1Intensification, pénibilité, souffrance ou qualité empêchée (Benallah et Domin, 2017), le travail à l’hôpital subit depuis de nombreuses années des transformations profondes au nom de la rationalisation des soins (Batifoulier, 2014 ; Da Silva, 2018). Le cœur du projet de la politique publique est d’imposer à l’hôpital une réorganisation sur le modèle marchand. Or, toute une partie du travail de soin échappe au monde de la marchandise.

2Dans une analyse portant sur la médecine libérale, Batifoulier et Ventelou (2003) proposent de nommer « part gratuite » la dimension du travail de soin qui, bien qu’essentielle, ne relève pas des normes marchandes. Dans leur esprit, il ne s’agit pas tant de distinguer des types de tâches qu’une façon d’appréhender les tâches. La part gratuite n’est pas une quantité de travail, elle est une qualité du travail qui élève l’activité du médecin au-dessus de sa définition marchande. La part gratuite n’est pas une proportion de travail en plus, elle est une participation du travailleur d’une autre nature.

3Les auteurs observent statistiquement une différence entre l’effort de soin et son évaluation par le système des prix. La part gratuite correspond alors à toute une part informelle, non marchandisable, estimée par le temps de la consultation. La baisse tendancielle du temps de consultation depuis les années 1980 ne reflète pas tant une marginalisation du travail relationnel, comme s’il était séparable du travail technique, qu’un appauvrissement du travail. Le travail se recroqueville sur l’espace du marché.

4Dans cet article qui s’inscrit dans une perspective d’économie politique de la santé, nous proposons d’analyser l’évolution du travail des infirmières [1] hospitalières. À travers un processus lent et continu de taylorisation, la politique publique conçoit explicitement leur travail comme s’il était possible de séparer la dimension technique de la dimension relationnelle. Bien plus qu’un simple approfondissement de la division du travail, nous proposons ici de montrer en quoi cette taylorisation appauvrit le travail en liquidant la part gratuite.

5Le travail des infirmières hospitalières les place dans une position-clé entre le malade et le médecin, au croisement entre les exigences de la thérapeutique, celles de l’organisation et bien sûr celles des patients. Elles sont à l’interface du système et de l’individu. Cette nature duale du travail des infirmières exige un certain degré d’autonomie qui n’est pas le même selon les services et les organisations. Micheau et Molière (2014) considèrent qu’il est possible de classer leur travail en deux catégories : le monde du travail programmé et le monde du travail jalonné. Le premier correspond pour une grande partie à l’hospitalisation de jour pour laquelle la gestion du temps et des flux est primordiale pour garantir la continuité du soin. Les patients sont relativement autonomes et n’exigent qu’un faible besoin relationnel. Le monde jalonné correspond plutôt à l’hospitalisation à temps complet pour laquelle la gestion du temps et le relais d’une équipe à l’autre sont primordiaux. Les journées de travail sont organisées par des tours, les marges de manœuvre sont plus importantes. Mais le respect des soins prescrits est fondamental et le temps passé auprès des patients est très souvent la variable d’ajustement face à l’imprévisibilité de chaque journée (absence de collègues non remplacés, patients « lourds »). Une certaine autonomie dans la pratique infirmière reste la garantie d’un travail qui peut s’adapter aux situations imprévisibles tout en conservant la possibilité de composer son travail autour de la technique et du relationnel. Aussi, la volonté de limiter la variabilité des pratiques, parce qu’elles ne sont pas toutes bonnes et salutaires et parce que le respect des savoirs scientifiques établis est nécessaire pour le bon déroulement du soin, contraint l’autonomie des infirmières (Champy, 2011).

6Deux conceptions du travail s’opposent donc. L’une, portée par les politiques publiques, s’inscrit dans le monde de la marchandise et ne définit le travail que sous les modalités de ce qui peut être quantifié. L’autre ne sépare pas le travail entre la technique et le relationnel, ces deux composantes étant les deux faces d’une même pièce. Si pour notre étude nous proposons une distinction entre travail technique et part gratuite, ce n’est pas parce qu’il s’agit d’une réalité, l’un(e) n’allant pas sans l’autre, mais parce que le mouvement de taylorisation du soin que nous chercherons à étudier se caractérise par la valorisation de l’une des dimensions du soin en niant la légitimité de l’autre. Ce qui n’est pas mesuré ne vaut plus et l’exercice de cette partie du travail de soin se retrouve alors réduit à peau de chagrin.

7L’objet de cet article sera donc d’analyser la dynamique d’évolution des contraintes sur le travail et l’autonomie des infirmières tout en proposant des pistes de réflexion sur leurs évolutions futures. Il défendra l’hypothèse que cette remise en cause partielle de l’autonomie des infirmières est la conséquence d’une taylorisation du travail de soin qui impacte directement la part gratuite du soin en la limitant et la dévalorisant. La conception du taylorisme développée dans ce travail sera empruntée à Braverman (1974) pour caractériser une organisation du travail dont l’objet principal est l’extériorisation du contrôle sur la définition et le sens du travail.

8Ce travail sera organisé comme suit : la première partie sera consacrée à l’analyse de la survalorisation de la composante technique contre la part gratuite ou travail inestimable (Chanial, 2010) dans les évolutions de l’organisation du travail. La deuxième partie permettra de qualifier et de rendre cohérentes ces évolutions qui ne se limitent pas à une simple survalorisation de la technique, mais s’inscrivent dans une prise de contrôle plus générale sur le travail et sa définition. Nous caractériserons cette évolution comme le développement de principes tayloriens d’organisation du travail à l’hôpital. La troisième partie sera consacrée à l’analyse de l’impact du virage ambulatoire, symptôme de cette taylorisation, sur le travail des infirmières.

La survalorisation de la technique contre le travail inestimable

9Comme profession à « pratique prudentielle », les professions médicales se doivent de disposer d’une certaine autonomie pour gérer le caractère incertain et spécifique du travail de soin (Champy, 2011). Cette autonomie permet de garantir l’expression des deux composantes du travail de soin pour les infirmières : passer du temps auprès du patient et assurer le relais pour l’équipe suivante dans de bonnes conditions. Elle vient garantir à la fois la bonne exécution des protocoles techniques, en laissant la possibilité aux infirmières de s’adapter en situation, et la mise en œuvre de toute une part non quantifiable, pourtant considérée par beaucoup d’infirmières comme fondamentales pour le soin : la part relationnelle (Acker, 1997), informelle et difficilement mesurable. Le travail de l’infirmière consiste à réaliser ces deux activités sans privilégier l’une ou l’autre, parce qu’elles sont indissociables, en essayant toujours de faire pour le mieux et pour les patients.

10Nous proposons une distinction entre part gratuite (ou travail inestimable) et travail technique pour sa valeur heuristique. Cette distinction se réfère à la double dimension du travail en général : l’une mesurable et quantifiable et l’autre inestimable, informelle (Lanquetin, 2018) ou relationnelle, qui « résiste à une analyse en termes de savoir-faire et d’habilités » (Molinier, 2000, p. 50) et qui renvoie aux « soins invisibles ». Le travail en général et de soin en particulier correspond à la conjonction de ces deux composantes, leur distinction n’étant d’ailleurs pas effective dans la définition des « soins infirmiers » que propose le Conseil international des infirmières (cii).

11La dynamique d’évolution de l’organisation du travail tend à privilégier la composante technique (Seferdjeli et Terraneo, 2015 [2]), du moins à la faire entrer en confrontation avec la pratique professionnelle dans laquelle les infirmières affirment le caractère complexe et multidimensionnel du soin. La survalorisation de la composante technique trouve son origine dans les réformes successives de l’hôpital initiées dans les années 1980 qui ont été structurées autour de deux logiques supportées par un vocabulaire hérité de la gestion d’entreprise : la volonté d’une rationalisation des dépenses pour dégager des « gisements de performance » (Gadrey, 2003) et une rationalisation de l’activité dans l’optique d’une augmentation de la productivité [3] (Belorgey, 2013 ; Juven, Pierru et Vincent, 2019 ; Moisdon, 2013), ces logiques économiques s’articulant avec l’avènement d’une nouvelle conception de la médecine cherchant l’objectivation de la maladie et sa dissociation du malade et permettant le traitement de cette même maladie et non plus du malade (Da Silva, 2018).

12Trois principaux types de dispositifs portent cette survalorisation de la composante technique. Les premiers concernent la mise en œuvre du programme de médicalisation des systèmes d’information (pmsi) en 1983 qui permet aux pouvoirs publics de réaliser une importante réforme du financement de l’hôpital, tout comme la t2a, dès 2004 pour le public en médecine chirurgie obstétrique (mco) puis à partir de 2008 pour l’ensemble du secteur hospitalier. Toutes ces « améliorations » (productivité, performance...) doivent aussi s’inscrire dans une limitation des dépenses socialisées fixée par l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. Les établissements de santé sont dès lors incités à une « concurrence par comparaison » (Domin, 2015) en développant individuellement leurs activités entraînant une baisse des tarifs au niveau collectif (Gheorghiu et Moatty, 2013).

13Les autres dispositifs qui participent à la survalorisation de la composante technique sont les indicateurs de qualité et de sécurité. Depuis 2009, ils sont intégrés au processus de certification des établissements de santé par la haute autorité de santé (has) et sont mobilisés depuis 2010 par les agences régionales de santé (ars) dans le cadre des contrats de gestion avec les hôpitaux. Depuis 2016, ils sont aussi intégrés à un mécanisme de paiement à la performance dans l’ensemble de la mco. Bertillot (2020) indique qu’en plus de participer à la mise en œuvre de la concurrence par comparaison entre les établissements ils sont utilisés pour une comparaison au sein même des établissements de santé. Ces indicateurs peuvent être regroupés en trois catégories : les indicateurs de « résultats », tels que l’icsha (Indicateur de consommation de solutions hydroalcooliques), de « procédures ou processus » et de « structures » (Douguet et Munoz, 2005). S’ils ne sont pas seulement des outils de contrôle du travail au service de la rationalité économique (Seferdjeli et Terraneo, 2015), mais aussi des outils d’amélioration de la qualité et de la sécurité, ils permettent néanmoins un découpage de l’activité hospitalière en processus distincts, quantifiables et donc comparables. Les indicateurs de résultats sont une contrainte qui détermine le travail et qui ne peut être négociée par les soignants. Les indicateurs de processus, même s’ils cherchent à analyser les manières de faire et non pas à fixer un objectif en amont, dictent tout de même les bonnes étapes d’une prise en charge et imposent une cible. L’indicateur de tenue du dossier patient (tdp) est fondé sur dix critères qui permettent de définir un score de conformité avec une cible à 80/100 et évalue les pratiques au regard d’une cible préalablement fixée. Le déploiement de ces indicateurs peut être très différent. Si les élites réformatrices (Belorgey, 2010) s’en saisissent pour imposer une nouvelle vision de la qualité, ils peuvent aussi s’implanter dans les organisations par une « institutionnalisation en douceur » et participer à une dynamique d’acculturation aux usages et aux logiques internes et externes de l’évaluation de la qualité (Bertillot, 2020, p. 11).

14Les recommandations de bonnes pratiques (rbp) s’inscrivent aussi dans cette survalorisation tendancielle de la technique. Si les protocoles permettent l’amélioration de la qualité des soins, la reconnaissance d’un corps professionnel (Cloarec, 2008) et de « scientificiser » les soins infirmiers tout en limitant la variabilité des pratiques, ils présentent différentes limites (Formarier et Jovic, 1993) : enfermement, norme définitive, disjonction entre efficacité théorique et efficacité réelle. Les protocoles de soins ne sont que des normes idéales qui exigent des conditions de temps, de personnel, des conditions matérielles pour leur mise en œuvre, qui généralement ne correspondent pas à la réalité.

15En somme, la part inestimable du soin fait face à la logique de la performance (Jany-Catrice, 2012). Cette logique de la performance, de la même manière que pour les médecines libérales, est supportée par le développement de la quantification de la qualité des soins (Da Silva, 2017). Cependant, cette quantification de la qualité des soins ne va pas de soi, elle est un objet éminemment politique. Laissée dans un désert politique, exclue de tout débat, elle produit une conception homogène du bon travail qui s’oppose frontalement aux travailleurs. Seulement la remise en cause directe de la part gratuite pourrait se voir contrée par des stratégies internes de réappropriation du temps. Mais les évolutions de la composante technique du travail viennent tendanciellement contrecarrer cette réappropriation. Ce travail technique est fractionné, sa conception est séparée de son exécution, la réflexion sur la mise en œuvre de celui-ci n’est pas possible.

Une taylorisation du travail de soin

16La survalorisation de la composante technique s’inscrit dans une dynamique plus générale de taylorisation du soin. Pour arriver à ce constat, il est toutefois nécessaire de réinterroger la notion de taylorisme. Plutôt que de la considérer classiquement comme une méthode d’organisation du travail individuel, comme certains auteurs (Coriat, 1990 ; Linhart, 1993 ; Durand, 2004) qui concluent donc à la sortie du taylorisme comme mode dominant d’organisation du travail, il est possible de considérer le taylorisme comme l’agencement de principes génériques de gestion du travail collectif. La mobilisation d’une telle définition du taylorisme permet d’analyser le processus de production dans son ensemble, qu’il s’agisse du travail individuel, des contraintes de coopération entre les travailleurs ou des contraintes de comportement.

17Dès lors, une organisation du travail pourrait être considérée comme taylorienne si elle respecte différents principes identifiés par Braverman (1974) et Baronian (2013), étant entendu que leur matérialisation peut prendre des formes différentes. Au nombre de trois, ces principes peuvent être énoncés comme suit : la séparation entre conception du travail et exécution du travail ; la dissociation entre processus de production et savoir-faire des ouvriers, c’est-à-dire la remise en cause de la primauté des connaissances des travailleurs sur la production pour garantir la continuité et l’effectivité du processus de production ; enfin, la constitution d’un monopole des connaissances nécessaires à la production dans des mains et des têtes extérieures à la production dans le but de contrôler chaque pas du processus de production. Si, historiquement, les principes du taylorisme se sont matérialisés dans des organisations du travail où la machine exerce ce rôle de contrôle, une organisation taylorienne est avant tout synonyme d’autonomisation du processus productif fondée sur un pouvoir extérieur au travail lui-même, sur la remise en cause de l’autonomie.

18Il est possible de considérer, dans le cas de l’hôpital, que l’organisation du travail s’inscrit dans un mouvement de taylorisation qui respecte tout ou partiellement les principes de l’organisation taylorienne du travail. En fait, la finalité d’une organisation taylorienne du travail n’est pas simplement l’augmentation de la productivité des individus dans le but d’une augmentation de la production et du profit. Il s’agit en premier lieu d’une organisation du travail qui doit garantir la continuité du processus de production malgré la modification de ses opérateurs, les travailleurs, en prenant le contrôle sur ce qui est nécessaire au développement et à la continuité de ce processus, les connaissances, qu’elles soient incorporées ou non dans le système des machines, leur incorporation participant potentiellement de cette prise de contrôle. Cette prise de contrôle se fait au détriment des professionnels, c’est-à-dire des travailleurs qui détiennent les connaissances nécessaires à la production. Aussi, il faut briser le pouvoir que ces derniers détiennent (Bouquin, 2010) pour pallier l’incertitude liée à la dépendance du processus productif vis-à-vis de leurs connaissances particulières.

19Cette taylorisation se caractérise donc, pour partie, par une logique de capture sur ce qui et sur qui définit le travail. En fait, la remise en cause de l’autonomie est au cœur des principes du taylorisme. Le taylorisme ici considéré correspond à la fois à une prise de contrôle sur la définition du bon travail et à une autonomisation de la production vis-à-vis des connaissances des travailleurs en mettant ces derniers au service de l’organisation. S’il y a une autonomie dans la production, celle-ci est accordée pour favoriser l’initiative individuelle, dont le rôle fondamental n’était pas nié par Taylor lui-même : « C’est aux suggestions des ouvriers que sont dus les neuf dixièmes de nos progrès » (Taylor, 1927, dans Baronian, 2013, p. 12).

20Trois principes génériques permettent donc de caractériser une taylorisation du travail. Pour les infirmières hospitalières, leur déploiement est observable à différents niveaux. Le développement de la collecte d’informations sur les pratiques de soin via la mise en place du pmsi et via l’expansion du travail administratif aux soignants a participé de cette séparation. On peut ajouter à cela la production des « recommandations de bonnes pratiques » (rbp) et autres protocoles par les tutelles, notamment la has. La certification des établissements de santé par des organisations externes au regard du respect de prérogatives techniques, budgétaires et médicales vient parachever cette séparation entre conception et exécution. À côté, la dissociation se matérialise par la mise en œuvre de la prescription du travail via des protocoles divers, des documents standardisés et de rbp. La place de l’expérience clinique est toujours plus remise en cause au profit de la « médecine fondée sur les preuves ». Enfin, la qualité est définie en amont du travail de soin : c’est l’avènement d’une objectivation a priori de la qualité.

21Enfin, la monopolisation du pouvoir sur la production et la gestion des connaissances nécessaires à la production permettent un contrôle sur l’ensemble du processus productif. Celui-ci se matérialise notamment dans le développement et la recherche de l’acceptation d’une nouvelle hiérarchie des normes : la « science » au-dessus de l’expérience clinique. L’utilisation de la science s’inscrit néanmoins dans un contexte socio-économique particulier. Le monopole conduit à un contrôle des tutelles sur l’utilisation de la production scientifique : la définition des méthodes permettant de construire les rbp et les protocoles de soin à partir des « données de la science » s’inscrit dans cette logique de contrôle. L’évolution et le réaménagement des groupes professionnels s’inscrivent aussi dans cet usage du monopole. Comme le développement de nouvelles lignes de commandement comme les cadres de santé ou les médecins du département d’information médicale (dim) (Divay et Gadéa 2008 ; Divay, 2018). Cet ensemble de transformations caractérise une logique de planification des tâches en amont du travail pour contrôler le processus productif et l’engagement des soignants. Cette planification est mise en œuvre par une standardisation du travail, un découpage du travail en tâches simples et quantifiables et par une intensification de ce travail au service d’une meilleure productivité.

22Bien sûr, cette taylorisation rencontre des résistances qui lui opposent un mouvement de réappropriation du travail, contenu dans la réalité même de la disjonction entre travail réel et travail prescrit (Dejours, 2013), le travail ne commençant selon Christophe Dejours qu’au-delà de ce qui est prescrit. Les réappropriations du travail « en douze heures » décrites par Vincent (2016) illustrent bien un mouvement d’affirmation d’un besoin de qualité et de temps pour une pratique qui dépasse simplement la prescription par l’organisation. Mais cette appropriation ne supprime pas les exigences de ces mêmes organisations. Aussi, le travail en douze heures apparaît comme le moyen d’un nouveau compromis entre le travail pour lequel les infirmières n’ont plus le temps et qui a parfois perdu son sens à leurs yeux et un hors-travail constitutif de la vie sociale et potentiellement d’une émancipation sociale (Vincent, 2014).

23La taylorisation ne doit donc pas être laissée à la marge de l’analyse sous prétexte qu’elle se verrait partiellement remise en cause dans le travail réel. Elle participe aussi, dans ses dimensions technique (les recommandations), physique (l’intensification) et cognitive (la remise en cause de la possibilité de définir le « bon travail »), à la détermination de ce travail réel.

La part gratuite face au virage ambulatoire

24Déjà présent depuis les années 1990 en France, l’ambulatoire se développe réellement à partir des années 2000. En 2010, la chirurgie ambulatoire fait l’objet d’une instruction sur la démarche ambulatoire et les perspectives attendues. La cible de 50 % de pratique ambulatoire à l’horizon 2016 a d’ailleurs été retenue et inscrite dans la contractualisation de l’État avec les ars pour la période 2012-2016. Dès 2014, un rapport de l’Inspection générale des finances et de l’Inspection générale des affaires sociales alerte néanmoins sur l’impossibilité de remplir cet objectif à l’horizon 2016 (igf et igas, 2014). Le virage ambulatoire n’en reste pas moins l’un des piliers de la transformation de l’hôpital puisqu’il est inscrit dans le programme de modernisation du système de santé en 2016 et repris dans la stratégie nationale de santé 2018-2022 (Lefebvre-Hoang et Yilmaz, 2016, p. 6).

25En 2013, la has et l’agence nationale d’appui à la performance (anap) se saisissent de la question du virage ambulatoire pour proposer à toutes les structures de soin un document-cadre. Ce document de recommandations organisationnelles (has et anap, 2013a) précise que le travail de recommandations doit reposer sur « trois principes directeurs : un « benchmark du terrain permettant de déterminer les facteurs-clés de la performance et de la sécurité », la « mobilisation de théories et de techniques organisationnelles issues du monde industriel » et « l’accompagnement par des experts professionnels de terrain ». Il s’agit de proposer des processus organisationnels opérationnels et les outils associés [4] permettant aux acteurs de terrain (professionnels, gestionnaires d’établissement et institutionnels) de mettre en œuvre la chirurgie ambulatoire. Pour le ministère des Solidarités et de la Santé, il s’agirait de basculer d’un système centré sur l’hôpital à un système qui répartit les soins entre médecine de ville et hôpital et qui ramènerait l’hôpital à « sa mission première », le soin et non l’hébergement. L’ambulatoire doit donc se substituer à l’hospitalisation de courte durée et permettre la diminution des hospitalisations de longue durée.

26L’ambulatoire à l’hôpital renvoie au monde du travail programmé ou protocolisé des infirmières (Micheau et Molière, 2014). Elles doivent faire face à un temps d’exercice du soin très restreint dans lequel toute perturbation, même minime, peut avoir des conséquences importantes. Elles effectuent leur travail dans un cadre très prescrit bien que nombre d’entre elles estiment avoir le sentiment d’une large autonomie dans la façon de faire leur travail (ibid., 2014). Au regard du profil médico-social des patients, le besoin relationnel est faible et doit tendre vers la simple information au patient. L’enjeu fondamental et premier du travail est de garantir la réalisation de ce qui a été programmé. L’ambulatoire apparaît ici comme un cas d’école de la taylorisation du travail des soignants à l’hôpital. La mise en œuvre de l’ambulatoire ne remet pourtant pas en cause frontalement l’autonomie des soignantes.

27La has et l’anap définissent quelques recommandations, dénommées de A à P, caractéristiques d’un processus de taylorisation. Les recommandations I et K rappellent que les innovations en chirurgie ambulatoire doivent « s’appuyer sur un protocole élaboré de façon collégiale », mais que le pilotage s’appuie sur des indicateurs d’activité, de qualité et médico-économiques pour le développement, dont la nomenclature n’est pas produite par les mêmes établissements.

28C’est aussi le cas pour les recommandations relatives à la formation qui insistent sur l’idée que le passage à l’ambulatoire est un « changement de culture », les personnels exerçant des fonctions managériales devant garantir le développement d’une « culture ambulatoire ». Celle-ci correspond notamment à « l’enseignement de principes de logistique et d’organisation d’une part » et « d’évaluation et d’information du patient d’autre part ». Aussi, la gestion de l’unité de chirurgie ambulatoire doit « reposer sur trois fonctions : encadrement, organisation des soins, gestion des flux, un cadre de santé étant formé à la gestion des flux pouvant assurer ces fonctions » (has et anap, 2013a, p. 10).

29Enfin, les recommandations B et H pour la « maîtrise du processus par la gestion des flux » incitent à l’optimisation du flux, considérant que la mise en œuvre de la chirurgie ambulatoire est avant toute chose l’organisation et la gestion des flux de patients dans le but de réduire « au maximum les temps sans “valeur ajoutée” (ou zone de gaspillage) » (ibid., 2013a, p. 8). Il est impératif de « repérer et réduire les sources de gaspillage » ; la performance d’une organisation des activités de chirurgie ambulatoire tient à l’autonomisation complète des flux, voire de la structure, en centre autonome ou satellite. Aussi, « les temps à “valeur ajoutée” sont à renforcer, par exemple, le temps passé en consultation à informer le patient acteur de sa prise en charge » (ibid., 2013a, p. 8 [5]).

30Dans les grandes lignes, les recommandations relatives à la mise en œuvre du virage ambulatoire sont donc de deux types. Techniques, d’une part, pour le déploiement d’outils de détermination de la performance et pour la restructuration vers une organisation du travail portée par des protocoles standardisés [6] et centrés sur la gestion du flux et son autonomisation. D’autre part, elles se rapportent au déploiement d’une culture ambulatoire qui doit être acceptée par la communauté des soignants. Ce déploiement est le rôle d’un groupe de managers dédiés et séparés de la pratique du soin.

31La « culture ambulatoire » valorise donc les comportements orientés vers la continuité du processus productif. Aussi, il ne suffit pas que les infirmières soient diplômées pour être compétentes, elles doivent également accepter une remise en cause de leur conception du « bon travail » au profit du respect des indicateurs et des protocoles, orientés par la recherche de la valorisation des « temps à valeur ajoutée ». Si l’ambulatoire à l’hôpital nécessite une acculturation pour être comprise, elle participe aussi de cette acculturation. Les protocoles standardisés et la gestion des flux, en étant considérés comme éléments centraux du travail de soin, opèrent une « redistribution de l’importance relative de certains types de travail, importance relative en termes de temps consacré à chacun d’eux et en termes de modes d’engagement des personnels dans les tâches à réaliser » (Acker, 2005, p. 10). C’est donc à une potentielle éviction de la part gratuite que les infirmières font face avec le développement d’un monde du travail programmé, dans lequel le temps est découpé et s’éloigne potentiellement du temps de l’expérience de la maladie et de l’accompagnement qu’elle suppose.

Conclusion

32Construit à partir de l’articulation entre technique et inestimable, le travail des infirmières est transformé par des évolutions privilégiant la pratique technique quantifiable parfois au détriment de la part gratuite du soin. Mais il ne s’agit pas seulement d’une survalorisation de la part technique. Celle-ci s’inscrit dans une taylorisation du soin dont le virage ambulatoire est l’expression la plus poussée. Fondée sur une organisation très protocolisée et donc très standardisée, la chirurgie ambulatoire s’impose comme un nouveau mode d’organisation de la prise en charge à l’hôpital centré sur la technique, la gestion d’un flux important de patients et le temps court. Elle nécessite le développement d’une culture ambulatoire, à rebours de la culture professionnelle des infirmières. L’ambulatoire exige des infirmières une conversion intellectuelle en ce sens qu’elle insiste sur le maintien du flux de production, la gestion de l’incertitude dans le temps court de la journée et la limitation de la relation au patient et à son information sur le soin technique. Passer du temps avec le patient, cet impératif de la profession infirmière, n’est plus une composante du soin dans la « culture ambulatoire ».

33La technique, parce qu’elle est quantifiable, vaut pour l’organisation. La part gratuite du soin, multiforme et individualisée, parce qu’elle est difficilement quantifiable, n’a plus de valeur pour l’organisation et est de fait exclue des « temps à valeur ajoutée » et son existence est de plus en plus remise en cause. Précisons pour terminer que nous n’avons pas proposé, dans notre réflexion, une distinction entre technique et part gratuite parce que nous considérons que celle-ci est réelle, mais bien plutôt parce qu’elle aide à comprendre la politique publique à l’œuvre. Cette distinction s’impose par les outils de gestion et c’est justement parce que les deux dimensions du travail ne sont pas séparables que les travailleuses souffrent de la situation. Tout se passe comme s’il existait une part gratuite et bénévole séparable du travail technique alors qu’il n’en est manifestement rien.

34L’hypothèse d’une taylorisation du travail reste à étudier plus en détail. Mais une conception renouvelée du taylorisme permet de dégager une forme générique dont le potentiel heuristique d’analyse des transformations de l’hôpital et du devenir d’un capitalisme sanitaire (Batifoulier et Domin, 2015) semble certain.