Pourquoi ? Sur quels critères ?

3Les précautions viennent de l’analyse des échecs. La consultation pédopsychiatrique dans un objectif de prévention revêt des caractéristiques spécifiques par rapport à celles d’un enfant plus grand reçu pour un problème précis. Elle est proposée par une SF ou un gynécologue-obstétricien qui a repéré des facteurs de risque pour le développement futur de l’enfant. Les parents sont loin d’imaginer ce type d’orientation. Ils doivent en comprendre le sens pour l’accepter sur des arguments échangés autour de la grossesse et non d’une pathologie ou d’un comportement négatif (antécédent d’enfants placés, isolement, mauvaise compliance au suivi de grossesse, violence conjugale…). En lien étroit avec les professionnels déjà en place, le pédopsychiatre est dorénavant au centre de la prise en compte des conditions environnementales du couple de l’anté- au postnatal.

Quand ? Comment ?

4Dans les situations les plus complexes, on ne peut se permettre de « rater l’orientation ». Le moment le plus pertinent est discuté dans les temps de reprise hebdomadaire avec la SF référente (cas 2) ou la SF qui a réalisé l’entretien précoce prénatal (EPP) (cas 1). Dans les autres cas, une liaison par e-mail ou texto définit le degré d’urgence en fonction du terme et/ou de l’état émotionnel maternel. Il est devenu indispensable dans ces situations de regrouper les rendez-vous (rdv) ou d’éviter le passage par des secrétariats [2].

5Pour les parents les plus réticents, si les soignants redoutent un risque environnemental majeur, les stratégies de personnalisation de l’orientation se sont développées : ainsi l’argument « posturage » du bébé [3] pour mieux l’accueillir est devenu courant, car les parents y adhèrent plus facilement (cas 2). Enfin, quand « parler des émotions est nouveau mais semble apaiser », grâce à la brèche ouverte dans la relation de confiance avec la SF, réduire les délais de rdv augmente les chances d’une orientation acceptée vers le pédopsychiatre (cas 1).

Un canevas rigoureux d’entretien

7Il s’est dessiné au fur et à mesure des années et peut se décliner sur plusieurs thèmes :

• la reprise du contexte de l’orientation : sur quels arguments et qu’en ont-ils pensé ?
• la reprise du fil émotionnel actuel : où en sont-ils ?
• les modalités de découverte de la grossesse : seule ? accompagnée ?
• les annonces à l’entourage : couple, fratrie, environnement amical, travail.
• la reprise systématique des antécédents obstétricaux personnels et familiaux, et leur impact actuel.
• la reprise des premières rencontres avec les professionnels de la naissance pour les contextualiser, surtout s’il y a eu passage aux urgences.
• l’état de santé de la fratrie et les réactions à la grossesse.
• le recueil des éléments traumatiques dans l’histoire personnelle s’ils sont confiés spontanément et les conséquences sur leurs relations sociales : autonomie trop précoce, manque de confiance, « parentification », incapacité à mettre des limites…

8Il s’agit d’accueillir et de différencier les ressentis parentaux ainsi que leur verbalisation au sein du couple, avec l’environnement élargi, et avec les professionnels rencontrés.

Un temps de synthèse conséquent

9Il débute par un échange avec la femme et/ou le couple pour les aider à anticiper comment ils réagissent en situation de stress en fonction des conditions environnementales dans lesquelles ils ont grandi et les types d’attachement que la consultation a pu mettre en exergue [1]. Le but principal est d’anticiper « où les professionnels vont mettre les pieds » afin de s’ajuster aux besoins des futurs parents dans l’imprévu de la naissance. Prévenir les stratégies d’évitement ou le piège d’une relation duelle faussement protectrice, assurer les transmissions personnalisées dans le projet de naissance, anticiper les visites pendant le séjour en maternité sont autant de pistes à investiguer. La proposition est souvent faite aux parents de lire ensemble le livre d’Ingrid Bayot sur le 4^e trimestre de grossesse [4] comme support pour échanger entre eux sur les aménagements environnementaux dans la période postnatale.

Résumé du suivi obstétrical

15Mme C., première grossesse, inopinée à 33 ans, déménagement récent d’un pays étranger pour suivre son compagnon, difficultés administratives (frais non remboursés), écho premier trimestre normale, a dû quitter le poste de responsabilité qu’elle appréciait.

Contexte de l’orientation vers le pédopsychiatre

16À 13 SA, la SF de consultation remplit le dossier informatisé. Elle retient la surprise de la patiente, préparée à un parcours PMA après un avis médical pessimiste sur une grossesse spontanée. Elle l’informe des modalités de suivi de grossesse en France avec proposition de rencontrer une SF de proximité pour l’EPP et la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). Du fait d’une période de congé, elle programme un nouveau rdv à 22 SA et lui propose de rencontrer la SF libérale le mois suivant.

17À 22 SA, la SF perçoit une tension dans son attitude alors que la patiente énonce que tout va bien. Elle vérifie si la consultation et l’EPP, dont elle n’a pas de retour, ont bien été réalisés avec la SF libérale. Que ressent-elle dans l’attente de l’échographie morphologique deux jours plus tard ? La réponse ne se fait pas attendre : « Ça me tarde que ce soit passé ! » Face à l’anxiété qui perce, elle l’interroge. Mme C. évoque une interruption médicale de grossesse (IMG) récente chez un couple d’amis, l’arrivée d’un enfant grand prématuré chez un autre. « On attend le résultat pour s’investir ». Elle est agacée par les problèmes de transfert de ses droits. La SF propose un nouvel EPP : ce sera un temps sans examen clinique, consacré à ses attentes actuelles.

18À 24 SA, la SF reprend les circonstances de découverte de la grossesse. La patiente confie avec émotion un chamboulement intérieur et des crises de larmes intarissables. Sur les modalités d’annonce à l’entourage, elle relate des fragilités familiales actuelles et anciennes des deux côtés. C’est à son frère et à sa sœur qu’elle annonce la grossesse, et elle apprend alors que cette dernière, en parcours de PMA, ne peut la soutenir, d’où une forte déception.

19Elle confie une envie permanente de pleurer mais doit s’en cacher car son compagnon ne supporte pas l’expression de ce malaise : sa mère et sa belle-sœur ont reçu un diagnostic de bipolarité, et il se crispe au moindre soupçon d’humeur triste. Elle craint une dépression après l’arrivée du bébé, du fait d’un antécédent de burn-out quatre ans auparavant qui a nécessité deux ans de traitement antidépresseur.

20La SF parle de transparence psychique, offrant l’image d’une armoire qui devient transparente et le tiroir du fond débordant de choses entassées depuis longtemps. Elle décrit le temps de la grossesse comme propice au rangement et parle d’une orientation vers une consultation pédopsychiatrique, que la patiente accepte d’emblée, ainsi qu’un soutien rapproché par une équipe de PMI après la naissance. Elle en informe la SF libérale qui n’avait pas perçu le malaise existentiel et valide l’orientation.

21Lors de la reprise avec le pédopsychiatre, la SF retrace les conditions de l’orientation et il est convenu de donner un rdv sans délai de peur que Mme C. ne se referme.

Consultation pédopsychiatrique à 26 SA

22La pédopsychiatre explore le contexte de l’orientation, et Mme C. résume : « Ca m’a fait du bien de parler, mais je suis de nature indépendante ! » Elle a hésité à venir, son humeur s’est améliorée à la suite d’une échographie normale et d’un dossier administratif débloqué.

23La reprise du fil émotionnel laisse place à une émotion difficilement contenue. Elle se remémore son propre bouleversement initial, méconnu par son compagnon : « Lui c’est un mur et il n’est pas du tout rassurant surtout quand je vais mal ! » Leurs proches attendent avec impatience cette naissance malgré les difficultés prégnantes des sœur et belle-sœur. Son compagnon reste à distance quand monte l’angoisse ou la tristesse, et c’est lors d’un café forum « zéro déchet » qu’ils ont pu parler : « Il vient de réaliser qu’il doit être plus coopérant et que ses centres d’intérêt vont changer même s’il n’y est pas du tout prêt ».

24On ne retrouve pas d’antécédents obstétricaux marquants, mais le décès de sa grand-mère maternelle pour pathologie liée à l’alcool, contemporaine de sa propre naissance. Elle a réalisé récemment l’incapacité de sa mère à aborder la douleur de cette absence. Face à un climat familial conflictuel, elle s’est enfermée dans la réussite scolaire. Sa mère garde une fragilité psychologique depuis la séparation de son couple. Les liens sont distendus avec son père débordé lui-même par un adolescent issu d’une deuxième union, souffrant de troubles du comportement.

Propositions de suivi

25La pédopsychiatre valide l’absence de dépression actuelle et les capacités d’introspection qui lui permettent de se repérer facilement dans ses émotions. Elle souligne l’importance de ne plus faire face seule quand l’angoisse est là, malgré la difficulté d’une autonomie trop précoce qui ne facilite pas l’appel à l’aide. Elle insiste sur les points de fragilité au sein du couple lié à l’isolement suite au déménagement et aux conduites d’évitement. Elle évoque un risque de dépression du post-partum dans un tel contexte et l’intérêt d’un accompagnement personnalisé, en même temps qu’une rencontre avec le conjoint.

26Elle lui dessine une courbe de gauss sur une feuille A4 : elle représente selon les statistiques la distribution des accouchements sur la période considérée à terme, soit entre 37SA à 41SA. Elle précise que la date du terme prévu (TP) qui lui a été donnée est celle à ne pas dépasser sans surveillance. Elle complète alors les données sur la courbe, ce qui permet de visualser que la période va correspondre aux fêtes de fin d’année. Elle anticipe alors de l’aider lors des prochaines consultations à prévoir les scénari des visites familiales, ce que Mme C. accueille avec soulagement car elle “savait que ca allait être un problème”. A cette occasion, la pédopsychiatre évoque les premiers mois de vie du bébé et lui propose de lire le livre d’Ingrid Bayot “Le 4ème trimestre de grossesse” [7] dont elle inscrit les coordonnées sur la feuille en bas du schéma. Elle lui propose de l’afficher sur la porte du frigo afin que chaque personne dans son quotidien puisse y avoir accès librement : le dialogue que cela ne manque pas de provoquer est assuré sur l’organisation à venir autour de la naissance et “elle trouve l’idée géniale”.

Transmissions ciblées

27La pédopsychiatre valide auprès de la SF la pertinence de son orientation. Elle propose donc la mise en place d’un accompagnement personnalisé (coordination, pédiatre en anténatal, anticipation du séjour hospitalier…), ainsi qu’une préparation à la naissance complémentaire en hypnose sur le lieu d’accouchement. Elle insiste sur la fragilité du père derrière son assurance de façade et les répercussions au sein du couple : elle en informe la SF libérale. Elle reste disponible selon l’évolution.

Poursuite du suivi pédopsychiatrique

28Mme C. revient seule à 32 SA. L’entretien sera essentiellement axé sur les difficultés de communication au sein du couple et la peur du compagnon face au risque de dépression maternelle. Très pris par son travail et des activités bénévoles, il a laissé « partir en vrille » la discussion au sujet des congés « paternité ». La pédopsychiatre insiste sur l’intérêt d’une séance avec le père afin de visualiser en anténatal le posturage du bébé : à 38 SA, des échanges animés et riches au sujet des conditions environnementales autour du bébé font céder les résistances du compagnon. Ils peuvent ensemble anticiper l’ajustement familial au cours du premier mois et prendre au sérieux la notion de « 4^e trimestre de grossesse ». La situation est enfin apaisée, sans discordance. Le champ des rencontres parents–bébé est dégagé.

Résumé du suivi obstétrical

29

• Mme A., 27 ans, quatrième grossesse, une IVG, une fausse couche, un enfant âgé de 18 mois, né à 32 SA, allocation « adulte handicapée », contexte d’addiction majeure sur un terrain de psychopathologie dont le diagnostic est difficile à préciser face aux effets des produits ;
• suivi coordonné par la SF référente « addiction » qui la connaît des deux grossesses précédentes : elle la suit depuis la 21^e SA ;
• réseau professionnel actuel : GO, SF PMI, SF libérale, assistante sociale, psychiatre, pédiatre, addictologue, en lien étroit avec la SF référente ;
• hospitalisation d’un mois en psychiatrie à 21 SA pour épisode délirant interprétatif résolutif avec diminution des addictions et suivi en hospitalisation à domicile par une infirmière psychiatrique ;
• plusieurs consultations aux urgences et rdv ratés mais pas de rupture de soins avec une amélioration de son état psychique sous risperdal et arrêt de la méthadone ;
• échographies normales et suivi de grossesse sans complications ;
• diminution du tabac avec un CO qui passe de 60 à 18, plusieurs rechutes avec prise de cocaïne et d’amphétamines ;
• amélioration au niveau social.

Contexte de l’orientation vers la consultation pédopsychiatrique

30À 35 SA, lors d’une reprise hebdomadaire entre SF référente et pédopsychiatre, il est décidé d’insister sur l’urgence d’une consultation pédopsychiatrique au vu du visage fermé de la patiente dès que l’on aborde le registre émotionnel. Elle adhère facilement aux orientations puis disparaît. Autres arguments : une fausse couche brutale dans un train à 14 SA, un parcours de vie marqué par des modalités d’attachement en grande insécurité présagent de traumatismes non explorés jusque-là. Elle exprime sa peur lors de la rencontre avec sa fille à la naissance, car le souvenir traumatique de la césarienne et les séparations multiples liées à ses décompensations la hantent.

31Devant sa réticence, la SF lui parle du « posturage du bébé à venir » et de la possibilité d’échanger sur les difficultés éventuelles de l’aîné à l’arrivée de sa sœur. Elle accepte le rdv couplé à ses consultations médicales mais ne vient pas et consomme de nouveau des produits. Lorsque la SF référente l’appelle, elle décrète une fatigue trop importante. À 39 SA elle met au monde une fille de 2 700 g présentant une détresse respiratoire qui nécessite une courte hospitalisation en réanimation néonatale avant de retrouver sa mère en unité kangourou.

Consultations pédopsychiatriques en post-partum immédiat

Les propositions de suivi

37La pédopsychiatre valide combien il était difficile pour elle de prendre la parole sur ses ressentis sans crainte au vu des traumatismes nombreux et passés sous silence. Elle insiste par ailleurs sur le fait que la qualité et la continuité des échanges avec les professionnels reliés autour de sa problématique lui ont permis de gagner en confiance et de prendre la parole sur une histoire « très accidentée ». Elle évoque le lien privilégié avec la SF référente qui l’a toujours rappelée à chacune de ses grossesses, alors que son rôle s’arrêtait : « Elle le faisait en plus ! » Elle s’en veut de ne pas être venue voir le pédopsychiatre en anténatal alors qu’elle s’y était engagée : « C’était plus fort que moi. Je ne pouvais pas affronter ça ! » La pédopsychiatre acquiesce et elle lui fait plusieurs propositions :

• poursuivre le suivi pédopsychiatrique dans un quadruple but : suivre le développement précoce de sa fille au vu des prises de toxiques pendant la grossesse, reparler avec sa mère de la perte du garçon à la génération précédente lors de ses six ans, voir le compagnon pour ajuster les places familiales et le décharger de son rôle de « thérapeute protecteur », rencontrer la grand-mère au titre des fragilités relationnelles entre elles ;
• se mettre en lien avec l’équipe de PMI pour assurer l’accompagnement du retour à domicile et la reprise du suivi de l’aîné au CAMSP ;
• se mettre en lien avec l’équipe de psychiatrie adulte ;
• l’orienter vers une SF libérale pour la rééducation du périnée au titre des séquelles dans son corps et dans sa tête des divers événements obstétricaux ;
• faire un retour d’information à la SF référente.

38Apaisée, elle fait confiance. Au décours du partage émotionnel, elle prend conscience des ravages que l’autonomie trop précoce dans laquelle elle a grandi a provoqués : « Pendant longtemps, la drogue, c’est comme si c’était une relation avec un homme. Je compensais mais je savais qu’elle ne me tromperait jamais, qu’elle ne pouvait pas me faire de mal. »