L’évaluation initiale

7Le rétablissement personnel dépend de variables multiples que la réhabilitation psychosociale peut soutenir. Le choix des dimensions à cibler est crucial pour favoriser le rétablissement. L’évaluation initiale doit être pluridisciplinaire afin de rendre compte du fonctionnement quotidien de la personne, de son mode de vie, de ses capacités d’autonomies, de ses objectifs et de ses envies. Elle permet de mettre en évidence les déficits et les capacités des personnes et de leur proposer les orientations les plus adaptées en lien étroit avec la vision qu’elles ont de leur rétablissement et de ce qu’il implique. Étant donné le rôle de la dimension cognitive, un bilan neuropsychologique en fait systématiquement partie. En réhabilitation, l’évaluation n’a pas de visée diagnostique ou sélective, l’accent étant toujours mis sur le fait que les possibles difficultés mises en évidence conduiront à proposer des moyens ciblés d’y remédier.

8Les outils de la réhabilitation psychosociale sont proposés après stabilisation symptomatique. Il est fréquemment utile d’en associer plusieurs. Ils agissent sur plusieurs dimensions, dont l’insight, les interactions sociales et le traitement de l’information.

Prise en compte des troubles de l’insight

9La compréhension et la connaissance de la maladie, des difficultés qui y sont liées et des traitements utilisés sont nécessaires au rétablissement. En effet, les troubles de l’insight, constituent, avec la prise de cannabis, l’un des prédicteurs de rechute les plus importants. Or, ils touchent plus de la moitié des personnes souffrant de schizophrénie [3] et limitent l’accès aux dimensions clinique et personnelle du rétablissement. Plusieurs modalités de soin réduisent les conséquences de ces troubles.

10Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) agissent sur les biais de raisonnement sous-tendant les symptômes positifs ainsi que sur d’autres mécanismes impliqués dans la production des symptômes négatifs [29]. L’entraînement des compétences sociales est destiné à améliorer les interactions, en agissant sur la réception des informations sociales, leur traitement et la transmission à autrui en retour d’informations à caractère social [20]. La composante dite cognitive des TCC concerne les liens entre perception et croyances. Les patients apprennent à observer leur propre comportement et à développer de nouvelles stratégies. La TCC individuelle leur offre un accompagnement centré sur leurs besoins propres. Elle permet également à ceux qui sont en très grande difficulté dans les interactions avec autrui de bénéficier d’une prise en charge sans avoir à faire face au groupe dans un premier temps. La TCC groupale favorise les interactions et les échanges de stratégies entre pairs ayant des difficultés proches. Par ailleurs, la nature groupale du dispositif est en elle-même favorable à l’acquisition de compétences sociales chez les personnes isolées. Dans la schizophrénie, les TCC sont efficaces sur l’humeur, les fonctions exécutives, le fonctionnement global et la résolution de problèmes interpersonnels [22]. Par ailleurs, les compétences sociales acquises se maintiennent dans la durée [4].

11La psychoéducation répond également aux troubles de l’insight. Les thérapeutes, via certaines interventions basées sur des supports explicites et valides informent les patients et leurs familles sur les troubles psychiques sévères, sur leurs manifestations et sur leurs traitements. L’un des buts recherchés est de permettre l’appropriation de la maladie et du traitement [10]. Le terme psychoéducation renvoie à l’ensemble des interventions à visée éducative concernant les maladies psychiatriques et leurs traitements, qu’elles aient ou non fait l’objet d’une autorisation par une ARS au titre de l’Éducation thérapeutique du patient (ETP). La Haute Autorité de Santé a défini plusieurs critères de qualité pour l’ETP [16]. Tout d’abord, la prise en charge doit être centrée sur le patient, dans la recherche de son propre intérêt. Elle doit avoir une efficacité reconnue scientifiquement et faire partie d’un programme de traitement applicable à la vie du patient. Elle doit être réalisée par une équipe multiprofessionnelle formée à sa pratique. Elle peut être individuelle ou groupale selon les besoins et les possibilités des patients. Ces groupes, constitués de 6 à 10 participants, durent généralement entre 2 et 6 mois [8], avec un nombre régulier de séances par semaine ou par mois. Les interventions sont centrées sur les patients et elles visent à leur permettre de comprendre qu’ils peuvent agir sur les manifestations de leurs troubles [3]. Ce type de pratique implique une dimension pédagogique avec acquisition de connaissances relatives à la maladie et à ses manifestations, une dimension psychologique en rapport avec le processus d’acceptation des troubles, une dimension cognitive nécessaire au développement de méthodes pour pallier ces troubles et enfin une dimension de réadaptation [3]. La psychoéducation réduit le taux de rechute et améliore l’adhésion au traitement [28]. Une étude longitudinale consacrée aux effets d’un programme de psychoéducation centré sur le traitement (connaissance de l’aspect biologique de la maladie et des effets secondaires des médicaments, permettant aux personnes de devenir aptes à réagir face à ceux-ci) a montré que ceux qui avaient bénéficié du programme étaient beaucoup moins hospitalisés que les autres – respectivement 74 jours d’hospitalisation en 7 ans et 243 [1].

12La psychoéducation doit aussi être familiale. Une meilleure compréhension par leur entourage bénéficie indirectement aux personnes concernées grâce à l’amélioration du soutien qu’elles en reçoivent. Ces interventions réduisent de 20 % le taux de rechute (nombre d’hospitalisations faisant suite à la prise en charge). Ce taux est encore plus faible lorsque l’intervention s’étend au-delà de trois mois [23].

13Une méta-analyse n’a pas rapporté de différence d’efficacité sur les symptômes entre les TCC et la psychoéducation [21]. Le choix du type de prise en charge doit être guidé par les besoins de l’usager.

Prise en compte des troubles des interactions

14L’isolement social et la précarité sont des conséquences majeures des troubles psychiques sévères. Ils nuisent au rétablissement social. La réhabilitation psychosociale agit sur cette dimension à travers différents types d’interventions. Des groupes d’entraînement des compétences sociales et des dispositifs d’entraide entre pairs permettent de réduire l’isolement [12]. Une prise en charge par des travailleurs sociaux est également nécessaire pour la mise en place d’aides financières, de dossiers d’accès au logement et d’accès au statut de travailleur handicapé. L’accès à l’emploi est également facilité par des groupes thérapeutiques de préparation au travail et le travail de réseau [14].

Prise en compte des troubles cognitifs

15La fréquence des troubles cognitifs associés aux troubles psychiques sévères est très élevée, atteignant 80 % dans la schizophrénie [26]. Ils sont à l’origine de conséquences fonctionnelles majeures. Ils peuvent toucher l’attention, la mémoire, les fonctions exécutives, les fonctions visuospatiales et la cognition sociale [9]. Les troubles de la cognition sociale se manifestent par des difficultés à reconnaître certaines émotions, à inférer des états mentaux à autrui et par des biais dans l’interprétation des situations sociales [15]. Ils peuvent renforcer l’expression symptomatique de la maladie.

16La remédiation cognitive, destinée à pallier les troubles cognitifs en réduisant de manière durable leur impact sur le fonctionnement quotidien, peut s’appuyer sur une restauration des fonctions déficitaires grâce à un entraînement intense et répétitif comme sur la compensation des déficits à travers la mise en place de nouvelles stratégies [18]. La prise en charge des troubles de la cognition sociale cible en particulier la reconnaissance des émotions faciales [13], la théorie de l’esprit et le saut aux conclusions [25].

17La remédiation cognitive est à l’origine d’améliorations significatives sur le plan cognitif, avec des gains en mémoire de travail, en résolution de problèmes et en mémoire à long terme [19, 27]. Un meilleur taux d’accès à l’emploi, des durées d’emploi plus longues et de meilleurs salaires ont également été rapportés après remédiation cognitive [5]. Les bénéfices de la remédiation cognitive reposent sur ses effets sur l’activité cérébrale, en particulier dans les régions frontale, préfrontale et cingulaire antérieure [2, 17, 24].