1 Nous avons conçu le dispositif psychothérapeutique transculturel que nous allons présenter, à partir de 1989. Il a relevé d’une activité intersectorielle, au bénéfice de tous les centres, unités, structures d’accueil, et de suivi, de l’intersecteur n°1 de psychiatrie infanto juvénile des Hauts de Seine, au même titre que d’autres activités proposées dans ce service : notamment un accueil parent-bébé, un accueil familial thérapeutique pour enfant de 0 à 7 ans et une unité d’accueil thérapeutique à temps partiel pour adolescents. Son projet et sa réalisation ont été pour une grande part l’aboutissement du travail de notre collègue Monique Brinbaum [2] avec qui nous l’animions, et d’une réflexion et d’un investissement engagés sur l’un des centres médico-psychologiques (cmp) du service, tout en s’adressant à toutes les familles d’enfants suivis dans les autres cmp de l’intersecteur ainsi que ceux accueillis à l’hôpital de jour. Il a pu être mis en place grâce à l’attention et aux conseils avisés de nombreux collègues, et au soutien tout au long de son élaboration de M. Le Dr Yves Buin, praticien hospitalier chef de service, que nous tenons ici à remercier tout particulièrement.

Contexte

2 Le centre médico-psychologique d’Asnières sur Seine était composé d’une équipe pluridisciplinaire comprenant une assistante sociale, deux psychomotriciennes, quatre orthophonistes, quatre psychologues, et trois psychiatres ; un tiers de ces professionnels y travaillant à temps partiel. Entre 1989 et 1999, le nombre de nouvelles demandes de prises en charge au cmp n’avait cessé de croître, jusqu’à quadrupler en dix ans, passant d’une soixantaine par an à plus de deux cent quarante en 1999. La file active, dans le même temps, avait doublé, atteignant près de cinq cents enfants pour lesquels était demandé un premier rendez-vous en 1999. Le nombre des suivis n’avait pas crû autant que les demandes, l’absentéisme doublant lui aussi, sans doute en partie du fait de la prolongation de l’attente pour l’obtention d’un premier rendez-vous, celle-ci pouvant atteindre cinq à six mois. Ceci reflète l’évolution des demandes de suivis sur l’ensemble des services de pédopsychiatrie en France entre 1991 et 2000 (drees, 2004 ; Conseil économique et social, 2010).

3 Le rôle du centre est toujours resté, malgré cette forte inflation des demandes, d’accueillir toutes celles qui lui étaient adressées, « d’évaluer la souffrance des enfants et des familles et leurs répercussions sur leur environnement », comme nous l’écrivions sur notre plaquette de présentation, et d’instaurer dans certains cas un traitement psychologique individuel ou en groupe : rééducation orthophonique ou en psychomotricité, psychothérapie, psychodrame, ou entretiens familiaux réguliers. Le rôle fondamental duconsultant en premier rendez-vous y était, selon le projet d’équipe, « d’avoir une écoute active pour permettre que la souffrance des enfants puisse être verbalisée, et pour qu’une ébauche de compréhension puisse être engagée ou en tout cas proposée ».Par « écoute active »,nous tenions à souligner les dimensions de disponibilité et d’échange que nous mettions dans notre accueil.

4 Une partie considérable du travail de l’équipe était consacrée au soutien de la scolarisation des enfants les plus en souffrance. Le maintien d’une insertion à l’école dans de bonnes conditions est un critère pronostic majeur pour les enfants affectés de troubles psychologiques sévères, notamment de troubles envahissants du développement, de psychose, ou de dysharmonie d’évolution, tant au regard de leur socialisation future que pour leur vie sociale présente ; pour la construction de leur personnalité, de leur perception d’eux-mêmes et par leur entourage ; mais aussi, comme l’ont montré un certain nombre d’observations, pour la vie sociale de leurs parents. Bernard Kabuth, Claude de Tychey et Marie Vidailhet ont montré les bénéfices pour l’adaptation sociale des enfants accueillis en hôpital de jour de la qualité de l’alliance thérapeutique avec leur mère (Kabuth, de Tychey, Vidailhet, 2005). Emilie Cappe et al. ont montré dans plusieurs études le gain pour la qualité de vie des parents et pour les processus d’adaptation des familles de l’inclusion sociale et scolaire des enfants présentant un trouble du spectre autistique (Cappe et al., 2012 ; Cappe, 2012). Rosa Caron et Isabelle Bourgeois ont bien décrit le travail qui pouvait être fait dans ce sens dans une classe (Caron, Bourgeois, 2008). Dans le même sens, d’autres auteurs comme Claire de Vriendt-Goldman, Michel Camus et Marianne Klees-Delange ont montré la persistance ou l’augmentation de mouvements vers la dépression lors de tentatives de scolarisation dans un environnement défectueux (De Vriendt-Goldman, Camus, Klees-Delange, 2006). Et nous nous sommes beaucoup investis dès cette époque dans le soutien de cette inclusion. Les réseaux sur lesquels nous pouvions nous appuyer pour soutenir cette inclusion sociale et scolaire étaient ceux qui existaient antérieurement à la loi du 11 février 2005 relative à l’égalité des chances, et du décret n°2005-1752 du 30 décembre 2005 relatif au parcours de formation des élèves présentant un handicap, dont certains des objectifs sont encore aujourd’hui loin d’être atteints, comme le montrent plusieurs rapports et études (mnasm, 2008 ; Blanc, 2011). Les maisons départementales des personnes handicapées (mdph) n’avaient pas encore été créées. Les orientations vers les classes pour l’inclusion scolaire (clis) ou les établissements spécialisés ou de soins lors de situations difficiles se montraient d’autant plus profitables qu’elles avaient donné lieu à une anticipation et une pré­paration suffisante durant les classes maternelles, réfléchie dans les commissions de circonscription de l’enseignement préélémentaire et élémentaire (ccpe). Dans un grand nombre de cas où l’orientation en clis était décidée en urgence, en réponse à une crise majeure sans travail préalable dans ces commissions, avec la secrétaire de ccpe, nous allions en effet vers des échecs : rejets des propositions, voire refus d’établissements et maintien forcé à l’école dans des conditions de crise. Les ccpe comprenaient toujours un moment d’échange important avec les parents qui y étaient invités. Ces échanges étaient très appréhendés par les parents qui les percevaient souvent a priori comme un moment de jugement de leur enfant en difficulté. L’assistante sociale du cmp y avait un rôle clé en tant que représentante, pour l’équipe, du projet de soin, et comme médiatrice auprès des parents et de celui-ci, dans l’intérêt de l’orientation de l’enfant. Les groupes d’aide psychopédagogique (gapp), animés par des psychologues et des rééducateurs en milieu scolaire, soit sous forme d’un suivi, soit en soutien de l’équipe enseignante, étaient sollicités en général pour des difficultés ponctuelles ; les réseaux d’aides aux élèves en difficulté (rased) constitués de psychologues scolaires et d’instituteurs spécialisés, l’étaient pour concourir à l’élaboration de projets pédagogiques personnalisés. Les commissions départementales de l’éducation spéciale (cdes) étant chargées, selon la loi du 30 juin 1975, d’attribuer les allocations d’éducation spéciale (aes), mais aussi d’orienter les enfants au titre d’un handicap, tant physique que psychologique ou social, en concertation avec une équipe technique pluridisciplinaire, constituée par l’inspecteur d’Académie et le directeur de la direction départementale de l’aide sanitaire et sociale (ddass). Un pédopsychiatre de l’intersecteur y siégeait de droit. La réussite des orientations reposait autant sur l’adéquation des propositions que sur la confiance établie entre parents et professionnels lors des ccpe, avec l’aide des rased. Qu’en était-il de cette confiance avec ces institutions, de la qualité de l’environnement entourant ces inclusions scolaires, pour des familles migrantes pour la plupart primo arrivantes à cette époque, et qui avaient non seulement des difficultés supplémentaires à se représenter cette complexité institutionnelle, mais aussi des schémas d’inclusion sociale, voire d’aide et de prise en charge, qui ne les recouvraient pas ou bien même se trouvaient sur certains points en position antagoniste ? Pour des raisons non pas seulement personnelles mais culturelles ce qui était un symptôme pour nous ne l’était pas toujours pour elles, la part du soin et celle de l’éducatif se distribuaient sur d’autres schémas, et celle de l’adaptation dans l’environnement social parental également ; tout ceci nous faisant vivre souvent nos propositions et prises en charges comme naviguant entre deux mondes se rencontrant sous conditions d’équations encore plus compliquées que d’habitude.

5 Ce qui caractérisait notre cmp par rapport à d’autres était la collaboration qui y avait été très anciennement établie avec les services de protection maternelle et infantile (pmi) et les puéricultrices de secteur. Cette collaboration tenait au fait de la présence, comme pour un autre cmp du service, d’une antenne de consultation dans l’un des centres de pmi dans un quartier de grandes cités au nord de la ville ; d’une politique de service allant fortement vers la prévention ; mais également à la présence, dès les années soixante-dix, de l’un d’entre nous [3] en cabinet de consultation des médecins de pmi et dans des groupes à visée préventive en direction des femmes enceintes, et notamment de femmes en situation précaire. Cette collaboration et cette présence avaient permis d’amoindrir sensiblement l’absentéisme des familles originaires de ces grandes cités, qui cumulaient à la fois l’éloignement géographique avec le centre et la complexité de leurs problématiques aux multiples facteurs sociaux. De plus, les centres de pmi où étaient réalisés les suivis des naissances bénéficiaient d’une image très positive auprès des familles, et cette proximité permettait nettement une facilitation du transfert de confiance de la pmi vers le cmp. Néanmoins, et a contrario, les difficultés soulevées au travers des prises en charge au cmp – refus ou difficulté d’engagement dans un suivi – pouvaient mettre parfois les familles dans des relations complexes vis-à-vis de la pmi, et nous avions aussi à mesurer cet aspect en jugeant dans certains cas de ne pas forcer les résistances des parents en incitant trop à l’orientation vers les services de pédopsychiatrie, et d’offrir alors un soutien de seconde main aux puéricultrices en les aidant dans leurs suivis sans intervenir directement auprès des familles.

6 Depuis la fin des années quatre-vingts, l’équipe s’orientait de plus en plus vers des traitements en groupe, de différents types, et avec tous les corps professionnels du centre : groupes de langage ; groupes de contes ; groupes thérapeutiques ; psychodrame de groupe. Outre les indications réfléchies en équipe, l’une des motivations à travailler en groupe reposait sur la possibilité offerte d’être à plusieurs collègues dans des prises en charges difficiles, dans lesquelles ce partage redonnait une dynamique et accordait au cadre thérapeutique une dimension vivante. Cette dernière dimension avait toujours paru importante pour l’équipe dans les contextes des prises en charge les plus difficiles. Les modes thérapeutiques nombreux et variés devaient permettre « l’expression et l’identification des souffrances psychiques des enfants et des familles », et le cadre, dans sa bienveillance et sa fonction d’accueil, devait « les contenir »,non dans le sens de les limiter (Mellier, 2005) mais dans celui de permettre et de porter cette expression en la déployant plutôt qu’en la concentrant sur des rapports duels anxiogènes ou inhibiteurs pour les parents.

7 Nos références et nos formations de psychothérapeutes étaient psychanalytiques. Nous pratiquions aussi le psychodrame individuel et le psychodrame de groupe pour certains enfants ou adolescents, et nous poursuivions aussi nos recherches dans ce domaine [4] (Aubry, Brinbaum, Coyer, Perrocheau, Salem, 1996 ; Amar, Bayle, Salem, 1988). Cette expérience prolongée et régulière dans un cadre groupal contribuait encore à enrichir notre culture du groupe et des groupes. Sans doute a-t-elle profondément nourri l’élan fédérateur nécessaire pour entreprendre cette expérience innovante pour nous que représentait la création d’un dispositif psychothérapeutique transculturel, et influencé l’organisation et la dynamique de ce dispositif.

Objectifs

8 Un projet de consultation « d’ethnopsychiatrie » avait commencé d’être imaginé dans les années quatre-vingts face au constat d’inadéquation des propositions thérapeutiques faites aux familles immigrées ou issues de l’immigration, malgré toute la diversité de l’offre du cmp. Les familles originaires d’Afrique – du Maghreb ou d’Afrique subsaharienne – étaient en effet majoritairement représentées parmi les familles n’honorant pas leur premier rendez-vous. Et il était difficile d’évaluer les parts respectives de facteurs individuels, culturels, ou sociaux, dans ces difficultés. Presque toutes habitaient les quartiers excentrés de grandes cités du nord de la ville, et un certain nombre des familles habitant ces quartiers, toutes origines confondues, s’engageaient déjà difficilement dans les suivis et ne semblaient adhérer qu’avec réserve à des indications qui, lorsqu’elles émanaient de l’école dans des contextes d’échec ou de difficultés de comportement des enfants, pesaient souvent comme des injonctions. Peut-être ces familles d’origine africaine ne manifestaient-elles pas de difficultés foncièrement différentes des autres familles des mêmes quartiers. Mais tous nos collègues ressentaient depuis longtemps un besoin d’adaptation du cadre de notre offre de suivi à des problématiques nouvelles. Ils étaient persuadés que les difficultés dans l’engagement des traitements ne résultaient pas tant de mécanismes de déni des difficultés des enfants ou de rejet du cadre de soin proposé ou des institutions, que de problèmes essentiels dans les formes de communication ; dans l’évaluation et la compréhension de nouveaux facteurs de vulnérabilité psychologique, et dans l’appréhension de leurs représentations subjectives.

9 Notre collègue Monique Brinbaum était insérée depuis vingt ans dans l’équipe de ce cmp, dans d’autres activités du service, et également en pmi, pratiquant des consultations familiales, des interventions en groupe, et notamment le psychodrame psychanalytique, et participait depuis plusieurs années aux consultations d’ethnopsychiatrie animées par Tobie Nathan à l’hôpital Avicenne, dans le service de psychiatrie de Serge Lebovici. J’étais moi-même arrivé plus récemment et je m’y suis adjoint en 1989, d’abord comme psychothérapeute d’enfant, puis comme psychodramatiste, et dès le départ dans le projet de mise en place de ce dispositif, avec en second cursus une formation en anthropologie comprenant une pratique de terrain au Sénégal, au Mali et au Burundi. L’équipe se trouvait dans une certaine maturité, volontiers initiatrice de projets en direction des nouveaux publics que touchait la psychiatrie : adolescents, enfants des zones d’éducation prioritaire (zep)des grandes cités, et suivis par les pmi. La mise en place de ce dispositif transculturel a donc largement bénéficié des liens déjà bien construits avec les nombreux partenaires de la commune et du département : assistantes sociales de secteur, assistantes sociales scolaires, instituteurs, médecins scolaires, professionnels des pmi, pédiatres de ville, éducateurs, etc. Et nous maintenions toujours le plus d’échanges possibles avec ces partenaires engagés autour des prises en charge, les invitant ou nous rendant nous-mêmes sur leur lieu d’exercice : écoles, pmi, services de maternité et services spécialisés des hôpitaux, établissements médico-pédagogiques, foyers de l’aide sociale à l’enfance, etc. Nos consultations interculturelles, parce que pluridisciplinaires et ouvertes à l’environnement social des enfants et à certains de ses acteurs, ont donné des occasions supplémentaires d’enrichir et de prolonger ces liens.

10 Est-ce l’évolution sociale de ce public, ou l’effet de ces actions de prévention nous amenant à le côtoyer de façon de plus en plus proche ? D’une façon générale, nous avons eu le sentiment que la population fréquentant le centre évoluait et présentait de plus en plus de traumatismes vécus très tôt dans la vie, liés au chômage, à la baisse du niveau de vie, à la prise de toxiques, à des vécus de placements durant l’enfance et à l’isolement social. Les répercussions de ces traumatismes et des difficultés des parents, sur les enfants, nous paraissaient s’accompagner souvent « d’une pathologie large et diffuse, non caractérisée, plurisymptomatique, avec un fond dépressif constant, prenant l’allure de nouvelles formes de dysharmonies du développement », notait-on dans un bilan d’équipe en 1992.

11 C’est dans le cadre de ces observations générales et de nos dispositifs de soins s’orientant de plus en plus vers les groupes que nous avons commencé d’envisager de recevoir les familles d’origine migrante qui nous étaient adressées, majoritairement africaines, en prenant en compte la parentèle qui était impliquée dans l’éducation des enfants et en les invitant dans des consultations plus élargies. En effet, alors que nous avions du mal à les rencontrer en entretien individuel ou à nourrir les échanges dans le cadre de tels entretiens, les parents venaient volontiers accompagner leur enfant lorsqu’il était suivi en groupe (groupe de parole, groupe de jeu, etc.) : la salle d’attente s’animait, et nous avions le sentiment très net que les parents venaient aussi pour se retrouver avec d’autres parents. Tandis que les relations individualisées avec nous étaient pleines d’inhibitions, ces moments de groupes de parents, mais aussi les moments de rencontres à plusieurs collègues ensemble à l’occasion de ces prises en charge en groupe, donnaient lieu à des échanges plus riches et plus détendus. Cela nous semblait rejoindre les usages des familles et non pas seulement leur disposition psychologique : les rencontres familiales et groupales leur étaient culturellement familières, et dès lors mieux appréhendées voire plus contenantes que la relation duelle, celle-ci accentuant d’une part la dissymétrie ressentie dans la relation soignant-soigné, comme nous l’avons noté plus haut, mais d’autre part la faisant aussi entrer dans un domaine certes intime, mais sans représentation valorisante dans le milieu socio-familial environnant. Ces observations nous donnaient à penser qu’il serait intéressant d’offrir aux familles élargies que nous allions recevoir un accueil par un groupe de cliniciens, et plus particulièrement par ceux engagés dans le service auprès des enfants, dans leurs suivis aussi bien que dans leurs psychothérapies et prises en charge.

12 Nous rassemblant avec les familles, nous souhaitions nous adjoindre des interprètes, non pas seulement pour faciliter la communication verbale et rendre présente la langue vernaculaire des familles, mais aussi pour mieux comprendre les usages et coutumes de celles-ci dans leurs liens éventuels avec les problématiques des enfants, ne serait-ce qu’au travers des engagements du point de vue de leurs traditions. Ces interprètes devaient donc être des interprètes non pas seulement de langue, mais également des traditions et des coutumes. Interprètes dans une autre dimension encore, puisqu’ils seraient sans doute engagés à un moment ou à un autre à traduire et à reformuler pour les familles le sens de nos propositions thérapeutiques (Coyer, 2014a).

13 En 1989, le recours à des services d’interprétariat était fréquent dans notre département et en région parisienne pour faciliter ou permettre la communication avec des familles migrantes. Lorsque cet interprétariat ne suffisait pas et qu’il semblait à nos collègues qu’une situation nécessitait une intercompréhension culturelle directe avec un médecin, les familles étaient orientées vers le centre Minkowska [5], à Paris, où elles pouvaient être reçues par un psychiatre partageant leur langue et leur culture. Il existait différentes formes de médiations, donnant aux médiateurs des missions plus larges et plus impliquées que celle d’un simple traducteur, en l’adjoignant à la compréhension des difficultés des patients ou familles ; soit dans différents cadres associatifs, les plus connues à l’époque étant les femmes relais (sollicitées le plus souvent pour une aide et à des démarches d’insertion) ; soit dans des cadres sociaux éducatifs lors d’expertises par les tribunaux ou de mesures de protection de l’enfance. Nous souhaitions quant à nous une modification de notre cadre habituel en mettant en place des consultations familiales élargies dans un cadre groupal – avec des cliniciens en groupe – s’appuyant sur la présence de médiateurs, culturellement informés, et non pas seulement interprètes mais si possible cliniciens eux-mêmes. Sous cet angle, le modèle le plus proche de ce que nous souhaitions mettre en place, pour la partie « consultation en groupe avec médiateur », était à l’époque celui de la consultation d’ethnopsychiatrie animée par Tobie Nathan, d’abord dans le service du Pr Serge Lebovici à l’hôpital Avicenne (Bobigny), puis au centre de pmi de Saint Denis, en tout premier lieu de par sa configuration : elle réunissait un groupe de cliniciens (psychologues pour la plupart) issus eux-mêmes de l’immigration, connaissant ainsi à la fois les cultures des familles et certains des traits singuliers de leurs problématiques psychopathologiques. Ce qui en revanche nous en distinguait, était d’une part que nous ne souhaitions pas nous engager dans une forme quelconque de consultation universitaire – faisant de nos consultations un lieu de formation et de recherche en les affectant dans leur fonction contenante telle que nous la pressentions – et d’autre part que nous n’avions aucune visée d’utilisation de mécanismes psychologiques propres aux thérapies dites traditionnelles, comme le pratiquait Tobie Nathan (Nathan, 1987), qui s’appuyait sur certaines formulations ou interprétations issues des traditions des familles pour conduire l’élaboration de leurs problématiques dans leurs propres formulations culturelles, ce qui aboutissait à des propositions reformulées dans la tradition. Nous nous engagions à recevoir les familles suivies par des collègues de l’intersecteur – et uniquement des familles déjà suivies – avec les professionnels impliqués auprès d’elles, avec une articulation tant en amont qu’en aval, les différentes prises en charges préparant et prolongeant ces consultations ; leur vocation étant de les faciliter. Notre projet était de prendre en compte la dimension culturelle des problématiques que nous rencontrions, afin d’en éclairer la compréhension proprement psychologique de façon à soutenir les différents processus psychothérapeutiques engagés par les collègues du service. En cela, nos consultations proprement dites – groupales avec un médiateur interculturel – restaient des consultations psychothérapeutiques interculturelles, selon la terminologie de Georges Devereux (Devereux, 1951, 1982 ; Coyer, 2014b), du fait de l’articulation mais en même temps du maintien de la séparation des espaces culturels dans une perspective complémentariste (Devereux, 1972 ; Coyer, 2009a, 2014a, 2014b). Pour Devereux, la psychothérapie interculturelle de type psychanalytique s’appuie transitoirement sur des leviers culturels. Elle a pour intérêt de favoriser l’insight, dans des situations où psychothérapeute et patient ne partagent pas la même culture ; mais pour limite de ne tendre qu’à une rémission et de ne permettre qu’une prédisposition à une psychothérapie psychanalytique proprement dite. Alors que la psychothérapie transculturelle (Devereux, 1951), ou métaculturelle (Devereux, 1982) – au sens premier de trans, ce qui se trouve au-delà des cultures – se traduit par la pratique de la psychanalyse freudienne classique, mais incluant la compréhension de la culture en soi comme phénomène et comme expérience, et l’analyse du contre transfert culturel du psychanalyste (Devereux, 1982, p.37). Quant à la psychothérapie intraculturelle, celle-ci « utilise des insights culturels comme leviers thérapeutiques dans des situations psychothérapiques où le background culturel du patient et celui du psychothérapeute sont sensiblement les mêmes » (Devereux, 1982, p.41). Devereux ne donne qu’un seul exemple de pratique personnelle de psychothérapie interculturelle dans son œuvre, celui présenté au travers de son ouvrage Réalité et rêve : psychothérapie d’un indien des plaines. Il trouve des limites à cette approche, car peu de sociétés traditionnelles offriraient la possibilité de réfléchir à des problématiques présentées par des individus dans une dimension vraiment psychologique, les plus « psychologues » des chamanes Mohave conduisant, pour lui, leurs malades à augmenter leur foi dans le rituel, et limitant les effets de leurs cures au mieux à une rémission sociale. Pour Devereux, la psychanalyse reste une méthode tout à fait propre et incomparable (Devereux, 1982 ; Coyer, 2014b). Selon cette terminologie, nous qualifions aujourd’hui d’interculturelle la part de notre dispositif comprenant isolément notre consultation groupale avec médiateur, et comme transculturel ce dispositif dans son entier, incluant tout notre travail préalable à ces consultations et celui qui les suivait : la visée transculturelle ou métaculturelle de ce dispositif (Devereux, 1982) – l’atteinte d’une dimension subjective dépassant l’expression culturelle des problématiques rencontrées – se profilant pour plus tard, au fil des réappropriations de ces rencontres dans les prises en charges qui leur succédaient.

14 Pour les raisons qui viennent d’être évoquées, la question de l’inclusion de ces consultations dans tout le service et pour tous les collègues a toujours été une question prégnante. Il s’agissait pour nous d’offrir à tous nos collègues la possibilité de travailler sur les dimensions culturelles de façon psychologique, et donc en respectant la diversité des courants et des approches de toutes les équipes. Nous avions l’habitude dans le service de mettre en dialectique nos différents modèles cliniques, psychanalytiques ou non psychanalytiques (pour ces derniers, essentiellement à cette époque le modèle de la thérapie familiale systémique), dans des débats certes conflictuels, mais en tout cas toujours porteurs de dynamique et d’échanges. Mais en important les arguments de nature anthropologique liés à nos réflexions, et donc extradisciplinaires et difficilement discutables dans nos champs cliniques habituels du fait de leur appartenance à d’autres champs sémantiques et à d’autres paradigmes, nous risquions d’amener dans ces débats des positions non plus cliniques (à partir de situations communes), mais des positions de savoir, et de créer entre nous des compartimentages redondants avec ceux vécus par les familles en situations d’acculturation antagoniste (Sayad, 1991, 1999 ; Camilleri, 1990), redoublant ou alimentant déjà les aspects de dissociation des problématiques des enfants. Il aurait été paradoxal et tout à fait préjudiciable que notre travail interculturel aille contre le travail interdisciplinaire du service. Afin de mettre en débat entre nous les observations et orientations engagés au décours de ce dispositif, comme pour tout autre dispositif psychothérapeutique, sans emboliser nos échanges par le vécu d’extraterritorialité des apports anthropologiques qui aurait pu nous entraîner vers des rapports de savoir/pouvoir, nous souhaitions d’abord développer une connaissance a minima, mais surtout vécue ensemble, de ces pratiques. Nous avons ainsi mis en place durant une année une formation de service pour vingt-cinq professionnels, comportant une partie de conférences réalisées par des médiateurs, anthropologues, psychologues cliniciens, et autres praticiens travaillant dans le champ de l’ethnopsychiatrie [6], et une autre partie sous la forme de consultations pour des familles suivies dans notre service, réalisées avec nous dans notre cmp avec des médiateurs de l’association areclide  [7]. Nous avons ainsi reçu six familles dans ce cadre. Cette action a donné lieu ensuite à une présentation clinique lors d’une journée dédiée, pour tous les professionnels du service ayant ou non suivi cette formation, et à des débats entre nous sur l’intérêt d’un tel cadre et sur la façon dont nous souhaiterions conduire nous-mêmes les choses.

15 Cette journée de restitution, au fond, nous a permis de réaffirmer nos positions de départ. Au-delà de la rencontre avec des matériaux culturels nouveaux et de la conviction renforcée que leur prise en compte se montrait indispensable à l’engagement d’un travail psychothérapique avec les enfants, comme l’ont montré les études de Marie Rose Moro et al. (Moro, 1991, 1994, 1998, 2001) pendant les vingt années qui ont suivi et jusqu’à présent, le fil conducteur que nous souhaitions véritablement donner à notre travail était l’abord de la part intergénérationnelle (les rapports parents-enfants) et trans-générationnelle (ce qui est transmis au travers des générations de façon inconsciente) de nos suivis thérapeutiques. Nous avions l’habitude de travailler dans ces dimensions en nous appuyant sur le modèle des consultations thérapeutiques parents-bébés telles que Serge Lebovici avec qui je travaillais à l’époque (Rosenfeld et al, 1990) [8] les envisageait, en étant attentifs aux aspects non verbaux de la communication avec les enfants, selon les patterns décrits par Daniel Stern (Stern, 1977, 1985), et à la dimension interactive de ceux-ci, au sens où Myriam David et Geneviève Appel (David, Appel, 1966), puis Serge Lebovici (Lebovici, 1983, 1988) lui-même et d’autres praticiens ou chercheurs comme Serge Stoleru (Stoleru, 1983),l’avaient développé à partir de ceux de John Bowlby (Bowlby, 1969) [9], et de Terry Brazelton (Brazelton, 1980), en termes de compétence, et dans leurs dimensions conscientes et inconscientes selon l’idée d’interactions fantasmatiques à partir de l’introduction de cette notion par Léon Kreisler et Bertrand Cramer (Kreisler, Cramer, 1981). Ces interactions à forte composante non verbale nous permettaient dans nos consultations quotidiennes d’avoir accès aux mécanismes inconscients liés au vécu par les enfants de traumatismes parentaux que ces interactions traduisaient, et gardés secrets par leurs parents ; les fantômes présents dans la chambre d’enfant, pour reprendre les termes de Selma Fraiberg, Edna Adelson et Vivian Shapiro (Fraiberg, Adelson, Shapiro, 1975). Il nous est vite apparu que ces vécus encryptés étaient très présents dans les dynamiques familiales des familles migrantes que nous recevions, particulièrement compartimentées du fait des différences de culture et d’environnement entre la génération des parents et celle des enfants ; des trajectoires migratoires complexes comprenant de nombreux traumatismes avant la migration ; et des stratégies identitaires (Camilleri, 1990) échafaudées au décours de ces trajectoires et de certaines conditions environnementales post-migratoires. En situation migratoire et en contexte d’acculturation antagoniste, les chambres d’enfant sont encadrées et traversées de cloisons étanches où ces fantômes peuvent se déplacer de cache en cache.

16 L’abord interactif était aussi pour nous une voie d’accès privilégiée aux différentes dimensions inconscientes de l’exercice, de l’expérience et de la pratique de la parentalité, pour reprendre la division axiale proposée par Didier Houzel et al. (Houzel et al., 1997). Rappelons que le terme de parentalité a été employé la première fois par Paul-Claude Racamier, Charles Sens et Louis Carretier (Racamier, Sens, Carretier, 1961) dans un contexte de psychose puerpérale, témoignant ainsi qu’il ne suffit pas d’être désigné comme parent pour en exercer toutes les fonctions, et qu’il faut encore le devenir à travers un processus complexe du fonctionnement mental. Racamier et al. s’appuyaient sur les travaux des psychanalystes anglo-saxons Grete Lehner Bibring, Thomas Dwyer, Dorothy Huntingdon et Arthur Valenstein(Bibring 1959 ; Bibring et al., 1961)et ceux de Therese Benedek (Benedek, 1959), qui avaient avancé l’idée que la maternité est une phase de la vie de la femme qui la confronte à de profonds remaniements identitaires, tels ceux traversés à l’adolescence. Racamier emploie le terme « maternalité », en 1961, en traduisant de cette façon le terme anglais « motherhood », pour définir « l’ensemble des processus psycho-affectifs qui se développent et s’intègrent chez la femme lors de la maternité » ; et donc en insistant sur leur aspect processuel et constructif. Didier Houzel et al. (op. cit.) ont été conduits à repérer trois axes selon lesquels semblait pouvoir s’articuler l’ensemble des fonctions dévolues aux parents : l’exercice, l’expérience et la pratique de la parentalité. L’exercice de la parentalité définit chaque individu dans ses liens de parenté en y associant des droits et des devoirs. Il varie fortement selon les cultures, selon les sociétés, et au sein de chacune d’elles en fonction de l’articulation que produit chaque individu avec les modèles, les valeurs, transmises, héritées, proposées, imposées, ou construites, d’un espace social donné. Ce domaine peut s’étudier de façon anthropologique, juridique, historique, sociologique, ou psychologique. L’expérience de la parentalité désigne l’expérience subjective consciente et inconsciente du fait de devenir parent et de remplir des rôles parentaux, qui comporte de nombreux aspects, dont le désir d’enfant et la parentification ; processus de transition vers la parentalité. Il induit des modifications psychiques : préoccupation maternelle primaire (Winnicott, 1956), transparence psychique (Bydlowski, 1991, 1997, 2000, 2001), caregiving (Bowlby, 1969, 1982 ; Ainsworth, 1972 ; Rutter, 1981 ; Emde, 1989 ; Main et Salomon, 1990), constellation maternelle (Stern, 1995), etc. La pratique de la parentalité désigne les soins parentaux, soins psychiques et soins physiques en tant que tâches quotidiennes que les parents ont à remplir auprès des enfants. Selon le modèle psychanalytique, l’enfant noue avec son entourage des liens affectifs qui s’étayent sur la satisfaction de ses besoins corporels. Selon Bowlby, l’enfant aurait un besoin primaire d’attachement, indépendant de la satisfaction de ses besoins. Bernard Golse (Golse, 2006) a montré que ces modèles n’étaient pas antinomiques. La description des échanges entre les bébés et leurs parents ont montré la compétence du bébé à être un partenaire tout à fait actif dans des interactions qui se développent sur plusieurs niveaux : interactions comportementales, affectives, fantasmatiques, symboliques, et selon un double processus de parentalisation-filiation (Lebovici et al. 1997 ; Lebovici, 1998). L’enfant parentalise ses parents, pour reprendre l’expression de Lebovici. (ibid.).Qu’en était-il de ces processus dans les contextes d’acculturation tels que ceux que vivaient les parents que nous recevions ? Il nous semblait souvent qu’à ne pouvoir transformer ses parents de façon adéquate, bien des enfants se parentifiaient eux-mêmes, tandis que d’autres le souhaitant échouaient à le faire, et que d’autres encore y renonçaient et se branchaient à leurs parents non plus par une interaction co-constructive (ibid.), mais par un partage incessant d’éprouvés et d’émotions, et vivant ainsi avec une acuité renforcée ces fantômes qui envahissaient leur chambre. Dans les conditions interculturelles dans lesquelles nous tentions de travailler, tous ces champs interactionnels nous arrivaient par bribes, car il manquait à l’ensemble le sentiment d’unité qu’en donnent la compréhension et la contextualisation culturelle. Les médiateurs que nous allions inviter allaient donc être, de surcroît, des traducteurs de ces liens ou de ces absences de liens au sein de ce que Stern appelle la constellation maternelle, et dans laquelle il nous était difficile d’évaluer la qualité des accordages. En 1998, Lebovici (ibid.) a très justement rajouté un autre bébé aux précédents, déjà partenaires des interactions : le bébé culturel – celui s’inscrivant dans un contexte culturel et permettant son affiliation à ce contexte – s’ajoutant ainsi au bébé imaginaire, au bébé réel et au bébé fantasmatique. C’est ce bébé culturel qu’il nous était difficile d’appréhender sans les médiateurs, et c’est cet ensemble dont il nous fallait reconstruire l’histoire en recevant les familles alors que les enfants avaient pour la plupart déjà atteint l’âge de sept ans ou plus.

Principes

17 La trame de nos consultations familiales en présence d’un médiateur interculturel telles que nous les avons pratiquées s’est ainsi dessinée de la façon suivante.

Bilan

28 Nous avons organisé, entre 1992 et 1999, huit à quinze consultations par an pour six à douze enfants chaque année, sur une file active de quatre à cinq cents enfants suivis. Peu d’enfants au fond étaient reçus dans ces consultations avec médiateur. Le recours relativement rare à ces consultations dans les proportions de notre file active s’expliquait pour nous d’abord par l’ampleur du travail nécessaire à leur organisation. Cet aspect organisationnel n’a pas été des moindres et a suscité plusieurs fois de multiples reports.

29 Entre 1992 et 1999, trente-sept enfants et leur famille ont été reçus lors de quarante-huit consultations, sept d’entre eux ayant fait l’objet de plusieurs consultations. Dix-huit autres consultations ont été prévues mais annulées, huit du fait des familles, dix du fait de l’absence ou de l’indisponibilité de médiateurs, ce qui rend compte de la complexité de mise en place de ce travail qui devait réunir autour de ces familles différentes équipes. Ces consultations ont été utilisées : vingt-et-une par notre cmp, vingt-trois par notre cmp conjointement avec d’autres équipes – neuf avec l’upe (unité petite enfance), huit avec l’hôpital de jour, six avec la pmi – et quatre avec un cms (centre médico-social)de notre intersecteur.

30 De ces trente-sept enfants, douze étaient psychotiques, dont cinq accueillis à l’hôpital de jour ; treize souffraient de dépression infantile grave et présentaient de sérieuses difficultés d’intégration, que ce soit en raison de troubles du comportement, d’impossibilité d’accéder aux apprentissages, ou de troubles de la communication ; tous les autres étaient freinés dans leur développement psychologique ou en danger d’évolution très pathologique. Dans un bon nombre de familles, d’autres enfants de la fratrie présentaient également des difficultés psychologiques plus ou moins importantes, même si la demande d’aide n’avait pas été faite pour eux initialement.

31 La grande majorité des enfants que nous avons reçus étaient donc issue de familles gravement perturbées, avec des problèmes associés, d’ordre social, voire psychiatrique pour les parents, et des difficultés antérieures ou liées à la migration, marquées souvent par des problèmes importants à l’arrivée en France, qu’il s’agisse de troubles de l’identité ou de pathologies psychiatriques plus lourdes. Les consultations ont permis à chaque fois d’aborder ces pathologies sur le plan familial. Elles ont apporté dans presque tous les cas un apaisement et une diminution des difficultés psychologiques chez divers membres de la famille ou dans les conflits intrafamiliaux. Elles ont aussi contribué à l’amélioration de la communication avec les équipes soignantes, les services sociaux ou les institutions concernées, mais aussi entre ces équipes. Elles ont favorisé enfin l’établissement ou le renforcement d’un réseau d’aide psychologique et sociale autour de ces familles, tout en soutenant la prise en charge individuelle des enfants. Nous avons pu observer pour certains d’entre eux une évolution notable, à la fois dans leur prise en charge et dans leur milieu familial et scolaire, et espérer pour les autres cette évolution même si elle n’avait pu être constatée. À dispositif lourd, situations lourdes : nos consultations étant l’occasion de larges rassemblements des familles et des équipes, nous recevions donc celles pour lesquelles les tensions étaient les plus grandes et les suivis les plus difficiles.

32 Trente-sept familles en six ans pour une file active de quatre à cinq cents familles pour notre cmp, et de deux mille quatre cents à deux mille six cents, pour le service dans son entier : autant dire que cela a constitué un échantillon très parcellaire de nos prises en charge dans le service. Nous recevions au fond toutes les familles des enfants pour lesquels nous nous sentions particulièrement dans l’impasse. Le véritable point commun de ces situations a été qu’elles nous ont toutes mis en échec à un moment ou à un autre dans nos suivis du fait d’une intrication des facteurs les plus lourds qui puissent se trouver en pédopsychiatrie, auxquels se sont encore surajoutés des facteurs culturels.

Exemple clinique

33 Nous reprenons ci dessous l’anamnèse résumée de l’un des enfants reçus en consultation de groupe avec sa famille et une médiatrice [11], et quelques courts extraits de cette consultation qui a duré deux heures et demi. Cette observation a été présentée de façon détaillée et analysée dans un travail antérieur (Coyer, 2009a).

Conclusion

36 L’observation présentée ci-dessus est l’une des quatorze observations que nous avons analysées de façon plus complète dans un autre travail (Coyer, 2009a). Toutes ces observations montrent la part indispensable des médiations – non pas seulement culturelles mais cliniques – dans le recueil de données bien sûr anamnestiques, mais plus encore dans la conduite de nos prises en charge. Non seulement, sans cette part, nous n’aurions jamais eu accès aux dimensions émotionnelles, affectives, historiques, psychiques, conscientes et inconscientes – subjectives au sens large – des enfants suivis et de leur famille, mais plus encore, il nous aurait été impossible de conduire notre travail dans les axes intergénérationnels et transgénérationnels, selon lesquels nous escomptions des effets psychothérapeutiques. Il nous apparaît a posteriori impossible d’avoir accès aux dimensions fantasmatiques de ces rapports générationnels sans passer par des voies d’entrée proprement culturelles, c’est à dire liées à des usages, des modes de compréhension et de traduction, des mises en sens, dont non seulement les contenus mais les formes mêmes s’inscrivent dans des schèmes culturels.

37 Comment nous situer nous-mêmes, psychologues cliniciens, psychothérapeutes, dans cette double position d’être traducteurs de subjectivité, au travers d’une traduction de la mise en forme culturelle de cette subjectivité ? À vivre, les choses ne sont pas simples. Le passage par des données rapportées par les médiateurs nous emmènent vers des modes de pensée qui ne sont pas les nôtres, sur l’enfance, la mort, la parenté, la naissance, la conception, l’infortune, le malheur, le désordre mental et a fortiori vers les façons culturelles dont ces sujets sont envisagés. Nous ne construisions pas un terrain d’étude pour analyser nos données cliniques en termes anthropologiques, nous avions à répondre à des demandes d’aides et à concevoir des suivis psychologiques. N’allions-nous pas pourtant être obligés d’en passer parfois par des réflexions d’ordre non pas psychologique mais anthropologique ? S’il nous paraissait impossible de nous passer de ces aspects culturels, il nous paraissait cependant délicat d’être à l’entrecroisement entre notre modèle psychopathologique et psychanalytique de compréhension de ces aspects et celui des familles, qui pouvait certes se présenter comme un système de référence, compris de façon complémentaire, c’est à dire valant en lui-même pour le système de pensée dont il faisait partie, mais aussi comme un système interprétatif et prescriptif à part entière, dont les données nous échappaient pour aller vers celles, éloignées, des sociétés auxquelles ils se rattachaient (Coyer, 2009a ; 2014a). Comment nous situer ? Cette appréhension nous a fait entrevoir dès le début l’intérêt de la partie épistémologique – et méthodologique – de l’œuvre de Devereux (Devereux, 1972 ; Coyer, 2014b) et toute l’importance, pour notre réflexion sur notre positionnement, de la notion de complémentarisme. Nous dirions en résumé que, conscients de façon théorique que nous devions éviter les confusions de paradigme entre psychologie et anthropologie (Charuty, 1992), il fallait encore que nous en fussions conscients en situation. Ce qui nécessitait à la fois l’idée de la séparation, et en même temps du lien, entre psychologie et données culturelles. Ce que nous avons nommé à un moment groupe porteur pour désigner le groupe des collègues qui ne participaient pas forcément à nos consultations, mais avec qui nous échangions sur celles-ci, a eu une triple fonction. En nous ouvrant à tous les collègues qui le souhaitaient dans sa phase de mise en place et de formation, il a été la garantie de son inscription dans le travail plus large du service. Il a été ensuite, tout au long de la conduite des consultations, le moyen d’ajuster nos positions afin de prévenir les moments d’idéalisation culturelle qui auraient pu nous faire verser dans un certain culturalisme au préjudice de nos visées cliniques. Et il a été enfin une sorte de lieu d’étagement de notre pensée, qui avait besoin, pour penser ce projet, d’être elle-même pensée (Bion, 1962, 1970). Nous pourrions dire ainsi, en suivant Ginette Michaud (Michaud, 1977), que nous souhaitions inscrire pleinement nos médiations dans le paysage plus large du système de médiations que constitue l’institution elle-même.

38 Si l’exercice de décentrement auquel nous invite Devereux (Devereux, 1961) est à la fois la condition préalable et la conséquence de l’approche complémentariste, celle-ci n’aboutit pas moins à un recentrement à un moment ou un autre. Les ethnologues sont familiers du fait que cette défamiliarisation met en exergue les arcanes de nos fonctionnements culturels occultés habituellement derrière un certain nombre d’automatismes qui les rend invisibles à nos yeux en première lecture, et visibles au travers de ce décalage, en quelque sorte par diffraction, comme la brisure d’un rayon de lumière plongeant dans l’eau nous montre sa surface. Quoi de plus naturel de voir que ces conditions interculturelles nous amènent à redéfinir ce qu’est un cadre psychothérapique, bien au-delà de ses rites, le définissant bien plus dans ce qui se cadre que dans ce qui est un cadre ; ce qui s’établit plus que ce qui est établi, pour reprendre le sens du terme de « setting » de Winnicott. Ce « setting » est le cadre, dirons-nous, dans ce sens winnicottien. Et l’attention portée à tout moment à l’adéquation ou non de ce qui était préétabli, l’ajustement de ce qui devait l’être, la description minutieuse de l’ensemble afin de le partager entre nous, et la possibilité enfin de le penser en même temps que nous étions amenés à penser avec les familles les problématiques de ces dernières au travers de lui, est indéniablement ce qui a donné une orientation psychothérapique à notre dispositif ; ce qui a permis d’insérer nos consultations interculturelles dans un dispositif plus large rendant notre approche véritablement transculturelle, c’est à dire, au-delà des éléments culturels proprement dits, véritablement psychothérapeutique.

39 Automne 2014

40 Gilbert Coyer

41 Département de psychologie

42 UFR LSHS

43 Université Paris 13

44 99, avenue Jean-Baptiste Clément

45 93430 Villetaneuse

46 gilbert.coyer@univ-paris13.fr