Présentation du service

9Le service de réanimation comporte 18 lits dont 6 de réanimation et 5 de soins intensifs néonatals, 12 autres lits relèvent de la réanimation polyvalente et accueillent des enfants de tous âges. Il dispose de deux secteurs différents où sont pris en charge :

• d’un côté, en partenariat avec la maternité de niveau 3, les nouveau-nés présentant des malformations et/ou des anomalies génétiques, des cardiopathies sévères, des hernies de coupoles, des malformations digestives ainsi que des bébés prématurés. Il s’agit de pathologies ayant donné lieu, le plus souvent, à un diagnostic anténatal ;
• de l’autre, les enfants et adolescents âgés de 1 mois à 18 ans nécessitant une prise en charge en réanimation pour des raisons diverses : assistance ventilatoire, monitoring biologique pré- ou postgreffe d’organes multiples, dégradation de l’état de santé entraînant un pronostic vital. Il faut noter que 60 % de ces enfants présentent une défaillance d’un ou plusieurs organes et que celle-ci survient sur des pathologies graves et chroniques (immuno-hématologique, métabolique, respiratoire ou neurologique).

Historique de la mise en place de la fonction de « psy » auprès des soignants de réanimation

10Si la prise en charge des familles dont un enfant est hospitalisé en réanimation est indispensable, l’écoute et l’attention portée au personnel soignant ne le sont pas moins. Progressivement, nous avons été amenée à nous impliquer de plus en plus en tant que psychologue auprès de l’équipe soignante dans le but de soulager la souffrance des soignants, analyser les pratiques, et améliorer la qualité de leurs soins. En septembre 2007, avec le soutien des chefs de service de réanimation et de pédopsychiatrie, la psychologue a donc proposé de consacrer son temps d’intervention (25 % de temps) dans le service de réanimation exclusivement à l’équipe soignante, le travail auprès des familles étant poursuivi par sa collègue psychologue clinicienne.

Les dilemmes éthiques

11La décision de limitation ou d’arrêt des traitements est longue, incertaine, soumise à de longues explorations, discussions et confrontations. La décision, nous l’avons dit, est toujours prise à l’unanimité, au cas par cas, en tenant compte de la complexité de l’ensemble des éléments connus : médicaux, psychologiques, familiaux et environnementaux. La lourdeur de cette décision est palpable dans toute l’équipe, au niveau de chaque intervenant, du chef de service jusqu’à l’aide-soignant. La décision est toujours collégiale. En ce domaine, la certitude et la solitude représenteraient les dangers les plus grands. Le doute et le groupe sont nos plus précieux garde-fous.

12C’est donc l’attitude humble de chacun, alliée à la plus grande conscience possible de ses propres limites, de ses pulsions et de ses interdits, qui permettra de faire, soit un choix nécessaire (continuer ou interrompre les traitements de suppléance vitale), soit le choix le moins mauvais (celui vers lequel penchent le jugement et l’affect de tous). Car en ce domaine, il ne faut jamais être seul, mais toujours pouvoir exprimer et échanger sa conviction profonde avec les divers membres de l’équipe, et ceci en un lieu calme, c’est-à-dire pas forcément lors de la classique « transmission ». Ceci suppose, bien évidemment, une certaine mise à nu des conflits intérieurs et des angoisses de chacun, et donc une exposition de soi-même. C’est là le seul chemin possible pour tenter de parvenir à une véritable décision groupale.

13Soumise à des stress permanents, à des dilemmes éthiques quotidiens, l’équipe soignante supporte une lourde charge psychologique, et le turnover infirmier est relativement important. Au cours des six dernières années, la psychologue a été amenée à rencontrer régulièrement de jeunes infirmiers à l’embauche, et les internes au début de chaque semestre. Elle se rend également disponible pour tout entretien individuel, à la demande de tout soignant, quelle que soit sa fonction. Ces entretiens permettent une verbalisation de situations douloureuses, une mise à distance et une mentalisation de ce qui a pu être vécu de façon traumatique : réanimation éprouvante, soins difficiles, arrêt de traitement et décès. Ils prennent, parfois, la forme de véritables consultations thérapeutiques lorsque la situation vécue à l’hôpital réactive une situation personnelle douloureuse.

14L’écoute des soignants autorise l’émergence de conflits psychiques et leur verbalisation. Les cauchemars prennent une part importante dans la vie des infirmiers, en particulier pour ceux et celles qui débutent dans le service. Parfois, de jeunes infirmiers sont isolés à Paris et ne peuvent que rarement parler de leurs éprouvés. Le conjoint ou les amis ne peuvent servir de réceptacle à l’inquiétude ou à l’angoisse vécues par l’infirmière ou l’aide-soignante.

15De leur côté, les médecins, internes ou seniors, sont peu préparés à la violence des affects exprimés par les familles, ni à celle qu’ils peuvent eux-mêmes ressentir. La difficulté spécifique aux services de réanimation, qui consiste à évaluer les bénéfices d’un soin pour un être humain en danger de mort, conduit à une interrogation et à un doute permanents. La question de la survie au prix d’un handicap insupportable pour le sujet et pour son entourage a pour corollaire la question de l’arrêt des traitements et du décès. Choix de vie et de mort, responsabilité médicale parfois écrasante, alliance indispensable avec les parents, tout ceci fait partie du métier de réanimateur pédiatrique, et comme tel doit être compris et soutenu.

Les entretiens familiaux

16Les deux secteurs du service de réanimation pédiatrique de l’hôpital Necker-Enfants Malades présentent des situations diversifiées. Ils partagent l’obligation faite aux équipes soignantes d’effectuer régulièrement des entretiens avec les familles visant à leur annoncer un pronostic grave. À cela s’ajoutent différentes circonstances qui perturbent, voire déstabilisent les soignants :

• la situation d’urgence dans laquelle l’enfant vient d’être hospitalisé en réanimation : celui-ci venant d’un autre service, la découverte par les parents d’une nouvelle équipe nécessite l’instauration d’une nouvelle relation de confiance ;
• l’aggravation brutale de l’état de santé d’un enfant ;
• la non-compréhension par les parents de la gravité de la situation au vu de l’état clinique de l’enfant.

• de faire le point sur l’état de santé de l’enfant ;
• aux différents intervenants de s’exprimer et de faire part de leur avis ;
• et, ainsi, d’aboutir à une prise de décision au terme d’une discussion collégiale (arrêt de soins, traitement médical ou chirurgical ultime…).

17L’équipe d’encadrement et la psychologue du service ont été sensibilisées à un grand nombre de situations d’annonces déstabilisantes et mal vécues par les soignants (médecins, IDE, AS). Il est donc apparu indispensable de mener un travail sur l’annonce du pronostic grave. La réflexion a été menée avec toute l’équipe. Elle a porté, à la fois, sur le fond et sur la forme des entretiens parents/soignants. Ce travail a permis de décrire des objectifs de progrès dont le résultat doit permettre de mieux conduire l’entretien, de diminuer le nombre de situations mal vécues par l’équipe soignante, de garantir une meilleure perception de la situation par la famille et, ce faisant, de favoriser l’alliance thérapeutique.

18C’est essentiellement l’amélioration de la communication entre parents et soignants lors de ces entretiens qui est apparue comme l’objectif principal. Cette amélioration porte sur plusieurs points :

• la préparation de l’entretien ;
• la présence du médecin référent de l’enfant et de l’infirmière, voire d’autres soignants, en veillant à garder un bon équilibre parents/soignants,
• le choix du lieu : une pièce calme, dédiée et chaleureuse, à l’extérieur de la réanimation proprement dite ;
• la durée et le moment de l’entretien ;
• la progression du message et la compréhension de la situation lors des différents entretiens.

• permettre au personnel infirmier de mieux comprendre les décisions prises par les médecins ;
• améliorer la place et le temps de parole des personnels non médicaux ;
• permettre une meilleure compréhension de la place et du rôle de chacun, de la délicatesse de son intervention (annonces graves, risque vital) ;
• permettre un échange spontané dans un cadre précis entre les participants.

• les médecins ont une annonce à faire, qui fait suite à de nombreux examens, staffs, consultations de spécialistes, et réunions éthiques d’une extrême délicatesse, et ils sont donc concentrés sur ce qu’ils doivent transmettre aux parents. Ils n’ont pas toujours, pas vraiment, la possibilité d’être en véritable empathie avec les parents, lors de la première partie de l’entretien ;
• les infirmiers ont souvent plus de recul pour saisir le vécu des parents au cours de l’entretien, car ils se trouvent en position de tiers. Ils sont aussi les porte-parole de l’enfant (douleur, état clinique, réactivité…).

19Au cours de ce travail, il est rapidement apparu que les aides-soignants étaient peu présents lors des entretiens parents/soignants, alors que leur action, résolument « du côté des parents », était légitime et intéressante. Certains aides-soignants proposant aux parents de « préparer » l’entretien en évaluant avec eux leur compréhension et leurs interrogations sur l’enfant, et en s’en faisant les porte-parole si le questionnement ne se trouvait pas formulé par les parents eux-mêmes.

20Au cours de l’année, grâce aux entretiens de « reprise », nous nous sommes aperçu que, si le temps de parole des soignants se répartissait plus équitablement entre médicaux et paramédicaux, c’est le temps de parole des parents qui demeurait très faible, voire inexistant. Certaines études internationales ont pourtant permis de vérifier que le degré de satisfaction des familles dont un membre était hospitalisé en réanimation était directement lié au temps de parole dont la famille bénéficiait lors des entretiens. Un élément déterminant de la satisfaction des familles quant aux entretiens avec les médecins à propos de la prise en charge des fins de vie est en effet le temps de parole accordé aux familles lors de ces entretiens… [4]

21Il a donc été décidé qu’une attention particulière serait donnée à ce temps de parole, parfois prévu, organisé et effectué dans un deuxième temps, au décours des annonces médicales proprement dites. Lorsqu’il a pu être réalisé, ce temps de parole donné aux familles s’est révélé précieux et a permis une alliance accrue entre parents et soignants, rendant les soins ou l’arrêt de traitement ainsi que le contexte familial et psychologique mieux compris par chacun, famille et soignants.

Questionnaire d’évaluation des « reprises »

22Après un an de fonctionnement, nous avons décidé d’évaluer le degré de satisfaction concernant les 40 entretiens de reprise effectués au cours de l’année 2008/2009. Tous les médecins de l’équipe, le quart du personnel infirmier et le tiers des aides-soignants ont participé aux entretiens de reprise. Ils ont tous estimé qu’ils permettaient une meilleure participation des infirmiers, des aides-soignants et des parents lors des entretiens familiaux ultérieurs. Ils ont été également unanimes à estimer que ces entretiens de reprise avaient amélioré les relations entre les différents professionnels (infirmiers, internes, médecins et aides-soignants). Ils sont également très majoritairement d’accord pour estimer que les entretiens de reprise avaient modifié leur pratique concernant les entretiens familiaux.

23Pour les médecins, les éléments principaux concernant la modification de leur pratique sont les suivants : une meilleure participation du personnel paramédical, une meilleure conduite des entretiens, une meilleure compréhension du vécu des parents, et une plus grande empathie à leur égard.

24Pour les infirmiers, les conséquences des entretiens de reprise sont les suivantes : une meilleure communication entre médecins et IDE, plus d’écoute par les médecins, la possibilité de discuter librement de ses ressentis, moins d’a priori négatif sur l’autre, une place plus claire pour chacun, une plus grande implication dans l’entretien, un meilleur partage des informations avec les médecins, une meilleure compréhension du rôle de chacun, en particulier grâce à la reprise de situations au cours de jeux de rôle.

25Pour les aides-soignants, les modifications sur leur pratique se définissent ainsi : une amélioration de la relation avec les parents du fait de la meilleure connaissance de l’état de santé de l’enfant, une possibilité de reprendre avec les parents les éléments entendus lors de l’entretien familial.

26Toute l’équipe a apprécié ce type de travail et, dans sa très grande majorité, a perçu des modifications positives dans sa manière de préparer et de vivre les entretiens parents/soignants.

27Des médecins ont pu dire que leur abord des parents et l’intégration des paramédicaux avaient profondément évolué, et pour les jeunes médecins, ce travail de reprise est apparu comme un soutien nécessaire aussi bien que comme un apprentissage indispensable (et pratiquement absent de la formation médicale).

28Les infirmiers souhaitent participer plus fréquemment aux entretiens de reprise, certains n’ayant jamais pu, du fait de leur emploi du temps et de la charge de travail, se libérer lors de ces réunions. Ceux qui l’ont fait ont apprécié l’authenticité des échanges avec les médecins et la reconnaissance de leur implication auprès des parents. Leur rôle auprès des familles lors des entretiens parents/soignants s’en est trouvé majoré.

29Il semble que ce travail ait pu participer à l’établissement d’une meilleure cohésion au sein de l’équipe dans son entier, le rôle de chacun étant reconnu et valorisé par l’autre. Tous demandent la poursuite de ce type de réflexion et formulent le souhait que d’autres équipes puissent engager une réflexion similaire. Ces actions mises en place depuis octobre 2007 apportent progressivement des résultats probants. Les entretiens ainsi menés deviennent beaucoup plus naturels pour les soignants, et apportent aux parents le sentiment d’être écoutés et intégrés aux actions de soins effectués pour leurs enfants, dans un climat de confiance réciproque. La mise en commun d’éprouvés psychiques, si elle se fait dans un cadre chaleureux et contenant, s’avère rassurante. L’équipe dans son ensemble a estimé que les « reprises » l’avaient soudée et dynamisée. C’est elle qui a souhaité la poursuite d’un travail d’implication grâce aux jeux de rôle. La présence de soignants – y compris celle des médecins seniors – lors de ces jeux de rôle témoigne de l’intérêt que chacun peut y trouver afin d’améliorer sa prise en charge au quotidien. Le caractère totalement interdisciplinaire de ces séances (aides-soignants, médecins, préparatrice en pharmacie, kinésithérapeutes, infirmiers…) permet une reconnaissance du rôle de chacun, une compréhension empathique et « corporelle » des situations et des responsabilités de chacun.

Les jeux de rôle

30À la demande des soignants, et après les « reprises » effectuées en 2008 suivies du questionnaire d’évaluation, nous avons proposé d’organiser de façon formelle et régulière des jeux de rôle en 2009-2010, et ceci en référence aux travaux de J.-L. Moreno et de A.-A. Schützenberger. Le cadre est le suivant : une fois par semaine, le même jour à la même heure, la psychologue se rend disponible dans une pièce calme de la réanimation, et elle accueille tous les soignants qui souhaitent participer à un jeu de rôle, quelle que soit leur fonction. La proposition des jeux de rôle a été expliquée à l’équipe, aussi bien oralement que par la voie d’affiches apposées dans les endroits stratégiques du service.

31Un thème de jeu est proposé, dans la majorité des cas par les soignants eux-mêmes. La psychologue détermine les acteurs, les changements de rôles, les reprises de situations, l’arrêt des jeux. Tous les acteurs sont volontaires et peuvent refuser un rôle, en proposer un autre, ou simplement regarder sans intervenir. Il est demandé à chacun des participants de respecter la confidentialité de la séance de jeu de rôle.

32Les thèmes proposés jusqu’à présent sont soit issus de situations « banales » mais délicates (par exemple : que faire quand un papa anxieux se focalise sur les diverses constantes, machines et alarmes, en « oubliant » son enfant ?), soit issus de situations actuelles très problématiques (annonces d’aggravation, de décès, parents en souffrance psychique). Nous présentons ici une situation de jeu de rôle, assez illustrative de ce que nous pouvons rencontrer :

33

Il a été proposé de jouer l’entretien d’annonce d’une situation médicale grave à des parents chinois ne maîtrisant ni le français ni l’anglais. Un interprète a donc été convié à l’entretien familial. Mais les soignants ont trouvé cet entretien très difficile et ont souhaité le rejouer lors d’une séance avec la psychologue. Il a donc été demandé aux soignants de jouer, qui la mère, qui le père, qui le médecin et qui l’interprète. Bien sûr, tout le monde parlait le français dans le jeu de rôle, car il n’a pas été question de faire semblant de parler chinois. À l’étonnement des personnes qui jouaient les parents (en l’occurrence, il s’agissait de deux internes), celles-ci se sont senties totalement exclues de la discussion (en français rappelons-le) entre l’interprète et le médecin, la trouvant longue et incompréhensible ! De même, l’infirmière qui jouait le rôle du médecin s’est sentie isolée et démunie lorsque le traducteur s’adressait (toujours en français) aux « parents chinois » !

34Le jeu de rôle est une mise en situation psychique permettant une double identification profonde au vécu des parents comme à celui des soignants de différentes professions. La verbalisation des ressentis des acteurs dans un deuxième temps de la séance permet à chacun de s’exprimer et d’expliquer aux autres le vécu de chaque protagoniste. Les prises de conscience sont immédiates et fortes. Pouvoir « jouer » le rôle d’un médecin senior permet aux internes de se familiariser avec ce qu’ils auront à assumer au cours des prochains mois. Nombre d’entre eux seront chefs de clinique à brève échéance. Ces mises en situation permettent d’améliorer leur implication dans les entretiens familiaux. Les internes sont extrêmement assidus à ces jeux de rôle…

35De plus, au sein de l’équipe, ces entretiens permettent d’appréhender la difficulté de l’annonce par les médecins. Les infirmiers prennent conscience de l’importance des mots choisis, des silences respectés… Les médecins jouant le rôle d’infirmiers sont amenés à répondre à des questions très directes des parents, à prendre conscience de leur jargon médical…

36L’importance des moments de silence est relevée, les acteurs ayant tendance, comme dans la situation clinique réelle, à meubler les « temps morts ». Ceux-ci font d’autant plus peur aux soignants qu’ils reflètent l’idée même de la mort de l’enfant. Il arrive également que l’inconscient surgisse brutalement lors de ces jeux de rôle, entraînant rires et parfois émotions vives. Le jeu est alors arrêté, et une reprise de ce qui a ainsi échappé est faite, dans le calme et le respect de chacun. Les lapsus, hésitations et dérapages verbaux sont entendus, compris et élaborés ensuite.

Travail d’écoute, de couloir ou de bureau, de chacun

37Une autre partie du travail de la psychologue, moins « protocolisé », consiste en l’écoute informelle de chacun. La géographie du service (un couloir central autour duquel se répartissent toutes les chambres individuelles des enfants) permet une circulation aisée et une vision globale de l’ensemble du service. Se tenir disponible, repérer les moments de calme ou d’inquiétude, aller au-devant d’un soignant en difficulté représente une part non négligeable du temps de cette psychologue. C’est là l’occasion de discussions informelles, menant souvent à une proposition d’entretien plus personnel, et le cas échéant à une proposition d’aide à l’extérieur, soit par la psychologue de l’hôpital, indépendante des services d’hospitalisation comme de la médecine du travail (qui reçoit tout membre du personnel hospitalier qui en fait la demande), soit par des collègues installés en ville ou en dispensaire. Il va de soi que la psychologue dédiée au personnel soignant de la réanimation ne reçoit pas de façon prolongée (deux ou trois entretiens individuels au maximum) les soignants de son équipe. Les relations cordiales (tutoiement) et le travail d’équipe auquel elle participe excluent bien évidemment toute implication thérapeutique individuelle prolongée.

38Nous avons été étonnée de la fréquence de cauchemars ayant trait au travail en réanimation. De façon empirique, nous avons dans un premier temps été à l’écoute de ceux-ci. Puis, nous avons demandé aux rêveurs de nous faire parvenir par courriel, afin de garder l’exactitude des termes, le récit de leurs rêves. Notre but était de permettre une verbalisation et une mise à distance par le travail d’écriture des affects parfois violents exprimés dans le cauchemar. Ce travail de pensée nous paraissant nécessaire face à l’expression de vécus archaïques dans le rêve. Nous avons demandé aux rêveurs l’autorisation d’utiliser leurs verbatims pour une publication, de manière anonyme.

Recherche-action de type transdisciplinaire

50La transdisciplinarité authentique suppose l’identification de chacun au point de vue de l’autre, sans abandon de ses propres positions. Ceci est possible par le biais de mécanismes empathiques croisés concernant, ici, les différents soignants entre eux et les soignants envers les parents.

51À propos du concept d’empathie, S. Lebovici (1994) soulignait combien il est difficile de trouver une définition précise et rigoureuse du terme d’« empathie ». R. Doron (2011) propose celle-ci : « Intuition de ce qui se passe dans l’autre, sans oublier toutefois qu’on est soi-même, car dans ce cas il s’agirait d’identification. » Cet auteur ajoute que « pour C. Rogers, l’empathie consiste à saisir avec autant d’exactitude que possible, les références internes et les composantes émotionnelles d’une autre personne et à les comprendre comme si on était cette autre personne ». En réalité, il semble qu’aujourd’hui il faille distinguer l’empathie de l’intuition, l’empathie se situant surtout dans le domaine émotionnel, alors que l’intuition se situerait surtout dans le domaine cognitif, renvoyant ainsi, peu ou prou, au concept de théorie de l’esprit (U. Frith, 1992 ; S. Baron-Cohen, 1987, 1992, 1995).

52Historiquement, S. Freud (1921) avait d’abord mis l’accent sur l’identification et l’imitation : « Partant de l’identification, une voie mène, par l’imitation, à l’empathie, c’est-à-dire à la compréhension du mécanisme qui seul nous rend possible une prise de position à l’égard d’une autre vie psychique » et, en particulier, à « ce qu’il y a de plus étranger à notre moi chez d’autres personnes ». Dans cette perspective freudienne, le terme d’empathie correspond à la traduction du terme d’Einfühlung qui s’oppose à celui d’Einsicht (insight en anglais, ou « introspection » en français). Autrement dit, il s’agit d’opposer le « voir-au-dedans » de l’introspection au « sentir-au-dedans » de l’empathie, ce qui réfère bien celle-ci au registre de l’émotionnel.

53S. Ferenczi va être, dans le cadre de son concept de « psychanalyse mutuelle », un vibrant théoricien du « sentir-avec ». Les travaux de K. Kohut ajouteront encore à cette dimension affective. Mais ce sont les travaux de D. Widlöcher, autour du concept de « copensée », qui vont en offrir une illustration francophone féconde. Il y apporte une précision essentielle selon laquelle « le mécanisme [de l’empathie] est l’inverse de celui du contre-transfert dans la mesure où il s’agit, pour le thérapeute, de placer son esprit dans celui du patient, et non pas d’observer comment celui du patient prend possession du sien ». Ajoutons enfin que le concept d’empathie imprègne les travaux de D.W. Winnicott, que ce soit à propos de la métaphore du miroir du regard maternel ou des « moments sacrés » de la consultation thérapeutique.

54Dans le cadre du travail présenté ici, les « reprises » des entretiens familiaux proposées ainsi que les jeux de rôle ont probablement pour fonction principale de permettre aux différents protagonistes de s’identifier empathiquement au point de vue de l’autre, au point de vue des autres, sans pour autant se départir de son vertex personnel. D’où une dynamique groupale qui donne corps, espace et temps à un travail commun à haute valence narcissique pour les uns comme pour les autres. Ce à quoi il importe d’ajouter que, via les jeux de rôle notamment, peuvent survenir des moments « d’enaction » ou d’enactment ayant probablement une possible valeur mutative.

Qu’entend-on par « enaction » ou enactment ?

55S. Lebovici recourait souvent, à la fin de sa vie, aux concepts d’une grande richesse d’« enaction » ou d’enactment. Ils n’ont rien à voir avec la question du passage à l’acte, mais bien plutôt avec celle de la mise en corps de l’émotion comme préalable à la compréhension empathique et intuitive d’une situation clinique. La référence fréquente à la notion « d’empathie métaphorisante » formera le vif de sa conception et de sa pratique des thérapies conjointes. S. Lebocivi (1994) a souvent parlé de ces moments d’« enaction » ou d’enactment comme de moments analogues à ce que D.W. Winnicott décrivait sous le terme de « moments sacrés » au cours des consultations ou des psychothérapies d’enfants. Un moment particulier – et qui se vit au présent comme tel par le clinicien – au cours duquel une action devient possible dans l’instant, car elle a été préparée par toute une maturation émotionnelle intérieure qui la rend adéquate. Un petit peu comme si l’action motrice qui s’impose alors prend valeur de processus métaphorisant de toute l’élaboration interne et des associations qui la sous-tendent, mais sans aucune dimension d’impulsion ou d’impulsivité.

56L’enaction s’accompagne d’un mouvement de reprise réflexive par le clinicien dans l’après-coup immédiat de son intervention. Elle n’est consciemment en rien préméditée, s’impose alors à lui en quelque sorte, avec le double sentiment de son étrangeté et de sa valeur thérapeutique forte. Ces deux aspects renvoient bien entendu au contre-transfert inconscient du clinicien. L’enaction comporte donc, dans sa structure même, une dimension d’après-coup, aussi immédiat soit-il, alors même que cette dimension fait défaut dans l’impulsion qui sert à la décharge beaucoup plus qu’à l’élaboration.

57Ajoutons enfin qu’il n’y a pas d’enaction possible sans une dialectique étroite entre les affects, ou les émotions, et les représentations. C’est le travail des émotions et de l’empathie qui rend possible l’action avec sa charge représentative, laquelle se trouve être consciemment accessible dans un temps second, et source alors d’une émergence d’émotions intenses.

58On voit bien comment les moments de reprise et les jeux de rôle présentés ci-dessus peuvent être l’occasion de mécanismes de ce type, avec, pour l’ensemble des participants, une sorte de convergence psychique partagée qui nous permet de parler de transdisciplinarité émotionnelle, bien évidemment constructive.

Fonction-miroir de la psychologue

59C’est le second axe de notre réflexion, car il est clair qu’il s’agit d’une fonction implicite permanente de tout professionnel du soin psychique. En effet, celui-ci n’est pas seulement un objet d’identification en clinique, mais il est aussi un objet qui renvoie en miroir quelque chose de ceux ou de celles qui se trouvent en relation de travail avec lui. Ceci est bien connu, et certainement à l’œuvre, là aussi, dans le cadre de ce dispositif.

60Il importe de souligner que cette fonction miroir doit être assurée, ici, avec une délicatesse extrême, compte tenu des tornades et des tourmentes pulsionnelles qui sont en jeu dans un service de réanimation. Les pulsions de vie et les pulsions de mort s’y côtoient dans toute leur violence, leur déchaînement et leur risque de débordement. Le but n’est donc en rien de confronter brutalement les soignants pédiatriques à l’ambivalence obligée de leurs vocations professionnelles et à celle, inévitable également, de leur relation avec les enfants et les familles dont ils ont la charge. Ceci ne pourrait être que traumatique, intrusif et violent.

61En revanche, comme dans les groupes Balint, la copensée tacite de cette ambivalence peut faire l’objet d’une connivence implicite qui rend chacun plus attentif à lui-même et à autrui, et qui donne de la profondeur à la dynamique des relations individuelles et groupales. Il va de soi que cette dynamique discrète suppose un respect et une estime partagés entre tous, afin que chacun sente bien qu’il ne sera pas attaqué sur ses divers points de fragilité ou de vulnérabilité narcissique.

62Au-delà de la classique et nécessaire élaboration du trauma par la verbalisation, cette dynamique spéculaire pose la question de ce qui est exprimable, partageable et transmissible au sein des équipes. Et ceci, en référence au triple registre si bien décrit par A. Carel (1997) : le registre public (régi par la transparence et renvoyant à l’interpersonnel), le registre du privé (régi par la discrétion et renvoyant à l’intrasubjectif), le registre enfin de l’intime (régi par le secret et renvoyant à l’intrapsychique).

Fonction contenante et transformatrice

63Face aux bébés et aux enfants, entre la vie et la mort, les équipes pédiatriques se trouvent (re)confrontées à leurs propres angoisses ou dépressions primitives, profondément enfouies chez chacun d’entre nous, mais toujours potentiellement agissantes. Ces problématiques précoces sont à la base, le plus souvent, des vocations professionnelles dans le champ de la périnatalité et de la petite enfance.

64On peut penser, notamment, qu’un enfant pas-encore-mort mais pas-vraiment-vivant réveille quelque chose, chez tout adulte, de « l’inquiétante étrangeté » décrite par S. Freud (1907) à propos du flou entre les catégories animé/non animé, vivant/non vivant ou humain/non humain. Inquiétante étrangeté qui se manifeste, notamment, au sein des rêves des soignants qui ont été rapportés ci-dessus. En tout état de cause, c’est un matériel psychique archaïque, voire protopsychique, qui se trouve réactivé en réanimation tant chez les parents que chez les professionnels. Ce matériel traumatique ne peut généralement pas être traité, c’est-à-dire lié ou élaboré, par des adultes submergés par leurs émois conscients de parents ou de professionnels.

65Le travail psychique de la psychologue s’avère ainsi essentiel, en leur prêtant son « appareil à penser les pensées » (W.R. Bion). Elle reçoit leurs projections inconscientes inutilisables telles quelles par eux (éléments bêta) pour les transformer dans sa psyché, grâce à sa « capacité de rêverie », en éléments alpha qu’elle leur restitue ensuite par le biais d’une projection en retour, mais transformés, détoxiqués. Ce détour par le psychisme de l’autre nous semble tout particulièrement à l’œuvre au cours des reprises des entretiens familiaux, et aussi dans le cadre des séances de jeux de rôle organisées à l’intention des soignants dans le cadre de ce dispositif. La « capacité négative » du professionnel « psy » se trouve ainsi sollicitée activement.

66Le concept de « capacité négative » a été développé par W.R. Bion à partir de l’œuvre du poète romantique J. Keats. Il s’agit de l’aptitude du clinicien à savoir tolérer l’ignorance pendant un certain temps, à ne pas vouloir absolument tout comprendre tout de suite, à se laisser imprégner par la situation clinique, à se laisser toucher profondément au niveau de ses émotions, et finalement à savoir laisser du temps au temps afin que les élaborations, les interprétations et les conclusions n’aient pas valeur de forcing théorisant et défensif. Il est clair que cette aptitude se doit, par essence, d’être celle des soignants de la psyché et non pas celle des soignants du corps. Chaque type de soignants (psy ou somaticien), au sein de l’équipe, se réfère à des modèles théorico-cliniques distincts, et fonctionne selon des tempos différents. Il convient donc de reconnaître les fonctions et les références de chacun, dans le respect mutuel des narcissismes. Le fait que la psychologue qui a mené ce travail soit implantée depuis longtemps en réanimation s’est avéré un élément essentiel pour que puisse s’instaurer un climat de confiance réciproque permettant, précisément, ce type de tolérance croisée.