La réaction initiale des autorités suédoises et françaises (1998-2002)

6 Devant la volonté des gouvernements nationaux de conserver le contrôle sur l’organisation de leurs systèmes de santé et de sécurité sociale, la Communauté économique européenne (CEE) n’a été dotée que de compétences limitées pour garantir la portabilité des droits sociaux des travailleurs dans le marché intérieur (Leibfried et Pierson, 1998, 39). Les règlements de coordination des régimes de sécurité sociale, dont le plus fameux est « 1408 », permettent aux assurés sociaux européens d’avoir accès à des soins de santé transfrontaliers dans le respect du principe de territorialité [2]. Si les soins urgents obtenus dans un autre État membre sont pris en charge sur simple présentation d’une carte européenne d’assurance maladie [3], une procédure d’autorisation préalable (formulaire E112) prévue par les règlements successifs permet aux caisses d’affiliation de limiter le recours aux soins non-urgents [4]. Cet instrument a longtemps été au cœur d’un compromis européen autour d’une ouverture limitée des systèmes de protection sociale et de santé, qui reste maitrisée et contrôlée par les autorités nationales. La plupart des caisses nationales, attachées au contrôle national de l’accès aux soins, ont délivré les formulaires E112 avec parcimonie [5]. Entre 1996 et 1999, les organismes français d’assurance maladie n’ont accordé que 789 autorisations sur 1240 demandes (Palm et al., 2000, 6). Cette pratique est restée encore plus confidentielle en Suède. Cinq ans après l’adhésion du pays à l’espace économique européen en janvier 1994, la caisse nationale de sécurité sociale n’accordait encore qu’une vingtaine d’autorisations par an [6].

7 Faisant suite à deux affaires dans lesquelles des patients luxembourgeois contestaient un refus de remboursement de soins transfrontaliers, les arrêts Kohll et Decker du 28 avril 1998 ont bouleversé ce système de régulation des soins transfrontaliers en appliquant aux soins de santé les principes de libre circulation [7]. Se référant aux traités et non plus à la législation secondaire, la Cour a fait valoir que les patients se déplaçant dans le marché intérieur ont le droit de recevoir librement des soins de santé dans un autre État membre sans demander d’autorisation préalable [8]. Les services juridiques des administrations nationales ont rapidement pris la mesure des « brèches » que les affaires Kohll et Decker pouvaient ouvrir dans la régulation des systèmes de santé (Lewalle et Palm, 2001, 439). Ils craignaient en particulier qu’une application extensive de la libre circulation des patients ne contribue à l’émergence d’un « tourisme médical » financé par les mécanismes de solidarité nationale (Ferrera, 2009, 175). Alors que les procédures Kohll et Decker ne concernaient que le Luxembourg, neuf gouvernements nationaux ont déposé des observations écrites pour soutenir les autorités du Grand-duché et exprimer leur hostilité à l’application des principes de libre circulation aux soins de santé (Obermaier, 2008, 15). Sept gouvernements, dont celui de la France, ont défendu le maintien des procédures d’autorisation préalable. Les juges leur ont seulement partiellement donné satisfaction en reconnaissant qu’un refus de remboursement pouvait être justifié par un impératif de protection de la santé publique ou par l’existence d’un « risque d’atteinte grave à l’équilibre financier du système de sécurité sociale » [9]. Limitées et ouvertes à interprétation, ces concessions aux impératifs de contrôle et de planification des systèmes de santé n’ont pas suffi à lever l’hostilité des autorités nationales.

8 De nombreuses délégations se sont appliquées à démontrer que la jurisprudence n’était pas transposable à leur système de santé et qu’ils n’avaient, de ce fait, pas à se préoccuper de sa mise en œuvre. Cette stratégie de déni a été immédiatement utilisée par le gouvernement suédois qui fut parmi les rares délégations à s’abstenir d’intervenir dans les procédures Kohll et Decker. Ce n’est que le 12 novembre 1999, lors d’une séance de préparation du Conseil santé au Parlement suédois, que le ministre social-démocrate Lars Engqvist fut contraint par un député de l’opposition de préciser sa stratégie gouvernementale de déni :

9

« La ligne gouvernementale est que l’on ne doit pas considérer les soins de santé comme un service comme les autres. Pour obtenir des soins pris en charge par le système d’assurance, dans l’état actuel des choses, il faut une autorisation préalable. Voici la ligne que nous avons défendue. […] Cela signifie que sur ce point j’ai l’intention d’écouter, de voir comment ils posent le problème [10] et ne prendre aucune initiative [11]. »

10 Le gouvernement a maintenu pendant plusieurs années son refus d’ouvrir la voie jurisprudentielle aux patients suédois [12]. La fermeté du contrôle administratif de la caisse nationale et des comtés de la mobilité des patients dans le cadre du règlement 1408/71 CE s’en est retrouvée confortée. La caisse nationale a par exemple rejeté la totalité des quinze demandes de traitement à l’étranger enregistrées en 2002, souvent pour des motifs liés aux types de soins pris en charge [13].

11 Le déni de la jurisprudence étant moins aisé pour un pays dont le système d’assurance maladie est très similaire à celui du Luxembourg, le gouvernement français a opté pour une stratégie de temporisation. Afin de ne pas risquer une ouverture unilatérale de son système de santé, le ministère de la Santé a enjoint dès le 28 juin 1998 l’ensemble des organismes de sécurité sociale de ne pas tenir compte des arrêts Kohll et Decker tant qu’aucune décision n’aurait été formellement prise par l’ensemble des États membres (Baeten et al., 2010, 10). Cette stratégie de temporisation a été confirmée par le secrétaire d’État à la Santé socialiste, Bernard Kouchner, interrogé par un député de droite sur les instructions qu’il entendait donner pour que cette décision soit respectée :

12

« Je souscris bien sûr à cette décision mais, comme vous le soulignez, y souscrire est une chose et la faire appliquer une autre. […] La France, comme l’ensemble des États membres de l’Union, examine cette question. La Commission européenne, quant à elle, n’a pas encore arrêté sa position. […] En attendant, monsieur le député, la réglementation en vigueur continue à s’appliquer et les lenteurs que vous avez soulignées restent la quasi-règle [14]. »

13 Dans un premier temps, les gouvernements suédois et français ont tous deux refusé de mettre en œuvre la jurisprudence, bien que l’opposition du gouvernement suédois paraisse plus affirmée. Partant du même souci de se parer contre d’éventuelles poursuites judiciaires, ils ont formulé des réponses politiques – respectivement le déni et la temporisation – correspondant à la vulnérabilité estimée de leur système de santé et aux marges de manœuvre qu’elle leur offrait.

Une jurisprudence « bismarckienne » ? Jeux stratégiques autour des pressions adaptatives (2002-2006)

14 À partir du début des années 2000, les processus judiciaires et politiques européens ouverts par les arrêts Kohll et Decker ont altéré les stratégies initiales des autorités nationales. Les juges européens, souvent soucieux de la portée politique de leurs arrêts (Dehousse, 1997, 80), ont ainsi affiné et étendu la jurisprudence afin d’en accroître l’acceptabilité – avant tout par les gouvernements des États bismackiens. Ces évolutions de la jurisprudence, complétées par les pressions juridiques issues de la Commission et de juridictions nationales, ont contraint les autorités des deux systèmes de santé à mettre en œuvre la jurisprudence sur les soins transfrontaliers dans des conditions et des temporalités différentes.

15 L’affaire Smits et Peerbooms, jugée le 12 juillet 2001, a donné à la CJCE l’occasion de clarifier les conditions entourant le maintien de la procédure d’autorisation préalable [15]. Précisant les arrêts précédents, les juges ont estimé qu’un tel dispositif était « nécessaire et raisonnable » pour le secteur hospitalier, en raison des contraintes qu’il présente en termes de financement et d’organisation de l’offre de soins [16]. Cette retenue de la Cour a levé un obstacle politique à la mise en œuvre de la jurisprudence par les autorités des systèmes d’assurance maladie qui, comme en France, nourrissaient les plus vives inquiétudes pour la pérennité de leurs efforts de planification hospitalière. La stabilisation et la clarification de la jurisprudence applicable aux systèmes assurantiels ont surtout permis à la Commission, dans une lettre datée du 12 juillet 2002, de rappeler les États membres au respect de la jurisprudence, sous peine de sanctions [17].

16 Une première procédure précontentieuse a été engagée dès octobre 1999 à l’encontre de la législation française, au motif qu’elle n’autorisait pas le remboursement des soins optiques comme le prévoyait l’arrêt Decker (Obermaier, 2009, 743). Destinataire l’année suivante d’une mise en demeure, le gouvernement français a décidé d’autoriser dans une circulaire du 1^er mars 2001 le remboursement des frais correspondant à l’achat, sans autorisation préalable, de produits d’optique dans toute l’UE [18]. Le contrôle juridictionnel de la Commission a par la suite continuellement aiguillonné la mise en conformité progressive du code de la sécurité sociale avec les principes de libre circulation [19]. Ce processus a été appuyé par plusieurs recours exercés par des patients français auprès des juridictions nationales [20]. Dans ce contexte, une circulaire datée du 16 juin 2003 a amorcé la mise en conformité des pratiques administratives françaises avec l’ensemble de la jurisprudence, ce qui n’a été véritablement réalisé que grâce au décret du 19 avril 2005 [21]. Après cinq ans d’ajustements progressifs, la France figurait en 2006 parmi les rares États membres à mettre en œuvre de manière quasi complète la jurisprudence. Les ajustements provoqués par la mise en œuvre des arrêts Kohll et Decker ont été de nature technique et d’une ampleur limitée, assimilables à la notion d’absorption (Börzel et Risse, 2003, 69-70 ; Radaelli, 2003, 37). Les dépenses liées aux soins couverts par la jurisprudence sont toujours très modestes (autour de 1 % des dépenses de santé), même si elles ont augmenté en moyenne de 10 à 15 % par an depuis 2003 [22].

17 La deuxième incertitude autour de la jurisprudence Kohll et Decker concernait son application au-delà des systèmes assurantiels de type bismarckien. La Cour avait déjà affirmé en 2001 que les systèmes d’assurance maladie offrant des prestations directes comme aux Pays-Bas ne faisaient pas exception à l’application de la libre prestation des services [23]. Mais il fallut attendre que l’affaire Watts soit jugée le 16 mai 2006 pour que soit confirmée l’application de ces principes aux services de santé nationaux qui dispensent des soins gratuits financés par l’impôt [24]. On peut y déceler une volonté d’uniformiser les contraintes liées à la mise en œuvre de la jurisprudence et ainsi de rassurer les gouvernements des pays bismarckiens qui avaient à plusieurs occasions conditionné la mise en œuvre de la jurisprudence à son application uniforme dans toute l’Union européenne [25]. L’application de cette jurisprudence aux services de santé nationaux faisait déjà peu de doute suite aux arrêts Müller-Fauré et van Riet du 13 mai 2003. La Cour y avait en effet critiqué le rationnement des soins par l’imposition de listes d’attente – une pratique longtemps érigée en modèle de régulation des soins par les services de santé nationaux. Depuis lors, les juges européens ont refusé de manière constante de reconnaître qu’un refus de remboursement de soins transfrontaliers puisse être fondé sur l’existence de listes d’attente [26]. La procédure d’autorisation préalable est désormais soumise au contrôle juridique de ce que constitue un délai « opportun » [27].

18 Ces nouvelles dispositions de la jurisprudence ont été interprétées par le ministère des Affaires sociales et la plupart des comtés suédois comme une contestation politique de leur système de santé fondé sur des soins gratuits et régulés au niveau local. Toujours décidé à ne pas reconnaître la jurisprudence, le ministère a demandé à la caisse nationale de sécurité sociale de préserver la gestion par les comtés de leurs listes d’attentes [28]. Les autorités suédoises ont invoqué les décalages juridiques, organisationnels et politiques entre le système santé suédois et les principes de libre circulation des patients pour contester l’application de la jurisprudence. Cette défense par exacerbation des décalages potentiels a été ainsi explicitée par un haut fonctionnaire : « n’oubliez pas que la libre circulation des patients correspond au modèle bismarckien, pas au nôtre [29]. » L’application du règlement 1408 avait déjà nécessité d’importants ajustements administratifs, dont la centralisation des remboursements par la caisse nationale et la création d’un système de correspondance tarifaire pour les soins de santé directement prestés. La perspective d’appliquer la jurisprudence de la Cour était porteuse pour les autorités suédoises de nouvelles menaces de déstabilisation du système de santé. Ces difficultés juridiques et organisationnelles ont été mises en avant pour justifier l’absence de mise en œuvre de la jurisprudence. Par exemple, le chef du service juridique de la caisse de sécurité sociale Bjarne Almström a argué du fait que la loi ne stipulait pas formellement de droit des patients mais un devoir de prise en charge pour les comtés pour justifier les nombreux rejets de demandes de remboursement par la caisse nationale [30]. Or une telle posture comportait d’importants risques juridiques et politiques à mesure que l’application de la jurisprudence au système suédois devenait plus probable. Avant même que la Cour ne se prononce sur les services de santé nationaux, certains patients suédois appuyés par des avocats ont tiré parti des changements européens pour contester en justice la validité des refus d’autorisation préalable formulés par la caisse nationale [31]. L’affaire la plus importante concerne Susanne Jelinek qui s’est rendue en Allemagne pour subir un traitement lourd que la caisse nationale a refusé de rembourser au motif qu’il n’était pas disponible en Suède [32]. Dans son arrêt du 30 janvier 2004, la Cour administrative suprême a contesté le refus de remboursement au prétexte qu’un assuré suédois a le droit, sur la base des articles 49 et 50 du Traité CEE, de recevoir des soins de santé dans un autre État membre et d’en être remboursé a posteriori [33]. Plus encore, la Cour nationale s’est fondée sur l’absence de procédure d’autorisation préalable dans le droit suédois pour ouvrir formellement la voie au remboursement quasi inconditionnel de tous les frais exposés par des patients suédois dans l’Union européenne [34]. Alors que les procédures suédoises pour obtenir des soins dans l’UE étaient très contraignantes, elles sont devenues brusquement plus libérales que la jurisprudence communautaire. Le nombre de patients sollicitant un remboursement dans le cadre de la jurisprudence est passé de 147 à 1175 entre 2004 et 2007 [35]. Pour limiter l’appel d’air créé par cette interprétation maximaliste de la jurisprudence européenne, la ministre déléguée à la Santé Ylva Johansson a demandé à un comité législatif de réintroduire des procédures de régulation des soins transfrontaliers telle qu’autorisée par la CJCE [36]. Ainsi, l’élément central de cet avant-projet de réforme déposé en février 2006 était la réintroduction des procédures d’autorisation préalable pour les soins hospitaliers [37]. Si elle marque d’un premier abord la volonté de recouvrir des instruments de contrôle des patients, cette réforme consacre paradoxalement l’acceptation résignée des principes de la jurisprudence par le gouvernement social-démocrate suédois.

19 Les stratégies poursuivies par les autorités nationales en interaction avec les pressions européennes expliquent en partie les différences d’intensité et de temporalité des changements internes liés aux soins transfrontaliers en Suède et en France. Les principes de libre circulation des patients ont été mis en œuvre progressivement et de manière pragmatique par les autorités françaises, ce qui en a réduit les impacts. Au contraire, le gouvernement suédois s’est réfugié derrière l’incompatibilité du système de santé national avec la jurisprudence, ce qui s’est avéré être une arme à double tranchant lorsque celle-ci lui a finalement été imposée. Dans ce contexte, le processus européen de codification de la jurisprudence a offert aux autorités nationales une opportunité pour tenter de réorienter les règles de libre circulation des patients.

Codification européenne de la jurisprudence : constance française et revirement suédois (2006-2011)

20 Le processus politique de codification de la jurisprudence a débuté avec le lancement d’un « processus de réflexion à haut niveau » réunissant ministres de la santé et représentants de la Commission. Tous ont affiché leur volonté commune de ne pas laisser cette question entre les seules mains des juges et d’offrir de la sécurité juridique à l’ensemble des acteurs de la santé [38]. Il s’agissait pourtant d’un « consensus contradictoire » (Palier et Surel, 2005, 18) puisque la plupart des gouvernements, dont ceux de la Suède et de la France, espéraient se prémunir contre de nouvelles avancées du marché intérieur alors que la Commission souhaitait sécuriser et approfondir les acquis de la libre circulation des patients. Cette dernière obtint que les principes établis par la jurisprudence en matière de libre circulation des patients soient inscrits dans la proposition de directive relative aux services dans le marché intérieur du 13 janvier 2004 [39]. De nombreux gouvernements s’en sont émus et ont accueilli avec satisfaction en février 2006 le vote du Parlement européen qui, lors de sa première lecture, a exclu les services de santé de la version finale de la directive par 505 voix contre 131 [40]. Le ministère suédois des Affaires sociales et l’association des communes et comtés étaient particulièrement mobilisés contre l’inclusion des services de santé dans la directive « Bolkestein » [41]. Dès 2004, le Premier ministre Göran Persson s’est engagé au Parlement pour demander l’exclusion de la santé de la directive [42]. Cette position rejoignait en partie celle du gouvernement français qui défendait depuis plusieurs années le concept transversal de services sociaux d’intérêt général (SSIG) incluant les services de santé (Greer, 2009).

21 Affichant dès septembre 2006 une volonté de dialogue renouvelée après l’exclusion des services de santé de la directive « Bolkestein », la Commission a confié aux services de la DG SANCO [43] le soin de lancer une consultation sur l’instrument juridique envisageable pour codifier la jurisprudence [44]. Le commissaire Kyprianou annonça ensuite la publication d’une proposition de directive portant sur les services de santé et la mobilité des patients. Après de difficiles négociations internes, la proposition de directive publiée le 2 juillet 2008 favorisait une vision conforme aux principes du marché intérieur défendus par DG MARKT [45], en limitant fortement la possibilité pour les autorités nationales d’avoir recours aux autorisations préalables [46]. La marque de DG SANCO est plutôt à chercher dans les dispositions traitant de la coopération sanitaire et de la qualité des soins [47]. Pour donner une cohérence à l’ensemble et emporter l’adhésion autour de cette directive, la Commissaire à la santé a opéré un glissement subtil de la promotion de la mobilité à la défense des droits des patients et a inscrit la directive dans une thématique plus globale de « l’Europe au service des patients » [48]. Cette nouvelle orientation « pro-patients » n’a pas suffi à désamorcer la méfiance des gouvernements.

22 Les négociations au Conseil sur la proposition de directive ont débuté en même temps que la Présidence française. La ministre de la santé Roselyne Bachelot-Narquin a d’abord fait savoir à la Commission et au Parlement européen que toute remise en cause des procédures d’autorisation préalable constituait une « ligne rouge » pour le Conseil [49]. Les autorités françaises, s’appuyant sur une grande majorité de délégations, ont ensuite travaillé à l’obtention d’un accord politique plus respectueux des capacités de contrôle des États membres [50]. Rares sont les gouvernements qui ont affiché un soutien inconditionnel aux initiatives législatives de la Commission en matière de soins transfrontaliers. Aussi surprenant que cela puisse paraitre, celui-ci est venu du gouvernement suédois. Göran Hägglund, ministre des affaires sociales de la nouvelle coalition de droite au pouvoir depuis septembre 2006, a en effet été le seul à défendre avec enthousiasme l’approche libérale de la Commission. Le ministre suédois s’est démarqué de ses homologues en demandant à ce que les procédures d’autorisation préalable ne soient applicables que dans des cas exceptionnels d’afflux de patients « massifs et menaçants » [51]. Conscient des positions différentes des autres délégations, le gouvernement a demandé à sa délégation d’afficher une approche plus neutre lors de la présidence suédoise au Conseil au second semestre 2009 [52]. Or les négociations sont devenues très houleuses lors du Conseil EPSCO des 8 et 9 juin 2009 [53]. Alors que les négociateurs suédois pensaient être parvenus à rallier une majorité de délégations à une position commune lors du Conseil le 1^er décembre 2009 [54], un groupe de neuf pays hostiles à la directive a mis de justesse la présidence en minorité. Il a fallu attendre juin 2010 pour que la situation se débloque au Conseil. La directive 2011/24/UE a finalement été adoptée en codécision après une procédure de conciliation entre le Parlement européen et le Conseil [55]. Il convient de préciser que le gouvernement français a joué un rôle moins actif dans l’opposition à la directive après sa présidence et qu’il n’a pas été impliqué dans le vote négatif de décembre 2009.

23 Comment peut-on expliquer que le gouvernement suédois ait depuis 2006 une position très favorable à la libre circulation des patients et radicalement différente de celle de son prédécesseur social-démocrate, alors même que les contraintes que posent les soins transfrontaliers y sont plus importantes que pour la France ? Pourquoi, à l’inverse, le gouvernement français n’a-t-il accepté que tardivement et avec peu d’enthousiasme une directive au potentiel peu déstabilisateur ? Ces positions de négociation paradoxales démontrent que les niveaux de décalage entre les systèmes de santé nationaux et le contenu des réformes européennes n’épuisent pas l’analyse des réponses des autorités nationales dans le cadre de l’européanisation des soins de santé. Il est donc nécessaire d’étudier la dimension domestique des processus de formation des positions de négociation pour mieux comprendre comment les gouvernements répondent à l’européanisation.

Usages cognitifs et légitimateurs dans le contexte des réformes nationales

25 Les soins transfrontaliers renvoient à d’importantes questions politiques internes quant au libre choix des patients et à la possibilité de contrôler l’accès aux soins. On peut donc se demander si cet enjeu européen est l’objet d’un travail politique par des acteurs nationaux et d’usages afin de défendre un programme d’action publique qui pourraient expliquer le positionnement des autorités nationales au niveau européen.

26 Pour comprendre les connexions politiques étroites entre les politiques de la santé en Suède et la question des soins transfrontaliers, il convient de souligner qu’à la fin des années 1980, le système de santé suédois était chroniquement sous-financé et que les comtés accumulaient des listes d’attente importantes pour la plupart des opérations courantes. Depuis lors, la question de l’accès aux soins n’a pas quitté l’agenda politique tant au niveau national que régional. En 1992, le gouvernement de droite et l’association des autorités locales et régionales (SKL), ont signé un accord introduisant une garantie de prise en charge dans des délais raisonnables pour douze opérations spécifiques. Si l’attente dépassait trois mois, les patients pouvaient changer d’hôpital et obtenir la couverture de leurs frais par leur comté de résidence. De retour au pouvoir en 1994, les sociaux-démocrates n’ont pas contesté la nécessité de réduire les files d’attentes et ont renouvelé l’accord sur la « garantie de soins » en 1997 [57]. Un nouvel accord national est entré en vigueur le 1^er novembre 2005, prévoyant un délai d’attente acceptable pour chaque type de soins (Glenngård, 2005, 99). Cette mesure a cependant été mise en œuvre de manière très variable selon les comtés et selon les spécialités médicales [58]. La coalition de centre droit victorieuse lors des élections générales du 17 septembre 2006 a fait de la réduction des listes d’attente et du choix des patients un de ses principaux axes de campagne puis de réforme. Alors que la « garantie de soins » visant à réduire les listes d’attente était fondée sur des accords entre l’État et les comtés, son principe est inscrit dans la loi depuis le 1^er juillet 2010 [59]. Par ailleurs, le gouvernement a investi en 2009 et 2010 un milliard de couronnes suédoises [60] qu’il a distribué aux comtés en fonction de leurs performances dans la réduction des listes d’attente [61]. Durant son premier mandat, le gouvernement de Fredrik Reinfeldt a surtout accordé aux patients le droit de choisir leurs fournisseurs de soins, qu’ils soient publics ou privés, en vertu du principe selon lequel les prestations suivent les choix des patients [62]. Le débat public et l’agenda de réformes sont dominés depuis les années 1980 par un fort courant libéral de promotion du choix des patients et de la concurrence. Ainsi, « personne ne peut s’opposer à une augmentation du choix des patients en Suède, la bataille discursive et probablement idéologique a été remportée par les conservateurs et les libéraux » [63]. Les sociaux-démocrates ont façonné un système de santé qui, malgré ses bons résultats dans de nombreux domaines, a généré une certaine frustration quant à la faible réactivité du système et aux listes d’attente limitant l’accès aux soins non-urgents (Palier, 2008, 84). Dans ce contexte, les connexions politiques entre les réformes du système de santé suédois et l’agenda européen de libre circulation des patients n’ont échappé à aucun acteur des réformes de la santé (Blomqvist et Larsson, 2009, 23). Ceci explique que les sociaux-démocrates aient abordé les soins transfrontaliers comme une contestation supplémentaire du principe fondamental de priorisation des patients en fonction des besoins et non de la demande, alors que la coalition de droite s’est emparée de l’agenda européen comme d’une solution complémentaire aux réformes nationales.

27 Le ministre social-démocrate Lars Engqvist avait brièvement tenté en 2002 de promouvoir un système européen de priorisation, inspiré du système d’échanges de patients entre les comtés suédois, dans lequel les autorités sanitaires locales ou nationales pourraient limiter les soins transfrontaliers jugés non prioritaires et organiseraient la coopération transnationale des centres hospitaliers spécialisés [64]. Les sociaux-démocrates ont ensuite constamment œuvré pour le rétablissement des procédures d’autorisation préalable et contre toute ouverture incontrôlée du système de santé suédois. Même s’ils défendent une approche des soins transfrontaliers largement consensuelle dans la plupart des pays européens, cette prise de position pour le rétablissement d’un système d’autorisation préalable les place dans le contexte suédois dans le rôle inconfortable de défenseur d’un système bureaucratique peu soucieux de la satisfaction des patients. Cette position défensive est illustrée par un débat en vue des élections européennes de 2009 durant lequel la dirigeante du parti social-démocrate Mona Sahlin a été interpellée sur la question du choix des patients :

28

Maud Olofsson (Parti du centre) : « Pourquoi les patients ne pourraient-ils pas choisir, Mona Sahlin ? [La directive est] un moyen pour donner plus de pouvoir aux patients ».
Mona Sahlin : « Ce qui nous sépare, c’est que je ne pense pas que les décisions en matière d’autorisation de soins à l’étranger doivent revenir à des bureaucrates de Bruxelles, mais plutôt aux élus régionaux ainsi qu’aux professionnels de santé. (…) parce que pour les sociaux-démocrates, le système, les patients et le personnel de santé sont un tout » [65].

29 Suite à la victoire le 17 septembre 2006 de la coalition de droite, le gouvernement de Fredrik Reinfeldt a en revanche investi politiquement et idéologiquement l’agenda européen en matière de mobilité des patients. Le ministre des affaires sociales Göran Hägglund a revendiqué l’existence d’une cohérence politique forte entre la directive sur les soins transfrontaliers et son ambitieux programme national, dans ce qui relève d’une tentative d’usage cognitif de l’Europe pour promouvoir ses propres réformes (Jacquot et Woll, 2004, 18). Dans un article paru le 5 juin 2009, Göran Hägglund a ainsi invité « tous ceux qui ont fait l’expérience des files d’attentes » à s’intéresser à la proposition de directive « malgré son nom décourageant » [66]. Cependant, l’agenda politique de promotion de la mobilité et du choix des patients est suffisamment ancien et ancré dans les représentations des politiques de la santé qu’un tel usage parait d’une utilité limitée. La catégorie des usages légitimateurs de l’Europe paraît mieux correspondre à la stratégie politique du ministre des affaires sociales depuis 2006 (Jacquot et Woll, 2004, 19). En même temps qu’il servait à dénigrer le manque de cohérence et d’engagement des sociaux-démocrates à défendre les patients contre le « système », l’agenda européen a été mis à profit par le ministre de manière à crédibiliser son engagement pour garantir aux patients de nouvelles opportunités de choix. Si la privatisation des soins de santé est limitée en Suède et reste un sujet peu consensuel, la ministre du commerce Ewa Björling et le ministre de la santé Göran Hägglund ont vanté le potentiel de la proposition de directive sur les soins transfrontaliers pour libérer les potentialités du secteur économique de la santé en Suède dans une tribune publiée dans le quotidien économique Dagens Industri le 12 octobre 2009 [67]. La ministre de l’industrie Maud Olofsson, regrettant que « peu d’entreprises [spécialisées dans les soins de santé] puissent s’engager sur le marché de l’exportation » [68], avait de son côté émis le souhait que la concurrence européenne contribue à la redynamisation du secteur public et au développement d’un secteur privé innovant. À travers ces usages légitimateurs et cognitifs, le gouvernement suédois a donc adopté sans nuance l’agenda et la rhétorique de la Commission, au risque d’être isolé et de se soulever les suspicions de certains gouvernements loin d’être aussi enthousiastes.

30 Puisque le système de santé français garantit une grande liberté aux patients et aux professionnels de santé, la question de l’accès aux soins n’est pas traitée en France comme une priorité politique, même si les listes d’attente pour consulter des spécialistes augmentent [69]. En revanche, le système d’assurance maladie est confronté depuis les années 1970 à des difficultés financières récurrentes. La France est un des seuls pays de l’Union européenne à n’avoir quasiment jamais connu de baisse ou de stabilisation durable des dépenses de santé (Mordelet, 2008, 307). Le système de remboursement « à guichet ouvert » et les difficultés récurrentes des autorités sanitaires pour réguler l’offre de soins sont peu propices à une limitation des dépenses (Palier, 2008, 32). Depuis la deuxième moitié des années 1990, le ministère de la Santé s’emploie à renforcer son contrôle sur les caisses d’assurance maladie, les professionnels de santé et sur la régulation de l’offre sanitaire. Concernant les soins ambulatoires, la réforme du 13 août 2004 a remis partiellement en question le principe du libre choix du médecin par le patient en introduisant un « médecin traitant ». Dans le secteur hospitalier, le gouvernement a concentré la planification sanitaire au sein du schéma régional d’organisation des soins et la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » du 22 juillet 2009 a poursuivi la régulation du secteur hospitalier. Dans ce contexte, le gouvernement n’a pas montré d’enthousiasme pour une initiative communautaire susceptible d’engendrer une perte du contrôle – déjà difficile à asseoir – des autorités sanitaires sur l’offre de soins. La réponse officielle du gouvernement à la consultation de la Commission a ainsi rappelé la nécessité de planifier, d’organiser et de réguler l’offre de soins dans un contexte de diminution du nombre de professionnels de santé et de déséquilibre des comptes sociaux [70]. Le cas français confirme donc que les autorités nationales ne déterminent pas nécessairement leurs positions européennes de manière à réduire le décalage entre les arrangements nationaux et européens. Au contraire, la congruence entre les fondements libéraux du système français et les initiatives européennes a joué un rôle de repoussoir pour les autorités françaises, comme l’a expliqué une responsable de la caisse nationale d’assurance maladie :

31

« Nous sommes dans un système ouvert. Le marché intérieur existe déjà dans notre pays. Mais, justement, on en voit les limites lorsqu’on a un tel déficit… Faut-il alors ouvrir encore plus ce système à l’Europe ? Nous le faisons déjà pour l’ambulatoire, mais pour le reste nous tenons à conserver nos capacités de programmation et de couverture sanitaire sur tout le territoire » [71].

32 La position française n’a pas connu de variations notables lors de l’alternance de 2002, bien que le parti socialiste se soit montré depuis plus critique que l’UMP [72] contre la directive Bolkestein et la directive sur les soins transfrontaliers. Les rapports et débats parlementaires portant sur les soins transfrontaliers ont montré un consensus sur le rejet de l’application des principes du marché intérieur à la santé et la défense de la procédure d’autorisation préalable.

33 Le contexte politique et idéologique des politiques de santé nationales est un élément important dans la construction des réponses des autorités nationales à l’européanisation des soins de santé. Dans le cadre de notre comparaison franco-suédoise, il explique en grande partie pourquoi la libre circulation des patients est interprétée comme un facteur de déstabilisation par le gouvernement français, et comme une opportunité pour le gouvernement suédois.

Usages stratégiques dans le cadre des interactions entre acteurs nationaux

34 Le gouvernement suédois se retrouve souvent à défendre des positions d’autant plus libérales et favorables à la libre circulation des patients qu’il entretient des rapports difficiles avec les acteurs de la mise en œuvre des règles de libre choix et de libre circulation des patients, restés plus proches des positions sociale-démocrates traditionnelles de régulation de l’offre de soins. Les initiatives européennes deviennent alors une source potentielle d’usages stratégiques (Jacquot et Woll, 2004, 18), en particulier dans ses rapports avec les comtés. Le gouvernement a ainsi tenté de transférer la charge financière des soins à l’étranger aux comtés afin de les « responsabiliser » davantage dans la réduction des files d’attente [73]. L’association des comtés SKL a demandé que cette charge financière soit accompagnée d’une compensation de l’État et que des règles d’autorisation préalable soient applicables directement par les comtés afin qu’ils gardent le contrôle sur leurs patients [74]. Le projet a été abandonné en attendant la transposition de la directive. Le gouvernement suédois espère également profiter de la directive pour mieux encadrer le traitement par la caisse nationale de sécurité sociale des demandes de remboursement de soins à l’étranger. En effet, les agents de la caisse font souvent une interprétation restrictive de la jurisprudence communautaire, par exemple en ne remboursant que les traitements validés en Suède [75]. La plainte d’un groupe de patients auprès de la Commission européenne a récemment mis à jour le double langage des autorités suédoises, entre la pratique de la caisse nationale et les déclarations du gouvernement, plaçant ce dernier dans une position inconfortable vis-à-vis de la Commission. Faute de pouvoir remettre en question les méthodes de la caisse nationale, l’activisme du gouvernement suédois en faveur de la directive lui a jusqu’à présent épargné des poursuites en manquement que la France a accumulé depuis de nombreuses années. Ces deux cas démontrent le faible pouvoir du ministère des affaires sociales sur des comtés autonomes, mais également sur la caisse nationale qui est pourtant formellement sous sa tutelle. On comprend par là même les tentatives d’usage stratégique de la directive qui serait non seulement congruente avec ses vues politiques, mais qui affaiblirait également les prérogatives des comtés et de la caisse nationale de sécurité sociale.

35 En France, les interactions entre le gouvernement et les principaux acteurs du système de santé ont peu pesé dans sa stratégie européenne. Les responsables de la caisse nationale d’assurance maladie sont peu impliqués dans la préparation des positions européennes, ce qui participe à la marge de la tendance générale d’étatisation de la régulation de l’assurance maladie (Hassenteufel et Palier, 2007, 592). Contrairement au cas suédois, la mise en œuvre de la jurisprudence n’a pas fait l’objet d’usages stratégiques de la part du ministère de la santé et la nécessaire centralisation des procédures de remboursement des soins transfrontaliers n’a pas eu d’impact notable sur les rapports entre le ministère et les caisses maladies [76]. En outre, peu d’acteurs non étatiques ont soutenu l’approfondissement des règles de mobilité des patients, ce qui n’a pas contribué à politiser l’enjeu.

Politisation ou capture administrative ?

36 L’activisme du ministre de la santé suédois et de son cabinet en faveur des soins transfrontaliers n’a pas fait l’unanimité au sein des administrations décentralisées et centrales, plus proches de la vision des sociaux-démocrates [77]. Mais l’influence des administrations sur les réponses des autorités nationales aux initiatives européennes est d’autant plus limitée que les usages politiques des enjeux liés aux soins transfrontaliers sont importants.

37 Contrairement au cas suédois, l’implication moins soutenue des acteurs politiques dans les négociations de la directive sur les soins transfrontaliers a laissé une autonomie relativement plus importante aux procédures de coordination des administrations centrales ainsi qu’aux affinités organisationnelles et politiques des acteurs administratifs impliqués au quotidien dans la construction de la position européenne des autorités françaises. Traditionnellement attachée à la dimension sociale de l’intégration européenne incarnée par les règlements de sécurité sociale et plus proche de la DG EMPL que des DG MARKT et SANCO, l’administration française a suivi avec une grande méfiance les développements internes à la Commission entre 2006 et 2008. Dès les prémisses du processus législatif, les conseillers de la représentation permanente à Bruxelles, encore marqués par la réaction tardive des autorités françaises à la directive « Bolkestein », ont rapidement attiré l’attention des services du ministère de la Santé sur la nécessité de préparer une réponse concertée en amont de la présentation de la proposition de directive [78]. Les nombreuses réunions ministérielles organisées par le Secrétariat général des affaires européennes (SGAE) de septembre 2006 à janvier 2007 ont permis de dégager deux approches de la question des soins transfrontaliers au sein de l’administration de la santé. La Direction de la sécurité sociale (DSS), a priori plus concernée par les coûts potentiels du « tourisme médical » pour la sécurité sociale, a estimé qu’une directive à la portée limitée apporterait la sécurité juridique nécessaire pour contenir la jurisprudence de la Cour et permettrait de régler un certain nombre de questions annexes telles que la procédure applicable en cas d’erreur médicale [79]. En revanche, la Direction des hôpitaux et de l’organisation des soins (DHOS) et la Direction générale de la santé (DGS) ont fait valoir qu’une directive risquait d’affecter les services de santé, plus encore que l’application de jurisprudence en tant que telle. À l’occasion d’un séminaire ministériel organisé conjointement par la Belgique, la France et le Luxembourg à Bruxelles le 26 janvier 2007, le ministre de la santé Xavier Bertrand a arbitré en faveur d’une directive – l’option la plus consensuelle au niveau européen – à condition que soit garantie la sécurité juridique de l’organisation nationale de l’offre de soins [80]. Pourtant, la publication de la directive a ravivé les discussions interservices. Face au pragmatisme affiché par la DSS, les autres directions ont continué d’afficher leur hostilité à l’ensemble de la directive et en particulier à toutes les dispositions susceptibles de créer un effet d’engrenage en faveur d’une intégration plus importante des politiques de santé [81]. Un participant aux réunions de coordination du SGAE se souvient que certaines directions hostiles à la directive « avaient une vision très politique des négociations. Ils sont pro-européens […] mais ils sont surtout anti-Commission » [82]. De manière générale, les discussions interservices ont mis un accent beaucoup plus fort sur les risques potentiels que sur les opportunités que pourrait ouvrir la directive pour l’attractivité du système de soins français. En l’absence d’intérêt politique fort pour cet enjeu, les réticences de l’administration ont eu une influence comparativement beaucoup plus importante qu’en Suède. La question des soins transfrontaliers n’a connu que de rares périodes de reprise en main politique. La plus marquante fut la préparation de la Présidence française du Conseil (PFUE) en 2008 qui a vu les plus hautes instances de l’État s’impliquer momentanément sur la directive soins transfrontaliers, ce qui explique la légère inflexion de la position française depuis lors. Pour faire de la PFUE une réussite, il s’agissait d’avancer sur l’ensemble des dossiers, y compris ceux dont le gouvernement a hérité sans enthousiasme [83]. L’intérêt politique est rapidement retombé après la présidence, mais les efforts réalisés pour obtenir un accord politique sous PFUE ont laissé aux négociateurs une ligne politique plus favorable et ont accessoirement créé dans l’administration française un phénomène d’appropriation. Les nombreuses concessions de la Commission ont achevé de « déminer » ce dossier longtemps mal engagé.