomisation psychique. Le cadre n’est pas seulement un ensemble de conventions formelles (Bleger, 1979), mais il apporte des constantes grâce auxquelles l’évolution du processus peut être déclenchée, contrôlée, voire achevée. Il accompagne également le sujet dans un travail de reconstruction positive de la représentation qu’il a de lui-même.

22Par analogie aux poupées gigognes, nous pourrions d’ores et déjà nous représenter l’institution comme un ensemble d’enveloppes contenantes thérapeutiques qui s’encastrent les unes dans les autres afin d’envelopper les sujets dont il faut prendre soin. Le cadre de l’entretien clinique fait partie de cet ensemble et, selon nous, dans son niveau le plus inférieur car au contact des parties les plus primitives au plan du développement de la vie psychique.

Cadre de l’entretien clinique

23Rappelons que la première notion du cadre se définit par le lieu des entretiens, un espace où l’on entre et d’où l’on sort. Il est fondé également par des règles, une rythmicité (un rendez-vous hebdomadaire, par exemple, avec le/la psychologue clinicien(ne)), des repères temporels et des limites entre le dedans et le dehors. C’est l’ensemble des conditions matérielles que toute institution met à la disposition du patient dans une unité de temps, de lieu et de personne. Ces aspects englobent l’environnement au sens large, le lieu de vie du résident, dont le but est de modifier, changer quelque chose dans sa psyché. Dans le travail de psychothérapie, nous aimerions souligner certaines analogies entre les mécanismes à l’œuvre dans le développement psychique du sujet et ce que le cadre permet de réactiver. Précisément, le cadre tel qu’instauré permet de rejouer chez le sujet la permanence, la continuité d’être, la sécurité. Il permet de recréer en toile de fond un sentiment de sécurité qui repose sur un sentiment continu d’existence et nourrit le fondement même de son narcissisme. Il s’agit, nous le savons, d’ingrédients indispensables au développement de la vie psychique du sujet humain. Ainsi et pour nous, le cadre constitue dans tout processus du soin un pivot central. Dans la clinique du handicap, ces aspects se trouvent renforcés, prennent une valeur et une importance considérables. Le cadre se matérialise par la permanence, le lieu des rendez-vous toujours unique et préservé, le temps défini et invariable au fil des séances et des personnes présentes. En effet, selon Bleger (1979), le cadre des entretiens est une modalité contrôlée par le clinicien. Il doit être muet et demeurer le plus invariant possible. Grâce à sa suffisante constance, il fonctionne en arrière-fond de la rencontre sur lequel pourront se produire les phénomènes et processus psychiques en jeu chez le sujet : « Il est l’implicite dont dépend l’explicite » (ibid., p. 259). Ce lieu de non-processus (cadre initial posé tel quel) renvoie au non-moi du sujet et peut ainsi devenir le dépositaire de ses liens symbiotiques primitifs. Dans ce sens, le cadre peut être pensé comme « espace transitionnel » au sens winnicottien (1971) du terme. Il s’agit alors d’une zone a-conflictuelle, ne se situant ni dedans, ni dehors. Elle favorise de ce fait l’illusion et la créativité ainsi qu’une « interrelation psychosomatique et la relation d’objet » (Winnicott, ibid.) grâce à sa délimitation. Le cadre crée une frontière entre l’intérieur et l’extérieur qui sécurise le sujet pour se laisser aller à une rêverie créatrice. Il permet d’amorcer progressivement un travail de différenciation, de séparation (entre soi et l’autre, entre l’interne et l’externe). Le sujet peut ainsi prendre plaisir à fonctionner pour soi, afin d’acquérir l’autonomie et l’indépendance nécessaires pour la consolidation de sa propre identité, de son self. Le cadre doit être au service d’une topologie dynamique qui suppose le maintien d’un contenant avec des limites nécessaires à la construction psychique. L’espace thérapeutique proposé doit donc être assez solide pour que les patients osent s’approcher de leur monde interne. De plus, les possibilités d’élaboration psychique s’agissant des problématiques de séparation-individuation sont régulièrement sollicitées, ainsi que tout ce qui concerne le renfort de l’investissement objectal et narcissique. S’agissant précisément du suivi thérapeutique individuel, les fonctions « alpha » et de contenance du thérapeute sont particulièrement mises à contribution. De même, il faut du temps et un dispositif de soins approprié pour permettre chez le sujet l’instauration de nouvelles modalités défensives, plus adaptées face à l’émergence pulsionnelle souvent déstabilisante car insuffisamment contrôlée.

Entretien clinique et travail de psychothérapie

24L’objectif d’un travail de psychothérapie est classiquement d’augmenter le travail de la pensée puis le développement de la vie psychique, favoriser la liaison entre représentation et affects, assouplir, chemin faisant, l’expression des symptômes du sujet, toujours dans le respect de ses modalités défensives.

25C’est aussi pour le thérapeute le « prêt de son appareil à penser les pensées » (Bion, 1962). La clinique avec des personnes handicapées nous sollicite particulièrement dans ce registre. Des contenus psychiques parfois très bruts (transmis par l’intermédiaire de paroles, mais aussi par le biais de communications non verbales) sont projetés au sein de la relation transférentielle, reçus par le psychothérapeute qui les soumet à sa propre activité psychique de transformation et les retourne, transformés, pouvant alors être assimilés. Dans cette lignée, les travaux de Houzel (2010) sur la fonction contenante et le concept d’enveloppe psychique nous apportent des éclairages tout à fait précis sur les mécanismes en présence dans le soin et le développement de la vie psychique.

26Avant de parvenir au travail psychique proprement dit, la possibilité première pour le sujet d’exprimer des représentations et des affects peut être une difficulté de taille dans la clinique du handicap. Les capacités de maîtrise de la réalité interne peuvent s’avérer défaillantes et mettre en échec les souhaits d’élaboration psychique ultérieurs.

27Puiser dans ses représentations, en créer et accorder suffisamment de valeur à ses émotions, ses affects pour pouvoir non seulement les reconnaître, mais aussi les exprimer, est une première étape essentielle, fondamentale du travail psychique. La seconde a trait au travail de liaison entre les représentations de mots, de choses et d’affects. Or, chez les personnes présentant une déficience intellectuelle, qu’il s’agisse d’enfants ou d’adultes, ces deux étapes s’avèrent souvent difficiles, voire inaccessibles. En effet, les opérations de pensée sont souvent défectueuses (faillite du monde interne) ou parfois surinvesties pour lutter contre la réalité externe, jugée dangereuse (mots répétés à l’infini ou phrases prononcées systématiquement de façon stéréotypée). Dans ce cas, la pensée est mise au service de la lutte pour justement « ne pas penser ». Il ne s’agit pas d’un travail de la pensée engagé et au service de la compréhension interne comme celui qui conduit au travail d’élaboration psychique. La pensée reste là « engluée », répétitive, et possède alors une visée défensive. Et pourtant, il faut pouvoir « constituer du psychique, là où il n’y en a pas, ou de manière incomplète ou défaillante » (Korff-Sausse, 2006, p. 508).

28Ainsi, l’objectif premier et non des moindres dans la clinique du handicap s’avère souvent être, dans un premier temps, la mise en place d’un cadre sécurisant, garantissant au sujet l’intériorisation première d’une temporalité. C’est ce cadre posé au préalable qui facilitera les premières possibilités d’identification du sujet au thérapeute. Ce sont ces aspects antérieurs et essentiels au travail psychique proprement dit qui concernent le développement du self. L’objectif premier est ainsi l’intériorisation d’un cadre stable, ferme, puis la possibilité ultérieure d’une identification à un objet « suffisamment bon » et permanent dans le temps. Ces aspects apparaissent prioritaires dans cette clinique. L’augmentation des ressources psychiques internes s’effectue avec l’accroissement du pool des représentations et la reconnaissance de ses états affectifs. La possibilité ultérieure de rattacher les représentations à des affects précis survient dans un temps parfois très éloigné du premier.

29Soulignons également chez certains sujets, qu’il s’agisse d’enfants, d’adolescents ou encore d’adultes, les difficultés de symbolisation mais aussi la difficulté de se re-présenter un objet absent et ainsi le retrouver, fonction particulièrement atteinte chez les sujets déficients au plan intellectuel. Aussi, le sentiment de continuité d’existence est régulièrement battu en brèche par l’insuffisante constitution de la relation d’objet interne.

30C’est l’ensemble de ces processus que nous aimerions illustrer ici avec la présentation du travail psychothérapeutique réalisé avec Lara [7].

Au Foyer

33De prime abord avenante, spontanée, liant assez facilement contact avec autrui, y compris les personnes inconnues [10], ses relations avec les autres résidents et membres éducatifs sont cependant tendues. Lara est omniprésente et repoussée régulièrement par tous. Ses attitudes de collage et de questionnements permanents rendent aussi difficiles ses relations avec certains éducateurs. Très active sur son Unité de vie et au Foyer, Lara suit en effet, pas à pas, les éducateurs et éducatrices et « veut tout faire ». Elle cherche à se rendre utile à chaque instant, débarrasse, range la vaisselle, s’inscrit à toutes les tâches, brusque les autres résidents s’ils n’ont pas terminé leur repas. Elle a peu de relations avec les autres, mis à part avec les plus faibles qu’elle se plaît à aider. Elle prend parfois la place des éducateurs « pour faire tourner la boutique », justifie-t-elle sans hésitation. Pour certains ateliers comme la gymnastique ou l’équitation, elle parvient à trouver des parades pour pallier certaines de ses difficultés motrices. Il lui faut toujours faire « bonne figure ». Elle ne peut avouer des faiblesses, une fatigue… Pour autant, sa détermination et sa volonté sont souvent mises en avant, elle fait preuve d’un certain courage face à ses difficultés motrices et remporte plusieurs prix d’équitation. Susceptible et très sensible aux critiques, Lara reçoit toute remarque très péniblement. Malgré le nombre d’années très important vécues dans la même institution, Lara n’est pas encore assurée de sa place. Elle écoute plusieurs conversations en même temps, se mêle de tout et est à l’affût en permanence. Désireuse de capter sans cesse l’attention, elle interpelle les personnes susceptibles de lui renvoyer une image positive, cherche à se valoriser par ce qu’elle fait, maintient le lien à l’autre à tout prix. Ses multiples manœuvres apparaissent « usantes » pour autrui. Lara, désireuse pourtant de l’effet inverse, se voit opposer du rejet.

Le travail de psychothérapie

Discussion

45Parvenues à ce point de réflexion, nous ne pouvons que mesurer les effets et conséquences des contextes de négligence éducative et carences affectives infantiles. Le défaut dans la constitution de la relation d’objet, qu’elle soit de type environnemental ou non, perturbe les assises identitaires et narcissiques et le développement du sentiment continu d’existence. Les angoisses d’abandon sont majorées et les sensations de chute, d’anéantissement sont trop vives, non amorties par un appareil psychique capable de contenir ce type de vécu.

46Si la déficience de Lara peut s’expliquer par l’encéphalopathie dont elle a été victime enfant, celle-ci a été majorée par les conditions d’existence carentielle avant son placement en famille d’accueil à ses 3 ans et la défaillance d’intériorisation d’un objet « suffisamment bon, fiable et permanent ». Le placement a sans doute limité les effets délétères s’agissant du développement des troubles de la personnalité. Il a sans doute permis à Lara d’établir quelques repères stables et de développer tout de même ses liens à autrui et sa vie psychique (ses capacités langagières en témoignent), mais la sécurité interne et la constitution de l’objet sont défaillantes. Les conséquences motrices de l’encéphalopathie néo-natale sont venues majorer les failles liées à l’intégration et la construction de l’image inconsciente du corps, affaiblir un narcissisme déjà fragilisé par des relations précoces carencées. Nous pensons que les situations de carences et de déprivations affectives représentent des situations tout à fait paradigmatiques des difficultés de croissance psychique et nous permettent de visualiser précisément les étapes nécessaires au bon développement somato-psychique.

47Durant les premières années de suivi hebdomadaire, nous avons observé combien « penser », pour Lara, a pu être extrêmement douloureux. C’est ainsi en tout cas que nous l’avons ressenti. Exprimer des affects, des émotions, évoquer son histoire, sa vie au quotidien et ses liens avec autrui était quasi impossible. Lara était trop engagée à consolider son arsenal défensif, en particulier sa carapace narcissique dans une recherche de valorisation permanente « pour se maintenir » et « survivre psychiquement ». La défaillance et le dysfonctionnement dans la relation à l’objet primaire ont nécessairement laissé des traces dans la constitution du self, dans ses capacités d’identification, dans l’établissement de son narcissisme primaire, secondaire, puis dans ses capacités réflexives. Lara, à son image, se vit toujours seule, abandonnée, exclue du groupe. Elle est celle à qui personne ne pense. Les difficultés d’accès à la position dépressive, comme M. Klein (1957) l’a conceptualisée, sont majeures et renvoient à une angoisse de perte d’objet et d’abandon qui domine l’ensemble de son fonctionnement psychique.

48La mobilisation des représentations et la reconnaissance des affects ont représenté une difficulté majeure chez Lara durant les premières années. Là, nous interrogeons le plaisir de penser lorsque les qualités d’investissement à l’objet ont été si faibles. L’accès à un certain travail d’élaboration psychique fut très progressif. Penser les liens intersubjectifs et interpersonnels a pu être possible, mais au bout d’un temps très long où le cadre, intégré, lui a permis enfin de rendre moins étanches certaines de ses frontières intrapsychiques.

49Cette prise en charge (nos entretiens, leur permanence, leur régularité et leur continuité dans le temps) a permis à Lara l’intériorisation progressive d’un cadre stable. Puis, progressivement, l’expression de certains affects, blessures, souffrances lui a permis de poser certaines questions comme sa place au sein de l’institution, nœud central dans sa problématique de type abandonnique. Initialement, le besoin d’occuper l’espace et de le remplir de paroles ininterrompues montre la difficulté chez Lara de la construction d’un espace personnel interne où les pensées peuvent se déployer sans risque. Dans le collage et l’indifférenciation, Lara, lors des entretiens, montrait peu d’aptitudes à entrer en relation avec autrui.

50A la lumière de nos connaissances sur le développement de la vie psychique, nous envisageons différemment les difficultés de Lara. Par exemple, nous avons observé combien, en début de psychothérapie, la capacité d’être seule (Winnicott, 1958, p. 325) en notre présence était réduite. Cette capacité nous est apparue comme constamment battue en brèche par l’insuffisance de son monde interne, défaillant à contenir ce type d’expérience. Les angoisses d’abandon majeures nécessitaient la préservation du lien à autrui ininterrompue. Le silence ou la ponctuation ne pouvaient avoir lieu.

51Initialement, Lara n’a rien pu laisser paraître de ses difficultés en lien avec son système défensif extrêmement fermé, mais l’expérience du cadre et sa permanence ont permis l’assouplissement de ses défenses pour investir l’autre, aborder ses difficultés affectives et intrapsychiques sans danger. La carapace narcissique se fend, les défenses dans ce registre sont moins utiles. Lara peut alors sans péril intérieur se laisser aller à ressentir ses douleurs, ses souffrances, puis à les exprimer.

52C’est le cadre offert et sa permanence indéfectible qui ont pu permettre à Lara la diminution de ses angoisses, y compris celles d’abandon, envisager de nouvelles capacités d’attachement, d’étayage et prendre appui sur les capacités psychiques et de contenant offertes par nous mais aussi par l’institution, nous y reviendrons.

53Nous pensons en outre que sa difficile problématique d’abandon et les troubles liés à l’attachement ont longtemps gêné son engagement transférentiel envers nous. En effet, réclamant une attention exclusive, Lara n’a, pendant longtemps, jamais pu en bénéficier au cours des entretiens, les douloureux phénomènes de la répétition et la dimension transférentielle lui faisant systématiquement craindre la convocation du mauvais objet et la possible rupture avec lui. Nous comprenons alors que « notre mise à l’écart » fut pour elle une façon de préserver notre relation. Nous tenir à distance pendant un certain temps fut pour elle nécessaire. Craignant inconsciemment le retour d’un lien actif mais néfaste, elle envisageait aussi inconsciemment sa rupture. C’est ainsi que nous avons pu nous représenter ultérieurement notre « immobilisme apparent », mais avant tout la préservation du cadre : « accueillir mais ne pas bouger ! ».

Les effets contenants du cadre

54Le cadre psychothérapeutique que nous avons mis en place (à distance du quotidien et de sa vie sur son Unité) permet au sujet de reprendre certaines positions psychiques inhérentes à la construction d’un objet interne fiable, sécurisant, sur lequel il pourra s’étayer. Il convoque également un grand nombre de particularités de l’attachement et de la construction du self. Lorsque le cadre est bien instauré, le sujet peut y projeter la violence de son agressivité et ses éprouvés, sans représailles. Il peut reprendre le jeu des identifications, mobiliser ainsi son propre monde interne, ses représentations, ses affects et développer de meilleure manière l’image de soi. De même, la permanence et la continuité dans le temps, lorsqu’elles sont garanties, permettent au sujet d’intégrer un sentiment continu d’existence. Enfin, l’appui sur l’appareil psychique du thérapeute, ses capacités à penser les conflits intra-psychiques et interpersonnels apparaissent comme autant de signes permettant la réussite de ce type de prise en charge.

55Nous avons à chaque fois constaté la valeur pour un sujet d’avoir un rendez-vous hebdomadaire au sein de la vie rythmée du Foyer. Les entretiens offrent de fortes garanties en termes d’attention et de présence à autrui. A de multiples reprises, nous avons observé avec Lara mais aussi avec d’autres résidents combien le cadre, lorsqu’il est respecté, incarne la sécurité, la continuité, la permanence. Ces aspects constituent des bases indispensables, des préalables incontournables pour que les matériaux psychiques bruts puissent être projetés, accueillis puis métabolisés par le psychothérapeute.

56Nous précisons lors du déménagement de l’institution (nouveau bâtiment) la conservation intacte de notre bureau et des éléments qui le composaient. Lara a de nouveau pu facilement s’inscrire dans les entretiens, de ce fait.

Le travail d’équipe et ses effets

57Il faut également souligner le bénéfice de l’institution dans les avancées de cette prise en charge. Les équipes ont été demandeuses et ont toujours soutenu notre travail. Par ailleurs, éloigné du travail thérapeutique avec Lara, un travail clinique a été réalisé avec l’équipe où nous avons pu entendre et accueillir les éléments du quotidien et les difficultés générées par les symptômes de Lara. Nous avons travaillé ensemble, non sur le matériel des entretiens psychothérapeutiques, restés confidentiels, mais sur la problématique abandonnique de Lara et ses traductions au quotidien. Ce décryptage et la mise en sens des symptômes, comportements, ont permis des modifications s’agissant des représentations de l’équipe et permis d’engager un travail différent. L’équipe pluridisciplinaire a réussi ainsi à investir différemment Lara. La nature des échanges relationnels mieux appréhendés a permis des réponses différentes « sur le terrain » et la sortie des schémas répétitifs.