Introduction

1Depuis le début 1980, l’organisation et le financement des organismes gestionnaires d’assurance maladie (OGAM) constituent un souci majeur pour la communauté internationale, quel que soit son niveau économique, son niveau de richesse et son niveau de développement [2]. Le Maroc n’échappe pas à cette logique, et il a engagé des réformes profondes de son système de santé. Sur le plan du financement, par exemple, il a choisi l’introduction de nouveaux mécanismes représentés essentiellement par trois régimes : l’Assurance maladie obligatoire (AMO), le régime d’assistance médicale (RAMED) et le régime INAYA [3, 4]. À partir de ces trois systèmes, l’État vise une couver ture médicale généralisée pour presque 28 500 000 citoyens [5]. Elle devrait être assurée par des établissements dits organismes gestionnaires d’Assurance maladie : OGAM de secteur public et privé [1, 3]. Ces derniers en tant que bailleurs de fond des systèmes de santé, conditionnent, par la qualité de leurs services, le bien-être physique et mental des populations d’une part et le développement socioéconomique des nations d’autre part [6, 7, 8, 9,]. En effet, ces organismes « décident » sur la vie ou la mort d’une personne par la qualité des décisions médicales prises, par la remise ou le refus d’une prise en charge des frais de soins nécessaires, par les délais d’attente d’une prise en charge ou de remboursements de dossiers, etc. Ce genre d’établissement n’a pas le droit à l’erreur car la santé humaine est en jeu. Si les décisions ne sont pas prises avec la qualité requise et dans les délais, les conséquences seront catastrophiques sur la santé des assurés et de leurs ayants droit. Ainsi, la qualité des services des OGAM est une clé de voûte pour le succès de tout programme d’amélioration de la santé des populations. Elle constitue un facteur déterminant de développement socioéconomique de tout pays. Pour les OGAM, en tant qu’établissements du secteur tertiaire, l’intérêt de l’amélioration de leur qualité de service n’est pas à démontrer. Ainsi, leur mission principale porte sur la satisfaction des bénéficiaires et de toutes les parties prenantes en matière de prise en charge et de remboursement des prestations garanties (assurés, employeurs, État, établissements de santé et de soins, etc.). Ceci aux moindre coût (cotisation) et délai ainsi qu’avec la qualité des soins requise. Par ailleurs, une approche de la qualité de service (QdS) s’avère une nécessité et un droit pour les destinataires marocains des prestations [3]. À titre d’exemple, les audits réalisés dans le secteur des OGAM publics, ont fait ressortir plusieurs insuffisances qu’elles soient en matière de gestion des ressources humaines, de système de gestion et d’organisation, de système d’information et de pilotage, etc. [10, 11]. Concernant la qualité, les auditeurs ont relevé que « la notion de la qualité des services ou de satisfaction de l’adhérent est quasiment inexistante » dans le secteur. Actuellement, ces derniers sont appelés [3] à mesurer et évaluer la qualité de leurs services selon le niveau de satisfaction des bénéficiaires [12, 13]. Pour ceci, ils ont besoin des méthodes et des outils opérationnels. Jusqu’à ce jour, aucune étude qualitative ou quantitative n’a été réalisée sur la QdS offerte par ces organisations. Leurs managers ne disposent d’aucune mesure du taux de satisfaction des bénéficiaires recourant à leurs services. L’absence de telles informations a une influence quant à la possibilité d’amélioration de cette qualité. En effet, bien que les gestionnaires essaient d’améliorer les services offerts, ils le font toujours à partir de leur propre perspective. Mais, la revalorisation des services de ces institutions passe inévitablement par un processus de mesure et d’évaluation de la satisfaction des bénéficiaires [14, 15].

2La revue de la littérature nous renseigne sur une multitude de modèles et d’outils de mesure et d’évaluation de la qualité des services [16], mais aucun ne répond aux spécificités des OGAM marocains. Nous avons constaté qu’il n’existe aucun modèle idéal ou générique pour mesurer et évaluer la QdS de ces établissements. Ces approches dépendent de l’environnement, de la culture des parties prenantes, du secteur d’activité et des spécificités de chaque établissement.

3Notre travail vise à combler cette lacune pour les OGAM marocains. Plus spécifiquement, il répond aux questions suivantes : d’abord, comment peut-on définir la QdS pour les OGAM ? Comment la mesurer et l’évaluer ? Quelle est l’approche de la QdS la plus adaptée aux spécificités de ces établissements ? Est-il nécessaire de développer une nouvelle approche ? Si oui, quels sont les dimensions ou les aspects réels de la QdS de ces institutions sur lesquels les managers et les dirigeants peuvent chercher l’amélioration continue et l’excellence de leurs services ? L’écueil rencontré par les personnes désirant mesurer et évaluer la QdS tient au fait qu’elles se réfèrent à une qualité universelle et globale souvent diffuse et mal définie. Cela tient aussi à la difficulté à déterminer des dimensions pouvant témoigner adéquatement de la QdS offerte.

4En partant de l’idée qu’il est possible de trouver un procédé d’évaluation de la QdS simple et commun à tous les OGAM, notre objectif est de proposer une approche qualitative quadridimensionnelle d’évaluation de la QdS des OGAM et un outil de référence (baromètre de satisfaction) pour assurer un suivi régulier de cette qualité et du niveau de satisfaction des bénéficiaires (quantification). Ces moyens vont aussi servir de référence pour des études comparatives (benchmarking) entre les différents établissements opérant dans le domaine public et/ou privé.

5Avant de présenter ce modèle et cet outil, nous allons d’abord définir le concept de la QdS, puis délimiter le concept de service et les spécificités des OGAM au Maroc. Ensuite, nous montrerons pourquoi il est nécessaire de concevoir un nouveau modèle de mesure et d’évaluation de la QdS pour ces établissements. En dernière partie, nous exposerons la méthode suivie, le modèle proposé ainsi que ses caractéristiques spécifiques.

La QdS pour les OGAM marocains

6La notion de la qualité de service est un indicateur qui nous est de plus en plus familier, mais la plupart du temps reste flou dans les esprits car le terme de service et le terme qualité, séparément, recouvrent des réalités variées. Plusieurs travaux de recherche ont été effectués afin de mieux cerner ces notions. Les caractéristiques des services (en opposition aux produits) modifient la notion de la qualité telle qu’on la trouve dans le secteur de la production, où la notion est objective et étroitement liée aux particularités matérielles et fonctionnelles du produit. L’objectivité n’est garantie que lorsqu’on se limite aux caractéristiques techniques du produit [17]. La mesure et l’évaluation de la QdS posent des difficultés [18, 21]. Au vu de la littérature, la notion de la qualité de service est définie comme la différence entre les attentes et les perceptions du service par les clients [19, 23]. Cette notion est abordée sous trois approches distinctes (figure 1) : normative [25, 26], descriptive [19, 21, 27], et analytique [28]. Le concept de la QdS des OGAM peut être représenté vis-à-vis d’un service de base et de services périphériques [22] conformément à la réglementation en vigueur.

2 – Services périphériques

8Il s’agit de toute autre activité ayant comme objet de soutenir et d’assurer l’efficacité et l’efficience de services de base, tels que : information et conseil sur les prestations garanties ; remise d’imprimés ; traitement des réclamations ; renseignements divers (relevé des dossiers déposés pour remboursement, pièces nécessaires pour constitution d’un dossier médical ou d’une demande de prise en charge, part restant à la charge de l’assuré, etc.).

9L’ensemble de ces éléments peut se regrouper en un certain nombre de dimensions qui permettent de définir les différentes composantes caractérisant les services offerts et leur qualité. Dans notre travail, les services des OGAM marocains ont été étudiés par une approche quadridimensionnelle (AORT).

Figure 1

Synthèse des trois approches de la QdS.

Synthèse des trois approches de la QdS.

Pourquoi un nouveau modèle de mesure et d’évaluation de la QdS pour les ogam ?

10Parmi les cinq indicateurs d’évaluation de la performance des systèmes de santé dans le monde, l’Organisation mondiale de la santé (2000) a utilisé la mesure du niveau de satisfaction de la population vis-à-vis de ces systèmes.

11Au Maroc, l’exigence de la qualité de services de ces établissements se renforce. En effet, les comités techniques, chargés d’élaborer les textes de la loi 65-00 relative au Code de la couverture médicale de base et toutes les conventions nationales conclues, que ce soit entre les OGAM eux-mêmes ou entre les OGAM et les établissements de santé, insistent sur la mise en place des démarches qualité dans ces établissements. Pour sa part, l’État a fait de la QdS et de son évaluation par les usagers, un axe stratégique d’amélioration des performances des établissements publics [12, 13]. L’une des priorités du gouvernement de 2006 visait l’amélioration de la qualité des services et exigeait de faire de la satisfaction des usagers un objectif mesurable et évaluable dans la performance de ces établissements.

12Malgré les difficultés que posent la mesure et l’évaluation de la QdS, l’approche marketing a développé plusieurs modèles et outils facilitants [17, 26, 34]. Mais les plus importants et les plus reconnus dans ce domaine sont ceux de Parasuraman et al. [18-20]. Le caractère abstrait du construit et la nature propre des services ont constitué des obstacles importants ayant empêché les chercheurs d’arriver à un consensus sur la définition du construit, de sa mesure et de son évaluation.

13À partir des modèles qu’ils proposent, les travaux de Grönroos [27], Lehtinen et al. (1982) [31], Parasuraman et al. [18, 19, 20], et Eiglier et Langeard [21] représentatifs des écoles nordiques, américaines et françaises servent de base à l’identification des dimensions constituant la QdS. L’école nordique s’appuie sur la structure du service, sur ses diverses composantes afin de mesurer la qualité pour chacune d’elles. Christian Grönroos, par exemple, perçoit la QdS de manière bidimensionnelle. Certains auteurs parlent également de trois dimensions possibles. Lehtinen et al. de même que Grönroos ajouteront ultérieurement « l’image corporative » de l’organisation à leur modèle respectif. La deuxième école française présentée par Eiglier et Langeard [21] est proche de la première. L’école américaine conçoit plutôt la QdS en terme de caractéristiques qui sont directement liées aux services offerts (fiabilité, empressement, empathie, assurance et valeurs matérielles). Bien que les chercheurs s’entendent généralement sur le fait que la QdS est multidimensionnelle, les questions de la quantité et du contenu des dimensions demeurent des objets de débats.

14La question reste posée : sur quels critères doivent se baser les managers des OGAM marocains pour mesurer et évaluer la QdS offerte ? La littérature étant abondante en modèles de mesure de la satisfaction des clients (MSC) et/ou de la QdS, peuvent-ils se fier aux approches citées précédemment ? En ce domaine, les positions divergent. Certains chercheurs estiment que les résultats de leurs travaux sont applicables à la majorité des organisations. Parasuraman et al. font partie de cette catégorie. Les concepteurs de l’outil « Les citoyens d’abord » [32] croient que la MSC doit tenir compte du contexte lors de l’évaluation des dimensions importantes. Malgré tout, ils estiment que la présence, dans la MSC, des cinq dimensions explique 66 % de la variance dans la satisfaction [14]. En outre Faivre [33], précise qu’aucune organisation n’est semblable. Chacune d’elle a ses propres objectifs et aborde le suivi de la satisfaction selon des critères propres à ses ambitions ou à sa mission. La mesure et l’évaluation de la QdS par la MSC doit tenir compte de ces particularités en plus de considérer les aspects suivants d’une organisation : son secteur d’activité, sa clientèle et ses services. Parmi les leçons tirées de l’étude faite par Averous B et Averous D [28], nous relevons « qu’il faut se méfier d’une approche trop standardisée, mais il est utile de développer un modèle adaptable aux besoins de différents services ». Comme le précise Patrice [14], les dimensions qui doivent être incluses dans une mesure de satisfaction dépendent de plusieurs critères, parmi lesquels on retrouve le type d’entreprise soumis à l’évaluation (selon qu’elle soit du secteur public ou privé), sa taille, les services offerts par celle-ci ainsi que les objectifs fixés par ses responsables.

15D’autre part, si on prend l’exemple le plus reconnu et le plus « complet » dans la littérature en matière de conceptualisation et de mesure de la QdS : SERVQUAL de Parasuraman et al. [19, 20], on note que les fondements de ce modèle ont été contestés par les spécialistes dans le domaine ainsi que par les auteurs eux-mêmes.

16Les critiques adressées au modèle SERVQUAL sont de plusieurs ordres. Elles portent sur la dimensionnalité et les propriétés de SERVQUAL. Certains analystes ont souligné que la composition des dimensions laisse généralement une impression vague (certaines caractéristiques d’une dimension X auraient tout aussi bien pu être classées dans une dimension Y). Les études ayant utilisé SERVQUAL ne font pas toujours état d’une structure dimensionnelle stable. Les cinq dimensions proposées par Parasuraman et al. [20] ne ressortent pas dans toutes les études empiriques ayant utilisé cet instrument. En effet, ni la stabilité de la structure dimensionnelle de cet instrument, ni son équivalence dans divers contextes n’ont été démontrées [34]. En outre, le discours et le style utilisés dans SERVQUAL ne sont pas adaptés à toutes les cultures (interrelation entre qualité des services culture et structure [35]). D’autres travaux ont montré que le nombre et le type de dimensions variaient selon les études et selon le type du service : un bien (commerce) ou un service (assurance) [36, 37-41]. Ce constat souligne le fait que la QdS peut être complexe dans certaines organisations et simple ou unidimensionnelle dans d’autres [42].

17D’autres chercheurs critiquent l’utilisation du paradigme de la confirmation des attentes (attentes-perceptions) comme base théorique. Plusieurs auteurs [37, 39, 42] ont critiqué la conceptualisation ainsi que l’opérationnalisation de la QdS en tant qu’écart entre les perceptions et les attentes. Car les attentes sont subjectives et les différences d’interprétation peuvent avoir des effets, parfois opposés, sur la perception de la QdS.

18Une approche concurrente pour mesurer la QdS est celle qui consiste à utiliser uniquement des mesures de perception du service reçu (la performance du service). La littérature en marketing suggère qu’une telle approche serait plus appropriée que celle portant sur les écarts entre les perceptions et les attentes [37, 39, 43]. Cronin et Taylor [39] ont démontré que leur instrument SERVPERF (instrument mesurant uniquement la performance perçue) expliquait mieux la variation des perceptions des consommateurs au sujet de la qualité globale de services. Ils constatent que SERVQUAL mesure la satisfaction et non la QdS. En effet, ils estiment que Parasuraman et al. [20] évaluent une transaction donnée (satisfaction) et non la QdS, laquelle est une évaluation globale et résulte d’une expérience d’utilisation du service dans le temps. Ils concluent que la conceptualisation de la QdS ainsi que sa mesure sont basées sur un paradigme imparfait. Allant dans le même sens, Babakus et Boller [42] ont conclu que l’utilisation des scores de différence n’apportait pas d’informations additionnelles à celles déjà incluses dans la composante de perception du modèle des écarts. Ils suggèrent donc d’utiliser uniquement des mesures de performance du service comme opérationnalisation de la QdS offerte. Le débat sur la conceptualisation et l’opérationnalisation de la QdS demeure un sujet controversé : en plus des questions soulevées, les qualités psychométriques de SERVQUAL ne sont pas clairement établies [36, 40, 41, 44]. Ces différents constats expliquent pourquoi Parasuraman et al. [18] ont critiqué leur propre instrument de mesure. Il existe une vaste gamme de modèles qui tentent d’identifier, d’évaluer, de hiérarchiser et de catégoriser les dimensions de la QdS.

19Ce sont autant de constats et de critiques qui nous ont poussé à développer un modèle spécifique aux OGAM qui répond aux particularités de ces services, au contexte et à l’environnement socioculturel de ces organismes marocains.

AORT : un nouveau modèle de mesure et d’évaluation de la QdS des OGAM

1 – Méthode

20Pour arriver à ce résultat, deux études ont été réalisées, l’une qualitative et l’autre quantitative, et cinq étapes ont été parcourues :

a – Identification

21Suite à des entretiens semi-directifs avec les visiteurs d’un OGAM marocain et en se basant sur les données de la littérature, tous les paramètres qui ont une influence sur la satisfaction des bénéficiaires finaux sont identifiés. Ceci en suivant la logique d’étapes clients [4]. Ainsi, une liste exhaustive a été établie, contenant toutes les caractéristiques et les composantes, essentielles et non essentielles des services offerts.

b – Classification

22Nous avons classé les paramètres essentiels pour la perception de la qualité des services réalisés. À cette étape, l’ensemble des données recueillies ont été traitées et analysées par thèmes et par catégories homogènes.

c – Sélection

23Parmi les éléments repérés dans la deuxième étape (thèmes et indicateurs) nous avons sélectionné ceux qui étaient mesurables. Quatre aspects ont été retenus : accessibilité, organisation, relationnel du personnel et technico-professionnel. Sur chaque dimension, des indicateurs qualité sont proposés, à titre indicatif, pour leur quantification (figure 2).

Figure 2

Approche quadridimensionnelle de la QdS des OGAM : AORT

Approche quadridimensionnelle de la QdS des OGAM : AORT

d – Quantification

24Après l’étape de sélection, nous avons procédé à la quantification à l’aide d’un baromètre de satisfaction établi selon les quatre dimensions et les indicateurs de mesure retenus. Pour l’échelle de mesure, divers types existent afin d’exprimer le degré de satisfaction ou d’insatisfaction. L’échelle la plus fréquemment utilisée dans ce contexte d’étude se subdivise en quatre ou cinq points [45]. Pour cela, une échelle de quatre niveaux de mesure allant de très insatisfait à très satisfait et une question de type « Êtes-vous très satisfait, satisfait, insatisfait ou très insatisfait de… » ont été privilégiées pour réaliser une enquête de satisfaction (baromètre de satisfaction : voir Annexe) auprès des clients d’un OGAM marocain.

25Les sujets retenus pour l’étude sont des bénéficiaires utilisant les services de l’OGAM. Nous avons choisi ce groupe pour des raisons méthodologiques et pragmatiques. D’abord, ils sont des utilisateurs et des bénéficiaires réels des services offerts. Ils utilisent souvent ou fréquemment ces services et peuvent, en conséquence, porter un jugement valable sur la QdS reçue. Du côté pratique, il était plus facile de recueillir des données auprès des bénéficiaires-utilisateurs plutôt qu’auprès des bénéficiaires qui ne peuvent jamais utiliser les services réalisés. L’échantillon a été tiré au hasard (sondage aléatoire simple).

26Les résultats de cette quantification ont fait l’objet d’une publication dans une revue internationale spécialisée [1].

e – Évaluation

27Les valeurs obtenues précédemment ont servi aux comparaisons des différentes mesures dans le temps et dans l’espace (benchmarking avec d’autres établissements similaires) et aux comparaisons avec les exigences légales, réglementaires et autres.

Conclusion

37Avec les trois régimes d’assurance maladie, l’État vise la généralisation de la couverture médicale de base pour près de 30 millions de Marocains. Dans ce