1La différence culturelle entre le patient et le thérapeute est-elle une donnée théorique, clinique et pragmatique bonne à penser et pertinente en psychothérapie ? Toute psychothérapie présuppose un savoir implicite commun aux deux partenaires, patient et thérapeute. Ce type de savoir existe a minima avant toute communication, du fait de la proximité culturelle et linguistique entre le psychothérapeute et son patient. En ce qui concerne la psychothérapie des migrants et de leurs enfants, ces présupposés ne sont pas nécessairement toujours partagés. Pour chacun, les conditions d’émergence de sa subjectivité sont soumises à des conditions qu’il choisit ou qu’il croit choisir ; peu importe, ce sont les siennes et nous ne pouvons imposer les nôtres aux autres. Des dispositifs plus complexes de soins doivent, dans certaines situations où cette complexité transculturelle est mise en avant par le patient, permettre de construire ce qui, d’habitude, est premier et implicite : le contenant culturel de l’interaction. Ensuite, vient l’étape de l’universalité psychique qui elle appartient à tous. Et c’est bien au nom de cette universalité psychique partagée, ce bien commun, que nous devons penser la dimension transculturelle de toute psychothérapie.

2Nous prendrons comme exemple la question de l’autisme chez les enfants tamouls, ce que disent leurs parents et comment ils s’engagent – dans des parcours de soins pour leurs enfants.

L’enfant dans les familles tamouls

3On ne peut pas réellement déterminer la durée de l’enfance chez les Tamouls, nous disait une mère tamoul venue consulter en pédopsychiatrie. En tout cas, c’est une période assez longue étant donné qu’il n’y a pas vraiment d’adolescence qui délimite la période de l’enfance de celle de l’âge adulte. La mère occupe une grande place dans la vie d’un enfant, disait-elle aussi. En effet, être mère, c’est le rôle le plus important dans la vie d’une femme. La naissance d’un enfant est, la plupart du temps, désirée par la famille mais il y a mille et une situations différentes qui peuvent rendre la venue d’un enfant plus conflictuelle. Au Sri Lanka, de la naissance jusqu’à l’âge de l’école, l’enfant vit dans un « cocon ». Jusqu’à cet âge, l’absence de langage ni aucun autre comportement (de type violence, débordements, retrait…) n’inquiéteront pas toujours les parents.

4Dans l’éducation d’un enfant, la réussite scolaire est mise en avant et il en est de même dans la migration. C’est une priorité, et les parents préfèrent souvent le voir travailler plutôt que jouer. Au pays dès que l’enfant rentre à l’école, ses journées sont remplies : la matinée, il est à l’école, l’après-midi, il peut avoir des cours particuliers (selon les moyens de la famille) et jusqu’au soir, il doit étudier. Ayant toujours des membres de la famille à proximité, l’enfant peut aller à leur rencontre, et s’appuyer sur eux. Dans la migration, cette réussite valide a posteriori leurs parcours parfois douloureux, parfois chaotique, toujours complexe.

Représentation culturelle de la souffrance et de la maladie

5L’hindouisme cherche à attribuer du sens à chaque phénomène. Une maladie est considérée comme une punition, et si ce n’est pas dans cette vie que l’on a fait du mal, c’est dans une vie antérieure par la réincarnation. Parfois, la punition des parents tombe sur les enfants, car ce sont les plus vulnérables. Par exemple, d’une femme « commère » qui parle beaucoup des autres, on dira « c’est à cause de sa bouche que cet enfant est malade ». Les difficultés psychologiques d’un enfant ne sont reconnues que très tard par les parents. L’enfant fait des bêtises et il est puni, on le pousse à étudier et à ne pas jouer. Si l’enfant présente de grosses difficultés à l’école, qu’il ne rentre pas dans les apprentissages, il pourra alors être caché, mis à l’écart de la communauté sauf si on arrive à le penser comme singulier et inscrit dans une représentation culturelle. S’il s’agit d’une maladie, on peut penser qu’elle est peut-être contagieuse pour d’autres enfants.

6Au Sri Lanka, on ne connaît pas l’autisme en tant que tel. Un nouveau terme a été créé pour parler de l’autisme en tamoul, il s’agit de « mathyirukam », c’est-à-dire « la tête serrée ». Un médecin tamoul a écrit un article en tamoul pour définir ce terme, mais il s’agit de la description symptomatique de la maladie. Quand on se renseigne sur l’appellation de cette maladie auprès des familles tamoules certains diront « muet »… mais la plupart diront « fou » ou « handicapé » (dans le sens psychique et non physique). Le terme d’handicap sera traduit en tamoul par « force diminuée » c’est-à-dire quelqu’un en manque de quelque chose (il ne s’agit pas de l’aspect organique mais psychique). En ce qui concerne la folie, ce terme en tamoul est très proche du terme « ennui ». Pour dire que quelqu’un s’ennuie, on dira que « la folie le frappe » et pour dire que quelqu’un est fou, on dit que « la folie l’a attrapé ». Cela s’explique par le fait que l’ennui vient souvent au moment où la réalité autour de nous ne nous intéresse plus ou plus suffisamment dit-on. Et on se réfugie souvent dans un autre monde qui se trouve en nous. Ces enfants apparaissent alors comme des enfants singuliers qu’il faut apprendre à investir autrement, à penser autrement.

7Les parents consultent d’abord les médecins généralistes. En cas de persistance du problème, on l’envoie chez un prêtre guérisseur, qui grâce à l’astrologie autour de la naissance de l’enfant (date, position des astres, etc.), peut indiquer ce dont souffre l’enfant et comment le soigner. Il existe, pour les enfants autistes, des rituels précis qui doivent être accomplis dans des lieux spécifiques ; en Inde en particulier où il y a beaucoup de temples sacrés et certains sont dédiés à ces situations. L’accès à ces lieux de soins traditionnels auxquels il faut emmener régulièrement l’enfant, coûte très cher. Si les parents font tout cela, l’enfant peut guérir d’après les guérisseurs hindous.

Représentation de la maladie dans la migration

8Quand on dit aux familles tamoules que l’on ne peut pas définir une cause précise qui expliquerait l’autisme, elles ont du mal à comprendre, elles cherchent à savoir, à penser ce dysfonctionnement dans leur propre système de pensée. Dans la plupart des situations, la famille va déployer ses propres explications et ses propres associations qui peuvent relever de la punition des dieux, par exemple ou d’une transgression même transgénérationnelle.

9Si pour l’autisme, un médecin ne peut pas donner une explication précise, ceci met en difficulté et le médecin et la famille. De plus, le médecin ou le psychologue vont s’intéresser au vécu des parents, ils vont chercher à savoir ce qui s’est passé dans la vie autour de l’enfant, quelle est sa place… Bien souvent les parents ne comprennent pas le lien entre ce qui se passe dans leur tête et dans celui du petit. Dans l’espace migratoire, les parents gardent leurs explications et entendent ce que les médecins disent sans pourtant les faire leurs. Ils s’en remettent aux divinités et font tout leur possible pour suivre les soins proposés par les médecins français mais parfois sans les habiter. Pendant les vacances, ils en profitent pour consulter les médecins traditionnels. Ainsi, le plus souvent, ils cherchent toutes les ressources à leur disposition et construisent des références multiples.

Sarah, jeune fille autiste en recherche de sens

10J’ai [1] rencontré Sarah, sept ans, à l’ime. Elle est la dernière d’une fratrie de quatre enfants. Les parents ont émigré du Sri Lanka et sont venus s’installer en France en 1990. Les enfants sont tous nés en France. Vers l’âge de deux ans, elle a subi une opération chirurgicale et a eu un suivi médical. Très tôt, le diagnostic d’un autisme a été posé pour Sarah qui ne parlait pas et pouvait se montrer très violente. Elle est suivie à l’ime depuis plusieurs années. Une bonne relation s’est établie avec l’institut. Grâce à des images, elle a pu et continue à communiquer ses besoins, ses désirs… Sa famille est très présente pour elle. Si sa mère parle très bien le Français, en revanche son père le comprend mais ne le parle pas. Ce qui amène Madame à être très présente à l’institut alors que Monsieur est très effacé, de par ses difficultés à s’exprimer en français et à faire alliance avec l’équipe médico-psy.

11Pendant les vacances scolaires, les parents de Sarah en profitent pour l’emmener en Inde pour faire des traitements traditionnels. Mais la mère en parle très peu. Le médecin qui s’occupe de Sarah m’a demandé de traduire et de l’aider à construire une alliance thérapeutique efficiente avec la famille. L’introduction d’une interprète a permis au père de s’exprimer et de parler de ses difficultés de père face à sa fille malade. Il a pu dire que sa fille le tape, le mord avec beaucoup de violence dès que celui-ci prononce son prénom « Sarah » dans le but de la calmer. Lorsque son père s’oppose à elle, Sarah se met en colère et monsieur se laisse faire, parce qu’il n’arrive plus à l’apaiser. Il dit que parfois, il peut avoir peur d’elle et évite donc de lui dire « non ». De plus, lorsqu’il fait les courses avec sa fille, il ne peut rien lui refuser. C’est la mère qui intervient le plus souvent dans l’éducation de Sarah et Monsieur n’a pas trop son mot à dire. Après plusieurs consultations, nous avons pu aussi parler de la migration de Monsieur. Il nous a raconté que pour survivre, il a dû dormir dans le métro, fouiller les poubelles… Ces événements sont encore très présents en lui et il s’est effondré en nous les racontant. Madame l’a rejoint grâce au regroupement familial, dès qu’il a pu trouver un toit et un travail. Pendant le récit, Sarah est calme, elle chantonne des chants tamouls dédiés à Dieu. Elle dit « Ganapathy », comme pour désigner la divinité Ganesh. Dans l’hindouisme, Ganesh est le dieu à tête d’éléphant, protecteur du foyer, celui que l’on invoque avant toute entreprise pour le prier de lever les obstacles.

12Madame nous dit alors que tous les matins, Sarah a pris l’habitude de faire la prière, d’écouter ces chansons et qu’elle y prend un grand plaisir. L’équipe soignante l’a déjà entendu chantonner ces paroles mais n’en connaît pas le sens. Pendant une des consultations, Sarah s’est montrée très agitée et violente vis-à-vis de son père alors le psychiatre l’a prise sur ses genoux et a fait un « holding » en lui tenant fermement les mains l’empêchant de bouger. La petite fille s’est débattue puis voyant que le médecin ne cédait pas, elle a commencé à chanter cet air de « Ganapathy » et s’est calmée. Le psychiatre a proposé à monsieur d’essayer, de ne pas avoir peur et de la tenir. Monsieur a été surpris et a accepté la proposition.

13Madame, elle, considère que les progrès de Sarah sont en lien avec les traitements dont elle a bénéficié en Inde qu’elle souhaite refaire, ce qui, financièrement, n’est pas possible pour l’instant. Elle a clairement expliqué qu’elle considère que Sarah était malade depuis son opération et que ce sont les médecins avec les médicaments qui ont déclenché cette maladie. Elle a dit aussi qu’elle est satisfaite du travail fait à l’ime mais que cela reste à ses yeux un lieu « d’apprentissage scolaire » et non de soin. Le centre et ses méthodes occidentales soignent mais ce sont les thérapies traditionnelles qui guérissent, selon la représentation de Madame. Elle ajoute que les médecins d’ici ne lui ont jamais dit que sa fille pouvait guérir un jour alors que le guérisseur a promis de guérir sa fille, si les parents la ramenaient en Inde. Elle cherche donc à garder un espoir, une illusion de changement pour sa fille. D’où l’importance d’intégrer toutes ces données dans nos manières de comprendre et de faire.

14Le psychiatre a dit à Madame qu’il était d’accord que les soins fait au pays avaient fait beaucoup de bien à Sarah mais même si les médecins ne pouvaient pas dire la cause précise de sa maladie, il fallait que la famille et l’ime mettent leur force en commun pour venir en aide à Sarah. Pour cela, il est passé par l’image d’un feu de forêt, qui peut être déclenché par plusieurs causes : l’humidité, le vent, la chaleur, une allumette… et ce sont tous ces événements ensemble qui ont propagé le feu ; alors on ne cherche pas la petite allumette qui a pu causer ce feu mais on fait tout son possible pour éviter les dégâts grâce à une collaboration de diverses personnes. Elle a accepté cette proposition et nous dira plus tard que cette image l’avait fait beaucoup réfléchir.

15La richesse du matériel culturel déployé dans l’espace thérapeutique de l’ime a suggéré à l’équipe soignante de proposer à la famille, la consultation transculturelle à Avicenne où un dispositif spécifique permet de prendre en charge la diversité culturelle à travers la langue maternelle et la cothérapie. Bien que cette démarche n’ait pas été facile ni pour la famille, ni pour les soignants, elle a été très riche d’ouvertures, elle a permis à Sarah de s’apaiser et à ses parents de s’appuyer même transitoirement sur un groupe de thérapeutes (Moro, 2007). Les rapports avec son père se sont améliorés et celui-ci participant davantage dans les consultations, une vraie collaboration a pu être mise en place. La mère oscille entre plusieurs systèmes de représentations sans parvenir à métisser ses manières de penser et de faire pour prendre ce qui lui permettra de penser l’étrangeté de sa fille.

Une coconstruction du sens à faire avec l’enfant et ses parents

16L’autisme est une pathologie difficile à comprendre, la dimension culturelle vient ajouter un élément supplémentaire de difficultés qui complexifie sa prise en charge. Il est déjà important dans ce genre de situation d’être compris, de se faire comprendre et de construire un sens commun. Aussi, le passage par l’interprète permet aux familles qui parlent peu ou pas le français, d’accéder à un certain niveau de compréhension et d’élaboration dans leur langue maternelle. Mais l’interprète ne suffit pas, il faut aussi permettre de parler et travailler dans un esprit de coconstruction sur les théories de la famille qui a généralement une idée de ce qui se passe. Même si parfois les versions peuvent varier au sein de la famille, on retrouvera toujours des interprétations et des moyens pour soigner l’enfant. Pour que la famille puisse accepter les soins d’ici, il convient que les dispositifs de prise en charge acceptent les leurs et surtout leurs images, leurs mots, leurs représentations. On peut voir la fonction des chants religieux dans l’apaisement de la souffrance de Sarah, de même que l’importance du lien aux divinités qui donne du sens et des forces à la famille pour penser cette étrange petite fille qui transgresse toutes les règles et tous les codes.

17Il est parfois difficile pour des parents tamouls, comme pour tous les parents, de faire le lien entre leur vécu et celui des enfants. Souvent, ils reconnaissent leurs souffrances tout en supposant que leurs enfants ne peuvent pas ressentir les effets de cette souffrance. Pour le père de Sarah qui a souffert dans son parcours migratoire et a réussi à s’en sortir, la culpabilité que cela entraînerait serait trop difficile à supporter. L’âpreté du parcours de Monsieur et la recherche éperdue de sens de Madame devant l’étrangeté de leur fille figent la relation avec elle. L’intégration dans les dispositifs de soins parents-enfants de la langue maternelle, des représentations et des manières de faire des parents est un puissant facteur d’alliance et de coconstruction comme l’ont montré les travaux actuels en clinique transculturelle (Moro, 1994, 2007).

Et enfin, tenter de ne pas exclure…

18En ce qui concerne la confrontation des théories psychanalytiques, psychologiques, psychiatriques ou même éducatives aux problématiques complexes que l’on peut rencontrer dans le travail avec les patients issus de la migration, il reste encore beaucoup de travail à faire. Nous sommes encore loin d’une compréhension des conséquences des transformations actuelles de nos sociétés (globalisation, phénomènes de migration et de créolisation, établissement des réseaux transnationaux entre des migrants…) sur la vie psychique de nos patients. Beaucoup de recherches restent à faire dans ce contexte (Bibeau, 1997). Enfin, il faut aussi s’interroger sur les conséquences que le racisme au quotidien peut avoir sur les perceptions et les réactions des patients issus de la migration. L’identité de nos patients ne peut être comprise si on ignore ce sujet dans notre réflexion clinique (Hall, 1990).

19Cet imaginaire et les stéréotypes courants dans nos sociétés influencent les rapports entre le thérapeute et le patient dans les thérapies transculturelles. La simple absence des convictions racistes chez le thérapeute ne suffit pas pour éviter que des représentations stéréotypées entrent dans la relation thérapeutique, notamment les stéréotypes utilisés de façon défensive pour contrôler les angoisses provoquées par la rencontre avec l’autre sont difficiles à débusquer et à élaborer.

20Changer notre regard, complexifier nos pensées, devenir comme le dirait Laplantine des penseurs du sensible…