PSN 2018/1 Volume 16

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Article de revue

Réhabilitation psychosociale : outils thérapeutiques et offre de soin

Pages 7 à 16

1L’expression réhabilitation psychosociale désigne un ensemble de procédés visant à aider les personnes souffrant de troubles psychiques sévères à atteindre un niveau satisfaisant d’adaptation à la communauté et d’indépendance au sein de celle-ci [6]. À travers ces aspects fonctionnels, la réhabilitation favorise le rétablissement de ces personnes. En s’appuyant sur les capacités préservées et en les mobilisant pour pallier les troubles générés par la maladie, elle mise sur les forces mobilisables et permet, de surcroît, d’améliorer l’estime de soi et la confiance en soi.

2L’année 2017 a été marquée par la parution d’un décret définissant le rétablissement des personnes souffrant de troubles psychiques sévères comme un objectif central des politiques de santé mentale (Décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale). L’article 3224-6.-I du code de la santé publique stipule ainsi maintenant :

3

Le projet territorial de santé mentale a pour priorité l’organisation du parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture, notamment pour les personnes souffrant de troubles mentaux sévères et s’inscrivant dans la durée, en situation ou à risque de handicap psychique, en vue de leur rétablissement et de leur inclusion sociale. À ce titre, il prévoit […] les actions destinées à prévenir la survenue ou l’aggravation du handicap, par l’accès le plus précoce possible aux soins notamment de réhabilitation, et aux accompagnements sociaux et médico-sociaux.

4La réhabilitation a progressivement pris place en France durant les deux dernières décennies. À partir de 2013, des centres référents de réhabilitation psychosociale ont commencé à s’implanter afin de garantir un accès égalitaire à la population. Ces structures promeuvent une offre de soin de qualité et, grâce à l’appui des structures de proximité dont elles s’entourent, un accès homogène à la réhabilitation psychosociale.

Réhabilitation et rétablissement personnel

5Avant de devenir une finalité des politiques de santé, le concept de rétablissement a d’abord été une revendication du mouvement des usagers. Il se définit par l’accès à un état d’acceptation de la maladie et des limites qu’elle implique, cet état menant à la découverte de nouvelles possibilités [7]. Il reste néanmoins compliqué de décrire avec précision ce qu’il représente pour chacune des personnes concernées et pour chacun des professionnels de santé. Van Der Stel (2012) a proposé un modèle du rétablissement à quatre dimensions :

  • Une dimension clinique en lien avec la notion de rémission symptomatique, impliquant une meilleure gestion des symptômes afin d’éviter les rechutes.
  • Une dimension sociale visant à améliorer la situation des personnes sur le plan du logement, de la gestion du budget ou de la reprise d’un emploi. Ces aspects pratiques sont cruciaux pour leur meilleure intégration dans leur environnement.
  • Une dimension fonctionnelle qui concerne les capacités des personnes dans divers domaines : cognition, insight, habiletés sociales ; renforcer ces capacités grâce aux outils de la réhabilitation psychosociale (remédiation cognitive, psychoéducation, entraînement des compétences sociales…) leur donne plus de possibilités.
  • Enfin, le rétablissement personnel, propre à chacune des personnes. Cette dimension subjective est au centre même du processus de rétablissement ; c’est la visée ultime de toute prise en charge, qui doit permettre à chacun d’accéder à un vécu personnel de satisfaction, d’acceptation et d’intégration dans son environnement.

6Patricia Deegan, patiente rétablie décrit le rétablissement comme un long processus composé de plusieurs étapes se succédant jusqu’à la restauration de la volonté d’agir [7]. Cette description, montre que la réhabilitation seule ne peut suffire au rétablissement. Celui-ci est profondément intrinsèque au sujet et il est délicat pour une prise en charge de favoriser cette volonté d’action. Cependant, la réhabilitation peut aider au rétablissement des personnes en les accompagnant vers la réalisation de projets concrets, par le lien direct qu’elle établit avec leurs propres objectifs. Se remettre d’une maladie psychique est un processus long et coûteux que les outils de la réhabilitation facilitent en créant un terrain propice.

Description et efficacité des outils de la réhabilitation

L’évaluation initiale

7Le rétablissement personnel dépend de variables multiples que la réhabilitation psychosociale peut soutenir. Le choix des dimensions à cibler est crucial pour favoriser le rétablissement. L’évaluation initiale doit être pluridisciplinaire afin de rendre compte du fonctionnement quotidien de la personne, de son mode de vie, de ses capacités d’autonomies, de ses objectifs et de ses envies. Elle permet de mettre en évidence les déficits et les capacités des personnes et de leur proposer les orientations les plus adaptées en lien étroit avec la vision qu’elles ont de leur rétablissement et de ce qu’il implique. Étant donné le rôle de la dimension cognitive, un bilan neuropsychologique en fait systématiquement partie. En réhabilitation, l’évaluation n’a pas de visée diagnostique ou sélective, l’accent étant toujours mis sur le fait que les possibles difficultés mises en évidence conduiront à proposer des moyens ciblés d’y remédier.

8Les outils de la réhabilitation psychosociale sont proposés après stabilisation symptomatique. Il est fréquemment utile d’en associer plusieurs. Ils agissent sur plusieurs dimensions, dont l’insight, les interactions sociales et le traitement de l’information.

Prise en compte des troubles de l’insight

9La compréhension et la connaissance de la maladie, des difficultés qui y sont liées et des traitements utilisés sont nécessaires au rétablissement. En effet, les troubles de l’insight, constituent, avec la prise de cannabis, l’un des prédicteurs de rechute les plus importants. Or, ils touchent plus de la moitié des personnes souffrant de schizophrénie [3] et limitent l’accès aux dimensions clinique et personnelle du rétablissement. Plusieurs modalités de soin réduisent les conséquences de ces troubles.

10Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) agissent sur les biais de raisonnement sous-tendant les symptômes positifs ainsi que sur d’autres mécanismes impliqués dans la production des symptômes négatifs [29]. L’entraînement des compétences sociales est destiné à améliorer les interactions, en agissant sur la réception des informations sociales, leur traitement et la transmission à autrui en retour d’informations à caractère social [20]. La composante dite cognitive des TCC concerne les liens entre perception et croyances. Les patients apprennent à observer leur propre comportement et à développer de nouvelles stratégies. La TCC individuelle leur offre un accompagnement centré sur leurs besoins propres. Elle permet également à ceux qui sont en très grande difficulté dans les interactions avec autrui de bénéficier d’une prise en charge sans avoir à faire face au groupe dans un premier temps. La TCC groupale favorise les interactions et les échanges de stratégies entre pairs ayant des difficultés proches. Par ailleurs, la nature groupale du dispositif est en elle-même favorable à l’acquisition de compétences sociales chez les personnes isolées. Dans la schizophrénie, les TCC sont efficaces sur l’humeur, les fonctions exécutives, le fonctionnement global et la résolution de problèmes interpersonnels [22]. Par ailleurs, les compétences sociales acquises se maintiennent dans la durée [4].

11La psychoéducation répond également aux troubles de l’insight. Les thérapeutes, via certaines interventions basées sur des supports explicites et valides informent les patients et leurs familles sur les troubles psychiques sévères, sur leurs manifestations et sur leurs traitements. L’un des buts recherchés est de permettre l’appropriation de la maladie et du traitement [10]. Le terme psychoéducation renvoie à l’ensemble des interventions à visée éducative concernant les maladies psychiatriques et leurs traitements, qu’elles aient ou non fait l’objet d’une autorisation par une ARS au titre de l’Éducation thérapeutique du patient (ETP). La Haute Autorité de Santé a défini plusieurs critères de qualité pour l’ETP [16]. Tout d’abord, la prise en charge doit être centrée sur le patient, dans la recherche de son propre intérêt. Elle doit avoir une efficacité reconnue scientifiquement et faire partie d’un programme de traitement applicable à la vie du patient. Elle doit être réalisée par une équipe multiprofessionnelle formée à sa pratique. Elle peut être individuelle ou groupale selon les besoins et les possibilités des patients. Ces groupes, constitués de 6 à 10 participants, durent généralement entre 2 et 6 mois [8], avec un nombre régulier de séances par semaine ou par mois. Les interventions sont centrées sur les patients et elles visent à leur permettre de comprendre qu’ils peuvent agir sur les manifestations de leurs troubles [3]. Ce type de pratique implique une dimension pédagogique avec acquisition de connaissances relatives à la maladie et à ses manifestations, une dimension psychologique en rapport avec le processus d’acceptation des troubles, une dimension cognitive nécessaire au développement de méthodes pour pallier ces troubles et enfin une dimension de réadaptation [3]. La psychoéducation réduit le taux de rechute et améliore l’adhésion au traitement [28]. Une étude longitudinale consacrée aux effets d’un programme de psychoéducation centré sur le traitement (connaissance de l’aspect biologique de la maladie et des effets secondaires des médicaments, permettant aux personnes de devenir aptes à réagir face à ceux-ci) a montré que ceux qui avaient bénéficié du programme étaient beaucoup moins hospitalisés que les autres – respectivement 74 jours d’hospitalisation en 7 ans et 243 [1].

12La psychoéducation doit aussi être familiale. Une meilleure compréhension par leur entourage bénéficie indirectement aux personnes concernées grâce à l’amélioration du soutien qu’elles en reçoivent. Ces interventions réduisent de 20 % le taux de rechute (nombre d’hospitalisations faisant suite à la prise en charge). Ce taux est encore plus faible lorsque l’intervention s’étend au-delà de trois mois [23].

13Une méta-analyse n’a pas rapporté de différence d’efficacité sur les symptômes entre les TCC et la psychoéducation [21]. Le choix du type de prise en charge doit être guidé par les besoins de l’usager.

Prise en compte des troubles des interactions

14L’isolement social et la précarité sont des conséquences majeures des troubles psychiques sévères. Ils nuisent au rétablissement social. La réhabilitation psychosociale agit sur cette dimension à travers différents types d’interventions. Des groupes d’entraînement des compétences sociales et des dispositifs d’entraide entre pairs permettent de réduire l’isolement [12]. Une prise en charge par des travailleurs sociaux est également nécessaire pour la mise en place d’aides financières, de dossiers d’accès au logement et d’accès au statut de travailleur handicapé. L’accès à l’emploi est également facilité par des groupes thérapeutiques de préparation au travail et le travail de réseau [14].

Prise en compte des troubles cognitifs

15La fréquence des troubles cognitifs associés aux troubles psychiques sévères est très élevée, atteignant 80 % dans la schizophrénie [26]. Ils sont à l’origine de conséquences fonctionnelles majeures. Ils peuvent toucher l’attention, la mémoire, les fonctions exécutives, les fonctions visuospatiales et la cognition sociale [9]. Les troubles de la cognition sociale se manifestent par des difficultés à reconnaître certaines émotions, à inférer des états mentaux à autrui et par des biais dans l’interprétation des situations sociales [15]. Ils peuvent renforcer l’expression symptomatique de la maladie.

16La remédiation cognitive, destinée à pallier les troubles cognitifs en réduisant de manière durable leur impact sur le fonctionnement quotidien, peut s’appuyer sur une restauration des fonctions déficitaires grâce à un entraînement intense et répétitif comme sur la compensation des déficits à travers la mise en place de nouvelles stratégies [18]. La prise en charge des troubles de la cognition sociale cible en particulier la reconnaissance des émotions faciales [13], la théorie de l’esprit et le saut aux conclusions [25].

17La remédiation cognitive est à l’origine d’améliorations significatives sur le plan cognitif, avec des gains en mémoire de travail, en résolution de problèmes et en mémoire à long terme [19, 27]. Un meilleur taux d’accès à l’emploi, des durées d’emploi plus longues et de meilleurs salaires ont également été rapportés après remédiation cognitive [5]. Les bénéfices de la remédiation cognitive reposent sur ses effets sur l’activité cérébrale, en particulier dans les régions frontale, préfrontale et cingulaire antérieure [2, 17, 24].

Réseau français de réhabilitation psychosociale et de remédiation cognitive

18Afin de rendre la réhabilitation psychosociale accessible à tous, des centres référents sont en cours d’implantation sur le territoire français. Ils travaillent en lien avec des centres de proximité et constituent un réseau coordonné par un centre ressource (voir Figure 1) [11]. Cette organisation a déjà permis de favoriser l’accès au soin, notamment dans la région Auvergne Rhône-Alpes où plus de 2000 patients ont déjà été reçus et pris en charge depuis la création des centres référents (voir Figure 2) en 2013. Les Agences Régionales de Santé de la région Auvergne-Rhône-Alpes et Nouvelle-Aquitaine ont soutenu le développement territorial de ce dispositif [12]. La création de centres référents dans d’autres régions permettra l’extension du dispositif et l’amélioration de l’accès au soin au niveau national.

Figure 1

Missions des centres de réhabilitation psychosociale et de remédiation cognitive

Figure 1

Missions des centres de réhabilitation psychosociale et de remédiation cognitive

Figure 2

Parcours de réhabilitation dans un centre référent

Figure 2

Parcours de réhabilitation dans un centre référent

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Mots-clés éditeurs : réhabilitation psychosociale, rétablissement, outils, remédiation cognitive, réseau

Mise en ligne 29/03/2018

https://doi.org/10.3917/psn.161.0007

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