1Si les critères diagnostiques du syndrome d’anorexie mentale sont aujourd’hui clairement définis par les approches psychiatriques descriptives, de nombreux auteurs (B. Brusset, Ph. Jeammet, C. Chabert) s’accordent pour dire qu’aucune référence nosographique ne peut suffire à caractériser ce syndrome, même si les organisations limites sont plus fréquemment citées, et encore moins à rendre compte de ce qui fait sa survenue et sa spécificité : sa dimension d’agir. En outre, l’objectif des recherches actuelles utilisant un référentiel théorique psychanalytique demeure le repérage d’aménagements psychiques sous-jacents à ces conduites afin de mieux cerner leur statut métapsychologique, comprendre le sens de leur prévalence féminine et leur survenue à l’adolescence.
C’est dans cette filiation de travaux que s’inscrit notre étude ayant pour objet l’analyse des modalités de fonctionnement psychique d’une population d’adolescentes anorexiques et la mise en exergue des particularités communes mais aussi singulières de ces patientes : autrement dit, malgré l’aspect stéréotypé des conduites, peut-on repérer une forme unique ou une pluralité d’anorexies mentales ? C’est l’analyse des différences interindividuelles qui permettra d’affiner la compréhension que nous avons de ces troubles, déjà largement étudiés, mais continuant de poser des énigmes majeures.
La rencontre avec la détresse et la quête particulière de la population anorexique, les questionnements thérapeutiques impliqués par sa résistance parfois âpre au traitement rendent nécessaire un approfondissement de la compréhension des symptômes, court-circuitant singulièrement la logique du désir au profit d’une centration sur le corps et ses besoins. Ces constats cliniques nous invitent ainsi à nous pencher plus avant sur les énigmes posées par ces troubles, leur prédominance féminine et la position carrefour qu’ils occupent entre le psychique et le somatique : comment peut-on concevoir ce recours en acte à l’adolescence ? Pourquoi, l’élément féminin semble-t-il avoir une présence brutale et directement traumatique mettant en relief les difficultés d’intériorisation et les problématiques de dépendance restées latentes jusqu’alors ? Pourquoi les problématiques, à défaut d’emprunter la voie de l’élaboration psychique, trouvent-elles une traduction corporelle ? Quels traumatismes antérieurs et latents sont mis au jour sous le sceau de la poussée pubertaire et, à cette occasion, de la redécouverte de l’objet pulsionnel ? Pour tenter de répondre à ces questions, nous proposons de revenir sur les principaux travaux relatifs à l’anorexie mentale et d’en dégager certaines perspectives de recherche. Puis, nous présenterons les hypothèses formulées dans le cadre de cette étude et les résultats issus de la clinique projective (Rorschach et tat) de 18 patientes présentant un syndrome anorexique.

Recherches actuelles et perspectives

2Si la variété des configurations psychopathologiques sous-tendant les troubles des conduites alimentaires est unanimement évoquée par l’ensemble des travaux anciens (Kestemberg et coll., 1972) et actuels (P. Jeammet, 1989 ; M. Corcos, 2000 ; C. Chabert, 2003), les axes d’étude qui ressortent aujourd’hui mettent en relief les fragilités de l’organisation narcissique de ces patientes, potentialisées par le processus pubertaire : elles constituent une entrave certaine à l’élaboration des conflits de l’adolescence et rendent particulièrement périlleuse la reprise du travail identificatoire. La prise en compte du narcissisme comme « axe fondateur de la personnalité », pour reprendre un terme de M. Corcos (2000), prônée par ces recherches, offre un dégagement par rapport à une réflexion fondée essentiellement sur des structures pathologiques.

3La plupart des auteurs, dont P. Jeammet dans la lignée des travaux de Kestemberg et coll, soulignent le caractère traumatique de la puberté qui entraîne l’éclosion d’une problématique de dépendance du Moi à l’objet en créant un écart narcissico-objectal menaçant de briser le sentiment de continuité du sujet et son identité (Jeammet, 1989). Le rejet de l’objet, dont la proximité constitue une menace pour la sauvegarde du narcissisme, bloque le travail identificatoire, empêchant son achèvement à l’adolescence avec notamment l’intégration des caractères sexuels adultes.

4Si les liens entre troubles des conduites alimentaires et addictions ont été déjà largement soulignés, l’anorexie mentale semble inverser le mécanisme classique du processus addictif dans la mesure où c’est la non-satisfaction du besoin qui est recherchée. La dépendance à l’objet est ici inscrite en négatif, c’est-à-dire enjeu d’une lutte drastique court-circuitant le travail d’élaboration des conflits sur une scène interne : les défaillances de l’intériorisation d’un point de vue topique, la répression pulsionnelle sur un plan dynamique et, selon une dimension économique, l’importance des contre-investissements pourraient expliquer en partie le recours à la conduite anorexique. Elle est définie par de nombreux travaux comme une défense contre la dépression, un substitut objectal dont la perte pourrait plonger ces patients dans une situation d’effondrement intolérable mettant au jour la précarité de la constitution des identifications instauratrices du caractère. Plusieurs auteurs ont insisté sur l’idée qu’en deçà du problème des identifications secondaires, c’est l’identification primaire elle-même qui se trouve en question dans cette pathologie (Kestemberg et coll., 1972) et avec elle le rôle joué par les premières interactions mère/enfant.

5M. Corcos (2000) évoque à ce sujet l’hypothèse de dysfonctionnements dans les interrelations précoces en lien avec des aspects transgénérationnels (emprise maternelle et défaut du système de pare-excitation encadrant et liant, défaut de constitution d’un contenant psychique et étayage surtout par le corps du surcroît d’excitation chez l’enfant) et leurs conséquences : constitution défectueuse des assises narcissiques de l’enfant de par la qualité singulière de ses auto-érotismes ; achoppement de la transitionnalité et des processus de représentation et de symbolisation ; inactivation et attaque des processus de pensée leur donnant un aspect confus et fragmenté ; fonction singulière de l’expression somatique.

6C. Chabert (2003) insiste quant à elle sur la prévalence des identifications narcissiques à tonalité mélancolique dans ces pathologies touchant préférentiellement les jeunes filles, déterminant un mode de traitement singulier de la sexualité mais également de la perte d’objet.
Au vue de ces travaux soulignant le rôle essentiel d’identifications pathologiques à la base du recours à la conduite alimentaire, il nous semble intéressant d’approfondir la compréhension des processus identificatoires à l’œuvre dans l’anorexie mentale. La précarité des mécanismes d’intériorisation interroge particulièrement la nature et la qualité des identifications qui ont présidé et participé à la constitution du Moi et de la personnalité.

Adolescence et identifications

7L’identification est un concept central en psychanalyse, tant dans la théorie que dans la description et l’interprétation de la clinique. Comme le soulignait Freud, l’identification reste la forme de liaison à l’autre la plus originelle, l’ « assimilation d’un Moi à un autre, étranger, en conséquence de quoi le premier Moi se comporte, à certains égards, de la même façon que l’autre, l’imite et, dans une certaine mesure, le prend en soi » (Freud, 1932, p. 88). Les différentes formes d’identifications dégagées par Freud au cours de son œuvre – identifications hystériques et narcissiques – mettent clairement en relief la consubstantialité de l’identification et de la perte dans des modalités spécifiques. L’identification hystérique, on le sait, est une identification au désir de l’autre ou à l’objet de son désir. Définie comme une identification secondaire, elle sert l’amour œdipien, objectal et intervient dans le cadre de relations triangulaires où les objets sont nettement différenciés. En permettant de garder tout en renonçant, elle constitue ainsi une voie de dégagement par rapport au conflit œdipien sans impliquer de modification du Moi. L’identification narcissique constitue également une voie de renoncement à l’objet mais, à l’inverse, modifie l’organisation du Moi. Elle correspond au remplacement d’une différenciation du Moi par incorporation des objets d’amour abandonnés : le Moi prend la place de l’objet et c’est désormais sur lui que sont dirigés les investissements. Dans l’un et l’autre cas, l’identification apparaît comme la seule condition pouvant rendre acceptable la perte en signant un affranchissement de la dépendance à l’objet.

8À l’adolescence, les voies de traitement et d’élaboration de la perte, les identifications qui en découlent obéissent ainsi à des procédures différentes selon que le choix d’objet s’établit de façon prévalente sur le mode narcissique ou objectal. Cette période peut favoriser l’émergence de certaines organisations psychopathologiques dévoilant la nature majoritairement narcissique des identifications, à l’image du choix d’objet, dont le Moi apparaît peu ou mal différencié. L’échec du travail identificatoire de transformation, lié aux puissances des fixations archaïques aux objets, peut alors engendrer des décompensations.

9Lorsque les investissements narcissiques sont prévalents au détriment des investissements objectaux, la reviviscence du conflit œdipien est rendue particulièrement menaçante, conférant à la séparation d’avec les objets parentaux une dimension inacceptable pour le narcissisme. Certains adolescents s’engagent dans l’impasse dès lors que la passivité requise pour l’acceptation de ces modifications est barrée par la dépendance à l’objet qu’elle suppose et qui risquerait de menacer un narcissisme déjà vacillant. Comme le souligne C. Chabert (2002), « Cette passivité menace l’adolescent d’identifications régressives intolérables, l’activité mobilisée pour traiter l’excitation cherche des voies dans la décharge par l’agir, du fait du manque de contenance de cette excitation par les voies psychiques susceptibles de leur offrir des digues suffisamment solides » (p. 383). L’insuffisante intériorisation d’instances psychiques suffisamment protectrices, et notamment surmoïque, est susceptible de déterminer alors l’actualisation menaçante des fantasmes originaires.
La pathologie alimentaire constitue un exemple privilégié de ces impasses identificatoires. Mais comment peut-on articuler ces défaillances de l’organisation narcissique avec la prévalence féminine du syndrome ? En quoi le narcissisme et le féminin ont partie liée au sein de cette pathologie ?

L’anorexie : une pathologie du narcissisme et du féminin ?

10Certains auteurs ont insisté sur les liens serrés entre refus du féminin et fragilités du narcissisme pour expliquer l’avènement des symptômes anorexiques à l’adolescence. À l’adolescence, l’angoisse devant la génitalité serait vécue par les patientes anorexiques comme intrusive et source, selon J. André, de menace narcissique, faute d’une symbolisation suffisante du « trou », du « vide », du féminin, privilégiant par là même le choix du corporel, et entraînant une régression à l’oralité qui, rappelle l’auteur, est comme une « pré-féminité », une première phase de passivation où s’édifient les assises narcissiques (1995, p. 155). À l’appui de la théorie de la séduction de J. Laplanche (1985), l’auteur fait l’hypothèse que la féminité précoce présente des affinités avec la position originaire de la séduction de l’enfant par à l’adulte. Les expériences premières d’effraction pulsionnelle traumatiques par surcharge d’excitation chez le nourrisson en position de passivité vont avoir des conséquences sur la formation du Moi. La continuité entre la position du bébé, effracté par l’intromission de la sexualité adulte, et la position féminine produirait donc son effet sur le terrain du narcissisme. L’irruption pulsionnelle de la puberté constituerait un second temps traumatique pour ces jeunes filles, ravivant les expériences précoces d’effraction, communes aux deux sexes, ayant affecté l’édification du Moi. En outre, le but pulsionnel féminin passif à l’adolescence constituerait une menace pour l’intégrité corporelle et psychique lorsque les assises narcissiques s’avèrent défectueuses dans leur constitution. J. André souligne que dans les pathologies alimentaires, « la féminité est suffisamment représentée pour que son irruption corporelle soit traumatique et mobilise l’angoisse, mais cependant insuffisamment élaborée pour que puisse être retenu le choix hystérique/phobique ».
Les fantasmes de séduction dans leur configuration hystérique classique ne se retrouveraient pas comme tels dans cette population, mais traités selon des modalités singulières. L’insuffisance du refoulement des vœux incestueux et meurtriers empêcherait le recours possible à la fiction de la scène de séduction impliquant une passivation insupportable pour le narcissisme. En s’appuyant sur les constats cliniques tirés de sa pratique analytique, C. Chabert (2003) propose ainsi une version mélancolique du fantasme de séduction hystérique retrouvée chez des patientes présentant des troubles des conduites alimentaires, caractérisée par l’impossible confrontation à la passivité et sous-tendue par la culpabilité inconsciente. C’est l’impossible mise en scène de la rivalité avec la mère mais surtout la conviction d’avoir séduit le père qui dominerait fantasmatiquement, engageant un châtiment assuré par l’accusée elle-même. Cette manœuvre autodestructrice viserait l’objet maternel de façon détournée compte tenu de la prévalence narcissique des identifications. Le recours à des conduites compulsives d’autosabotage condense dans cette perspective à la fois le désir et sa sanction. « Le corps sexué devient persécuteur tout comme l’excitation dont il est porteur, déterminant des mesures de rétorsion et d’attaque pouvant aller jusqu’à la désobjectalisation, dans le refus de le voir se constituer comme suscitant le désir de l’autre », souligne C. Chabert (1993, p. 251) qui établit ainsi un lien entre narcissisme et refus de la passivité au sein de ces organisations.

Principales hypothèses de recherche

11Notre exploration clinique souhaite contribuer à éclairer les liens unissant la prévalence féminine des troubles anorexiques et la problématique du narcissisme à travers l’étude des positions identificatoires à la lueur du profil psychopathologique et clinique des 18 patientes qui constituent notre échantillon. Âgées de 15 à 21 ans, elles présentent un syndrome d’anorexie mentale restrictive avec ou sans vomissements associés ayant nécessité une hospitalisation dans le département de l’adolescent et du jeune adulte de l’Institut Mutualiste Montsouris où nous les avons recrutées [3].

12Conformément aux questionnements théorico-cliniques formulés précédemment, les hypothèses qui sous-tendent notre démarche s’inscrivent dans une double perspective : celle du narcissisme et celle du féminin dont les identifications constituent le nouage. Dans la lignée des travaux évoqués, nous supposons tout d’abord commune aux organisations psychiques de ces patientes une problématique de dépendance du Moi, révélée par l’adolescence, qui s’inscrirait dans « une mal différenciation Moi/objet » (terme de C. Chabert, 2003). Elle ordonnerait un traitement narcissique de la perte, d’allure mélancolique dans les cas les plus extrêmes. Les identifications narcissiques seraient prévalentes et l’accès aux identifications secondaires de l’Œdipe (hystériques) entravé.

13Nous postulons, à partir des travaux de J. André et C. Chabert, que la réactivation de cette problématique narcissique de dépendance marquerait les conflits inhérents au processus adolescent et l’accès à l’identification féminine sexuée. Cette problématique d’essence archaïque marquant de son sceau la position passive n’est évidemment pas accessible en soi : nous supposons ainsi que la position féminine, présentant des affinités avec la passivité originaire, pourrait peut-être en porter l’empreinte dans la reviviscence du conflit œdipien. Les configurations singulières des fantasmes originaires de castration, de séduction et si tant est qu’il soit accessible, de scène primitive, assignant tous au sujet une position passive dans leur version névrotique, feront ainsi l’objet d’une attention particulière.
Après avoir dressé une synthèse psychopathologique de notre échantillon, nous dégagerons les principaux résultats de notre étude pour les quatre groupes de patientes que nous avons distingués selon le type d’organisation psychique. L’étude de leur fonctionnement mental permettra, en particulier grâce aux méthodes projectives (Rorschach et tat) de mettre en relief les principaux résultats mais aussi la grande hétérogénéité des modalités défensives et des problématiques.

Modalités de fonctionnement psychique des adolescentes anorexiques

14Un premier constat s’impose : les symptômes anorexiques ne préjugent pas d’un type de fonctionnement psychopathologique. Notre population se caractérise par une grande hétérogénéité des configurations témoignant tout autant de l’écart entre fonctionnement psychique et symptomatologie que de la complexité des organisations mentales individuelles au sein d’une structure commune. Les patients se répartissent selon un continuum allant des organisations névrotiques sévères aux fonctionnements limites dont la frontière avec la psychose n’est pas toujours évidente à établir.

15À l’exception de deux organisations plus clairement névrotiques, la plupart nous semblent plutôt relever de la « catégorie » des fonctionnements limites en fonction de deux critères caractéristiques de ces modalités, l’inhibition de la conflictualité œdipienne ou son défaut de refoulement et la présence d’une panoplie défensive dont la visée première semble la lutte contre la perte d’objet, sans altération majeure de contact avec la réalité.

16Si, la prévalence d’une problématique de perte d’objet est habituellement avancée pour caractériser le fonctionnement des patients limites, force est de constater que le conflit œdipien mobilise également ces sujets dans des modalités extrêmement variées : dans tous les cas, il apparaît insuffisamment structurant et suscite des mouvements de régression plus ou moins forts, compte tenu de l’absence de digues psychiques susceptibles de réguler l’excitation. La défaillance d’auto-érotismes offrant un refuge par rapport aux sollicitations conflictuelles est ici à noter. L’insuffisante différenciation des sujets avec leurs imagos œdipiennes est une constante, et rend particulièrement périlleuse l’expression de mouvements hostiles en raison de leur possible retournement contre le Moi. L’oscillation entre l’expression de mouvements haineux massifs et de mouvements d’idéalisation forts, destinés à protéger le Moi comme l’objet de leur violence destructrice, signe l’accès précaire à l’ambivalence des sentiments. L’extrême dépendance aux objets est parfois violemment combattue par un Moi menacé d’envahissement. Conjointement et presque paradoxalement, la perte de l’objet et de son amour est constamment redoutée car elle est consubstantielle d’une menace identitaire et d’un désinvestissement libidinal du Soi.

17Ce qui nous semble différencier ces patientes, malgré leur inscription dans la catégorie commune des fonctionnements limites, est la variété d’expression des problématiques en fonction de modalités défensives très diverses. Cette disparité implique un traitement extrêmement variable des problématiques œdipiennes et de perte d’objet. Ce qui a constitué un critère de différenciation entre ces trois catégories de patientes « limites » est le poids de l’inhibition dans l’économie psychique ou au contraire son insuffisance, avec une catégorie intermédiaire de patientes que nous avons qualifiées de « mixte » au regard de la coexistence de défenses tantôt rigides tantôt labiles.

18Chez les patientes présentant une organisation limite de type inhibé, la restriction massive du déploiement des conflits constitue la particularité commune, sous-tendue par des défaillances de la transitionnalité au sens winnicottien du terme. Les possibilités de jouer de la dialectique entre le réel et l’imaginaire apparaissent restreintes au regard de la précarité des mécanismes d’intériorisation. Le fonctionnement psychique est focalisé contre les ingérences pulsionnelles et le maintien du rapport à la réalité au détriment de toute activité créatrice. La réalité externe semble davantage utilisée comme suppléance au vide des objets internes que comme support de l’activité imaginaire. Le recours à des aménagements narcissiques ayant une visée d’abrasion des différences s’avère relativement efficace pour préserver l’unité identitaire. Si ces aménagements narcissiques/phalliques se révèlent trophiques du point de vue du narcissisme, ce n’est plus le cas du point de vue des relations objectales. Le fonctionnement psychique apparaît ainsi relativement figé et peu apte à prendre en charge les mouvements pulsionnels dont la source interne est le plus souvent déniée. Ces constats cliniques corroborent certaines impressions contre-transférentielles suscitées lors de la rencontre avec ces patientes. La dynamique transférentielle est régulièrement grevée par l’inhibition associative se manifestant à travers la pauvreté productive, mais aussi par une retenue extrême (comportementale et verbale) à l’égard de l’épreuve et du clinicien. Cette attitude semble dictée par une extrême vigilance, visant vraisemblablement à contrôler tout ce qui peut émerger d’elles-mêmes et tout ce qui est susceptible de les affecter, venant du dehors.

19Chez les patientes présentant une organisation limite de type « mixte », on repère des indices de fonctionnement labile malgré l’inhibition défensive. Le caractère primaire de certaines associations contraste de manière fulgurante avec la rigidité des productions. Ces patientes s’avèrent dans l’ensemble plus faciles de contact au moment des passations, moins « plombées » par la retenue associative. Les fantasmes sexuels et agressifs, plus exprimables, engagent une atteinte identitaire concomitante au regard d’un narcissisme aux limites fragiles. Au Rorschach et parfois de façon encore plus inquiétante au tat, nous sommes frappés par le poids, dans l’économie psychique de ces sujets, d’une fantasmatique sadomasochiste convoquée de façon récurrente. Elle parait constituer un aménagement défensif visant à lier les excitations dans un contexte où le défaut de refoulement de la problématique œdipienne, dans son double versant incestueux et parricide, s’illustre de façon caricaturale dans une transparence saisissante. Contrairement aux organisations limites de type inhibé, on repère ici l’émergence d’une problématique sexuelle bien qu’elle se situe en deçà du registre génital. Les possibilités de symbolisation de l’angoisse de castration apparaissent très précaires compte tenu de la fragilité identitaire.
Les patientes présentant un fonctionnement limite de type « floride » se rapprochent parfois des organisations psychotiques sans véritablement les rejoindre. L’altération du rapport à la réalité sous l’action de projections massives est une constante. On assiste à de fréquents mouvements de décharge alliés à une excitation maniaque d’allure anti-dépressive. Contrairement aux deux groupes précédents, l’effervescence fantasmatique apparaît débordante au sein d’un fonctionnement psychique extrêmement excitable qui dispose de peu de moyens de contenance. Cette lutte anti-dépressive apparaît peu opérante, témoignant d’une problématique narcissique dépressive non élaborée. Ces patientes dans l’ensemble investissent fortement la passation, manifestant parfois une certaine avidité transférentielle à l’égard du matériel comme du clinicien dans des modalités proches de l’emprise. En dépit d’une labilité plus importante, le fonctionnement psychique apparaît de facture plus « pathologique » dans ce groupe : les défenses narcissiques ne s’avèrent pas toujours efficaces pour contenir le déferlement pulsionnel. Leur échec met en évidence le caractère pathologique des identifications, la plupart du temps projectives, au sens kleinien du terme, sous-tendues par une confusion patente sujet/objet, intérieur/extérieur. Les identifications narcissiques à tonalité mélancolique donnent à voir l’impossible différenciation sujet/objet : la haine semble avoir une vocation différenciatrice dont l’échec menace en retour l’identité des sujets. L’organisation apparaît ainsi très fragile sur le plan identitaire et les projections revêtent régulièrement une teinte persécutrice. La précarité de l’individuation est patente et la problématique semble se situer parfois en deçà de celle de perte d’objet, prévalente dans les deux groupes précédents. La dynamique conflictuelle renvoie à une grande acuité du conflit œdipien dont le renoncement s’avère problématique dans l’équilibre narcissique de ces sujets. En dépit d’une « dramatisation » plus importante des réponses (Rorschach/tat), le traitement des motions pulsionnelles apparaît problématique à travers l’émergence régulière d’associations primaires. La fantasmatique sadomasochiste, très prégnante, souligne le défaut de liaison des mouvements haineux et libidinaux. L’insuffisance du refoulement des fantasmes œdipiens dans leur double valence incestueuse et meurtrière, relevée dans le groupe précédent au tat, se donne à voir avec encore plus d’acuité. Le déni de la castration et l’absence consubstantielle d’interdits intériorisés engagent des aménagements d’ordre pervers chez certaines patientes, repérables à travers les configurations singulières des fantasmes de séduction.
Chez les deux patientes présentent un fonctionnement névrotique, le rapport à la réalité apparaît tout à fait préservé au regard des modalités conflictuelles de facture intériorisée. L’individuation par rapport à l’objet est effective et le registre des conflits est d’ordre sexuel. Ce résultat s’avère surprenant, imposant un paradoxe entre le type de symptomatologie présenté, supposé sous-tendu par un court-circuit du travail d’élaboration psychique, et le repérage, pourtant, de possibilités de traitement intra-psychique : paradoxe relatif, toutefois, compte tenu de l’importante problématique dépressive repérée qui constitue une entrave à l’élaboration des conflits œdipiens. On doit noter que ces deux patientes se situent au-dessus de la moyenne d’âge de notre échantillon. L’une d’elle a été diagnostiquée il y a trois ans « fonctionnement limite avec instabilité identitaire » par une psychologue du service dans lequel elle était hospitalisée. Si cette patiente paraît s’être « névrotisée » depuis, il faut souligner qu’elle a pu bénéficier d’une prise en charge institutionnelle et psychothérapeutique plus longue que les autres. Ce résultat, qui va à l’encontre de nos hypothèses, est plutôt encourageant car il offre des perspectives évolutives positives et réaffirme le grand intérêt des prises en charge bifocales pour cette population, nous y reviendrons. On peut penser ainsi qu’à la faveur des soins dont a bénéficié cette patiente mais aussi au regard de son âge plus avancé, l’atténuation de la gravité des troubles permettrait l’émergence de potentialités de fonctionnement névrotique. Toutefois, rappelons que ces fonctionnements névrotiques apparaissent minoritaires dans notre population qui présente, dans sa majorité, une organisation limite.

Modalités d’expression variées de la problématique de dépendance

20La problématique de dépendance narcissique du Moi à l’objet, supposée commune aux patientes de la population anorexique, n’a pas été observée pour celles du premier (organisations névrotiques sévères) et du second groupe (organisations limites de type inhibée) alors que cette hypothèse a été vérifiée pour les deux autres groupes (organisations limites de type mixte et organisations limites de type floride). Le traitement de la perte, diversifié, s’avère néanmoins problématique chez toutes les patientes et entrave l’accès aux identifications secondaires de l’Œdipe.

21Chez les patientes névrotiques, les angoisses de séparations œdipiennes ont un retentissement dépressif qui grève le travail identificatoire. L’impossible dépassement du conflit avec la figure maternelle notamment et la répression massive de l’agressivité semblent gêner l’élaboration des conflits de l’adolescence au regard d’une culpabilité œdipienne particulièrement vive. Les identifications majoritairement hystériques apparaissent éminemment conflictuelles en écho au difficile renoncement aux objets d’amour.

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Configurations singulières des fantasmes originaires : impossible confrontation à la passivité

24Si la neutralité des identifications est généralement de mise, les rares identifications sexuées sont féminines mais systématiquement porteuses d’une dimension phallique et livrées au sein de relations spéculaires. Excepté chez les patientes névrotiques, la passivité demeure quasiment non investie et peut apparaître périlleuse lorsqu’elle est moins combattue, car consubstantielle d’une menace narcissique et corporelle. Autrement dit, ces constats rejoignent l’hypothèse de J. André, selon laquelle la féminité apparaît suffisamment représentée au sein de cette pathologie pour que son irruption traumatique mobilise l’angoisse, mais cependant insuffisamment élaborée pour que le choix hystérique/ phobique soit retenu.

25En effet, les fantasmes de séduction dans leur configuration hystérique classique ne se retrouvent pas comme tels (excepté chez les deux patientes névrotiques) mais traités selon des modalités singulières qui nous semblent porteuses d’articulations serrées entre narcissisme, mélancolie et féminin.

26L’impossible confrontation à la passivité au sein des configurations fantasmatiques dans les groupes de patientes présentant une organisation limite rend compte des impasses de l’identification féminine.

27Chez les patientes présentant une organisation limite de type « mixte » et « floride », les fantasmes de castration comme de séduction et de scène primitive, pris dans les rets de l’Œdipe, sont tous vecteurs d’une menace d’intrusion engageant directement le narcissisme et sa fragilité. Les possibilités de régulation pulsionnelle sont précaires : l’investissement de la passivité, supposant un refoulement suffisamment efficient et une différenciation effective du Moi et de l’objet, est compromis. Il est intéressant de noter que le défaut de refoulement de la curiosité sexuelle barre l’accès à la passivité et engage des fantasmes référés à la scène primitive où les sujets occupent une position active diversement pénétrante ou intrusive.

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32Nous avons observé deux modes de traitements de ce type de fantasme confrontant à la figure paternelle du désir qui, loin d’apparaître opposés, semblaient plutôt conjugués : l’un inversant la configuration hystérique de la séduction en la faisant basculer dans une dérive mélancolique où la dimension objectale s’efface, validant les hypothèses de C. Chabert.

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34Le masochisme moral (Freud, 1924) à l’œuvre dans les scénarios fantasmatiques à connotation perverse où une figure masculine « bat » paraît néanmoins moins mortifère que celui impliqué dans des scénarios d’allure mélancolique où la dimension objectale s’efface au profit de l’autopunition. La valeur « liante » des mouvements libidinaux que la confrontation au père, plus que celle à la mère, semble parfois nourrir, confère aux mouvements destructeurs un soubassement masochiste. Il acquiert parfois une dimension trophique, lorsque cette confrontation n’engage pas une surenchère punitive aggravant la faille narcissique.
Les configurations fantasmatiques de la séduction proposent ainsi des aménagements aux connotations tantôt mélancoliques tantôt perverses, mais qui sont susceptibles d’être plus ou moins intriquées selon les sujets. Lorsque la polarité perverse est dominante, le lien libidinal à l’objet est maintenu. Lorsque la dimension objectale tend à s’effacer, ces aménagements pervers basculent dans la mélancolie.
Le caractère plus lisible des problématiques dans les groupes de patientes présentant une organisation limite de type « mixte » et « floride » donne matière à réflexion sur certains processus potentiellement à l’œuvre dans l’économie psychique des patientes présentant des troubles des conduites alimentaires, même si ceux-ci n’apparaissent pas comme tels dans les organisations les plus inhibées.

Aménagements pervers et mélancoliques

35Il nous semble que les fonctionnements de nos patientes ne relèvent pas d’organisations perverses structurées, mais qu’ils leur empruntent certaines composantes notamment dans le traitement des fantasmes de séduction. Les scénarios évoquant le fantasme « On bat un enfant », dans lequel Freud situe d’ailleurs la genèse de la perversion, comportent en effet une dimension perverse en ce qu’ils sont marqués par le défaut de refoulement des désirs vis-à-vis de la figure paternelle (et donc de la difficile intégration de la castration). Les vœux incestueux (mais aussi matricides) se trouvent condensés avec une recherche active de punition au sein des mises en scène proposées par les patientes, sous-tendue par un masochisme moral visant à réguler l’excitation en lieu et place de la culpabilité. La dimension mélancolique intriquée à la dimension perverse, repérable à travers le retournement contre le Moi des mouvements destructeurs, nous semble différencier les aménagements pervers retrouvés au sein d’une partie de notre population d’authentiques organisations perverses. L’attaque visant l’objet se retourne ici contre le Moi, évoquant les propositions freudiennes concernant le traitement mélancolique de la perte, alors que dans la perversion, les mouvements destructeurs sont dirigés sur l’autre, lequel est privé de son statut de sujet désirant.

36Ces aménagements pervers pourraient peut-être représenter chez certaines patientes une solution défensive afin de préserver l’unité psychique face à l’impossibilité actuelle de résolution du complexe d’Œdipe et, par voie de conséquence, d’accéder à l’identification féminine. L’investissement de l’objet, on l’a vu, menace le Moi. Ces aménagements pervers pourraient constituer une lutte contre la menace fondamentale que représente pour le sujet le risque de la perte de l’objet. La question qui se pose est de savoir si ces aménagements pervers, dont le masochisme moral constitue une figure, sont transitoires ou s’ils préjugent d’une évolution plus franche vers un fonctionnement pervers. Ces résultats ne nous semblent pas sans conséquence dans la prise en charge des patientes présentant des troubles des conduites alimentaires. Ils invitent à mesurer le poids des fantasmes de séduction dans l’économie psychique, la violence des mouvements qu’ils hébergent, la teneur des dimensions mélancoliques et perverses qui s’y jouent, et la sévérité de l’autopunition pour y pallier, qui pourrait en partie expliquer le recours au comportement dans les troubles des conduites alimentaires.

Conclusion

39Les troubles des conduites alimentaires déterminent nombre de travaux en psychopathologie et en psychanalyse parce qu’ils s’offrent comme support de réflexion aux liens qui unissent le corps et la pensée, le narcissisme, la féminité et le masochisme, l’infantile et le pubertaire au cœur du travail de l’adolescence. Il semble aussi que ces recherches visent l’amélioration des modalités de traitement pour des pathologies touchant un nombre d’adolescentes et d’adolescents toujours plus élevé. L’importance du taux de mortalité nous rappelle combien le risque vital est engagé, nous invitant à approfondir la compréhension psychopathologiques de ces troubles. Les études longitudinales représentent à cet égard un intérêt majeur pour identifier rétrospectivement les caractéristiques de fonctionnement augurant un moins bon pronostic afin d’ajuster les modalités de prise en charge. Notre travail met en évidence à cet égard une très grande hétérogénéité des registres de problématiques sous-jacentes aux comportements anorexiques mais rien ne nous permet d’affirmer, en l’absence de suivi de ces patientes à plus long terme, le caractère plus pathologique des réactions défensives d’un groupe par rapport à l’autre. Il nous semble que les réponses thérapeutiques ne peuvent pas être standardisées mais adaptées à la singularité de ces patientes, en considérant que la période de l’adolescence est justement favorable aux remaniements et à une reprise du processus identificatoire.

40Les fragilités de l’organisation narcissique, constitueraient-elles un terrain propice chez ces jeunes filles à une traversée mélancolique de l’adolescence ? La menace représentée par la génitalité féminine et l’acceptation de la passivité quelle implique, les mouvements régressifs de rebroussement narcissique, l’angoisse de perte l’amour d’un surmoi cruel et peu bienveillant pourraient conduire des conduites masochistes dont la part érotique risque de se perdre. Celles-ci visent le corps dans sa capacité à éprouver du plaisir, privé de la satisfaction de ses besoins élémentaires dans une logique mortifère, court-circuitant celle du désir.

41La passivité et l’élaboration de ses enjeux semblent fondamentales à l’adolescence pour les deux sexes et son refus semble directement s’engager dans la voie de l’autopunition, seul recours pour se soustraire à la détresse et à la dépendance. À l’instar de R. Roussillon, on pourrait y trouver la marque d’un refus de l’altérité de l’objet. La revendication d’avoir séduit évite d’être confronté à la douleur et à l’impuissance d’avoir été passif dans cette relation à l’objet et à l’acceptation que « j’ai été fait par une histoire qui m’échappe en partie […] Je préfère me montrer sujet d’une pulsion, collé à elle, plutôt que de découvrir qu’elle me prend malgré moi, qu’elle me séduit sans choix possible » (1999, p. 1668).
La force et le sens de l’empreinte de l’autre en soi mobilisent un contre-investissement massif dont les effets dévoilent l’imposture et l’illusion trompeuse : en apparence, le Moi est attaqué mais le coup est double et atteint tout autant l’objet du fait de la prégnance narcissique des identifications. Et cette attaque ne peut être seulement appréhendée en termes généraux d’agressivité, voire de destructivité : l’enjeu majeur relève du refus de reconnaître les désirs du Moi, certes, mais révèle, au-delà, le refus des désirs de l’objet.
Automne 2008