Du champ de la psychothérapie et de la médecine

5C’est certainement l’ouvrage de Pierre Janet (1859-1947) L’étal mental des hystériques (1893) qui a introduit en France la psychothérapie médicale. Un de ses contemporains, Paul Dubois (1848-1918), psychothérapeute suisse, a développé une véritable thérapie par la parole en la systématisant et en rendant attentif à son usage quasi ubiquitaire dans la médecine. N’a-t-il pas écrit : « Le médecin, même quand il a l’incurable naïveté de croire à toutes les vertus des drogues de la pharmacopée, fait tous les jours de la psychothérapie » (Dubois, 1904) ?

6Cette articulation entre médecine et psychothérapie n’a cessé de montrer sa fécondité, même aux plus beaux jours de l’avènement de la médecine scientifique. Nous avons évoqué quelques auteurs importants qui ont marqué de leur empreinte l’inscription de la psychothérapie dans le champ de la médecine. Ainsi, par exemple, Balint dont les ouvrages restent fondamentaux dans ce domaine. Il aimait rappeler : « Au cours de mes études médicales, j’ai toujours été fasciné par l’idée que le même médecin puisse, en même temps, faire un traitement organique et une psychothérapie » (Balint, 1970). Cette interface une fois reconnue n’a cessé depuis d’être précisée pour devenir en soi un champ spécifique qui a trouvé sa propre dénomination : « la Psychothérapie médicale ». Ce mouvement a été jusqu’à une appropriation exclusive de la psychothérapie au médecin, comme pouvait l’affirmer, par exemple, P.-B. Schneider (1976) : « Dans le champ de la médecine… la psychothérapie appartient de droit au médecin et avant tout au généraliste ». Fort de cette affirmation, il s’agissait dès lors que le jeune médecin se forme pour pouvoir pratiquer ce type de traitement. A côté de cet aspect se greffe bien entendu une lutte corporatiste. Même Balint en convient : « Si la médecine refuse la responsabilité de cet aspect de ses devoirs, un grand nombre d’autres professions la revendiquent bien volontiers, certaines sur la base d’une ancienne tradition, d’autres parce que ses membres ont reçu au cours de leur formation professionnelle un degré appréciable d’instruction en psychothérapie de diverses sortes » (Balint, 1961).

7De la nécessité de garder une polarité psychothérapique en médecine découle toute une série d’exigences pour la formation.

8Une sensibilisation à une forme de psychothérapie apparaît nécessaire déjà au cours des études de médecine. Quelques difficultés attendent le jeune étudiant qui se familiarise à la pratique de la psychothérapie dans le champ de la médecine somatique. Mentionnons, en particulier, sans avoir la prétention d’être exhaustifs :

• Présence du corps réel.
• Obligation de le toucher.
• Cadre, durée des consultations, etc.
• Relation à long terme, continue ou discontinue.
• Médecin « réel ».
• Lien avec la famille.
• Etc.

• Psychologie médicale.
• Prise en compte de la dimension psychosociale.
• Connaissance et usage de la relation au patient.
• Traitement médical et psychothérapique intégré.
• Psychothérapie de soutien.

Du champ de la psychiatrie et de la psychothérapie

9C’est bien entendu la psychiatrie, comme discipline de la médecine, qui est en rapport étroit avec la psychothérapie. Il vaut donc la peine de s’y arrêter. L’histoire nous permet de mieux comprendre l’évolution de ces rapports au cours des deux derniers siècles. C. Fussinger (2005) les évoque et compare leur évolution en France et en Suisse. A ce propos, il n’est pas inutile de rappeler que le double-titre est une spécificité suisse, ce qui n’est pas sans influence sur les spécificités de la formation. Dès 1931, date de la réglementation des titres de spécialistes FMH [3], la psychiatrie est reconnue comme une discipline en soi distincte de la neurologie, ce qui n’était pas le cas en Allemagne par exemple. Le champ de la psychiatrie suisse à été influencé par de brillants psychiatres tels qu’Eugen Bleuler ou Carl Gustav Jung. Ceux-ci et leurs successeurs ont donné une empreinte psychothérapique d’obédience psychanalytique aux critères pour l’obtention du titre FMH de Psychiatre. Ceci s’est concrétisé en 1960 par la décision de délivrer un titre comportant deux mentions conjointement : le psychiatre FMH est devenu un psychiatre et psychothérapeute FMH. Ce lien étroit entre la psychiatrie et la psychothérapie s’est traduit par l’apparition et l’essor de sociétés. Ainsi dans les années trente est fondée la « Société suisse de psychothérapie médicale » dont le premier président fut O. Forel. C’est elle qui développera des critères à la formation en psychothérapie. Cette société défendra l’inclusion de la psychothérapie dans le champ de la médecine. Ce n’était pas le cas d’une autre société apparue à la même époque sous le nom de « Société suisse de psychologie pratique » qui défendait plutôt une psychothérapie non médicale et dont le premier président a été C.G. Jung.

10Cette double affiliation psychiatrie et psychothérapie a eu des conséquences sur les exigences de formation. L’obligation pour le jeune psychiatre de conduire des psychothérapies sous supervision est introduite dès 1960. Trente ans plus tard, soit à la fin des années 1990, s’ajoute l’exigence d’une expérience personnelle dans l’un des trois modèles, systémique, psychanalytique ou TCC. Ainsi, la formation du psychiatre, construite selon une logique propre aux disciplines médicales, se combine désormais étroitement à une logique plus proche de celle en vigueur dans le champ spécifique des psychothérapies. Les critères quantitatifs peuvent être comparés à ceux de la formation des psychologues FSP (Tableau I).

11La formation postgraduée exige désormais la nécessité d’acquérir des connaissances touchant les modèles reconnus de psychothérapie : TCC, psychanalytique et systémique. De plus il est demandé, après un certain temps, d’approfondir l’un des modèles. Notons à ce propos que tant à Genève qu’à Lausanne le nombre d’inscrits pour le modèle psychanalytique reste majoritaire. Ceci s’explique en partie par le souhait des jeunes en formation de pouvoir bénéficier d’une approche psychodynamique au sens large comme première étape avant de pouvoir approfondir l’un des autres modèles.

Du champ de la médecine et de la psychanalyse

12Freud a eu l’ambition d’établir un champ spécifique pour la psychanalyse. Tout au long de son histoire, les rapports qu’il a entretenus avec la médecine ont été ambivalents. Un peu d’ailleurs à l’image de son parcours et de ses liens avec la Faculté de médecine. Une de ses craintes était de voir la psychanalyse réduite à une simple technique parmi d’autres dans l’arsenal thérapeutique médical : «… En effet, nous n’estimons pas du tout souhaitable que la psychanalyse soit absorbée par la médecine et trouve sa sédimentation ultime dans un traité de psychiatrie, au chapitre thérapeutique, à côté de procédés tels que la suggestion hypnotique, l’autosuggestion, la persuasion, qui, puisés aux sources de notre ignorance, doivent leurs effets à court terme à l’inertie et à la lâcheté des masses. Elle mérite un meilleur sort et j’espère qu’elle l’aura… » (Freud, 1926, pp. 136-137).

13D’où la nécessité de garder, parmi d’autres choses, une formation distincte et spécifique au domaine psychanalytique.

Du champ de la psychiatrie et de la psychanalyse

14Si le rapport de Freud à la médecine est ambivalent, il n’en reste pas moins qu’il a toujours considéré la psychanalyse comme un enrichissement pour la psychiatrie : «… Avez-vous remarqué une quelconque contradiction entre les deux ? La psychiatrie n’applique pas les méthodes techniques de la psychanalyse, elle néglige de rattacher quelque chose au contenu de l’idée délirante, elle nous donne en renvoyant à l’hérédité une étiologie très générale et éloignée au lieu de mettre d’abord en évidence la causalité plus spécifique et plus proche. Mais y a-t-il une contradiction, une opposition ? Ne s’agit-il pas bien plutôt d’une complémentarité ? » (Freud, 1917, p. 263). Non pas fusion, assimilation mais complémentarité. C’est cette collaboration qui va enrichir considérablement la psychiatrie au cours du XX^e siècle. Toutefois, cela n’a pas été et ne va pas toujours sans tension. Nous avons déjà noté les modèles d’apprentissage distincts propres à chacune des deux disciplines, l’appréhension et la modélisation théorique différentes de la relation « thérapeute – client ». Les dispositifs thérapeutiques liés à chacun de ces champs sont différents, ce qui ne va pas sans problème lorsqu’ils cohabitent. Ainsi, pour ne citer qu’un exemple extrême, la difficulté à conduire des psychothérapies de longue durée de type psychanalytique tout en se formant à la psychiatrie dans un service d’urgence. Dans ce cas précis, le psychothérapeute en formation se heurte à une gestion du temps entre un travail d’urgence, de crise, dont la temporalité est scandée par des actes irréguliers et peu programmés, et un temps ritualisé au rythme régulier nécessaire à l’instauration d’un site psychanalytique (Donnet, 1996). Des choix sont donc à faire. C’est l’un des points d’achoppement entre d’une part les instituts de psychothérapie soucieux de garantir une formation de qualité, et d’autre part les exigences légitimes d’une institution de psychiatrie publique. Il s’agit donc de faire preuve de créativité de part et d’autre sans amener une dénaturation des disciplines, ce qui est délétère pour la formation.

15Ainsi, les psychanalystes oscillent entre l’envie de développer des formes de traitement où les dispositifs sont adaptés au milieu psychiatrique et la peur de se perdre en s’adaptant trop. Mais à ne pas évoluer, la psychanalyse court le risque de se transformer en ghetto dont les zones de contacts et d’échanges avec la psychiatrie sont réduites.

16L’enjeu est donc de pouvoir définir des formes de psychothérapie psychanalytique cohérentes en regard du modèle psychanalytique et qui permettent d’entrer dans la palette des soins psychiatriques. C’est sur l’enseignement de ce type de pratique que devrait porter une partie de l’enseignement postgradué.

Du champ de la psychanalyse et de la psychothérapie

17Nous n’avons pas eu, dans le cadre de cet atelier, la prétention d’entrer dans toutes les polémiques qui animent depuis le début le rapport entre ces deux champs. Nous avons rappelé la citation célèbre de Freud : «… nous serons aussi très vraisemblablement obligés, dans l’application de notre thérapie à la masse, d’allier abondamment l’or pur de l’analyse au cuivre de la suggestion directe, et même l’influencement hypnotique pourrait retrouver là une place, aussi bien que dans le traitement des névrosés de guerre. Mais quelle que soit la configuration que puisse prendre pour le peuple cette psychothérapie, quels que soient les éléments dont elle puisse se composer, ses parties constitutantes les plus efficientes et les plus importantes resteront à coup sûr celles qui auront été empruntées à la psychanalyse rigoureuse, celle qui est exempte de toute tendance » (Freud, 1918, p. 108). Nous voyons que l’alliage, même s’il est de cuivre, est un alliage de compromis. Celui-ci a une influence sur la formation. A lire les nombreux ouvrages et articles portant sur ce thème, on peut distinguer deux positions :

• Une vision quantitative : la psychothérapie, a fortiori psychanalytique, est définie en éléments retranchés par rapport à la psychanalyse tant comme traitement que comme formation. De cette position découle qu’il n’est nul besoin d’avoir une formation spécifique et qu’un psychanalyste formé à la cure type peut aussi bien s’occuper de diverses formes de psychothérapie. Le psychanalyste formé à la cure type est également dans cette vision tout désigné pour être un superviseur des divers types et dispositifs issus de la théorie psychanalytique.
• Une vision qualitative : les deux champs ne sont pas superposables et la psychothérapie psychanalytique a ses spécificités qui lui sont propres. De cette position découle la nécessité d’une spécificité dans la formation, des supervisions adaptées conduites par des formateurs ayant acquis ce type de compétences. Se pose alors la question de l’articulation de ce type de formation à celle de psychanalyste : doit-on les cumuler, les acquérir en parallèle, choisir l’une ou l’autre de ces formations ? Sinon ne risque-t-on pas d’être un psychothérapeute formé seulement au-delà de la cinquantaine ? Une autre question, sans doute la plus délicate, touche à l’expérience personnelle : pour exercer dans les divers dispositifs, doit-on avoir une expérience personnelle de cure type ou, au contraire, peut-on corréler le type d’expérience personnelle au type de psychothérapie pour lequel on s’est formé ?