1. Problématique du contrôle de la dimension transversale

1 Pendant plusieurs décennies, le contrôle de la dimension transversale en orthodontie se limitait le plus souvent à l'utilisation d'une plaque palatine à vérin. Le but était d'augmenter la dimension transversale du maxillaire pour permettre l'alignement des incisives et, éventuellement, favoriser leur recul. Dans quelques cas, il était adjoint une plaque linguale à vérin à la mandibule. à cette époque, les avulsions de prémolaires étaient rares, la gestion des espaces laissés libres étant plutôt complexe avec ce type de mécanique. Les récidives étaient alors fréquentes et quasiment inévitables.

2 Vint ensuite le temps où l'idée même de réaliser une expansion transversale était une idée taboue. La distance intercanine, considérée comme une donnée génétique, ne devait pas être modifiée.

3 Avec la généralisation des techniques multi-bagues puis multi-attaches, la mécanique devint plus précise et il fut préconisé de corriger les encombrements dentaires par avulsion de prémolaires ; elles n'étaient bien sûr pas systématiques mais certainement trop nombreuses (76 % en 1968 [27]).

4 Le Gall, et al. [14], dans leur rapport sur la récidive présenté au congrès de Marseille en mai 1999, ont très bien expliqué les rapports entre traitement orthodontique et récidive, notamment en évoquant bon nombre d'études consacrées aux modifications de la distance intercanine mandibulaire.

5 Selon Strang, et al. [35], mais aussi Little, Wallen et Riedel [18], les dentures ayant présenté le plus de récidives étaient celles qui avaient subi le plus d'expansion au niveau des canines mandibulaires (environ 87 % des cas). Mais une nouvelle étude de Little et Riedel en 1988 [17] montre que seulement 10 % des cas présentaient un alignement mandibulaire cliniquement acceptable entre 10 et 20 ans après la fin d'un traitement orthodontique avec avulsions des quatre premières prémolaires (Fig. 1 a et b).

6 Tweed [39], s'appuyant sur les travaux de Lundstrom [19], a formé une école orthodontique basée sur l'impossibilité d'élargir sagittalement ou transversalement la base apicale mandibulaire et l'obligation de trouver une position dentaire cohérente avec l'os basal. Toute tentative d'incliner les dents au-delà de leur support ne stimulait pas, comme le pensait Angle [26], la croissance osseuse mais récidivait par un retour des couronnes à leur position originelle. C'est la position de la dent qui doit s'accommoder à l'os pour que le résultat de la correction soit stable.

7 Vaden [40] a montré qu'il existait des limites à ne pas dépasser tant sur la position antérieure de l'incisive mandibulaire que pour la dimension transversale de l'arcade.

8 Progressivement, des voix se sont élevées pour dénoncer le recours trop fréquent aux avulsions (Little, et al. [17]) et d'autres options furent envisagées, comme le recul des molaires maxillaires ou l'augmentation des dimensions transversales de l'arcade maxillaire qui, sans diagnostic et sans indication précise, présentent un risque de récidive (ou de rechute) élevé (Fig. 2 a à f).

9 Il est cependant à noter que les problèmes transversaux à l'arcade mandibulaire continuaient d'être ignorés et il est toujours très fréquent actuellement que le plan de traitement soit décidé en fonction de l'arcade mandibulaire du fait de la préconisation de réaliser les calculs d'encombrement à l'arcade mandibulaire.

10 Pendant toute cette période, les diagnostics sont restés essentiellement basés sur un diagnostic antéro-postérieur et l'étude des dimensions transversales souffrait d'une absence quasi-totale d'évaluation du fait de la non-utilisation des téléradiographies frontales et plus récemment des CBCT afin de déterminer les limites de l'os basal (Fig. 3 a et b).

11 Pour Canut [2], la position de la dent doit s'accommoder à l'os et non le contraire. Il propose d'être très circonspect vis-à-vis des avulsions dentaires et du recul consécutif de la denture en raison de leurs effets négatifs sur le profil facial.

12 Nous savons depuis Moss [22], ce qui est désormais admis, que la position dans l'espace d'une pièce squelettique, ainsi que sa croissance, donc ses dimensions, ne sont que des réponses secondaires à l'existence même des matrices fonctionnelles.

13 Philippe [25] précise que l'alignement harmonieux des arcades dentaires dépend de l'équilibre musculaire. La distance intercanine mandibulaire est sous la dépendance de l'équilibre neuro-musculaire entre la langue et la sangle labio-jugale.

14 Pour Enlow [30], si les conditions originelles qui ont conduit à l'élaboration de telle ou telle malocclusion (obstruction des voies aérifères, asymétries diverses, etc.) persistent, elles possèdent toujours le potentiel d'envoyer des signaux intrinsèques aux différentes zones de croissance. Ces zones vont tendre à rompre l'état de déséquilibre induit cliniquement en restaurant l'état d'équilibre primitif, c'est-à-dire la malocclusion.

15 Alors, si nous ne devons pas reculer les dentures, pas avancer les incisives mandibulaires ni augmenter les dimensions transversales alvéolaires de l'arcade dentaire mandibulaire, tout en cherchant à éviter les avulsions du fait de leur retentissement fonctionnel et esthétique, pourquoi ne pas changer les dimensions transversales basales de la mandibule en agissant au niveau symphysaire et en utilisant les principes de distraction osseuse décrits à partir des années 1950 par Ilizarov [12,13].

16 Il faut dans le même temps se garder d'être systématique et être pro-avulsion ou pro-expansion ne saurait se justifier. La primauté doit être donnée au diagnostic et aucune décision thérapeutique ne peut être prise sans s'appuyer sur une observation précise, détaillée et individualisée du patient à soigner. Ces évaluations doivent être fonctionnelles, dentaires, squelettiques et esthétiques.

17 Comme le précisent Tomat et Martinez [38], l'orthodontie et les procédés de stimulation de croissance utilisés expriment le potentiel de croissance existant. Quand ce potentiel est insuffisant, n'existe pas, ou n'est pas relancé par le traitement orthodontique, la distraction trouve alors sa place.

2. Détermination des objectifs transversaux de traitement

18 L'un des points essentiels de la pensée bioprogressive de Ricketts réside dans la visualisation des objectifs de traitement (VTO) dont découle le projet thérapeutique [28]. Cette VTO ou VTP (P pour planification) doit permettre de faire le lien entre le diagnostic et le plan de traitement. Il s'agit pour cela de déterminer des objectifs de traitement répondant point par point aux différentes évaluations faites au cours du diagnostic.

19 Au niveau frontal, les questions à se poser sont alors :

21 L'examen clinique et les analyses céphalométriques frontales de Ricketts, et al. [29] et de Grummons, et al. [7] sont indispensables pour compléter le diagnostic. Les coupes transversales réalisées grâce au Cone Beam vont nous permettre d'affiner et de contrôler les limitations structurelles des traitements orthodontiques, en particulier par l'observation des rapports de la corticale vestibulaire avec les racines vestibulaires des molaires au maxillaire et les racines des canines à la mandibule. Il est indispensable de percevoir les limites mécaniques avant l'apparition de problèmes. Nous éviterons ainsi les fenestrations radiculaires observées dans certains cas d'expansion alvéolaire abusive ou réalisée sans réelle évaluation (Fig. 4 a à c).

3. Moyens thérapeutiques transversaux

22 Les objectifs de traitement étant déterminés, il convient de rechercher dans notre « boîte à outils », le système mécanique qui semble le plus efficace ou le mieux adapté pour atteindre le plus précisément possible les objectifs fixés.

23 Au maxillaire, le quadhelix (Fig. 5) est utilisé pour l'expansion alvéolaire et la rotation disto-palatine des molaires et des disjoncteurs pour l'expansion squelettique, avec ou sans assistance chirurgicale. Ceux-ci pourront disposer de vérin central, de vérin à action antérieure ou même de double vérin pour une action différentielle au niveau canin et au niveau molaire (Fig. 6 a à c).

24 à la mandibule, le bihelix est utilisé pour l'expansion alvéolaire au niveau des molaires et des canines. Cependant, les protocoles de correction alvéolaire des déficiences transversales à la mandibule conduisent dans certains cas à des problèmes parodontaux importants et exposent à un risque de rechute important des signes cliniques précédemment observés. Il en est de même dans les cas d'avancée des incisives mandibulaires lors de la correction d'un encombrement dentaire.

25 Dès 1997, avec Christian Paulus, chirurgien maxillo-facial à Lyon, nous étions déjà convaincus de la nécessité de pratiquer des disjonctions maxillaires, assistées chirurgicalement ou non pour résoudre certains problèmes fonctionnels, en particulier la ventilation orale, certains troubles du sommeil, voire les syndromes d'apnées-hypopnées obstructifs du sommeil. L'impossibilité d'accompagner ces disjonctions maxillaires, en particulier au niveau prémaxillaire, par un traitement homologue à la mandibule nous faisait renoncer aux bénéfices de la disjonction maxillaire dans les cas de déficience transversale de la mandibule. S'appuyant sur les travaux de Guerrero [8, 9] et de Seeberger, et al. [33] sur la nécessité d'augmenter la distance intercanine mandibulaire au niveau squelettique, nous avons réalisé notre première distraction symphysaire, systématiquement assistée chirurgicalement, en 1997.

26 Notre première expérience de distraction symphysaire l'a été avec un distracteur ostéo-intégré mais, très vite, nous avions décidé pour des raisons parodontales de n'utiliser que des distracteurs dento-portés. Dans cet article, ne sera traitée, par conséquent, que la distraction symphysaire assistée chirurgicalement avec distracteur dento-porté.

4. Protocole de gestion d'une distraction symphysaire

5. Répercussions sur le positionnement de l'incisive inférieure

5.1. Méthodologie de l'étude

48 Il a été réalisé une étude sur 25 cas ayant bénéficié d'une distraction symphysaire. Le but de ce travail était d'évaluer les déplacements de l'incisive mandibulaire en fonction de l'encombrement dentaire de départ (mesuré à l'arcade inférieure depuis la face mésiale de la 36 jusqu'à celle de la 46) et des modifications de forme d'arcade obtenues. Le tableau 1 reprend ces 25 cas classés par ordre alphabétique du nom des patients, chaque ligne du tableau indiquant l'âge du patient, l'encombrement dentaire, le déplacement de l'incisive mandibulaire vers l'avant ou vers l'arrière, ainsi que les distances 33/43 et 36/46 avant traitement et au moment du passage en contention.

Tableau 1

Analyse des modifications de positionnement de l'incisive mandibulaire en fonction des changements de forme d'arcade.

Analyse des modifications de positionnement de l'incisive mandibulaire en fonction des changements de forme d'arcade.

49 La plupart des cas ayant bénéficié par la suite d'une génioplastie ou d'une ostéotomie d'avancée mandibulaire, associée ou non à une ostéotomie maxillaire, nous avons opté pour une superposition Xi-Pm sur Pm pour évaluer les déplacements incisifs. Les distances inter-canines et inter-maxillaires ont été mesurées directement sur les modèles.

50 Le groupe de patients est composé de 14 filles et 11 garçons. L'âge des patients varie de 9 ans et 10 mois (cas n̊ 17) à 56 ans et 5 mois (cas n̊ 24) pour une moyenne de 27 ans et 4 mois. Les chirurgies ont été réalisées par Pierre Bouletreau (cas n̊ 18), Luc Richard (cas n^os 3,4,8,12 et 19) et les 19 autres cas par Christian Paulus, tous trois chirurgiens maxillo-faciaux à Lyon.

6. Cas n̊25 : Laetitia

65 Cette patiente a eu un traitement ODF à l'adolescence mais un encombrement incisivo-canin est réapparu, surtout à la mandibule. La classe II a complètement récidivé et on note un surplomb de 9 mm. Une endomaxillie et une endognathie mandibulaire complète le tableau clinique (Figs. 18 et 19).

66 D'un point de vue fonctionnel, il existe un trouble temporo-mandibulaire sous forme de claquements depuis une quinzaine d'années. Elle souffre également de douleurs lombaires. L'anamnèse révèle une ventilation orale quasi permanente avec ronchopathies. Le réveil est difficile et elle est souvent fatiguée. L'indice d'Epworth est à 17. Cependant, l'enregistrement polysomnographique ne met pas en évidence de syndrome d'apnées du sommeil avec un IAH à 10 par heure. Elle présente en outre une dysfonction linguale avec langue basse, interposition et déglutition atypique.

67 Sur le plan esthétique, il est à noter une forte rétromandibulie associée à une contraction périorale. Le visage est marqué.

68 L'examen radiographique confirme la rétromandibulie sur une typologie dolichofaciale sévère (Fig. 20).

69 Le plan de traitement proposé prévoit les phases suivantes :

71 Il est à noter que les problèmes de ventilation, de ronchopathie et de somnolence avaient été résolus dès la première chirurgie.

7. Cas n̊ 17 : Guillaume

72 Guillaume consulte accompagné de son père pour un problème d'encombrement dentaire aux deux arcades. Il est âgé de 9 ans et 3 mois. Il présente de nombreux signes faciaux de ventilation orale, en particulier des cernes sous les yeux et une coloration bleutée de la paupière inférieure. L'anamnèse confirme nos doutes. Il ne ronfle pas pendant le sommeil mais la ventilation est bruyante et strictement orale la nuit. Son oreiller est régulièrement taché, expliqué par une posture bouche ouverte et un bavage nocturne. L'examen de la denture montre une classe II molaire et canine avec un surplomb de 7 mm et un recouvrement incisif de 50 %, une endognathie bimaxillaire avec une occlusion molaire en bout à bout du côté gauche. L'arcade maxillaire est en forme de « V » prononcé. Il existe un encombrement maxillo-mandibulaire majeur. D'un point de vue esthétique, on note un menton en arrière, ce qui n'est pas confirmé par la céphalométrie. Sa typologie est brachyfaciale (Figs. 28 à 30).

73 Le plan de traitement prévoit, après évolution de 14-24 et 34, une disjonction maxillaire orthopédique associée à une distraction mandibulaire assistée chirurgicalement, puis une mise en place d'un quadhelix pour correction de la forme d'arcade (Fig. 31). Le traitement se poursuivra par la pose d'un appareil multi-attache pour le nivellement des arcades, des tractions inter-arcades de classe II, un positionnement incisif, les finitions et la contention (Fig. 32).

74 En toute fin de traitement est apparue une dénudation radiculaire, liée à un parodonte fin, à la brièveté de l'attache épithélio-conjonctive, ainsi qu'à un frein labial inférieur proéminent. Il sera pratiqué par Samuel Salino une greffe épithélio-conjonctive de renfort et de recouvrement étendue au niveau de 31 par prélèvement palatin, ainsi qu'une frénectomie labiale inférieure.

75 Les troisièmes molaires ont été avulsées à la fin du traitement pour favoriser l'évolution des deuxièmes molaires (Figs. 33 à 35).

8. Conclusion

76 La distraction osseuse symphysaire apparaît comme une méthode fiable pour obtenir une expansion transversale de l'arc antérieur mandibulaire et représente une alternative efficace au niveau physiologique et esthétique. Cette distraction pourrait être d'une amplitude plus importante sans augmenter le niveau de risque, ce qui pourrait permettre un meilleur contrôle de l'incisive mandibulaire dans les cas de parodonte fin et dans les cas d'étroitesse vestibulo-linguale de la symphyse mandibulaire.

77 Outre la possibilité qu'elle offre de traiter sans avulsion, son principal intérêt reste toutefois celui de permettre d'accompagner efficacement une disjonction orthopédique ou chirurgicale du maxillaire, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte présentant une déficience de la ventilation nasale.

78 Ces conclusions sont confirmées par plusieurs études, en particulier celle de Malkoç, et al. [20] en 2006 avec une étude sur 20 cas montrant que la distraction osseuse symphysaire est une alternative efficace pour un traitement sans avulsion des encombrements dentaires en augmentant la largeur de la base osseuse antérieure et de l'arcade dentaire à la mandibule.

79 Sorel [34] en 2008 précise que l'encombrement dentaire et la perturbation de la forme d'arcade sont des problèmes fréquemment rencontrés chez l'adulte et qu'ils sont fréquemment associés à un manque de développement basal. Les résultats du traitement répondent à leurs espérances, avec des modifications de forme d'arcade significatives, un respect du parodonte, une amélioration de l'équilibre facial et du sourire qui gagne en plénitude.

80 Comme le regrettent Savoldelli, et al. [31] en 2015, cette technique demeure encore marginale car perçue comme invasive, complexe et risquée. Cette affirmation est encore considérée comme valable en 2021 alors que, pour ma part, j'utilise cette procédure depuis 1997, aussi bien sur de jeunes enfants ou adolescents en croissance que sur des adultes, avec des résultats hautement significatifs. Il ne s'agit pas d'opposer ce type de traitement à l'orthodontie conventionnelle, mais simplement de s'appuyer sur un diagnostic transversal précis. L'examen clinique, la céphalométrie de face et, depuis maintenant plusieurs années, le CBCT sont des outils de choix pour évaluer les rapports des arcades dentaires avec leurs bases osseuses, aussi bien au maxillaire qu'à la mandibule et permettent de choisir le plan de traitement individualisé le plus approprié pour chaque patient.

Remerciements

81 Je tiens à remercier Pierre Bouletreau, Christian Paulus et Luc Richard. Sans l'implication des chirurgiens, nous ne pouvons pas envisager ce type de traitement.

Liens d'intérêt

82 L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêt concernant les données publiées dans cet article.