Introduction

1La psychiatrie infanto-juvénile comporte nombre d’entités symptomatiques qui se révèlent de réels défis pour les cliniciens, non pas tant dans leur compréhension que dans leur approche thérapeutique (Marcelli, 2006). En effet, l’enfant et son environnement constituent un ensemble où les forces visant l’amendement, voire la résolution de la problématique, sont contrebalancées par la puissance de mécanismes d’homéostasies individuelles et relationnelles. Les symptômes se maintiennent alors malgré les multiples tentatives d’aide et de soins. Rappelons par ailleurs que le symptôme doit toujours être abordé sous les angles de ses significations et de ses fonctions. Sans cette double préoccupation clinique, il y a fort à parier que l’investissement des professionnels buttera sur une impasse.

2Le mutisme sélectif de l’enfant représente une situation paradigmatique d’une souffrance psychique aux multiples enjeux qui demande une élaboration très soutenue tant dans sa phase évaluative que lors de l’accompagnement thérapeutique. Diatkine précise que « le mutisme est un symptôme relativement labile, mais il n’est pas pathognomonique d’une structure psychopathologique précise. Il s’installe quand la dimension ludique du langage est insuffisante. Il est parfois pris dans une attitude d’opposition globale dans laquelle la dimension dépressive ne doit pas être sous-estimée » (Diatkine, 1999, p. 1305). Plusieurs modèles de référence pour la compréhension du mutisme chez l’enfant existent, qui engagent divers pôles de discussion.

3L’article développe, à partir d’une vignette clinique, une réflexion en deux parties ; la première vise à comprendre le symptôme dans ses différentes facettes, tandis que la seconde aborde les aspects du traitement. Nous nous basons sur notre expérience de consultations ambulatoires au sein d’un hôpital général.

Vignette clinique

4Anne, enfant unique, est âgée de huit ans quand nous la rencontrons pour la première fois. Elle est orientée par son pédiatre traitant à notre consultation. Le mutisme s’est déclaré progressivement vers l’âge de quatre ans et est devenu total dans le milieu extra-familial vers l’âge de cinq ans. Depuis lors, Anne ne parle qu’avec ses parents. Elle poursuit une scolarité normale en termes d’apprentissages et se montre très active dans le domaine sportif (équitation, natation,…). Les parents et leur fille forment une famille très soudée évoluant dans une dynamique autarcique. Dès ses six ans, les parents ont entrepris différentes démarches de soins pour Anne. Ils ont consulté pédopsychiatre, psychologue, logopédiste,… Actuellement, l’enfant rencontre une psychologue d’orientation analytique une fois par semaine depuis environ un an. Une thérapie familiale a été entreprise il y a deux ans mais n’est plus actuellement suivie. Les parents sont en demande d’aide et d’une compréhension du symptôme de leur fille, d’autant que la psychologue qui rencontre individuellement Anne ne leur communique, d’après eux, aucune information. A ce jour, ils estiment que personne ne les a éclairés sur les difficultés de l’enfant.

5Dans les antécédents médicaux, on note la pose de drains trans-tympaniques bilatéraux, ainsi que le traitement d’une dysplasie congénitale de la hanche gauche, intervenus les trois premières années de vie.

6Les parents n’exercent pas d’activité professionnelle et sont tous deux atteints de soucis de santé ; Madame présente une fibromyalgie, des douleurs dorsales chroniques et de l’hypertension artérielle. Monsieur souffre de troubles du sommeil et de douleurs digestives récurrentes.

7Si les parents décrivent une vie harmonieuse et chaleureuse de leur cellule familiale, ils évoquent de pénibles et longues difficultés de communication avec les familles d’origine. Madame confie qu’elle n’a jamais pu établir de lien positif avec sa belle-mère, parlant d’une rivalité qui s’est accentuée à la naissance d’Anne. Les tensions et désaccords ont connu leur acmé lorsque la grand-mère paternelle a déposé plainte à la police pour maltraitance psychologique et négligence parentale sur l’enfant. Actuellement, il y a une rupture totale de contacts entre les parents et la famille paternelle. Anne aurait assisté à plusieurs scènes de violence entre les adultes durant sa petite enfance ; mère et grand-mère en seraient arrivées aux mains lors de la fête du quatrième anniversaire de l’enfant.

8Aux deux premiers entretiens, les parents confient leur découragement face aux symptômes persistants de leur fille. Ils redoutent les répercussions du mutisme sur sa socialisation et sa scolarité. D’après eux, Anne ne parle pas en dehors du cercle familial. Et Monsieur de rajouter : « C’est surtout avec sa mère qu’Anne parle… Avec moi, c’est à peine quelques sons ». Pendant les séances, Anne écoute attentivement, ses grands yeux bleus très expressifs et accrochant le regard. Vive, elle suit chaque échange, se fixant aux mouvements de lèvres des interlocuteurs. Anne accepte de répondre sur une feuille aux questions simples que nous lui adressons. Quand le thème se centre sur l’un ou l’autre motif d’angoisse, elle écrit : « Je ne sais pas ». Elle souhaite poursuivre les rencontres hebdomadaires chez la psychanalyste qui la suit depuis maintenant une année. Les entretiens se déroulent en utilisant principalement le dessin comme média. Autant les deux parents parlent de leur épuisement et de leur sentiment d’impuissance face au « problème » de l’enfant, autant cette dernière ne paraît pas trop affectée, ayant, semble-t-il, organisé sa vie en incluant le mutisme. Différenciée par ce symptôme, elle est parvenue à construire des liens sociaux et amicaux satisfaisants, participant pleinement aux activités scolaires et parascolaires (sports, fêtes d’enfants,…). Par ailleurs, nous apprendrons que la famille a bénéficié et bénéficie toujours d’un accompagnement de différents services dont une Unité d’aide psycho-éducative à domicile. Plusieurs bilans ont été réalisés en ambulatoire ainsi qu’au cours d’un séjour hospitalier sans avoir mis en évidence de particularité. Sur le plan médical, à côté d’un suivi très régulier par le médecin traitant, un examen neuropédiatrique approfondi n’a pas objectivé de lésion spécifique. Il n’existe pas de notion de traumatisme cérébral et les investigations complémentaires (IRM, EEG,…) n’ont rien révélé. Notons également l’absence de la passation de tests projectifs.

9Dans l’établissement scolaire fréquenté par Anne, directeur et enseignants se sont adaptés à son inhibition, mettant en valeur performances intellectuelles et esprit volontaire chez l’enfant. Avec l’accord de la famille, elle-même y participant, nous organisons une concertation réunissant les professionnels toujours impliqués dans l’accompagnement thérapeutique, ainsi que ceux intervenus antérieurement, constituant ce que Parret (2001) nomme une enveloppe partenariale. Seule la psychanalyste décline l’invitation, position que nous respectons pleinement, estimant préférable que ce lieu demeure différencié des autres types de prise en charge. Un des objectifs de la réunion vise à réduire l’effet de diffraction, voire de dispersion généré par la multitude des démarches entreprises.

10Il s’agit d’une part de soutenir le travail d’historisation à poursuivre par les membres de la famille, en le rendant le plus cohérent et structuré possible, et d’autre part de définir la place qui revient à chaque professionnel en fonction de ses missions et mandats. Nous sommes particulièrement attentifs à l’équilibre entre l’investissement des cliniciens, des services concernés, et la position active de la famille dans un moment d’appropriation de la problématique.

11Après avoir clarifié et confirmé le rôle des professionnels présents autour de l’enfant et de sa famille, nous proposons qu’Anne soit intégrée dans un groupe thérapeutique pour enfants. Celui-ci s’adresse spécifiquement aux jeunes âgés entre six et dix ans qui manifestent des difficultés de socialisation au sens large. L’indication vise des enfants qui sont maladroits dans les contacts, se retrouvent régulièrement en position de bouc émissaire, ou sont stigmatisés par une de leurs caractéristiques ou manières d’être et de s’exprimer. Le groupe animé par deux thérapeutes se réunit deux heures tous les quinze jours, cherche à travers certains médias (jeux de rôles, contes,…), par la créativité développée en collectivité, à comprendre les aléas de la relation et à définir des patterns interactionnels satisfaisants. Anne acquiesce à ce projet malgré le scepticisme de ses parents.

12En complément à cette nouvelle ligne thérapeutique de groupe, le maintien des entretiens individuels, nous revoyons la famille mensuellement. Ainsi que le souligne Halmos, « si l’enfance est conçue par lui (le thérapeute) comme un chantier en construction, il lui faut, s’il veut remettre en place ce qui doit l’être, comprendre ce qui se passe sur ledit chantier. Et, en premier lieu, qui sont ces gens qui, à un titre ou à un autre, y occupent une fonction » (Halmos, 2006, p. 222). Ces dernières rencontres sont acceptées comme temps de mise au point et lieu de guidance parentale. Nous y avons, entre autres, abordé les aspects de loyauté familiale, de non-dits et de secrets de famille, de l’utilité du silence comme moyen de défense et du silence en tant que modalité réactionnelle (Hayez et de Becker, 2010).

13Après dix mois, Anne retrouve très progressivement le chemin de la parole en société…

Comprendre le mutisme

Comment soigner le mutisme

43Nombre d’entités symptomatiques en psychiatrie infanto-juvénile demandent une approche thérapeutique plurielle. Le mutisme sélectif n’échappe pas à ce principe.

44Rarement un traitement monoréférentiel conduit à la « démutisation ». Comme le souligne Gellman-Garçon (2007), la prise en charge gagne à être diversifiée, par la mise en place d’interventions multimodales. Ainsi, selon les cas, la présence de différents intervenants, l’épistémologie du ou des clinicien(s), le traitement associe divers axes thérapeutiques. La principale menace réside alors dans une trop grande dispersion alimentée par les clivages, voire les rivalités entre personnes et/ou paradigmes.

45Sans être exhaustif, évoquons les grandes lignes et principes qui régissent l’abord thérapeutique [3].

• A la suite de ce qui vient d’être évoqué, un espace et un temps de concertation réunissant les principaux acteurs de la prise en charge ainsi que les protagonistes de la famille doivent s’établir. Il s’agit de coordonner les projets thérapeutiques afin de permettre à l’enfant et à ses parents de participer à une planification de l’aide et des soins la plus cohérente possible. Les réunions scandent l’accompagnement sans devenir pour autant un lieu d’effraction de l’intimité confiée par ailleurs. Elles servent à transmettre les informations uniquement pertinentes pour consolider le traitement engagé dans le respect premier de la confidentialité à la rencontre médicale et thérapeutique. Notons que le cadre des réunions peut s’élargir aux membres de l’institution scolaire, étant donné l’impact du mutisme dans cette sphère sociale, en rappelant les différences de rapport au secret professionnel entre intervenants. Ces temps de rencontre autorisent aussi les uns et les autres à confier, le cas échéant, épuisement, voire contre-attitudes agressives non pas tant à l’égard de l’enfant dans sa personne que vis-à-vis d’un symptôme tenace et irritant.
  Les réunions de concertation et de coordination représentent symboliquement une instance faitière cadrant la prise en charge, assurant le cas échéant une fonction de tiercéité. Il s’avère utile, au cas par cas, de désigner un coordinateur qui centralise les informations et veille à la bonne organisation générale.
  Si ces aspects peuvent paraître très concrets et pratiques, l’expérience montre combien la diffraction des axes thérapeutiques, la méconnaissance mutuelle des intervenants quant à leur présence et/ou au contenu de leur travail, loin d’être rares en l’absence de concertation, participent en partie à la non-résolution du symptôme.
• Comme nous l’avons abordé, l’épistémologie des cliniciens définit le type de traitement. Ainsi, les thérapies cognitivo-comportementalistes se révèlent efficaces dans les troubles anxieux. Selon la théorie du conditionnement, le comportement est acquis suite à un événement traumatique et maintenu par l’effet d’agents renforçants. Différents stimuli (neutres et aversifs) s’associent et entretiennent les réactions d’angoisse. Par ailleurs, des renforcements positifs et négatifs provenant de l’enfant lui-même et de son entourage complexifient la situation.
  Des techniques de désensibilisation, des thérapies par imitation respectant des étapes progressives lèvent avec un certain succès le symptôme invalidant. Quoique ne se préoccupant point de la structure de personnalité sous-jacente, les modèles cognitivo-comportementalistes s’indiquent préférentiellement pour les mutismes à étiologie traumatique, autrement dit pour les symptômes dits névrotiques (Kumpulainen, 2002).
• Il nous semble peu adéquat de proposer en parallèle une thérapie centrée sur la résolution de la manifestation clinique et une psychothérapie analytique. Si celle-ci est retenue, elle consiste à appréhender, au cours du colloque singulier, les conflits intrapsychiques, l’éventuel trauma, ainsi que l’économie psychique qui sous-tendent le mutisme, en les reliant aux aspects interactionnels. Les séances individuelles se centrent sur l’élaboration des diverses angoisses à l’ œuvre, en partant des productions graphiques de l’enfant particulièrement expressives en significations (Lebovici et al., 1963). Le symptôme s’inscrit rarement dans une problématique structurelle du jeune sujet sans implication d’éléments issus de l’interaction avec le(s) parent(s), mis à part vraisemblablement les mutismes de l’enfant autiste ou de l’enfant psychotique. Dans ces cas, l’appareil psychique dans ses dimensions cognitives et affectives est profondément affecté, l’inhibition de la parole s’intégrant dans un ensemble symptomatique beaucoup plus vaste et invalidant.
  Au-delà de ces particularités, une thérapie individuelle, sans participation parentale, conduira de loin en loin à l’amendement du symptôme, et ce habituellement au bout d’un long parcours. Le découragement des parents, leur non-implication dans le traitement, leur sentiment d’être étrangers au trouble de leur enfant, voire leur vécu de rivalité avec le thérapeute sont en contresens avec l’idée généralement admise de l’interférence entre mutisme et psychopathologie de l’interaction. Pour aborder cet aspect, on ne peut faire l’économie de rencontrer les membres de l’entourage présent autour de l’enfant pour, d’une part, explorer les dynamiques à l’ œuvre et, d’autre part, soumettre les ajustements nécessaires à la bonne adéquation réciproque. La finalité dépend de l’étiologie mise en évidence, selon qu’il s’agit d’un mutisme relationnel, traumatique par exemple.
• En complément à la thérapie de l’enfant, des rencontres régulières réunissant la famille trouvent leur utilité, que la perspective théorique soit systémique ou psychanalytique. Si, lors de l’évaluation, le clinicien s’est efforcé de comprendre le fonctionnement familial, il se doit dans ce temps second de mobiliser suffisamment adultes et enfant pour la mise en place de patterns interactionnels fonctionnels. Tout en respectant le rythme de la famille et de ses membres, certainement du plus jeune, il y a lieu d’interroger les sens et fonctions du mutisme au niveau du système. La thérapie familiale est reconnue comme levier pour aborder contenus de secret de famille, non-dits, trauma transgénérationnel. Dans les cas de maltraitance intra-familiale, mise en évidence lors de l’évaluation, le travail thérapeutique gagne à procéder par vagues successives par le format des rencontres, en veillant en priorité à la protection tant physique que psychique de l’enfant [4].
  Quoi qu’il en soit, l’abord thérapeutique familial s’avère incontournable, tant le symptôme a habituellement rigidifié les attitudes des membres de la famille, leur mode de relation, certainement quand la démarche de demande d’aide intervient des années après l’apparition du symptôme.
  Selon l’épistémologie du clinicien, l’entretien familial peut être élargi à l’éventuelle fratrie. Pour notre part, il s’avère intéressant, au moment opportun, d’inviter le(s) frère(s) et/ou sœur(s) pour enrichir la description donnée du fonctionnement familial, approcher leur état psychique et envisager avec le plus grand nombre les modalités de changement. La clinique nous amène cependant à constater la fréquente réticence de l’enfant concerné à « ouvrir à la fratrie », se sentant menacé d’être dépossédé d’un lieu privilégié et d’un temps parfois unique avec les parents.
  Comme nous l’avons repris par ailleurs, nous préconisons d’engager l’approche familiale sur le modèle de la co-thérapie (de Becker et al., 2008).
• Comme la vignette clinique l’illustre, la proposition que l’enfant mutique intègre une thérapie de groupe nous paraît pertinente. La présence d’autres, aux prises avec des difficultés semblables ou différentes mais toujours en lien avec ce qui ressort de la socialisation au sens large, construit une figure du semblable, ce qui permet de se reconnaître, de s’appréhender comme être humain avec ses parts de valeurs et de fragilités. Les séances visent à faire évoluer la façon de se percevoir, la manière de « voir le monde », en mettant en circulation les expressions d’autres enfants en difficulté plutôt que celle du seul thérapeute. Le groupe ne réunit pas que des enfants mutiques ; mais tous présentent des failles dans la relation objectale aux accents divers et aux traductions comportementales différenciées (enfants bouc-émissaires, phobiques, maladroits, timides,…). A la suite des écrits d’Anzieu, nous observons que le groupe constitue un contenant des pulsions et des affects qui circulent entre les enfants, facilitant la construction d’une enveloppe psychique que chacun est invité à intérioriser en lieu et place d’un Moi-peau rigide ou peu consistant (Anzieu, 1975). Au cours des séances, les thérapeutes, proposant activités de création, d’échanges, de découvertes, s’appuyant sur des médias propices à intéresser l’enfant, sont régulièrement sollicités comme pare-angoisse et pare-excitation, tant le mutisme, entre autres, véhicule de puissantes pulsions agressives. En effet, le groupe remplit une fonction d’accomplissement imaginaire des désirs inaccomplis et interdits.
• Enfin, nous préconisons un suivi sur le plan somatique par le médecin traitant, après qu’un bilan a été réalisé durant la phase diagnostique (examen neuropédiatrique). Les rencontres médicales, dont la fréquence varie selon les cas, participent à l’humanisation du corps et facilitent parfois l’expression d’une autre teneur et d’une autre portée chez l’enfant.
  Le mutisme ne se lève pas pour autant. Loin s’en faut ! Cela étant, l’enfant inhibé dans sa parole se voit rassuré quant au fonctionnement de son corps, marquant de l’intérêt pour la préoccupation du praticien à son égard. De loin en loin, au cours de l’examen, un son, un mot peuvent émerger, tant le lien avec le professionnel diffère des autres contacts, actant centralement la dimension du soin de la « parole malade ».
  Par ailleurs, le « médical » représente de facto une étiologie biologique du trouble. Le traitement pharmacologique est ainsi parfois testé avec, semble-t-il, des résultats probants similaires aux situations de phobie sociale. Les molécules utilisées ayant apporté une amélioration de l’anxiété appartiennent principalement à la dernière génération des antidépresseurs (Lehman, 2002 ; Wright et al., 1985).
  Rappelons, si cela s’avère nécessaire, que cet axe thérapeutique, aussi efficace puisse-t-il être sur le symptôme, n’agit en rien sur les aspects psychopathologiques sous-jacents.

Conclusion

46Au-delà de toute classification, on peut considérer le mutisme comme un concept hétérogène qui demande une prise en charge globale, impliquant toujours, outre l’enfant, les membres de la famille.

47Gellman-Garçon (2007) parle d’un concept transnosographique, s’inscrivant dans des tableaux cliniques divers, n’étant pas pathognomonique d’une structure psychopathologique définie. La phase diagnostique est capitale pour d’une part écarter l’éventualité d’un fonctionnement psychotique et d’autre part évaluer les implications respectives de l’enfant et de sa famille dans les interactions vraisemblablement pathologiques contribuant au symptôme.

48Une question reste ouverte : celle du devenir de l’enfant mutique. Le pronostic ne peut se résumer à la disparition du symptôme. En tant que professionnels de la santé mentale, il nous revient de découvrir la logique de l’appareil psychique tant de l’enfant concerné que des membres de son entourage. Seule l’élaboration des significations et des fonctions ayant organisé le trouble autorise un traitement en profondeur, quand bien même, actuellement, nombre de parents et de cliniciens se satisfont de l’amendement de la difficulté par certaines approches thérapeutiques.

49Quoi qu’il en soit, plusieurs éléments prédictifs peuvent être mis en évidence pour estimer le pronostic. Quatre facteurs nous semblent pertinents à relever quant à une évolution réservée : un diagnostic et un traitement tardifs, une déficience intellectuelle de l’enfant, la présence de troubles développementaux associés, une psychopathologie parentale avec refus explicite ou implicite du traitement.

50Si nous nous accordons pour considérer le mutisme comme un symptôme et non telle une entité à part entière, sa compréhension et son traitement ne peuvent se réduire à une vision univoque (Szabo, 1996). Le mutisme interroge toujours la structure de personnalité sous-jacente qui manifeste une altération du Moi. Une évaluation approfondie doit dès lors précéder une prise en charge adaptée se réalisant sur plusieurs axes.