1 « Figures et destins de l’angoisse » : le titre de ce colloque donne à penser. « Figures » suggère l’idée d’un polymorphisme, d’une multiplicité des formes d’expression ; « destins » évoque pour le psychanalyste un autre destin, celui des pulsions, titre du premier de la série des essais métapsychologiques de Freud écrits en 1915. Ce terme indique aussi une diversité de voies empruntées ou empruntables, mais également mystérieuses : les voies du destin, tout comme celle du Seigneur, sont impénétrables. Et effectivement, les voies de l’angoisse sont multiples et souvent impénétrables ; quant à ses formes d’expression, leur diversité défie la description d’autant que l’angoisse se fait souvent passer pour autre chose qu’elle-même et en particulier par des symptômes corporels qui peuvent en imposer pour des troubles somatiques divers.

2Autre caractéristique : l’angoisse est d’un côté un phénomène somatique, au plus près du corps. Cette proximité entre angoisse et corporel a été relevée très tôt par Freud et alimente son biologisme. Mais d’un autre côté, l’angoisse dans sa complexité est un affect spécifiquement humain, elle est l’expression d’une tension dans la relation du moi à ses premiers objets comme aux instances morales qui en dériveront par la suite. Dans cette ligne de pensée, on a pu dire que la conscience de notre finitude et l’angoisse qui en découle organisaient l’ensemble de la vie psychique de l’être humain comme de ses accomplissements culturels et religieux.

3Cet article ne va bien sûr pas démêler cette complexité. Je vais seulement essayer de présenter la construction personnelle que je me suis faite de la place de l’angoisse – on devrait dire : des diverses modalités d’angoisse – dans un domaine qui m’intéresse particulièrement, celui de la psychosomatique. Comme toute construction, elle est aléatoire et sûrement fausse, c’est une sorte de mythologie ainsi que Freud l’écrit de notre théorie des pulsions. Mais, tout inexacte qu’elle puisse être, elle a deux mérites non négligeables : d’abord, elle contient peut-être, caché dans son inexactitude, un petit grain de vérité ; ensuite, elle nous aide à penser et, par voie de conséquence, à aider nos patients.

4Je développerai deux propositions principales. La première pourrait se résumer par la formule suivante : les angoisses qu’on rencontre dans le domaine psychosomatique touchent les fondements du narcissisme, et sont de ce fait proches de phénomènes psychotiques. Quant à la seconde, elle est paradoxale. Alors même que ce type d’angoisses joue un rôle important dans la genèse et le déclenchement des maladies somatiques, elles ne sont souvent pas visibles. Ainsi, on ne peut pas dire : plus on est angoissé, plus on est à risque de somatiser. En revanche, il est vraisemblable que certains mécanismes de défense contre l’angoisse, s’installant de manière très précoce, ont un coût élevé quant à l’équilibre psychosomatique de l’individu. Je m’efforcerai donc de tirer quelques fils pour comprendre comment se relient les deux phénomènes, angoisses d’un côté, leur apparition ou leur disparition, somatisations de l’autre.

5J’esquisserai d’abord quelques aspects de la théorie de l’angoisse chez Freud, chez Winnicott et chez Pierre Marty. À partir de ces prémisses, je développerai ensuite ma propre construction et je le ferai au travers d’exemples cliniques.

Théories de l’angoisse chez Freud

6Nous savons depuis Freud qu’il existe plusieurs formes d’angoisse. En premier lieu, une angoisse par débordement pulsionnel, par accumulation d’une tension qui ne parvient pas à s’élaborer psychiquement (Freud, 1909, 1916-1917). C’est le premier modèle de l’angoisse dans l’œuvre freudienne : l’accumulation de libido non métabolisée entraîne une stase libidinale et une augmentation de tension dans le moi. Cette stase est ressentie comme angoisse par le moi. Dans ce premier modèle, c’est donc le refoulement qui, par l’accumulation de libido qu’il entraîne, provoque l’angoisse. On peut en quelque sorte qualifier ce modèle d’hydraulique, il est fondé sur les représentations de la physique de l’époque. Bien qu’il soit de ce point de vue en partie obsolète, deux points intéressants sont à relever. D’abord, dans ce modèle, la question de l’objet ne se pose qu’indirectement : Freud raisonne essentiellement en termes économiques. Second élément qui nous intéresse particulièrement en psychosomatique : dans ses premières formulations, Freud met l’accent sur le fait que l’excitation sexuelle trouve sa source dans le soma et qu’elle nécessite un processus de transformation du pôle somatique au pôle psychique. Lorsque ce processus de transformation échoue, on entre dans le domaine des névroses dites actuelles (neurasthénie névrose d’angoisse, hypocondrie), opposées aux psychonévroses de défense (hystérie, phobie, névrose de contrainte). Cette notion de transformation est tout à fait essentielle et sera reprise par plusieurs auteurs post-freudiens, Bion en particulier.

7Ce modèle prévaut jusqu’en 1925, date de la rédaction de l’essai Inhibition, symptôme et angoisse (Freud, 1926). À ce moment, Freud découvre que, si son premier modèle explique bien l’angoisse par débordement qu’on observe par exemple dans la névrose d’angoisse ou, comme nous dirions aujourd’hui, dans les attaques de panique, il est inadéquat pour rendre compte des formes d’angoisse que nous rencontrons dans la névrose, particulièrement dans les phobies et la névrose obsessionnelle. Lorsqu’un patient rencontre un objet phobogène, il ne suffit plus de raisonner en termes de stase. C’est bien plutôt un autre mécanisme qui joue : cet objet (un cheval dans le cas du petit Hans) est le substitut par déplacement d’un autre objet que l’on a tout lieu de craindre : dans le cas du petit Hans, le cheval qui mord est le substitut du père réalisant la castration. Freud opère alors un renversement théorique : l’angoisse est objectale, l’objet phobogène déclenche de l’angoisse parce qu’il signale au moi un danger extérieur et/ou pulsionnel. C’est l’angoisse dite signal d’alarme, elle signale au moi un danger et c’est ce danger qui conduit le moi à refouler la motion pulsionnelle dangereuse (dans le cas de Hans l’amour incestueux pour sa mère).

8Comme c’est habituel chez Freud, la deuxième théorisation (celle de l’angoisse signal) ne remplacera pas la première (celle de l’angoisse par débordement), elles continueront bien plutôt à coexister. Rétrospectivement, on peut dire que la seconde renvoie à la névrose, la première à l’angoisse traumatique et aux situations non névrotiques. Retenons en tout cas l’opposition entre angoisse par débordement et angoisse signal. Retenons aussi que, pour Freud, toute angoisse, y compris l’angoisse de mort, se ramène à l’angoisse de castration, celle-ci subsumant à ses yeux toutes les autres formes.

9Dernière remarque au sujet de l’œuvre freudienne : Freud n’a pas spécifiquement traité de la question de l’angoisse psychotique. Chez lui, la psychose apparaît beaucoup plus comme le résultat d’un conflit pulsionnel dans lequel le Ça l’emporte sur le Moi au point de se détourner de la réalité extérieure et de la dure nécessité – l’Anangkè des penseurs de la Grèce antique – pour aboutir à la mise en place d’un monde autocratiquement crée se manifestant dans le délire (Freud, 1924 a et b).

Angoisse et psychose : Winnicott et Bion

10Les auteurs post-freudiens, Winnicott et Bion en particulier, vont complexifier cet état de la théorie. Bion décrit chez ses patients psychotiques un état d’angoisse qu’il qualifie de « terreur sans nom » (Bion, 1962), Winnicott parle quant à lui « d’agonies impensables ». Ces états sont clairement du côté des angoisses par débordement, mais l’objet, bien que non intériorisé, joue un rôle central dans leur genèse. Pour ne pas compliquer outre mesure un état de choses déjà suffisamment embrouillé, je me restreindrai à la théorie winnicottienne (Winnicott, 1971 a et b). Lorsque l’objet s’absente un temps X, écrit en substance Winnicott, l’enfant peut faire face en hallucinant le sein absent : c’est la réalisation hallucinatoire de désir que Freud a postulé être à la base du fonctionnement fantasmatique. Si l’absence dure un temps X + Y, la représentation de la mère s’efface. Mais, quand la mère revient dans les limites de X + Y, l’enfant peut encore se remettre de son désarroi. En revanche, si l’absence se prolonge encore pour un temps X + Y + Z, les conséquences en sont dramatiques.

11D’un côté, « [ …] l’enfant éprouve une rupture dans la continuité de son existence de sorte que les défenses primitives vont dès lors s’organiser de manière à opérer une protection contre la répétition d’une agonie impensable » (Winnicott, 1971, p. 135). De l’autre, écrit Winnicott en substance, l’objet meurt pour l’enfant. Que veut dire mourir en l’occurrence ? Cela signifie que l’objet en question cesse d’avoir un caractère de réalité même s’il revient ultérieurement. La seule chose qui subsistera comme réelle est sa non-présence, devenue non-existence.

12L’ensemble du fonctionnement psychique peut dès lors se construire sur le trop de réalité de cette non-présence et pour n’avoir pas à revivre l’état d’angoisse innommable qu’a engendré la disparition. On est bien dans le registre de l’angoisse par débordement, mais l’intérêt de la théorie winnicottienne est double. Encore une fois, elle montre d’une part que l’objet est pleinement impliqué dans sa genèse ; de l’autre, elle jette une lumière très vive sur les mécanismes de défense précoces que l’enfant va mettre en jeu pour éviter d’avoir à revivre un tel état d’effondrement : la crainte de l’effondrement, titre d’un des articles les plus célèbres du même Winnicott, risque fort de dominer l’ensemble de la vie psychique de ces sujets.

13Car « ne pas revivre un tel état » entraîne souvent deux conséquences majeures. Tout d’abord, si l’objet a été si peu fiable, la « solution » la plus économique consiste à s’en passer, à ne plus jamais dépendre de rien ni de personne, à faire de toute relation une relation « blanche », non investie et sans épaisseur, aussi horriblement coûteuse qu’une telle « solution » puisse nous paraître. Ensuite, toute situation de passivité risque de devenir synonyme de retour dans la détresse initiale. Il en résulte une contrainte à l’activité qui prend la forme de ce que j’ai appelé une défense maniaque de comportement : être tout le temps actif pour ne pas avoir à se poser, ne pas avoir à penser, dans la mesure où penser implique une certaine dose de passivité, de mise en latence (Press, 2010). Notons enfin qu’à partir de ces prémisses, on peut donner une définition de ce qu’est une angoisse psychotique : c’est une angoisse qui touche au sentiment de continuité d’existence, qui touche à l’être et pas seulement à l’avoir.

14Je voudrais ouvrir ici une parenthèse pour rendre le lecteur attentif à deux faits. Tout d’abord, cette théorisation, Winnicott ne l’a pas établie à partir de l’observation de nourrissons, mais bien à partir de sa pratique avec des adultes, enrichie et alimentée bien sûr par son expérience de pédopsychiatre. C’est un bon exemple de l’interrelation complexe entre clinique et théorie, qui nous montre que la seconde n’est pas le décalque de la première. Le second point est pour moi fondamental : la théorie que je viens d’exposer n’est pas qu’une construction intellectuelle, c’est une théorie vivante. Ecrivant ces lignes, je pense à certains de mes patients sur le divan, à la façon dont ils ou elles peuvent maintenir pendant des années avec moi une relation fondée sur ma non-réalité avec, cependant caché quelque part, l’espoir que ça puisse cette fois se passer autrement. Années passées aussi à guetter mes défaillances qui feront la preuve que « c’est bien comme ça », que la présence de l’objet est un leurre. Et aussi attentif que je sois, ces défaillances ne peuvent manquer de survenir, prenant les formes les plus diverses : un moment d’inattention, un jour où je suis mal luné ou fatigué, une intervention inadéquate et j’en passe. La question essentielle est alors celle de la survie et de l’analyste et du couple analyste/analysant, qui nous permettra de s’approcher peu ou prou de l’agonie en lien avec le X + Y + Z, de la vivre véritablement pour la première fois pour pouvoir éventuellement, ensuite, envisager de se réorganiser de manière moins coûteuse.

15Refermons la parenthèse et arrêtons-nous un instant pour faire le point. Chez Freud, nous avons rencontré l’importance de l’ancrage biologique du psychisme, et, pour ce qui nous concerne, de l’angoisse. Bion, et surtout Winnicott, nous ont conduit vers d’autres points de vue qui mettent en évidence le rôle primordial de l’objet dans la constitution des premières ébauches du psychisme et sur les effets dramatiques que peuvent entraîner des ratés à ce niveau. D’une part des angoisses néantisantes, de l’autre des mécanismes de défense précoces qui, notons-le, ont ceci de particulier qu’ils peuvent attaquer l’activité de pensée, mais qu’ils peuvent aussi laisser la pensée formelle intacte et entraîner le sujet à s’absenter de lui-même, à s’exclure de sa subjectivité et de son affectivité pour ne rien éprouver. Je retrouve la seconde de mes propositions initiales : l’angoisse est bien au fondement de ce type de fonctionnement, mais elle n’est pas là puisque tout le psychisme s’est organisé pour ne pas l’éprouver.

Angoisse, psychose et processus de somatisation

16À ce point, la question se pose : quelle est la place de la maladie somatique dans cette histoire ? Pour y répondre, il faut examiner mon troisième terme : « processus de somatisation ». Les travaux de l’Ecole psychosomatique de Paris, dont les chefs de file ont été Pierre Marty, Michel Fain, Michel de M’Uzan et Christian David, sont ici essentiels, qui ont débouché sur une double découverte dont les enjeux sont toujours actuels (Marty et al, 1962, Marty 1976, 1980). La première de ces découvertes est la notion de fonctionnement mental. La deuxième, celle du lien que ces auteurs établissent entre ce qu’ils appellent « qualité du fonctionnement mental » et risque de somatisation.

17Un petit rappel historique va nous aider à y voir plus clair. Marty et ses collègues avaient ceci de particulier qu’ils ne se sont pas contentés d’exercer leur activité d’analystes dans leur cabinet de consultation, mais qu’ils travaillaient aussi dans des services hospitaliers de médecine somatique : gastro-entérologie pour de M’Uzan, ophtalmologie pour Fain, neurologie et neurochirurgie pour Marty. Ils ont ainsi été conduits à côtoyer des patients souffrant de maladies somatiques diverses, mais/et ne présentant aucune demande d’aide sur le plan psychologique. Au travers de leurs rencontres avec ces patients, un fait les a particulièrement impressionnés : l’appauvrissement psychique dont semblait témoigner leur fonctionnement. Non seulement ces patients n’avaient aucune demande d’aide psychologique, ce qui peut éventuellement se comprendre vu leur contexte de maladie somatique. Mais leur fonctionnement était caractérisé par ce qu’on pourrait appeler une robotisation, une désaffectisation souvent massive, il était dominé, selon les termes de Marty, par le factuel et l’actuel. C’est ce que cet auteur a appelé, d’une formule qui fera fortune, la pensée, puis la vie opératoire. Corollaire de ce constat : la vie psychique que leur donnaient à voir les patients qu’ils avaient sur le divan, avec sa richesse, ses multiples variations et ses formations symptomatiques, cette vie psychique semblait pouvoir disparaître sous l’effet de circonstances diverses qui avaient en commun de ne pouvoir être métabolisées psychiquement par le sujet. Pour le dire encore autrement : le fonctionnement mental n’est pas quelque chose de donné une fois pour toutes, il est sujet à une double variation : d’une personne à l’autre – tout le monde n’a pas le même équipement psychique – ; d’une période à une autre – chez beaucoup, sans doute chez l’immense majorité d’entre nous –, la qualité du fonctionnement mental varie au cours du temps. Voilà pour la première découverte. On voit déjà que ce type de fonctionnement n’est pas bien éloigné de l’exclusion de soi-même que je mentionnais tout à l’heure à propos de Winnicott.

18La deuxième résulte d’une intuition géniale. Elle consiste à établir un lien causal entre l’appauvrissement du fonctionnement mental constaté chez ces patients et le déclenchement de la maladie somatique. En d’autres termes, la robotisation du fonctionnement mental, la restriction des intérêts, l’aspect machinal et « blanc » de la relation que ces patients établissent avec l’analyste témoignent d’une dégradation de la « machinerie mentale » (Marty), et c’est cette dégradation qui se poursuit dans le soma. En un mot : mieux on mentalise, moins on somatise. Ou encore : le psychisme de plein emploi, qu’il soit névrotique ou même psychotique, protège le soma. En caricaturant à peine : mieux vaut un délire bien organisé qu’une somatisation mettant la vie en danger.

19Voilà les constats cliniques. La question se pose à ce point de savoir comment rendre compte sur le plan théorique. Fidèle à un point de vue évolutionniste et vitaliste, Pierre Marty considérait la robotisation de la vie mentale comme un phénomène de désorganisation progressive d’acquis évolutifs, désorganisation commençant dans le psychisme avant de se poursuivre dans le soma avec l’apparition d’une maladie grave. Discuter son modèle dépasse de beaucoup le cadre de cet article. Je me contenterai de quelques remarques en relation avec mon thème.

20Comment en effet s’insère la question de l’angoisse dans ce panorama ? La question est complexe, mais cette complexité même va nous permettre d’avancer un peu plus. Tout d’abord, le type d’angoisses qu’on rencontre en règle générale dans ce type de fonctionnements est clairement une angoisse par débordement dans les termes freudiens, et proche des angoisses psychotiques décrites par Bion et Winnicott. On peut donc faire l’hypothèse que les processus de somatisation débouchant sur une somatisation grave sont, en règle générale, en relation avec des angoisses de nature psychotique – point de vue que défendait déjà Winnicott.

21Mais c’est là que les choses se compliquent. On pourrait penser en première approximation que la présence d’angoisses diffuses signe le débordement du psychisme et manifeste la gravité de la situation. Or, ce que Marty nous apprend, c’est que, si cela peut être vrai, ça ne l’est pas nécessairement. Tout dépend en effet de la manière dont ces angoisses s’inscrivent dans l’économie et la dynamique du fonctionnement mental de la personne considérée. L’angoisse, aussi térébrante qu’elle puisse être, est en effet une manifestation de vie, une manifestation pulsionnelle. Elle peut disparaître parce que le patient se réorganise et retrouve un fonctionnement antérieur de meilleure qualité. Mais elle peut aussi disparaître parce le phénomène d’extinction de la vie psychique suit son cours, emportant tout ce qui est vivant – y compris les angoisses – sur son passage. Inversement, elle peut apparaître parce que le patient se désorganise à partir d’un fonctionnement antérieur de meilleure qualité. Mais elle peut aussi apparaître lorsque le patient sort de l’abrasement complet que représente la vie opératoire. En conséquence : la présence ou l’absence de l’angoisse ne sont pas par elles-mêmes des indicateurs de la gravité de la situation, leur valeur économique ne peut se comprendre en dehors d’une évaluation dynamique et économique du fonctionnement mental et de ses variations. Pour le dire encore autrement : il n’y a pas de relation immédiate et linéaire entre l’intensité de l’angoisse et la gravité des somatisations.

22Faisons à nouveau une pause pour résumer les résultats auxquels nous sommes parvenus. Chez Freud, nous avons rencontré la notion de deux types d’angoisse : angoisse signal et angoisse par débordement. Winnicott nous a conduit à une compréhension plus profonde du rôle de l’objet dans ce second type d’angoisse avec sa notion d’angoisses impensables. Il nous a aussi appris que l’entièreté du psychisme peut s’organiser pour ne pas avoir à les éprouver. Marty enfin introduit la notion de fonctionnement mental et de sa variabilité et met en relation cette variabilité avec le déclenchement de somatisations. Il montre que, chez les patients somatisants, l’angoisse par débordement est prédominante, mais que, comme nous venons de le voir, sa présence comme sa valeur économique ne sont pas constantes et sont à envisager dynamiquement.

23Je voudrais maintenant faire un pas de plus, qui va en même temps être un pas vers la clinique. Les théorisations que je viens d’exposer succinctement paraissent au premier abord tout à fait incompatibles. Pour Winnicott, des défenses précoces pour ne pas sentir et éviter toute relation objectale investie ; pour Marty, un effacement progressif d’un fonctionnement se défaisant progressivement du psychique au somatique. Mais mon parcours comme ma réflexion personnelle m’ont conduit à penser qu’il valait la peine d’aller au-delà des apparences et de faire travailler ces points de vue l’un avec l’autre. En d’autres termes, on peut très bien envisager l’effacement décrit par Marty comme résultant de la mise en œuvre de défenses précoces et radicales entraînant l’exclusion du sujet de lui-même et l’excision de sa vie affective. Bien sûr, il ne s’agit pas de défenses névrotiques classiques. Bien sûr aussi, ces défenses ont un coût somatique exorbitant. Mais ça ne les empêche pas d’exister. De plus, une telle manière de voir a l’avantage de faire de ces modalités l’enjeu central du jeu transfert/contre-transfert dans ces situations. Enfin, cela nous permet aussi de rendre compte de la variabilité du niveau d’angoisse dans ces situations. Ce sont ces enjeux que je voudrais essayer de rendre sensibles à travers quelques exemples cliniques.

24Un mot de précaution s’impose ici. Des exemples cliniques isolés prêtent à l’évidence le flanc à la critique. On me rétorquera à juste titre qu’il est un peu trop facile de fabriquer après-coup un enchaînement causal impeccable mais artificiel allant d’un état psychique donné au déclenchement d’une somatisation. Telle n’est bien sûr par mon intention. Il me semble néanmoins que la relation établie par les premiers psychosomaticiens entre altération du fonctionnement mental et processus de somatisation repose sur un grand nombre d’observations cliniques et qu’elle continue de revêtir une valeur heuristique.

25J’en donnerai une formulation personnelle. Je ne crois pas qu’il faille être opératoire pour déclencher une somatisation : nombre de patients somatisants présentent des capacités de symbolisation manifestes. En revanche, il me paraît probable que, sans négliger les autres facteurs en cause – et ils sont nombreux –, des éléments traumatiques propres à chaque individu peuvent entraîner une discontinuité dans la qualité du fonctionnement mental et que cette discontinuité est porteuse d’un risque somatique. C’est avec cet arrière-plan théorique en tête que je me propose d’exposer quelques exemples cliniques.

Angoisse, psychose et processus de somatisation : une construction personnelle

26Madame A, la cinquantaine, vient me consulter pour « éviter les récidives » d’une affection maligne. Sa vie est dominée par une relation impossible et taraudante à la fois avec une mère décrite comme inaccessible et imprévisible par rapport à qui elle a très tôt érigé une sorte du mur tout en observant avec un mépris mêlé d’envie l’attitude de ses frères et sœurs, les uns complètement pris dans une relation fusionnelle avec cette mère, les autres entretenant avec elle un lien d’un sadomasochisme extrême. Le retrait ne la protégeant pas suffisamment, elle met au sortir de l’adolescence une distance physique entre sa mère et elle. Mais cette mise à distance est évidemment illusoire et ne fait que masquer une véritable névrose de destinée. Sa vie entière pourrait se résumer en une phrase : elle passe son temps à fuir sa mère mais celle-ci envahit complètement sa vie et resurgit partout. Elle s’incarne dans les hommes qui comptent dans sa vie comme dans ses enfants qui, devenant adultes, la renient comme sa mère l’a fait avec elle. Reste – c’est le point qui m’intéresse ici – que, tout le temps qu’elle fuit, elle n’est pas angoissée : elle est hyperactive, elle agit, se bagarre, régente son monde, mais il n’y a pas trace d’angoisse.

27Son cancer est diagnostiqué dans le contexte de l’émancipation hautement conflictuelle d’un de ses enfants. Elle récidive et me consulte au moment où, dans un retournement ironiquement tragique, l’un de ses enfants lui renvoie d’elle l’image d’une femme en tout point semblable à cette mère abhorrée. Se regardant un jour dans le miroir, c’est « elle » qu’elle croit voir : après avoir passé sa vie à la fuir, y compris physiquement, elle s’est fait rattraper. C’est alors tout l’édifice de sa vie qui s’effondre. Alors aussi apparaissent des bouffées d’angoisse massives qui l’envahissent complètement. Dans ce cas, l’apparition de l’angoisse signe clairement un processus d’effondrement à partir d’un fonctionnement fondé sur l’hyperactivité, sur ce que j’ai appelé une manie de comportement, qui, aussi coûteuse qu’elle ait été par ailleurs, la protégeait de rencontrer la faille fondamentale qui a organisé toute sa vie : celle de la non-rencontre avec sa mère. Repensons aux formulations de Winnicott que j’ai évoquées tout à l’heure. Madame A a mis très tôt en place des défenses bétonnées pour n’avoir pas à vivre l’état d’effondrement que je postule être à la base de son fonctionnement, des défenses qui, pour l’essentiel, utilisent le comportement : l’agir, la fuite active, l’hyperactivité. Nous sommes ici clairement dans le premier cas de figure : l’apparition des angoisses va de pair avec la désorganisation. Le travail avec elle a pour l’essentiel consisté à essayer de construire les conditions l’ayant conduite à cette fuite éperdue, à l’aider à penser les enjeux l’ayant conduite à se comporter comme si cette fuite était la seule issue possible, à voir aussi si, à travers ce qui se joue dans sa relation à ses enfants, elle ne pouvait pas employer une manière de faire moins coûteuse que la fuite ou la rupture. « Idéalement », on aurait aimé bien sûr pouvoir mettre cette relation blanche au travail dans le jeu transfert/contre-transfert. Mais on se heurte ici à des limites multiples : l’importance des mesures médicales (chimiothérapies, hospitalisations répétées etc.) ; son besoin de garder la maîtrise ; la difficulté, renforcée par la prégnance des problèmes médicaux, à assumer une position passive et, par conséquent, à entamer un parcours analytique de longue durée ; limites induites aussi par la réalité d’un pronostic très défavorable.

28Second cas de figure, en quelque sorte l’inverse du précédent. J’ai suivi pendant deux ans et jusqu’à sa mort un homme souffrant d’un cancer métastatique entraînant une tétraplégie progressive. Bientôt, il n’a plus pu se déplacer et c’est moi qui allais chez lui. Je l’ai vu pour la dernière fois deux jours avant sa mort. Je n’oublierai jamais son regard, fixé sur moi avec une attention par moments difficile à soutenir. Nous ne nous entretenions pas de grands sujets : les difficultés de sa vie quotidienne, la perspective d’une dégradation inéluctable dont il était parfaitement conscient, la qualité de ses relations à ses proches qui s’était grandement améliorée et avait trouvé une nouvelle intensité depuis qu’il était malade. Je ressortais souvent épuisé de ces entretiens dans lesquels une conviction m’animait : l’importance pour lui de se sentir et de se savoir investi.

29Cet homme avait en effet une histoire tragique : sa mère avait quitté le foyer familial alors qu’il avait quatre ans, et il ne l’avait jamais revue. C’est son père qui s’était occupé de son éducation ainsi que de celle de ses deux frères. Il en était résulté une constellation particulière. Dans ses relations affectives, il cherchait désespérément à se faire aimer, mais se débrouillait simultanément toujours pour se faire rejeter. L’homosexualité latente jouait en effet pour lui un rôle central : les relations entre hommes étaient malgré tout ce qui tenait le mieux. Une relation durable avec une femme aurait mis en danger la valeur centrale de cet investissement homosexuel. Tout au long de son existence, il a rejoué ce scénario, entretenant des relations sentimentales tumultueuses dans lesquelles il finissait toujours par se faire abandonner, et se rattrapant au travers de relations masculines très intensément investies. Dans ce balancement, il n’y avait aucune place pour l’angoisse : il ne faisait que répéter, obscurément plus qu’obstinément, le scénario de son enfance. Mais au moins il était actif, il ne s’abandonnait pas. Les choses ont duré jusqu’au jour où son père est décédé. Dans la foulée, sa relation de couple s’est, une nouvelle fois, rompue dans un contexte très dramatique sur lequel je ne veux pas insister ici. Cerise sur le gâteau si l’on ose dire : lors de cette rupture, ses amis d’enfance qui, on peut bien l’imaginer, comptaient tant pour lui, prennent le parti de sa compagne et rompent avec lui. Du coup, il se retrouve les mains vides : une femme qui l’abandonne pour la énième fois, et aucun homme à qui se raccrocher. À nouveau et comme dans le cas de Madame A, c’est la construction de toute une vie qui s’effondre. C’est aussi dans les années qui suivent qu’apparaît sa maladie.

30Avec toutefois une différence notable : malgré cette histoire dramatique, cet homme n’a jamais présenté un tableau d’angoisse important, ni lors de l’effondrement de tout son scénario de vie, ni plus tard lorsqu’il était malade et pleinement conscient du pronostic catastrophique de son affection. Une fois seulement, relativement au début de sa maladie, il avait eu un bref mouvement d’ouverture, une sorte de vertige à la pensée de ce qui l’attendait. J’avais pensé alors pouvoir partager avec lui les angoisses qui ne pouvaient qu’accompagner cette situation, angoisses qui réactivaient sans doute des angoisses disséquantes très précoces. Mais je me trompais. Il a vite retrouvé ses défenses de toujours, cette position active et de prestance que démentaient seuls son regard et l’acceptation de ma présence auprès de lui alors qu’il se dégradait de plus en plus. En d’autres termes, l’accès à l’angoisse est resté chez lui en grande partie barré jusqu’au bout.

31J’ai eu le sentiment que la somatisation est en quelque sorte apparue à la place de l’angoisse qui n’a jamais pu être éprouvée, à la place de l’effondrement qui n’a pu avoir lieu. Je suis allé jusqu’à penser que si, bien avant le déclenchement de la suite d’événements ayant conduit à sa maladie et à sa mort, cet homme avait pu rencontrer quelqu’un qui soit capable d’entendre d’abord et d’accueillir ensuite cette part barrée de son psychisme, s’il avait pu retourner sur les lieux des catastrophes initiales ayant jalonné son histoire précoce, s’il avait pu vivre en présence d’un autre l’effondrement qu’il a fui toute sa vie, il aurait peut-être eu une chance d’échapper au pire.

32On le voit : dans le premier cas, l’irruption des angoisses annonçait la désorganisation somatique. La fuite maniaque a empêché, sa vie durant, Madame A d’éprouver un état d’angoisse impensable. C’est cela qui s’effondre quand ses enfants lui renvoient l’image de sa mère en elle. Pour mon second patient à l’inverse, j’ai souvent pensé : s’il avait seulement pu se permettre sinon de les éprouver, du moins d’aller vers ces angoisses, lui qui vivait sous l’effet d’une pesée traumatique permanente entraînant un état de dissociation entre une partie fonctionnelle et une partie traumatisée et exclue. Toutefois, les deux situations ne sont pas aussi différentes l’une de l’autre qu’il pourrait le sembler au premier abord. L’une comme l’autre signent des modes de réaction à des situations traumatiques que ni l’une ni l’autre ne parviennent à traiter psychiquement. L’une comme l’autre touchent aux fondements du narcissisme, en relation avec le « X + Y + Z » évoqué tout à l’heure à propos de Winnicott. Dans un cas comme dans l’autre, ces fondements ont été profondément altérés et cicatrisés tant bien que mal et plutôt mal que bien. C’est lorsqu’une situation ou un ensemble de circonstances de la vie extérieure viennent mettre cette cicatrisation boiteuse sous tension, au point de la faire lâcher, que la désorganisation somatique intervient.

33Je ne voudrais pas conclure sans évoquer encore deux cas de figure en relation avec l’angoisse.

34Le premier résonne de manière très paradoxale. Les psychosomaticiens ont fait depuis longtemps une constatation étonnante : contrairement à Madame A, certains patients accueillent avec soulagement la découverte d’une maladie somatique grave. C’est que son apparition fait suite à une longue période de mal être diffus accompagné d’états d’angoisse difficilement supportable. Comme me le disait un patient dont le cancer s’était déclenché dans un contexte d’impasse affective lui donnant le sentiment de devenir fou : « c’était ou le suicide ou le cancer ». Comment comprendre ces situations ? Par-delà les modèles théoriques divers qui ont tenté d’en rendre compte, un point commun se dégage : mieux vaut un ennemi nommé, qui a un visage et contre lequel on peut lutter, que ce sentiment de danger perpétuel qui vous fait vivre constamment au bord du gouffre. On pourrait dire que, d’une certaine façon, la maladie se constitue en signal, qu’elle permet de passer d’une angoisse diffuse insupportable à une angoisse signal. Le cas célèbre de Fritz Zorn qui, à la fin de son roman Mars, se déclare dans un état de « guerre totale » me paraît ressortir à ce cas de figure (Zorn, 1979). Il faut toutefois ajouter que, dans la plupart des cas, le soulagement est de brève durée. L’évolution de la maladie, la dégradation physique, les complications liées aux chimiothérapies répétées ne tardent généralement pas à déborder le patient qui a alors l’impression fondée d’être tombé de Charybde en Scylla. À nouveau, ce qui manque dans ce type de « solution », c’est la possibilité de recours à un objet, cet objet qui semble si souvent avoir fait cruellement défaut à certains moments de l’édification du psychisme et de l’organisation psychosomatique de ces patients.

35Le second cas de figure ouvre sur une discussion d’une grande complexité. Il y a des patients qui paraissent s’organiser autour d’un état d’angoisse diffuse et chez lesquels ces angoisses paraissent revêtir une valeur économique telle qu’il leur est très difficile de penser s’en passer. Je pense par exemple à un patient souffrant d’une forme gravissime d’eczéma apparue au sortir de l’adolescence et qui a grandi dans un climat de terreur véhiculé par un père ancien prisonnier politique ayant réchappé par miracle des prisons de son pays d’origine, le Cambodge. Il n’est pas exagéré de dire que mon patient a passé lui-même l’essentiel de son enfance et de son adolescence dans une sorte de cachot mental où s’échangeaient entre lui et son père les rôles de bourreau et de victime.

36Dans cette relation si serrée, la mère ne semble avoir eu qu’un rôle marginal. Sa maladie s’est déclenchée à la fin de l’adolescence lorsque le patient s’est rendu compte qu’il était dans l’incapacité de quitter la maison et elle continue depuis lors d’évoluer en fonction de la distance physique qu’il met (ou ne met pas) avec son père : s’il part au loin ou si son père s’éloigne pour un voyage, il va mieux, mais, après quelque temps, il décompense psychiquement. Dès qu’ils se retrouvent à proximité l’un de l’autre, l’eczéma flambe à nouveau. Dit autrement : il tombe physiquement malade de la violence régnant dans le camp paternel, mais il perd tout repère lorsqu’il en sort. On imagine la difficulté que constitue la prise en charge de telles situations. Il faudra d’abord que le cachot s’installe sur la scène analytique jusqu’à y occuper une place centrale pour qu’on puisse ensuite – et ensuite seulement – inventer les voies par lesquelles le couple analytique va en sortir et mon patient pouvoir se séparer psychiquement – et pas seulement physiquement – de moi. Le point que je voudrais souligner est encore une fois le fait que, dans ce cas, le cachot intérieur et l’angoisse qui lui est liée paraissent constituer une sorte d’enveloppe psychique lui évitant de se désorganiser plus avant, qu’aussi délétères qu’ils puissent être, ils ont pour mon patient une valeur économique dont il faut tenir compte. Il est de ce point de vue significatif que ce patient souffre d’une maladie évoluant par poussées (l’eczéma), une maladie dite par Marty « régressive » et non d’une maladie évolutive mettant en danger sa vie.

37Je ne voudrais pas terminer cet article sans souligner une fois encore l’extrême complexité des liens entre cours des événements psychiques et processus de somatisation, sans redire aussi combien nos constructions sont partielles et aléatoires. J’espère néanmoins avoir rendu sensible comment un certain type d’angoisses, psychotiques dans leur fondement, peuvent « organiser » le psychisme – ou plutôt le distordre – jusqu’à entraîner des modalités de « cicatrisation » pouvant nous mettre à risque sur le plan somatique sans que ces angoisses soient en elles-mêmes et toujours sur le devant de la scène.