2.1.1 – Les référentiels et le portfolio utilisés pour la formation des infirmiers en France

15La réforme de 2009 apporte un certain nombre de changements dans le dispositif de formation des infirmiers. Les documents de référence pour la formation des infirmiers français comprennent une définition du métier et du champ d’intervention de cette profession, un référentiel d’activités et un référentiel de compétences très détaillés, ainsi qu’un ensemble de documents constituant un programme de formation. Les actes relevant de la compétence des infirmiers, de leur rôle propre et de celui résultant de l’application des prescriptions des médecins, sont définis par ailleurs par des textes législatifs et réglementaires régissant les professions de santé.

16Le référentiel de compétences définit cinq compétences « cœur de métier » et cinq compétences « transverses » communes à certaines professions paramédicales. Ces dix compétences (qui sont plutôt des fonctions) sont déclinées chacune en six à douze items décrivant des activités (près de 80 au total, commençant par un verbe à l’infinitif ).

17Par exemple, dans la compétence 4: « Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique », on trouve, entre autres, les items 5 et 6 :

• 5. « Initier et adapter l’administration des antalgiques dans le cadre des protocoles médicaux »
• 6. « Conduire une relation d’aide thérapeutique ».

18Par exemple : pour la compétence 5 : « Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs », l’un des deux critères est « pertinence dans la mise en œuvre des soins éducatifs et préventifs » et les indicateurs :

• recherche la participation des personnes ou du groupe,
• adapte et évalue les techniques et outils pédagogiques,
• évalue les actions réalisées.

19L’analyse de la structure du référentiel de compétences et du portfolio, du vocabulaire utilisé conduit à un premier constat : on retrouve une terminologie et une méthode très proches de celles utilisées au Royaume-Uni pour les référentiels nationaux de qualification professionnelle (« National Standards of Vocational Qualifications »). Pour chaque métier, un petit nombre de domaines de compétence correspondant aux principales fonctions constitutives de l’activité sont définis et découpés en éléments de compétence, pour lesquels sont formulés des critères de performance et sont listés ce qui peut en constituer des preuves. La seule différence est que les termes « critères de performance » et « preuves », sont remplacés par « critères d’évaluation et indicateurs ».

20Concernant plus spécifiquement la façon dont sont traitées les dimensions relationnelles de la compétence infirmière, je me limiterai ici à une analyse « symptômale » consistant à relever seulement quelques exemples qui me paraissent révélateurs d’une logique à l’œuvre. Si l’on regarde les critères d’évaluation et les indicateurs concernant les dimensions relationnelles, dans le portfolio, pour la compétence 4 « Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique ou thérapeutique », l’un des huit critères est « la justesse dans les modalités de mise en œuvre des thérapeutiques et la conformité aux bonnes pratiques ». Sur les neuf indicateurs correspondant à ce critère, cinq portent sur le respect des règles d’hygiène, de traçabilité, le respect de procédures et la mise en œuvre de contrôles de conformité, un sur la dextérité des gestes, un sur la prévention de la douleur. Les deux qui restent sont : « explique les actions au patient » et « apporte une attention à la personne ». D’un point de vue méthodologique, une première remarque s’impose: de nombreux indicateurs de nature hétérogène pour le même critère rendent difficile l’évaluation qui doit se traduire par la décision de cocher une seule case (acquis, à améliorer ou non acquis). Par ailleurs, le poids relatif de la dimension relationnelle de la compétence apparaît plutôt réduit. Surtout si l’on ajoute que les sept autres critères de cette compétence 4 sont presque exclusivement centrés sur les aspects techniques des soins.

21Si l’on examine ce qui concerne la compétence 6 : « communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins », trois critères sont définis. Le premier critère et ses indicateurs sont formulés en termes d’analyse de la situation, d’explication ou d’identification (des attitudes adaptées), c’est-à-dire dans une approche très intellectuelle et rationnelle, extérieure à la relation proprement dite. Le second critère et ses indicateurs sont principalement formulés en termes de communication et seul l’indicateur « porte une attention à la personne » énonce une attitude requise dans la relation elle-même.

22On retrouve aussi ce qui me semble être une difficulté à aborder le cœur de la relation dans la compétence 10 : « Informer, former des professionnels et des personnes en formation ». Le premier critère est « la qualité de l’organisation de la collaboration avec l’aide-soignant » (et non la qualité de la collaboration ou de la relation proprement dites). Pour ce critère, l’un des deux indicateurs est : « évalue les activités de collaboration de l’aide-soignant et lui signale les erreurs », ce qui me semble assez significatif d’une vision hiérarchique, prescriptive et unilatérale de la relation infirmier / aide-soignant.

23Quant à la fonction de formation de l’infirmier vis-à-vis des stagiaires, la relation formative est donc présentée de façon assez réductrice en termes d’information et d’explication à donner, de démarche à mettre en œuvre et de méthodes à utiliser. Les termes utilisés reflètent une vision transmissive de la formation (les connaissances et le savoir-faire sont transmis aux stagiaires et non construits par leur activité).

24Plus globalement, on a l’impression d’une sorte d’évitement ou d’une difficulté à aborder tout ce qui constitue la relation humaine proprement dite (relation à la personne soignée, relations professionnelles ou relation formative). Les critères et indicateurs portant sur ces dimensions de la compétence infirmière ne parlent que très peu de la qualité de la relation, des attitudes à adopter, des valeurs et de l’éthique de la profession, mais sont plutôt formulés en termes de démarches à mettre en œuvre, de communication, d’organisation, de méthodes et de techniques.

25Ce qui ressort de notre analyse de ces documents, c’est que les dimensions affectives, conflictuelles, la question du pouvoir, les enjeux identitaires, pour ne pas parler des dimensions inconscientes des relations, sont très largement occultées. Cela ne signifie pas, bien évidemment que ces questions ne soient pas traitées par ailleurs, que ce soit dans les unités de formation assurées par les formateurs et les intervenants des instituts de formation, ou au cours des analyses de situations au retour des stages qui font l’objet de discussions en petits groupes, d’entretiens individuels et de productions écrites des étudiants. C’est notamment ce qui apparaît dans les entretiens que nous avons eus avec les formateurs (voir le paragraphe 2.2 ci-après).

2.1.2 – Les référentiels du dispositif de formation des TISF

26Dans un projet pédagogique décrivant le dispositif de formation conduisant à ce diplôme du travail social, nous trouvons ainsi évoquée la dernière réforme datant de 2006 : « Dans la même logique que pour les autres réformes du travail social, le diplôme de TISF a été remanié et ouvert à la VAE (Validation des Acquis de l’Expérience). Il est construit à partir d’un référentiel professionnel, puis propose un référentiel de compétence duquel découle un référentiel de formation ». Après une présentation assez détaillée du dispositif de formation, le document présente un « référentiel de formation » constitué de six « domaines de formation » composés chacun de trois à cinq modules. Pour chaque domaine de formation sont précisées une durée en « heures d’enseignement théorique », une durée de « formation pratique» et une liste de « contenus indicatifs » constituant un programme. Ensuite vient un référentiel de compétences, composé de six domaines de compétences chacun divisé en deux à six compétences (21 en tout), complétées par une série « d’indicateurs de compétences » (de trois à douze indicateurs pour chaque compétence).

27L’analyse de ces documents montre que les mêmes difficultés apparaissent dans le traitement des compétences relationnelles de ces travailleurs sociaux que celles observées pour les infirmiers. Ainsi le premier domaine de compétences est intitulé : « conduite du projet d’aide à la personne ». Si l’on examine le programme correspondant dans le référentiel de formation, on constate que les contenus portent sur le cadre juridique et institutionnel de l’activité, sur la méthodologie (de projet et d’intervention) et sur le « développement de la personne » mais, étrangement : rien sur la relation d’aide.

28Le second domaine de compétence a pour titre : « communication professionnelle et travail en réseau ». Les contenus de la formation portent sur l’histoire des professions sociales, le rôle et les fonctions des travailleurs sociaux et sur la transmission de l’information, alors que parmi les compétences correspondantes du référentiel, figure notamment la compétence : « établir une relation professionnelle et assurer une médiation ». En face de cette dernière compétence, les « indicateurs » sont : « connaître les principes généraux de la communication interpersonnelle, identifier les modes de communication des relations familiales et interculturelles, faciliter l’expression et les échanges entre personnes et entre personnes et institutions, savoir utiliser les techniques de gestion des conflits ».

29Est-ce sur-interpréter que d’y lire une vision à la fois techniciste et focalisée sur la communication, aux dépens d’une approche clinique plus centrée sur la relation ? À quelques variantes près, nous avons retrouvé dans la plupart des documents étudiés la même conception de cette « approche par les compétences » fortement marquée par le courant behavioriste. Les documents de référence, qui servent de cadrage à ces dispositifs de formation, dans leur conception, leur structure, leur terminologie et l’essentiel de leur contenu sont élaborés sur cette base. À l’exception du référentiel professionnel des éducateurs spécialisés, les capacités relationnelles y occupent une place souvent très limitée et la complexité de la relation humaine est en général réduite à sa surface communicationnelle et à l’utilisation de « techniques ». La profondeur et l’ambigüité, les enjeux identitaires, sociaux, politiques et éthiques semblent occultés ou du moins mis au second plan.

2.2.1 – Une certaine difficulté à dire

30A contrario l’analyse des discours des formateurs, lorsqu’on les interroge sur ces questions, montre bien qu’ils y sont sensibles et qu’ils tentent de les aborder, spécialement à propos d’activités comme les analyses de pratiques et de situations ou la guidance de travaux écrits de réflexion. Mais ils semblent se heurter à une difficulté à formuler ce dont il s’agit, comme le montre cet exemple (extrait d’un entretien avec une formatrice d’un institut de formation d’infirmiers):

31

Par rapport aux évaluations d’analyses de situations que les étudiants doivent faire pour leur port folio, c’est vrai qu’il y a quand même une gri… un guide avec des critères. Après par rapport à l’évaluation, (…) on évalue plus… il y a les processus, les procédures, mais après, il y a le reste, donc… J’évalue beaucoup le reste. Parce que les processus, les procédures ça reste quelque chose de, toujours pareil, normalisé, avec des notes, etc. Mais après, qu’est-ce qu’il y a de l’être humain dans la profession ?
Et, à la question : Alors comment vous évaluez ça, justement ? Qu’est-ce qui vous sert de repère, ou de critère, pour l’évaluer ? La réponse cite la posture de l’étudiant, comment il se situe, comment il réfléchit, et après quelques hésitations, comment il s’auto-évalue, l’honnêteté dans ses propos… Puis l’interviewée évoque des situations difficiles : comment je me suis sentie par rapport au décès d’un patient, et ajoute : c’est quand même beaucoup plus difficile, ça engage autre chose. On n’est plus… on se cache plus dans quelque chose de très cadré comme un geste technique, mais là on se situe en tant qu’être humain.

32Ou encore cet extrait d’un entretien avec un formateur d’un IRTS :

33

Par contre, pour les éducateurs j’évalue des parcours de formation. Alors la question c’est qu’est-ce qu’on a? On a des notes dans un parcours de formation chez des éduc… En ce moment on est en train de formaliser beaucoup plus ça, (…). Donc on est obligé de mettre en place quelque chose de beaucoup plus… Mais en même temps dans l’évaluation des situations, ce qui serait intéressant, c’est de voir quels sont les indicateurs pour moi d’un parcours qui se passerait mal ou d’un parcours qui se passe bien. Et ça c’est pas forcément écrit… alors les notes elles sont écrites, on va regarder les notes… puis il évoque des travaux en petits groupes dans lesquels il dit être à l’écoute de ce qui se passe et il ajoute : Je réfléchis tout haut, mais le truc qui m’intéresse moi, c’est le moment, finalement… un des indicateurs, des clignotants, moi je parle de clignotants dans un parcours. J’ai une… comment dire? j’ai une image mentale un peu d’un parcours, je vois… c’est comme un peu un tracé avec… voilà (il dessine sur une feuille un trajet avec une bifurcation) et puis j’ai des clignotants à certaines intersections. Je regarde quand c’est que les clignotants s’allument. Alors je dis ça… mais ça n’existe pas, ça n’a pas de matérialité.
À la question : Quels sont les repères qui te permettent de dire là ça clignote ou ça clignote pas ? À quoi tu te réfères, d’une certaine façon ? Il répond en citant : la capacité à s’interroger, la forme de l’interrogation aussi (…) et, un peu plus tard : Moi je dirai plutôt que c’est de l’ordre de la posture,… du positionnement. Ce qui ne veut pas dire que quelqu’un qui, pour moi,… il me semble que… Comment te dire ça ?… Avoir un positionnement ou une compétence dans le sens de la réflexivité, c’est-à-dire de pouvoir réfléchir à ce qu’on a mis en œuvre.

34Ce qui caractérise le plus souvent cette partie du discours des formateurs, c’est beaucoup d’hésitations et de phrases incomplètes, une difficulté à trouver les mots. Chez certains, il y a une stratégie d’évitement : la réponse tourne court, est un peu à côté de la question ou glisse rapidement sur un autre sujet, signes d’un certain embarras. Est aussi évoquée l’idée que cette compétence relationnelle est présente implicitement et « diluée » dans l’ensemble des compétences du référentiel et qu’il est impossible de les évaluer séparément. Cette difficulté à dire relève-t-elle de la « non conscience des acteurs à l’égard de leurs pratiques et de leurs savoirs » analysée par B. Lahire (1998) ? Parmi les explications qu’il en donne, il cite d’abord le fait que « les pratiques et les savoirs sont d’autant plus visibles et déclarables qu’ils sont clairement portés par des institutions », puis le fait que s’effacent les micro-pratiques et micro-savoirs qui sont considérés « comme des moyens pour atteindre des fins autres, des éléments secondaires et annexes dans le cadre d’activités perçues comme principales ». Si la première raison semble bien pouvoir s’appliquer à ce dont il est ici question, la seconde me semble peu pertinente, sauf à considérer que la dimension relationnelle est secondaire ou que le « care », la dimension humaine du travail social ou du soin, n’est qu’un moyen et non une fin dans l’exercice de ces professions. Nous rencontrons là la question éthique et politique que soulève une dérive techniciste dénoncée par certains milieux professionnels.

35Au-delà des difficultés d’expression et de ce qu’elles traduisent, on trouve bien dans ces discours ce qui fait défaut dans les référentiels et les grilles d’évaluation : à côté de termes un peu ambigus comme le positionnement ou la posture, sont citées des attitudes consistant par exemple à s’interroger sur les situations, la réflexivité. On y trouve aussi la prise en compte de la complexité et des dimensions relationnelles des métiers de l’humain, même si la difficulté d’en parler, de trouver les mots, laisse transparaître que les concepts, les références théoriques seraient à consolider. On peut alors être d’accord avec l’une des conclusions de B. Lahire (op. cit.) : « Le problème ne réside donc pas dans le fait que nous ignorons ce que nous savons et ce que nous faisons, mais que nous ne disposons pas toujours des bons cadres (contextuels et langagiers) pour parler de ce que nous faisons et de ce que nous savons ».

2.2.2 – Les aspects paradoxaux des dispositifs de formation

36Dans ces entretiens, il transparaît aussi la conscience de certains aspects paradoxaux de cette approche par les compétences de la formation. D’un côté, elle affirme partir d’une description précise de l’activité en situation, être au plus prêt des pratiques réelles, notamment pour les aspects techniques du métier, et privilégier l’autonomie et la responsabilité des étudiants, ce qui est ressenti comme un progrès par rapport aux programmes de formation antérieurs. Mais en même temps, les supports (référentiels et portfolio) se présentent comme très prescriptifs et extrêmement détaillés, notamment pour les métiers de la santé, ce qui laisse une marge d’initiative aux formateurs très limitée et les enferme dans des procédures, en particulier pour l’évaluation, qui semblent excessivement rigides. D’un côté, excès de prescription, de l’autre faiblesse des repères axiologiques (en termes de valeurs) et du cadre normatif (référentiel) concernant les dimensions relationnelles.

37Face à ces difficultés et ces paradoxes, ce qui sauve ces dispositifs, c’est l’engagement et la compétence des formatrices et des formateurs. Ce qui est absent des référentiels et n’entre pas dans les grilles et les cases à cocher est abordé dans certaines instances de formation, en particulier les séances d’analyse de situations et la guidance d’écrits de réflexion sur l’expérience.