Mise en perspective historique

9 On ne peut que difficilement envisager la question de la formation psychothérapeutique des assistants sans évoquer un débat plus général, concernant les relations historiques entre psychiatrie, psychothérapie et psychanalyse. Celles-ci sont inscrites dans une histoire longue et complexe, aux nombreux revirements de situation, laissant ouverte la question de leurs liens à venir. Il faudrait pouvoir rendre compte de l’apparition des différents mouvements psychothérapeutiques au cours du XX^e siècle, de leur croissance et de leur déclin, de leurs agencements respectifs, de leurs scissions, voire de leurs oppositions, des divers phénomènes de mode ou de fascination, de leurs résonances avec des caractéristiques sociales propres à certaines époques, de même que de l’influence sur leur développement qu’ont eue les efforts de réglementation de divers titres, ce dernier sujet restant très actuel en Europe (citons par exemple van Deurzen et Tantam, 2004).

10 La complexité de ces mouvements en rend la saisie globale peu aisée, d’où l’intérêt de se pencher sur quelques tentatives d’en esquisser une compréhension synthétique et parcellaire, par exemple en Suisse ou en France. Concernant les rapports de la psychanalyse et de la psychiatrie françaises, Widlöcher (2004) décrit ainsi à travers un témoignage personnel les ambiances propres à diverses époques : une phase d’avant-guerre où la psychanalyse n’intéresse que quelques pionniers ; suivie d’une phase d’expansion (1945-1970) marquée par un enthousiasme important et de nombreuses innovations ; une phase d’emprise (1970-1990), marquée par des abus de pouvoir occasionnels, où la plupart du temps coexistent des pratiques ayant tendance à se différencier : « Le plus souvent, les lieux de traitement, secteurs, centres universitaires, se focalisent sur une approche, qu’elle soit sociale, biologique ou psychodynamique, aux dépens des autres ». Enfin, Widlöcher évoque la période contemporaine (1990-…) en termes de déclin, ou plutôt tassement de la psychanalyse au sein de la psychiatrie, qu’il attribue à la fin d’un engouement culturel lié à un effet de mode sur les médias, une forme d’usure, de désintérêt général, et un certain relâchement dans les exigences personnelles de formation. L’accent placé de plus en plus nettement sur les activités de recherche pour accéder au titre de professeur désavantagerait aussi sensiblement les psychanalystes.

11 Témoignant d’inquiétudes plus larges, ne concernant pas uniquement la psychanalyse, mais l’ensemble des psychothérapies, Jürg Willi (2002) craint que la psychiatrie, se comprenant comme une émanation de la neurobiologie, et opérant à l’aide de concepts statistiques, ne soit de moins en moins attractive pour les jeunes médecins. Il soulève les risques pesant sur la psychothérapie, soulignant lui aussi que les titulaires de chaires sont de plus en plus orientés vers la biologie, et rappelant l’influence outre-Atlantique des restrictions budgétaires et du système d’assurances favorisant les interventions brèves et les traitements pharmacologiques, situation renforcée en Suisse par l’association de l’occupation des chaires de psychologie clinique (selon lui, principalement des cognitivo-comportementalistes) au statut de conseiller auprès des prestataires des coûts. Ces changements seraient corrélés à la place de plus en plus importante occupée par le DSM, ayant tendance à réaliser un réductionnisme empirique, ne considérant la complexité et les troubles du psychisme que sous l’angle des données statistiques. Cependant, une évolution ultérieure semble déjà s’esquisser, la « décennie du cerveau » et ses médicaments efficaces ayant laissé plus d’un psychiatre perplexe, en manque d’outils psychothérapeutiques et cherchant à dépasser la réduction de la personnalité d’un être humain à son métabolisme cérébral. Ces analyses rejoignent en plusieurs points celle de Mellman (2006) aux Etats-Unis, soulevant la disparition de psychanalystes dans les centres académiques durant les vingt-cinq dernières années, ainsi que l’importance croissante de l’evidence-based medicine. De même, Bodkin et al. ont pu démontrer dans une assez large enquête auprès des psychiatres académiques aux Etats-Unis un fossé entre une génération « psychothérapeutique », âgée de plus de 50 ans, et une génération « biologique » de moins de 40 ans (1995).

12 Si les études évoquées ci-dessus permettent d’esquisser un contexte historique complexe façonné par des courants idéologiques se rencontrant et déterminant ainsi diverses zones d’influences, variables au cours du temps, il est aussi indispensable de se pencher sur le contexte politique intervenant par exemple au niveau des formations. Comparant les situations française et suisse, Fussinger (2005) retrace minutieusement de chaque côté de la frontière l’histoire des législations, des organisations professionnelles, ministérielles, universitaires et hospitalières, et surtout les liens entre celles-ci, de façon à expliciter les évolutions opposées en France et en Suisse de la conception de la formation à la psychothérapie, au sein de la formation à la psychiatrie : une intégration complète en Suisse, une dissociation en France. De nombreux éléments politiques façonneront le paysage actuel : citons par exemple après l’émergence des spécialités médicales vers 1900, la reconnaissance de ces spécialités par l’Etat (1945, France) ou la Fédération des Médecins Suisses (1931, Suisse), l’organisation de ces spécialisations par les facultés de médecine (France) ou les hôpitaux publics et les cliniques privées (Suisse), la tentative contrariée de certains spécialistes français de faire scission d’avec la neurologie dans les années 1950 (alors que la scission était déjà introduite au sein du programme de formation médicale de base en Suisse), plusieurs affaires judiciaires opposant médecins et psychothérapeutes non-médecins accusés d’exercice illégal de la médecine (affaire Clark-Williams, 1953), volonté de se démarquer face à l’évolution aux Etats-Unis d’une psychiatrie dominée par la psychanalyse (France).

13 Gardant en tête la complexité des situations institutionnelles et sociopolitiques au sein desquelles se déroulent les formations psychothérapeutiques des psychiatres dans la seconde moitié du XX^e siècle, penchons-nous maintenant sur les diverses publications prenant la formation et la place des formations à la psychothérapie comme thème principal, en distinguant publications descriptives (s’intéressant donc à élucider les processus qui y sont en jeu) et normatives (c’est-à-dire : décrivant ce que devrait être cette formation).

Les références descriptives et explicatives

14 Un des premiers auteurs à publier ses réflexions sur la formation psychiatrique des assistants, Holt (1959), décrit la période de l’assistanat à l’aide d’une grille de lecture psychanalytique, comme étant une phase d’évolution psychologique, où le choix de la médecine puis de la psychiatrie permet à l’individu de sublimer ses pulsions, soumettant les motifs asociaux, destructeurs et narcissiques à des motivations altruistes, par la mise en place de mécanismes de défense tels que la neutralisation. Holt souligne comment cette maturation est favorisée par le contact avec d’autres intervenants les traitant en « médecins », et à quel point tout ce qui rappelle le statut simultané d’« étudiant » est mal vécu. L’influence du groupe est aussi soulignée par un rappel du temps passé ensemble, permettant d’introjecter des modèles plus anciens et de s’identifier à ses pairs. Holt considère que le sentiment d’identité du groupe sera d’autant plus important que la tradition à laquelle l’assistant va adhérer sera neuve. Il ne se prononce cependant pas sur la façon dont l’adhésion à l’une ou l’autre forme d’orientation va se faire.

15 S’intéressant à l’évolution de l’attitude des assistants envers leurs superviseurs, Drucker et al. (1978) tentent de cerner le « second year slump », une exacerbation marquée du criticisme en 2^e année de formation, mêlant un sentiment d’insatisfaction vague et des plaintes persistantes contre la structure institutionnelle. Selon Klagsbrun (1967), il s’agirait là d’une réaction consécutive à une phase d’acceptation sans critique de ce qui est enseigné en psychiatrie, en début de formation ; d’une transition nécessaire vers une troisième phase d’intégration constructive. Cité par Drucker, Sharaf complète le tableau en soulignant que l’« idéologie thérapeutique » des assistants serait la plus similaire à celle de leurs mentors en 3^e année. Ces différents auteurs envisagent donc l’orientation thérapeutique en mettant en lumière sa relation aux superviseurs et aux patrons, dans un processus ambivalent d’identification et de critique.

16 Sharaf, dans un autre article datant de 1964, va un peu plus loin en formulant une explication psychologique axée autour d’une « quête d’omnipotence » dans ce processus d’identification. Investissant beaucoup en termes de temps et d’effort, dans un domaine largement ésotérique, et mis de plus en situation de concurrence avec d’autres professionnels de la santé ayant un statut différent (psychologues, travailleurs sociaux), Sharaf considère que les assistants sont ainsi poussés à maximaliser une différenciation, vers une prise de responsabilités et une « profondeur » du travail effectué, ce qui les inciterait à acquérir une maîtrise des connaissances et aptitudes psychanalytiques. Leur incompétence initiale les amènerait à chercher auprès de leurs mentors à la fois un modèle et une source de savoir-faire, mais aussi à un niveau inconscient une figure magique participant d’un fantasme de future omnipotence. Sharaf distingue deux types d’accomplissement de l’omniscience psychodynamique : le type analytique, associé à la figure de l’érudit médiéval ou du joueur d’échec se confrontant à d’autres maîtres, qui poursuit de façon monoïdéique sa quête ; et le type éclectique, rapproché de l’homme de la Renaissance, qui y perd en profondeur dans ses connaissances, voulant tout savoir à propos de tout, et pour qui l’entraînement analytique se poserait plutôt en termes de « pari pascalien » : il risquerait de perdre quelque chose en n’y croyant pas, mais n’est pas persuadé de sa pertinence. L’identification et l’orientation psychothérapeutique reposeraient donc pour Sharaf sur des processus à la fois inconscients et conscients, teintés de pragmatisme.

17 Ford, en 1963, décrit à partir de son expérience de superviseur psychanalytique les étapes de transition psychologiques au cours de l’assistanat, avec une grande précision. Cherchant à relever les traits saillants du groupe qu’il a fréquenté, il décrit les assistants psychiatres comme étant souvent issus d’un couple parental où la mère a une place centrale, organisationnelle, face à un mari passif et peu impliqué au niveau familial. Selon lui, l’identification à cette mère serait un facteur décisif dans le choix de la profession. Il divise le développement du psychiatre en 2 périodes comprenant 4 phases :

1. une phase préœdipale et œdipale ;
2. une première élaboration des acting-outs durant l’adolescence menant au choix de la médecine ;
3. une phase d’entraînement clinique ;
4. une phase d’élaboration menant au choix de la psychothérapie ;
5. une phase d’influence du professeur de psychiatrie et du superviseur ;
6. une phase de confrontation avec les patients en psychothérapie ;
7. une accrétion de la théorie scientifique, des études académiques et cliniques et de la tradition médicale ;
8. une phase de thérapie personnelle.

18 En 1987, Coryell décrit les résultats d’une enquête longitudinale auprès des résidents de dernière année aux Etats-Unis, comparant ainsi des données s’étalant de 1976 à 1986, dont la majeure découverte consiste en une augmentation importante sur ce laps de temps de la valorisation de la période d’internat. Les éléments décrits comme étant les plus importants au sein de leur formation en tant que psychiatre par les sujets interrogés étaient : l’éducation médicale, la pharmacothérapie, l’expérience clinique en neurologie et la phase d’internat. L’analyse personnelle, la formation psychanalytique et la recherche étaient largement moins valorisées. Cette étude a pu être interprétée comme démontrant une diminution de l’antagonisme envers le modèle biologique, et conforter l’hypothèse d’une nouvelle phase succédant à la période de prépondérance de la psychanalyse.

19 L’article de Bodkin et al., de 1995, retrace aux Etats-Unis les rares recherches empiriques menées sur l’orientation des psychiatres académiques, confirmant un clivage entre « modèle biologique » et « modèle psychothérapeutique », et s’attache à détailler les caractéristiques de ces deux groupes : la principale différence s’avère être l’âge, plus probablement inférieur à 40 pour le premier, plus probablement supérieur à 59 pour le second. De plus, les membres du groupe « biologique » étaient quatre fois plus susceptibles d’avoir des activités de recherche. Quant aux membres du groupe « psychothérapeutique », ils étaient marqués par une satisfaction associée aux responsabilités cliniques plus grandes, une plus grande prévalence de traitements personnels pour un trouble psychiatrique, une histoire familiale psychiatrique plus fréquente, un emploi de marijuana trois fois plus fréquent. Il était plus probable que les femmes appartiennent au groupe « psychothérapeutique » que « biologique ». Bodkin n’entre cependant pas dans la considération de clivages au sein même de l’orientation psychothérapeutique, et s’intéresse à des psychiatres de tous âges et universitaires, une population bien différente de celle que nous avons choisi d’étudier.

20 Michel et Ferrero, dans un article de 2006, évoquent les intersections des différents champs, médicaux, psychothérapeutiques, psychanalytiques, dans lesquels peuvent se retrouver – entre autres – les assistants psychiatres : « Chacun d’eux comporte ses propres théories, logiques, temporalités et pratiques. Œuvrer à leurs intersections nécessite des aménagements et compromis qui sont autant source de richesse que de tension. » Ils retracent également de façon succincte l’évolution des exigences de formation spécifiques aux assistants suisses, menant à la situation actuelle qui exige d’acquérir des connaissances en psychanalyse, TCC et systémique, et de se spécialiser dans au moins l’une des orientations.

Les références normatives

21 Sur un versant plus normatif, citons enfin quelques autres contributions : en 1976, Yager et Pasnau, considérant que certaines difficultés émotionnelles retrouvées chez les assistants psychiatres puissent être liées à un manque d’objectifs clairement définis, et en vue de réagir face à une « diffusion de l’identité professionnelle », élaborent une liste de capacités et de connaissances à maîtriser année par année.

22 En 1993, Van Beinum écrit dans un article de recommandations résultant d’une concertation entre différentes associations d’assistants psychiatres européens, que toute formation devrait contenir un entraînement théorique « dans une large palette de psychothérapies ». Des compétences pratiques devraient être obtenues dans au moins une des formes de psychothérapie, ainsi qu’une expérience suffisante dans d’autres formes, afin de pouvoir le cas échéant référer le patient. Il n’y a plus ici d’argumentaire, mais des impératifs posés comme étant évidents.

23 D’autres auteurs, tels que Beigel et Santiago en 1995, brossent un tableau du psychiatre dans un paysage où les contraintes économiques et liées au soins de santé sont changeantes, et où la formation aux psychothérapies, tout en restant centrale, doit partiellement faire place à l’acquisition d’un rôle de manager ou de coach. Beigel insiste aussi sur un renforcement de l’identité de médecin, par exemple à travers des rotations en service de médecine somatique.

24 Szafran, en 1993, défend lui aussi la formation à différentes formes de psychothérapies, et insiste sur l’importance de la formation à la psychanalyse, esquissant ainsi un modèle de formation d’abord diversifiée, suivie d’une phase de spécialisation

25 Delahousse, en 2001, replace la situation actuelle des internes français en psychiatrie dans son contexte historique : la dissociation en 1970 de la neurologie et de la psychiatrie, laissant place à une popularité importante de la psychanalyse parmi les internes, mais s’accompagnant aussi de conséquences négatives : « Désinvestissement excessif des autres dimensions de la psychiatrie, référence souvent inadéquate et plaquée à un savoir dérivé de la psychanalyse » ; situation qui a fortement évolué depuis lors : « Retour à l’hypermédicalisation, à l’inflation d’une référence scientifique inadéquatement utilisée dans un contexte de biologisme, de préoccupations mercantiles excessives et de réarmement moral. Dans le même mouvement, les nominations des enseignants en psychiatrie comme des internes se sont faites en privilégiant le côté performant et les procédures désubjectivantes dans une perspective de rigueur scientifique tantôt légitime, tantôt inappropriée. » Au niveau de la formation, Delahousse reconnaît qu’il est assez logique que l’université fasse figurer les TCC au niveau de la formation, « méthodes psychothérapeutiques codifiées, aisément transmissibles », mais s’inquiète surtout de la transmission des psychothérapies psychodynamiques, énumérant une série de compétences pour le futur psychiatre : « Qu’il soit sensibilisé à son implication personnelle de manière à s’en servir le moins inadéquatement possible, qu’il ait l’expérience et la pratique du transfert, qu’il ne soit pas dupe de l’intérêt d’un savoir psychopathologique dérivé de la psychanalyse et utilisé de façon plaquée », tout en constatant amèrement qu’« il est clair que tout dans l’enseignement hospitalo-universitaire rend cet objectif illusoire », avant d’approfondir son analyse de ce milieu et des responsables d’enseignement qu’on peut y rencontrer, pour finalement insister sur l’importance des dialogues informels avec des médecins ou psychologues ayant une expérience psychanalytique, et sur la découverte de la relation transférentielle avec les patients, sans pour autant que tout ceci ne débouche nécessairement sur une formation d’analyste : « Plus modeste sans doute, l’objectif est d’éviter les dérives […], d’améliorer la qualité de l’écoute, de rendre l’interne plus attentif à ses contre-attitudes, de contribuer à rendre l’institution moins antithérapeutique, de sensibiliser certains patients à la nécessité d’un travail analytique ultérieur ». Afin d’atteindre cet objectif, Delahousse propose des présentations de patients avec des psychiatres d’orientations diverses, des présentations de patients par un analyste extérieur à l’institution, des groupes de discussions de cas amenés par les internes et assurés par un superviseur ayant une expérience analytique et groupale, la participation à des groupes Balint, des séminaires de psychodrames analytiques à jeux de rôles, l’utilisation de référents étant des psychiatres psychothérapeutes reconnus, la conduite d’entretiens devant une glace sans tain.

26 Yager et al., dans un article plus récent (2003), évoquent les exigences posées en 2001 aux Etats-Unis par le Residency Review Committee for Psychiatry (hhttp:// www.aadprt.org/aadprt/survey/RRC/400pr101.pdf), où les programmes doivent démontrer que les assistants ont acquis des compétences dans 5 formes de psychothérapie : thérapies brèves, TCC, psychothérapie + pharmacologie, psychodynamique et de soutien. A la source de ce genre de guidelines, ils soulignent l’importance de l’intérêt du public pour la démonstration des compétences du clinicien. Ils rappellent aussi que ces exigences variées peuvent avoir un rôle de protection pour diverses formes de psychothérapie menacées par l’ascendance très forte de la psychiatrie biologique. Ils soulèvent enfin les difficultés posées par un tel programme au niveau organisationnel et pour l’évaluation des compétences, risquant de limiter la palette psychothérapeutique aux formes « evidence-based ». Plusieurs réponses originales sont ainsi cherchées pour répondre à ces critères (telles que par exemple celle décrite par Plakun, 2006) ou pour évaluer la compétence psychothérapeutique des assistants (Khurshid et al., 2005 ; Coon et al., 2006), ou encore l’intérêt d’une psychothérapie personnelle (Brenner, 2006).

27 Ce bref tour d’horizon de la littérature nous amène à plusieurs constatations : tout d’abord le nombre restreint d’enquêtes empiriques concernant la formation des assistants, ensuite l’ancienneté de celles-ci ainsi que des recherches plus théoriques concernant les processus en jeu en cours d’assistanat, et enfin la tournure de plus en plus normative et évaluative des articles récents.

28 Revenons maintenant aux résultats de notre enquête et tentons de dégager quelques pistes de réflexion concernant la formation des assistants-psychiatres.

1 – Données démographiques

30 32 assistants psychiatres de l’UCL, toutes années de formation confondues (soit de 1 à 5), ont rempli et renvoyé leur questionnaire, ce qui correspond donc à un taux de réponse de 45% (il y avait 71 assistants-psychiatres à l’UCL en 2006). L’enquête se basant sur un formulaire de taille importante (6 pages), nécessitant un renvoi par la poste, il s’agit d’un taux de réponses élevé. On pourrait interpréter cela comme une marque d’intérêt de la part des assistants pour la question abordée, avec donc un biais introduit d’emblée : les résultats seraient indicatifs de la fraction des assistants la plus attachée aux problèmes concernant la formation. Vu l’anonymat complet de l’enquête, nous n’avions aucune possibilité d’obtenir des informations sur les non-répondeurs et sur les raisons de cette non-participation. Rappelons aussi l’appartenance du premier auteur au groupe des assistants de l’UCL au moment de l’enquête.

31 L’âge moyen de l’échantillon UCL est de 29 ans 1/₂, avec un écart-type de 3 ans. Il y a 16 réponses de femmes (50%), 16 réponses d’hommes (50%).

32

Pour la KUL nous avons 22 réponses au total : 13 réponses de femmes (59,1%), 8 réponses d’hommes (36,4%) et une réponse incomplète. Les âges moyens et l’écart-type sont identiques.

33 Dans l’échantillon UCL, 31 assistants (96,9%) ont pour langue maternelle le français. 7 assistants (21,9%) ne parlent d’ailleurs que cette seule langue. 25 (78,1%) parlent au moins 2 langues, 14 (43,8%) parlent au moins 3 langues, 3 (9,4%) parlent 4 langues. 24 (75%) disent maîtriser l’anglais, 9 (28,1%) le néerlandais, 4 (12,5%) l’espagnol, 3 (9,4%) l’allemand. D’emblée on comprendra l’intérêt de tels chiffres au niveau de l’accès aux littératures scientifiques, historiques ou actuelles ; du bilinguisme des soins de santé en région bruxelloise ; ou encore des soins psychiatriques aux populations allochtones, aucun assistant de notre échantillon n’étant issu par exemple des communautés turques ou arabophones.

34 Plus près de notre sujet, nous pouvons d’ores et déjà signaler que nous devrons nous pencher sur le rôle de la langue dans l’orientation psychothérapeutique, dans la dimension d’ouverture (ou de fermeture) que celle-ci peut représenter face à certains corpus théoriques.

35

A titre de comparaison, pour l’échantillon KUL, 91% des assistants ont pour langue maternelle le néerlandais, 9% sont d’origine germanophone. 4,5% ne parlent que le néerlandais. 95,5% parlent au moins 2 langues, 86,3% parlent au moins 3 langues, 36,3% parlent au moins 4 langues. 95,5% maîtrisent l’anglais, 81,8% le français, 27,3% l’espagnol, 22,7% l’allemand.

36 Revenons à l’échantillon UCL : 25 assistants (78,1%) décrivent leur milieu d’origine comme étant catholique. 7 assistants (21,9%) le décrivent comme athée ou agnostique. Aucun assistant n’est issu d’un milieu musulman, alors que le pourcentage de la population musulmane en de 4% en Belgique, et de 25% à Bruxelles pour la tranche d’âge 20-30 ans. Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer cette disparité : il pourrait s’agir là d’un manque de représentativité de l’enquête, d’une situation résultant d’une discrimination dans l’accès aux études supérieures, ou de façon plus intéressante, d’une différence culturelle d’attirance pour un domaine qui éveille un intérêt ou des craintes variables (Aouattah, 2007). Là encore, des pistes de travail s’ouvrent à nous.

37

Pour l’échantillon KUL : 72,7% de background catholique ; 13,6% protestant ; 4,5% athée ou agnostique ; 13,6% autre ou non exprimé. Là non plus, pas d’assistant musulman dans l’échantillon.

2 – Formation théorique psychiatrique et à la psychothérapie

38 La durée moyenne de formation déjà suivie par les assistants UCL au moment de l’enquête était de 3 ans et 8 mois, avec un écart-type de 1 an 1/₂ (figure 1).

Figure 1

Age et avancement dans l’assistanat au moment de l’enquête (UCL)

Age et avancement dans l’assistanat au moment de l’enquête (UCL)

39 27 (84,4%) des assistants dans l’échantillon suivent une formation théorique à la psychothérapie, 5 (15,6%) n’en suivent pas. Il n’y a pas de différence d’âge ou d’avancement dans la formation entre ces deux sous-groupes. Pour 8 assistants (25%), la formation en psychothérapie est assurée par l’université (CFCP, FCPE, CEFORES), pour 1 (3,1%), par l’employeur, pour 20 (62,5%) par une entité indépendante. Seuls 2 assistants (6,3%) avaient une formation assurée par 2 entités distinctes.

40 Pour l’échantillon KUL, la durée d’assistanat au moment de l’enquête était de 3 ans et 11 mois avec un écart-type de 1 an et 8 mois. 59% suivent une formation théorique à la psychothérapie ; 41% n’en suivent pas. Pour 54,5% des assistants KUL, cette formation est assurée par l’université, pour 4,5% elle l’est par l’employeur. Aucun n’a de formation assurée par une entité indépendante.

41 Comme la figure 2 en témoigne, les assistants UCL s’investissent de manières quantitativement diverses dans leur formation psychothérapeutique.

Figure 2

Nombre d’heures de formation psychothérapeutique en fonction de l’avancement dans l’assistanat (UCL)

Nombre d’heures de formation psychothérapeutique en fonction de l’avancement dans l’assistanat (UCL)

42 12 assistants UCL (37,5%) affirment qu’ils auront reçu avant la fin de leur assistanat une formation leur permettant de manipuler les concepts et techniques principaux de la psychanalyse ; cette formation peut être en cours ou prévue. 3 assistants (9,4%) disent de même pour les thérapies cognitivo-comportementales ; 10 (31,3%) pour la thérapie systémique et 9 (28,1%) pour d’autres formes de psychothérapie : thérapie institutionnelle, hypnose ericksonienne, thérapie brève interactionnelle, sexothérapie, analyse transactionnelle, Daseinsanalyse, etc. 24 assistants (75%) définissent ces choix comme étant personnels, et non pas structurels.

43

Les chiffres équivalents pour la KUL sont : psychanalyse 45,5% ; TCC 50% ; thérapie systémique 31,8% et autres formes de psychothérapies : 18,2%. Pour 59% des assistants KUL, ces choix sont personnels.

44 Bien évidemment, dans la majorité des cas, la formation aux psychothérapies s’étend au-delà de l’assistanat. Une répartition similaire à celle trouvée ci-dessus se retrouve quand on demande aux assistants UCL quelles formes de psychothérapie ils souhaiteraient approfondir à plus long terme : 20 (62,5%) la psychanalyse ; 8 (25%) les TCC ; 19 (59,4%) la systémique ; 6 (18,8%) d’autres formes. Il y a souvent un intérêt pour plus d’une forme de psychothérapie, comme en témoigne une moyenne de 1,65 ± 0,65 choix par assistant. Notons que l’association : intérêt pour la formation psychanalytique + formation systémique revient 11 fois (34,4%). Quand on demande aux assistants de spécifier leur priorité, l’écart entre formation psychanalytique et systémique se creuse : 15 (46,9%) choisissent la psychanalyse ; 5 (15,6%) les TCC ; 9 (28,1%) la systémique ; 2 (6,3%) une autre forme.

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Pour la KUL nous obtenons les résultats suivants : approfondir la psychanalyse 36,4% ; approfondir les TCC 40,9% ; approfondir la thérapie systémique 54,5%. Le cumul des psychothérapies semble ici moins prononcé, le nombre de choix de psychothérapies « à approfondir » n’étant que 1,36 ± 0,66. Quant au fait de demander laquelle serait prioritaire, cela amène ici au contraire une certaine égalisation : 31,8% choisissent la psychanalyse, 31,8% les TCC, 27,2% la thérapie systémique.

46 Comme Duruz (2006) le décrit, il n’y a que quelques grandes options concernant les attitudes adoptées face à la pluralité des psychothérapies. Le tableau I permet de mieux cerner la répartition des assistants UCL face à ce choix.

Tableau I

(UCL)

Description

Face à la pluralité des psychothérapies, quel est votre D’accord Plutôt Neutre Plutôt pas Pas d’accord choix à long terme ? d’accord d’accord Approfondir une forme de psychothérapie 18 9 0 3 1 (56,3%) (28,1%) (9,4%) (3,1%) Intégrer différentes formes de psychothérapies 14 2 4 5 6 (43,8%) (6,3%) (12,5%) (15,6%) (18,8%) Opter pour un éclectisme pragmatique 8 6 7 4 5 (25%) (18,8%) (21,9%) (12,5%) (15,6%)

(UCL)

47 Il apparaît de façon saillante une tendance à un certain purisme, et des avis plus partagés concernant l’intégration ou l’éclectisme. Comparons avec les résultats KUL (tableau II).

Tableau II

(KUL)

Description

Face à la pluralité des psychothérapies, quel est votre D’accord Plutôt Neutre Plutôt pas Pas d’accord choix à long terme ? d’accord d’accord Approfondir une forme de psychothérapie 59,1% 27,2% 4,5% 4,5% 0% Intégrer différentes formes de psychothérapies 40,9% 21,5% 27,2% 4,5% 0% Opter pour un éclectisme pragmatique 31,8% 9,1% 18,2% 21,7% 13,6%

(KUL)

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On notera un poids un peu plus prononcé pour l’approfondissement d’une forme de psychothérapie, une opposition moins forte à l’intégration (seulement 4,5% de défavorable) et une répartition assez similaire quant à l’éclectisme pragmatique.

49 Bref, en résumant les différents points cités ci-dessus, on peut dire que la formation à la psychothérapie d’inspiration psychodynamique reste l’orientation la plus courante pour les assistants psychiatres à l’UCL, talonnée de près par l’orientation systémique. On ne peut cependant plus être aussi tranchant que l’auteur de la revue Europsy, qui en 1994 affirmait : « La psychothérapie reste psychanalytique. A l’Université Catholique de Louvain, où Lacan a fait de très nombreux disciples, les jeunes psychiatres reçoivent une formation à la psychothérapie psychanalytique fondée sur les apports de l’école freudienne » (Anonyme, 1994).

3 – Supervision

50 En s’intéressant au détail des types de supervision (non représenté sur la figure 3, qui ne reprend que le total d’heures), on peut s’apercevoir que seuls 11 assistants UCL (34,4%) ont reçu une supervision pour plus d’un type de psychothérapie.

Figure 3

Nombre d’heures de supervision reçues en fonction de l’avancement de l’assistanat (UCL)

Nombre d’heures de supervision reçues en fonction de l’avancement de l’assistanat (UCL)

51 Pour 11 assistants (34,4%), la supervision est organisée par l’université (CFCP, FCPE, CEFORES), pour 11 (34,4%) par l’employeur ou le lieu de stage, pour 17 (53,1%) par une entité autre ou indépendante. 10 assistants (31,3%) ont une double supervision.

52

Si nous comparons la situation de l’UCL avec celle de la KUL, nous constatons que la supervision semble commencer plus tard, pour finalement aboutir à une situation relativement identique pour les assistants plus âgés.
Pour les assistants de la KUL : 27,3% des assistants ont reçu une supervision à plus d’un type de psychothérapie ; pour 50% d’entre eux la supervision est assurée par l’université ; pour 22,7% par l’employeur ou le lieu de stage ; pour 4,5% elle est indépendante. 13,6% ont une supervision en deux lieux (figure 4).

Figure 4

Nombre d’heures de supervision reçues en fonction du degré d’avancement dans l’assistanat

Nombre d’heures de supervision reçues en fonction du degré d’avancement dans l’assistanat

4 – Composition de « l’identité de soignant »

53 Ayant demandé aux assistants UCL de spécifier ce qui pour eux importait le plus dans la constitution de leur identité en tant que soignant, on constate une assez grande unanimité chez eux pour dire que ce qui prime c’est « être un psychiatre », suivi d’« être un médecin » et de très près « être un psychothérapeute ». Pour les orientations plus spécifiquement psychothérapeutiques, les avis divergent cependant grandement, comme en témoignent l’abaissement de la moyenne et l’élargissement important de l’écart type dans la figure 5.

Figure 5

Importance de certains éléments dans la constitution de l’identité de soignant chez l’assistant psychiatre (moyenne et écart-type)

Importance de certains éléments dans la constitution de l’identité de soignant chez l’assistant psychiatre (moyenne et écart-type)

54 A titre de comparaison, mettons en parallèle les données UCL et KUL (figure 6) ou pour plus de clarté sous forme d’un tableau (tableau III).

Figure 6

Importance de certains éléments dans la constitution de l’identité de soignant chez l’assistant psychiatre (moyenne et écart-type) – comparaison KUL et UCL

Importance de certains éléments dans la constitution de l’identité de soignant chez l’assistant psychiatre (moyenne et écart-type) – comparaison KUL et UCL

Tableau III

Description

Etre médecin Etre psychiatre Etre Etre d’orientation Etre d’orientation Etre d’orientation psychothérapeute psychanalytique TCC systémique UCL 5,72 ± 1,05 6,16 ± 0,85 5,78 ± 1,31 3,72 ± 2,53 2,69 ± 2,05 4,56 ± 1,66 KUL 5,73 ± 1,24 6,32 ± 1,04 5,73 ± 1,32 4,32 ± 1,76 4,68 ± 1,78 4,82 ± 1,79

Tableau III

55

On notera pour les 3 premiers items ( être médecin, être psychiatre et être psychothérapeute ) la remarquable similarité des résultats de ces deux séries d’assistants. La différence qui saute aux yeux est l’item « être d’orientation TCC », nettement moins importante pour les assistants UCL. On notera aussi la très grande dispersion des résultats « être d’orientation psychanalytique » pour les assistants UCL, qui pourrait signifier qu’une partie de la population se définit en opposition à l’orientation psychanalytique.

5 – Influence des diverses sources d’information/identification

56 Nous avons demandé aux assistants d’attribuer les chiffres 1, 2 et 3 à un ensemble de « groupes professionnels » : patrons, collègues assistants, psychologues, auteurs, etc., en fonction de l’impact qu’ils estimaient que ces personnes avaient exercé sur leur orientation psychothérapeutique, 1 étant l’influence la plus importante, 3 la moindre. Un score pondéré a été construit de la façon suivante pour chaque groupe professionnel : (nombre de fois cité en 1^re position × 3) + (nombre de fois cité en 2^e position × 2) + (nombre de fois cité en 3^e position × 1). Nous pouvons ainsi comparer le « poids » des différents groupes sur l’ensemble des 32 assistants repris dans l’échantillon (tableau IV).

Tableau IV

Description

Groupes professionnels Score d’influence Patrons 37 Collègues assistants psychiatres 27 Formateurs 23 Collègues psychologues 17 Auteurs (littérature psychothérapeutique) 15 Superviseurs externes 13 Professeurs universitaires  9 Collègues médecins non assistants  5

Tableau IV

57 En premier lieu, nous remarquerons le fait que 3 des 4 groupes en tête de liste sont des collègues de travail. Il est surprenant de constater le poids relativement mineur des représentants universitaires et des auteurs, indépendants du lieu de travail. Ceci signifie-t-il que bien plus que « le monde des idées », ce sont « les gens du terrain » qui participent à l’incorporation d’une orientation psychothérapeutique ? Doit-on évoquer comme mécanisme le travail en commun, le respect de la hiérarchie, l’identification aux collègues et une forme d’imitation ? Il faut cependant aussi relativiser cette prépondérance du pragmatique sur le théorique par le fait que de nombreux assistants choisissent leur lieu de stage (voir point 9). Les collègues ont de l’influence certes, mais ils sont aussi en partie choisis, élus, afin de pouvoir exercer celle-ci !

58 La seconde remarque importante concernant ces résultats est de noter à quel point les autres assistants, pourtant également « en quête », sont considérés par leurs pairs comme étant influents. Si ce n’est l’ascendant d’un senior sur un junior, qui nous semble modeste, on ne peut voir là l’effet ni de la hiérarchie, ni de l’expérience, mais bien plus probablement un phénomène de groupe, une appartenance résultant d’un vécu commun, ayant des répercussions à la fois sur les processus conscients, les décisions et choix mûrement réfléchis, mais probablement aussi sur les préjugés ou les valeurs partagés. Cette cohésion du groupe n’est peut-être nulle part autant palpable que quand on constate le nombre très réduit de « transfuges » d’autres universités, qui semble nous dire qu’on ne quitte pas facilement le groupe d’assistants auquel on appartient, et que cela n’est sans doute pas à imputer uniquement aux difficultés administratives. Il nous semble là y avoir matière à penser pour un autre axe de recherche : un approfondissement de la prégnance des phénomènes de groupe, tant à l’aide d’outils sociologiques que par l’éclairage de la psychologie sociale.

59

Si nous appliquons la même procédure aux assistants de la KUL, nous obtenons les résultats suivants : formateurs (22) > superviseurs externes (17) > collègues médecins non assistants (10) > collègues assistants (9) / auteurs (9) > collègues psychologues (7) > professeurs universitaires (5) > patrons cliniques (3). Il est important de noter qu’entre les assistants UCL et KUL, seule la hiérarchie des importances peut être comparée, et non pas les scores puisque ceux-ci dépendent du nombre d’assistants compris dans l’échantillon. Il est frappant de constater à quel point la place des patrons cliniques est complètement inversée ! D’emblée ces résultats viennent compliquer l’hypothèse de travail formulée ci-dessus. S’agirait-il d’une conception différente de la formation, plus centrée sur la relation patron-assistant à l’UCL et plus axée sur la formation psychothérapeutique théorique à la KUL ? (tableau V).

Tableau V

Description

Groupes professionnels les plus influents UCL KUL 1. Patrons 1. Formateurs 2. Collègues assistants 2. Superviseurs externes psychiatres 3. Formateurs 3. Collègues médecins non assistants 4. Collègues psychologues 4. Collègues assistants 5. Auteurs (littérature 4. Auteurs (ex-aequo avec 4) psychothérapeutique) 6. Superviseurs externes 6. Collègues psychologues 7. Professeurs universitaires 7. Professeurs universitaires 8. Collègues médecins 8. Patrons cliniques non assistants

Tableau V

6 – Orientation des patrons

60 Seulement 16 assistants UCL sur les 32 (50%) ont travaillé avec des collègues formés aux TCC (en moyenne 2,06 collègues pour ces assistants-là). Les assistants en formation rencontrent nettement plus de collègues qui sont formés aux thérapies systémiques : 29 (90,6%) en ont côtoyé (avec une moyenne de 3,20 patrons systémiciens par assistant). Quant au nombre de patrons d’orientation psychanalytique, il est encore plus élevé : 31 (96,9%) assistants ont travaillé avec en moyenne 4,77 patrons de cette orientation. On mettra ces valeurs en lien avec l’importance jouée par les patrons dans la détermination de l’orientation psychothérapeutique, citée au point 5. Le processus en jeu ici semble se rapprocher de celui décrit par Bourdieu dans La Reproduction (1970) : les institutions dans lesquelles les acteurs sociaux (ici : les assistants) sont répartis vont tendre à les assimiler à ceux qui constituent ces mêmes institutions : les patrons. Pour faire court : le monde social a tendance à se conserver, se reproduire à l’identique : on ne s’étonnera pas des pourcentages de patrons de diverses orientations, présentant un parallélisme saisissant avec la répartition des assistants dans les mêmes catégories.

61

Les résultats pour la KUL semblent confirmer ceci : Travail avec des collègues TCC : 63,6% (1,45 collègues) – Travail avec des collègues psychanalystes : 77,3% (2,23 collègues) – Travail avec des collègues systémiciens : 68,2% (1,81 collègues). Ici aussi, la répartition des orientations de patrons présente un parallélisme avec la répartition des souhaits de formation approfondie des assistants.

7 – Perception de l’orientation des autres assistants

62 Estimant que la perception que les assistants UCL ont de l’orientation de leurs congénères peut influencer la leur, nous les avons interrogés à ce sujet et sommes parvenus aux résultats suivants : 20 assistants (62,5%) estiment qu’il y a une orientation préférentielle parmi le groupe dont ils font partie : 15 (46,9%) pensent qu’il s’agit de la psychanalyse, 5 (15,6%) pensent qu’il s’agit de la psychothérapie systémique. 12 assistants (37,5%) pensent qu’il n’y a pas d’orientation psychothérapeutique prédominante parmi eux.

63

Pour la KUL, 68,1% estiment qu’il y a une orientation préférentielle chez leurs congénères : 27,2% penchent pour l’orientation systémique ; 18,1% pour l’orientation psychanalytique ; 18,1% pour l’orientation cognitivo-comportementale. 31,8% pensent qu’il n’y a pas d’orientation prédominante.

8 – Expérience de settings divers

64 Si nous nous limitons aux assistants en fin de parcours (4^e, 5^e année), nous constatons que presque tous auront fait un stage en hôpital psychiatrique. Une majorité (entre 50 et 90%) sera passée par les services suivants : service psychiatrique en hôpital général, centre de santé mentale, service de mise en observation, services ou équipes spécialisés dans la prise en charge des psychoses et des toxicomanies, consultations ambulatoires et service de psychiatrie en hôpital universitaire. D’autres types de settings semblent être moins fréquentés durant la formation : longs séjours, maisons de soins psychiatriques, ethnopsychiatrie, autisme, handicap, perversions, expertises, PTSD, troubles alimentaires.

65 Peu d’assistants ont donc l’occasion durant leur cursus de travailler avec une équipe spécialisée dans la prise en charge d’un type de pathologie particulier, à l’exception des psychoses et des toxicomanies. Ce type de prises en charge, plus volontiers présentes dans les pays anglo-saxons, amène en général à développer des programmes particuliers, taillés sur mesure, faisant appel à des approches psychothérapeutiques clairement définies. On comprendra que les parcours variés et les nécessités de traiter divers types de pathologies pourraient avoir une influence sur les formes de psychothérapies dont devra s’outiller l’assistant pour pouvoir effectuer son travail.

66 Les figures 7 et 8 permettent de comparer les situations UCL et KUL. On notera en effet l’importance des settings « spécialisés » : troubles anxieux, troubles de l’humeur, etc.

Figure 7

Pourcentage d’assistants UCL au-delà de la 4^e année, étant passés par les services cités

Pourcentage d’assistants UCL au-delà de la 4^e année, étant passés par les services cités

Figure 8

Pourcentage d’assistants KUL au-delà de la 4^e année, étant passés par les services cités

Pourcentage d’assistants KUL au-delà de la 4^e année, étant passés par les services cités

9 – Le lieu de stage

67 Pour les assistants issus de l’UCL, l’attribution par l’université d’un lieu de stage fait suite à une proposition par l’assistant des endroits qui l’intéressent, dans une palette de choix possibles (le réseau UCL-APSY) : dans notre échantillon, 25 assistants sur les 32 (78,1%) avaient obtenu un lieu de stage choisi volontairement. 24 (75%) trouvent qu’il y a une orientation préférentielle dans le lieu de stage où ils travaillent : 16 (50%) psychanalytique, 2 (6,3%) TCC, 13 (40,6%) systémique, 1 (3,1%) autre. Toutes orientations des lieux de stage confondues, 21 (65,6%) assistants étaient au courant de l’orientation du lieu de stage avant d’y travailler, 8 (25%) ne l’étaient pas. Considérant que des lieux de stages différents peuvent avoir des orientations différentes, la façon dont s’effectue ce choix de lieu de stage ne va pas sans poser question : l’assistant va-t-il vers ce qu’il aime, ce qu’il connaît, ce qu’il maîtrise, uniquement ? ou se confronte-t-il aussi à des situations cliniques, des pratiques, qui ne sont peut-être pas celles d’élection pour lui, mais qui contiennent aussi la possibilité de découvertes et de remises en question ? Il est difficile de trancher : si seulement 12 (37,5%) assistants affirment que l’orientation du lieu de stage a joué un rôle dans leur choix, 15 (46,9%) restant neutres ou disant que leur choix n’était pas influencé par l’orientation du lieu de stage, seuls 4 assistants (12,5%) disent ne pas adhérer à l’orientation de leur lieu de stage !

68 Au-delà de l’orientation perçue du lieu de stage, il est intéressant de rendre compte de la perception par les assistants des attitudes adoptées par les acteurs sociaux de ce lieu de stage, notamment la position qu’on y prend vis-à-vis des différentes formations (tableau VI).

Tableau VI

(UCL)

Description

Votre lieu de stage Encouragé Neutre Découragé encourage-t-il la formation ? Psychanalytique 13 13 1 (40,6%) (40,6%) (3,1%) TCC 1 10 15 (3,1%) (31,3%) (46,9%) Systémique 18 9 2 (56,3%) (28,1%) (6,3%)

(UCL)

69 On voit que si les assistants se définissent eux-mêmes de façon assez bigarrée, leur perception des souhaits émis par les lieux de stage quant à leur formation est bien plus polarisée. Nulle part ailleurs dans nos résultats la résistance aux TCC n’est cotée aussi haut.

70 Mais que ces chiffres ne donnent pas l’impression d’unités de soins travaillant de façon très proche d’un modèle unique : aucun assistant ne considère son cadre de travail actuel comme appliquant une méthode de travail très pure, 10 (31,3%) le voient comme plutôt puriste, 5 (15,6%) comme neutre, 11 (34,4%) comme plutôt éclectique et 5 (15,6%) comme très éclectique.

71 Retenons pour la KUL les résultats permettant les comparaisons les plus intéressantes (tableau VII).

Tableau VII

(KUL)

Description

Votre lieu de stage Encouragé Neutre Découragé encourage-t-il la formation ? Psychanalytique 40,9% 27,3% 27,3% TCC 40,9% 27,3% 22,7% Systémique 68,2% 22,7% 0%

(KUL)

72

En parallèle à d’autres résultats explicités ci-dessus, on relèvera surtout l’antagonisme moindre face à la formation cognitivo-comportementale, une attitude plus ambivalente face à la formation psychanalytique, et une acceptation très grande de la formation systémique.

10 – Immersion culturelle

73 Si on considère que la micro-culture d’un lieu de stage peut déjà influencer l’orientation et les représentations de ses membres, on comprendra aisément que la « transplantation », parfois confrontante, dans un lieu de stage à l’étranger pourra elle aussi profondément marquer les façons de faire, modifier les croyances ou préjugés d’un assistant. Ce périple est par ailleurs encouragé par la commission PSYC, responsable à l’UCL de la formation des assistants : « Stages à l’étranger. Ils sont encouragés : nous aidons dans la mesure de nos moyens à les programmer » (Vade-mecum 2004). En pratique, au moment de l’enquête, 10 assistants (31,3%) ont déjà travaillé à l’étranger durant leur parcours. On peut donc prévoir que le pourcentage total d’assistants y ayant travaillé en fin d’assistanat soit sensiblement plus élevé. Il serait intéressant de se pencher sur les différences de perception des différentes psychothérapies entre assistants « sédentaires » et « nomades ».

74

Pour l’échantillon KUL, le pourcentage d’assistants ayant travaillé à l’étranger s’élève à 63,6%, ce qui est nettement plus élevé que pour l’UCL.

11 – La place des outils

75 Certains outils faisant régulièrement l’objet de débats houleux, nous nous sommes intéressés au positionnement des assistants à leur égard.

76 On constatera les avis assez partagés quand l’emploi est au plus près des psychothérapies, tandis que les outils de classification et liés au traitement médicamenteux sont assez largement connotés positivement (tableau VIII).

Tableau VIII

(UCL)

Description

Quelle est pour vous l’utilité de… De plutôt utile à très utile Neutre De plutôt inutile à tout à fait inutile Guideline pour traitement médicamenteux 22 (68,8%) 5 (15,6%) 5 (15,6%) Tests projectifs 18 (56,3%) 9 (28,1%) 5 (15,6%) DSM IV 16 (50%) 8 (25%) 8 (25%) Echelles psychométriques 12 (37,5%) 10 (31,3%) 10 (31,3%) Guideline pour les psychothérapies 12 (37,5%) 6 (18,8%) 14 (43,8%)

(UCL)

77 Pour la KUL, les résultats apparaissent dans le tableau IX.

Tableau IX

(KUL)

Description

Quelle est pour vous l’utilité de… De plutôt utile à très utile Neutre De plutôt inutile à tout à fait inutile Guideline pour traitement médicamenteux 95,5% 4,5% 0% Tests projectifs 54,5% 31,8% 13,6% DSM IV 72,7% 9% 18,2% Echelles psychométriques 59,1% 18,1% 22,7% Guideline pour les psychothérapies 59,1% 31,8% 9%

(KUL)

78

Nous constatons que les divers outils sont tous plus appréciés, y compris ceux donnant un cadre plus rigide à la relation psychothérapeutique.

12 – Les objectifs psychothérapeutiques

79 A la fois intimement liés à des considérations idéologiques et aux formes de psychothérapies utilisées, les objectifs poursuivis par les assistants au cours des psychothérapies ne font pas toujours l’objet d’un consensus, comme le montre le tableau ci-dessous. Une certaine unanimité se distingue cependant dans le souci premier qui concerne des aspects centrés sur l’individu (diminuer la souffrance et améliorer la qualité de vie), quand même suivi de près par une considération d’insertion sociale (tableau X).

Tableau X

(UCL)

Description

Au cours de psychothérapie, il est important de… Très important Plutôt important Neutre Plutôt pas Pas du tout important important Diminuer la souffrance 20 (62,5%) 12 (37,5%) 0 0 0 Améliorer la qualité de vie 20 (62,5%) 11 (34,4%) 0 1 (3,1%) 0 Permettre une réinsertion sociale  9 (28,1%) 19 (59,4%) 3 (9,4%) 1 (3,1%) 0 Faire disparaître les symptômes 2 (6,3%) 18 (56,3%) 6 (18,8%) 5 (15,6%) 1 (3,1%) Donner un sens aux symptômes  9 (28,1%) 15 (46,9%) 5 (15,6%) 3 (9,4%) 0 Changer de position subjective par rapport à l’inconscient  7 (21,9%) 11 (34,4%) 6 (18,8%) 4 (12,5%) 4 (12,5%) Pouvoir guérir rapidement  2 (6,3%) 7 (21,9%) 12 (37,5%) 9 (28,1%) 2 (6,3%)

(UCL)

80 On retrouve pour les assistants de la KUL une répartition assez similaire (tableau XI).

Tableau XI

(KUL)

Description

Au cours de psychothérapie, il est important de… Très important Plutôt important Neutre Plutôt pas Pas du tout important important Diminuer la souffrance 40,9% 59,1% 0% 0% 0% Améliorer la qualité de vie 54,5% 45,5% 0% 0% 0% Permettre une réinsertion sociale 27,2% 63,6% 4,5% 4,5% 0% Faire disparaître les symptômes 0% 72,7% 22,7% 0% 4,5% Donner un sens aux symptômes 13,6% 72,7% 13,6% 0% 0% Changer de position subjective par rapport à l’inconscient 9,1% 36,3% 36,3% 18,2% 0% Pouvoir guérir rapidement 4,5% 45,4% 22,7% 22,7% 4,5%

(KUL)

13 – Influence de l’université

81 Le mouvement liant l’assistant à son université est double : à la fois celle-ci a été choisie à un moment donné (déjà lointain !) par l’assistant (ou son entourage ?) pour y faire ses études de médecine ; et simultanément l’université va influencer celui-ci au niveau des valeurs et des choix véhiculés à travers l’enseignement, le réseau hospitalier dans lequel les assistants seront dispatchés et une participation à la constitution identitaire de celui-ci : l’origine universitaire n’est-elle pas une des première questions posées quand un médecin se présente à un autre ?

82 Qu’est-ce qui est perçu des rattachements des différentes facultés universitaires aux courants psychothérapeutiques par les assistants ? Interrogés sur l’orientation des différentes facultés de l’UCL, 10 assistants (31,3%) disent ne pas savoir quelle est l’orientation générale de la Faculté de Psychologie, 5 (15,6%) disent qu’elle n’a pas d’orientation prédominante, 9 (28,1%) lui attribuent une orientation psychanalytique dominante, 8 (25%) lui attribuent une orientation cognitivo-comportementale. Quant à la Faculté de Médecine, 1 assistant dit ne pas savoir quelle est son orientation prédominante, 7 (21,9%) disent qu’elle n’a pas d’orientation prédominante, 23 (71,9%) lui attribuent une orientation psychanalytique, 1 (3,1%) lui attribue une orientation systémique.

83 Cela pose la question de la visibilité ou de la lisibilité des courants dans lesquels s’inscrivent les facultés universitaires actuellement. Nous ne pouvons nous prononcer sur l’existence d’un souhait de visibilité ou d’identité plus affirmé dans le sens d’un purisme ou d’un éclectisme, dans le chef des instances dirigeantes. Cependant, les résultats contradictoires reflètent bien la difficulté à cerner clairement, pour les « utilisateurs », les positionnements actuels, en mouvance sans doute, aux racines historiques souvent méconnues et aux enjeux particulièrement complexes.

84 L’assistant débutant s’engage-t-il dans une voie qu’il a choisie en connaissance de cause, ou suit-il « passivement » un cursus dans lequel il s’est lancé de nombreuses années auparavant, peut-être pour des raisons tout autres ? La seconde option semble se confirmer : au moment de commencer leurs études de médecine, 4 assistants seulement (12,5%) étaient au courant de l’orientation psychothérapeutique prédominante de l’UCL au niveau de la Faculté de Médecine. 25 (78,1%) ne l’étaient par contre pas. Ce rapport s’inverse complètement juste avant d’entamer la spécialisation psychiatrique : 23 assistants (71,9%) l’ayant alors cernée, 5 (15,6%) ne l’ayant toujours pas fait. Cela permet d’étayer l’hypothèse qu’un processus de groupe, bien plus que des choix individuels, intervient dans la poursuite de la formation, constitutive d’identité.

85 Nous retrouvons au niveau universitaire des chiffres similaires à ceux trouvés au niveau des lieux de stage, quand nous interrogeons les assistants sur leur perception quant à ce qui est encouragé ou pas en tant que formation (tableau XII).

Tableau XII

(UCL)

Description

Votre lieu de stage Encouragé Neutre Découragé encourage-t-il la formation ? Psychanalytique 19 0 2 (59,4%) (6,3%) TCC 2 2 20 (6,3%) (6,3%) (62,5%) Systémique 20 3 2 (62,5%) (9,4%) (6,3%)

(UCL)

14 – La perception des différentes formes de psychothérapie

86 Demander aux assistants ce qu’ils pensent des différentes psychothérapies, en leur proposant de marquer leur accord ou leur désaccord avec une série de propositions appliquées à chaque forme, permet de cerner de quelle façon les avis et les préjugés sont distribués au niveau d’un groupe. Ceci nous permet à la fois de rappeler l’hétérogénéité du groupe, mais aussi de dégager les tendances plus fortes, les symétries et les asymétries. Pour la facilité de la lecture, nous les avons regroupées en mettant en premier lieu les affirmations qui menaient à des résultats polarisés. Le bas du tableau est constitué des affirmations pour lesquelles les avis convergent (tableau XIII). Il sera intéressant dans une étape ultérieure de pouvoir comparer ce tableau avec celui obtenu auprès d’autres groupes, en Belgique ou à l’étranger, ou de façon diachronique, avec une nouvelle génération d’assistants dans quelques années.

Tableau XIII

(UCL)

Description

Psychanalyse TCC Systémique Perception des différentes formes de psychothérapie D’accord Neutre Pas D’accord Neutre Pas D’accord Neutre Pas d’accord d’accord d’accord Est d’application simple 2 3 27 16 7 9 8 4 19 (6,3%) (9,4%) (84,4%) (50%) (21,9%) (28,1%) (25%) (12,5%) (59,4%) Donne des résultats rapidement 4 7 21 22 5 5 18 9 5 (12,5%) (21,9%) (65,6%) (68,8%) (15,6%) (15,6%) (56,3%) (28,1%) (15,6%) Offre un ratio coût/résultats intéressant 4 4 24 20 10 2 16 13 2 (12,5%) (12,5%) (75%) (62,5%) (31,3%) (6,3%) (50%) (40,6%) (6,3%) Jouit d’un phénomène de mode 8 11 13 23 5 3 12 10 9 (25%) (34,4%) (40,6%) (71,9%) (15,6%) (9,4%) (37,5%) (31,3%) (28,1%) Peut être évaluée (falsifiabilité) 5 6 21 26 4 2 17 9 5 (15,6%) (18 ,8%) (65,6%) (81,3%) (12,5%) (6,3%) (53,1%) (28,1%) (15,6%) Amène un appauvrissement de la relation thérapeutique 1 3 28 12 7 13 1 4 27 (3,1%) (9,4%) (87,5%) (37,5%) (21,9%) (40,6%) (3,1%) (12,5%) (84,4%) Permet d’analyser correctement de nombreux 24 2 6 9 11 12 22 3 7 processus psychiques (75%) (6,3%) (18 ,8%) (28,1%) (34,4%) (37,5%) (68,8%) (9,4%) (21,9%) Donne des résultats durables 21 8 3 10 10 12 25 5 2 (65,6%) (25%) (9,4%) (31,3%) (31,3%) (37,5%) (78,1%) (15,6%) (6,3%) Est efficace 22 2 8 24 7 1 30 2 0 (68,8% (6,3%) (25%) (75%) (21,9%) (3,1%) (93,8%) (6,3%) Ouvre des perspectives de recherche scientifique 14 7 11 25 4 3 20 9 3 (43,8%) (21,9%) (34,4%) (78,1%) (12,5%) (9,4%) (62,5%) (28,1%) (9,4%) S’appuie sur un corpus théorique consistant 26 2 4 17 10 5 28 1 3 (81,3%) (6,3%) (12,5%) (54,1%) (31,3%) (15,6%) (87,5%) (3,1%) (9,4%) Possède une éthique spécifique, intrinsèque 26 2 4 16 10 6 27 4 1 (81,3%) (6,3%) (12,5%) (50%) (31,3%) (18 ,8%) (84,4%) (12,5%) (3,1%) A des indications spécifiques 25 4 2 20 9 3 28 4 0 (78,1%) (12,5%) (6,3%) (62,5%) (28,1%) (9,4%) (87,5%) (12,5%)

(UCL)

15 – L’influence des auteurs

87 Nous avons demandé aux assistants quels étaient les théoriciens qui les avaient le plus influencés, en explicitant que nous entendions par là ceux dont ils utilisent le plus les outils théoriques, les concepts ou le cadre de pensée. Les auteurs cités par plus de la moitié des assistants ont été Freud (75%), Lacan et Winnicott (62,5%), Israël et Dolto (56,3 %). Soyons conscients que ce genre de résultats n’est nullement significatif d’une connaissance approfondie des auteurs cités, mais bien plutôt d’un positionnement intellectuel et affectif.

88 Nous reprenons dans le tableau XIV l’ensemble des auteurs cités par plus de deux assistants, suivi de leur fréquence de citation. Pour faciliter la perception des différences entre assistants de l’UCL et de la KUL, nous avons mis en gras les auteurs cités par un groupe et pas du tout par l’autre.

Tableau XIV

Description

UCL KUL Freud (75%) > 70% Freud (77%) Lacan, Winnicott 60-70% Dolto, Israël 50-60% Rogers Bateson, Bergeret, Cyrulnik, Jung 40-50% Fonagy, Klein, Linehan, Pavlov Binswanger, Ferenczi, Klein, Minuchin, 30-40% Beck, Bion, Jung, Kernberg, Kohut, Lacan, Skinner, Winicott Szondi, Watzlawick Oury, Balint, Boszormenyi-Nagy, Ey, Elkaïm, Erickson, 20-30% Balint, Bateman, Boszormenyi-Nagy, Erikson, Fairbairn, Ferenczi, Heidegger, Kernberg, Sartre, Selvini, Masters&Johnson, Liberman, Masters&Johnson, Minuchin, Piaget, Stern, Widlöcher Watzlawick, Young Alexander, Beck, Bion, Bowen, Cottraux, Deleuze, 10-20% Akhtar, Bateson, Dolto, Heidegger, Reich, Selvini Guattari, Green, Hirsch, Janet, Maldiney, Minkowski, Nathan, Pavlov, Rogers, Piaget, Skinner, Stern Abraham, Adler, Bateman, Bandura, Delion, Ellis, < 10% Abraham, Adler, Bandura, Binswanger, Bowen, Davanloo, Ellis, Erikson, French, Groddeck, Jacobson, Kohut, Liberman, Erickson, Green, Malan, Rank, Sartre, Szondi, Teasdale Linehan, Mac Dougall, Moreno, Murray, Perls, Penot, Rank, Young

Tableau XIV

89 Nous nous contenterons ici de noter la diversité des auteurs cités, appartenant à de multiples orientations théoriques, tout en remarquant la prépondérance des auteurs psychanalytiques en tête de liste à l’UCL, le nombre d’auteurs francophones évidemment méconnus par les assistants de la KUL et inversement des auteurs principalement anglophones non cités par les assistants de l’UCL. On notera malgré tout pour les auteurs « partagés » les variations importantes de « popularité » d’un groupe à l’autre (par exemple pour Linehan, Szondi et Rogers).