1Parler des EDI dans la santé est particulièrement difficile parce que le thème est à la charnière de deux sujets mal connus et objets de multiples confusions : les EDI et la communication électronique dans la santé.

2Il ne peut être question de réhabiliter ici les EDI, qui ont été victimes d’une très mauvaise communication de la part de leurs promoteurs et d’une réputation justifiée de complexité et de coûts élevés que beaucoup d’acteurs avaient tout intérêt à maintenir. Aussi a-t-on pu entendre que les EDI étaient remplacés par l’internet, ou par XML, etc. La confusion est totale : ces propos font référence au système de normalisation EDIFACT, qui est très complet et couvre à la fois la syntaxe, les termes (la sémantique), les phrases et textes (les messages) [1]. Ces messages ont été mis en œuvre sur des réseaux spécialisés parce que l’internet – et c’est encore le cas en pratique – n’était pas diffusé quand les EDI sont nés, et ne présente toujours pas, sans adjonctions importantes, les caractéristiques de fiabilité et sécurité nécessaires à des échanges massifs, automatiques et réguliers entre systèmes d’information, ce que sont les EDI. Aujourd’hui, c’est encore EDIFACT (ou son équivalent américain X12) qui est utilisé même pour de nouveaux développements de ce type, même si tous les groupements sectoriels travaillent à l’échelle internationale sur le passage à la grammaire XML et le transit sur l’internet. Qui plus est, le plus long et le plus important dans les développements d’échanges de données n’est pas la mise en forme informatique mais l’identification des flux, l’accord entre les acteurs d’un secteur pour échanger d’une part, pour se donner des normes communes d’autre part, enfin la définition de sémantiques précises, de processus métier qui permettent l’enchaînement des messages et des actions, de codes pour les différents types de produits et services. Evidemment, le fait d’utiliser EDIFACT, XML ou toute autre syntaxe ne change rien à ces problèmes – et c’est pourquoi il est absurde de croire que l’utilisation des techniques issues du web va miraculeusement faciliter les échanges. Ce qui les facilite, c’est la banalisation du réseau et l’appropriation par les acteurs des méthodes et des pratiques de la communication électronique.

3Cette évolution importante s’observe aussi dans la santé. Réputés rétifs, les professionnels de santé ont, en France et dans le monde, largement adopté l’informatique et ils exigent maintenant de pouvoir communiquer.

4Or, un deuxième type de confusion prévaut au sujet des échanges de données dans la santé. En effet, la frontière est difficile à tracer entre la structuration de l’information dans les systèmes et celle qui est appliquée dans les échanges. Le principe des EDI est de permettre l’échange entre des systèmes divers, hétérogènes, n’utilisant pas forcément les mêmes langages et codages pour les données. Ainsi, la discussion sur les échanges d’informations de santé doit, elle, rester distincte de celle sur la structure du dossier médical – le problème le plus difficile et le plus débattu dans la santé. Pourtant, les structures utilisées pour les échanges vont influencer progressivement celles appliquées pour la gestion et le stockage. L’un des paris des acteurs de l’EDI est souvent que c’est l’échange extérieur qui va peser sur les systèmes internes des acteurs, plus que l’inverse. Et c’est bien ainsi que le Comité européen de normalisation l’entend lorsque son travail sur le dossier de santé s’oriente désormais exclusivement sur les règles et les structures pour l’interopérabilité : c’est la norme en cours de définition EHCR COM (Electronic Healthcare Record Communication).

5Enfin, il faut clairement distinguer les EDI des formes directes de communication et en particulier de la messagerie simple. L’EDI va faire intervenir une structuration de l’information et une automatisation même partielle. Il est destiné à décharger les utilisateurs de tâches routinières tout en apportant plus de sécurité et en permettant des intégrations plus grandes. Cette structuration doit permettre, par exemple, qu’un message arrivant dans un hôpital ou au cabinet d’un médecin soit routé vers le bon destinataire. Celui-ci peut être un humain ou, plus souvent, une application capable d’exploiter les données et de déclencher éventuellement les alertes ou les réponses prévues. En particulier, l’application pourra ainsi, avec un contrôle possible de l’utilisateur, intégrer le contenu du message dans un dossier.

6Dans l’ensemble des communications dans la santé, l’EDI tient donc apparemment une place modeste, puisqu’il s’agit d’information structurée, textuelle, échangée automatiquement. Il a donc été d’abord limité à la gestion, à la protection sociale, à la logistique, très loin des applications de télémédecine et de la circulation de l’information médicale et des images. Il en est pourtant un élément potentiellement important, mais il ne peut se développer qu’avec la banalisation et l’industrialisation des systèmes d’information dans la santé.
L’EDI correspond à la normalisation, qui ne devient vraiment une contrainte qu’avec la communication. Dans toute la mesure du possible, les échanges en santé doivent se conformer aux normes générales et les développements spécifiques à la santé doivent rester limités au strict nécessaire – même si les tentations sont souvent fortes dans le secteur.
Enfin, l’EDI doit pouvoir être supporté par les divers types de réseaux et de logiciels de communication. En particulier, en France, il doit tourner sur les réseaux spécialisés existants, sur les réseaux privés virtuels aux normes internet, c’est-à-dire le réseau Santé social géré par Cegetel RSS, mais aussi sur ses concurrents mis en place notamment par France Télécom et Cégédim (pour les couches applicatives) et enfin sur l’internet. Même si les questions de transport ne ressortent pas de la réflexion EDI, il serait illusoire de ne pas les considérer, d’autant qu’elles vont en fait influer sur le type des messages et des données d’accompagnement.

L’association EDISANTE

7Pour présenter, même de façon rapide, les EDI dans la santé en France et en 2001, il n’est pas possible de ne pas se référer à EDISANTE. La principale raison est que l’existence même, le fonctionnement d’une association comme EDISANTE sont révélateurs des enjeux et des développements concrets dans le secteur. Avant d’expliquer pourquoi, il faut rappeler ce qu’est l’association.

8Comme toutes les associations EDI… (transport, vins, ou automobile même si elle s’appelle Galia), EDISANTE est à la fois un regroupement d’organisations du secteur dans une perspective économique et politique et un forum de travail technique. Elle reflète ainsi l’exigence des EDI : développer des standards techniques permettant l’échange et leur mise en œuvre et pour cela rassembler des acteurs et identifier les raisons qu’ils ont de communiquer, les axes de développement qui permettent de trouver des avantages mutuels à la facilitation, la simplification et l’automatisation des échanges.

9Dans cette mesure, le développement d’EDISANTE reflète la plus ou moins grande maturité du secteur et ses avancées comme ses faiblesses. L’association apporte des réponses techniques à condition que les acteurs aient commencé d’exprimer un besoin. C’est pourquoi les fondateurs ont d’abord été les grandes institutions du secteur et, en leur sein, les personnes les plus convaincues de l’importance des réseaux ouverts, des normes, de la communication multipartenaires. Cette démarche rompt en effet avec une tradition d’isolement, de formats propriétaires, de méfiance vis-à-vis des progiciels du marché, qui était encore très présente en 1990, quand le travail a commencé. L’informatisation de l’information médicale était très peu développée et les professions de santé pratiquement pas informatisées, à l’exception notable de la pharmacie. Aussi les premières préoccupations ont elles porté, avec le développement national de Sesam-Vitale, sur les échanges relatifs au remboursement par l’assurance maladie et sur les relations entre les assurances obligatoires et complémentaires. Par ailleurs, les échanges dans la chaîne de distribution de la pharmacie, déjà largement développés en ville sur des réseaux spécialisés mais utilisant des échanges EDIFACT (association EDIPHARM) rejoignaient l’association. C’est ainsi que, avec ensuite la création de groupes de travail relatifs à l’achat des hôpitaux avec le ministère de l’Economie, les chaînes logistiques ont été considérées.

10Il est un peu étonnant pour l’observateur connaissant mal le secteur que ces aspects soient passés avant l’échange d’informations médicales, mais c’est parce que les problèmes posés sont beaucoup plus simples, et aussi que les organismes de gestion et de tutelle ont des moyens et des politiques informatiques d’entreprise. Ce n’est donc que vers 1998 que la normalisation des échanges d’informations médicales est devenue une préoccupation assez forte pour que des groupes de travail se constituent. En 2001, il est clair pour tous que c’est l’enjeu principal.

11L’important est que, au cours des dix ans d’existence d’EDISANTE, les acteurs aient progressivement tous rejoint le mouvement – professionnels, établissements, assurance maladie obligatoire et complémentaire, industriels de la pharmacie, administration – et que très peu aient quitté l’association. Au contraire, celle-ci a été rejointe par de nouveaux partenaires et en particulier par un nombre croissant des industriels de l’informatique et des télécommunications, qui au début n’étaient pas invités. En 2001, la préoccupation est d’établir des liens avec les associations de patients, ce qui correspond à l’orientation maintenant générale vers une maîtrise par le patient ou sa famille des informations le concernant.

12Ainsi, des acteurs qui, dans le courant de l’action politique, s’opposent ou sont concurrents, n’ont jamais cessé de travailler très concrètement de concert dans EDISANTE car, malgré les difficultés du moment, l’échange d’informations reste une contrainte permanente. L’association est certes étroitement associée aux bouleversements, voire aux affrontements qui agitent le monde socio-sanitaire mais le travail lui-même se poursuit. Les groupements et syndicats de professionnels, les assureurs privés, les mutuelles et l’assurance maladie obligatoire, les industriels concurrents se sont rencontrés dans les groupes de travail même au plus fort de leurs divergences.

13Du point de vue technique, il est aussi très important de noter que les échanges de données informatiques n’ont pas grand chose à voir avec une religion, ce qui n’est pas toujours évident en observant certains affrontements. Aussi, un succès d’EDISANTE – et une leçon de l’expérience – est d’avoir réuni tous les acteurs réellement engagés dans les échanges sans se raidir sur une norme – tout en affichant sa préférence pour la normalisation ouverte, internationale, officielle et tout en recherchant une convergence entre les membres. Aussi se sont réunis dans l’association des groupements qui utilisaient des syntaxes et formats divers, à commencer par Hprim, association du monde de la biologie utilisant une norme américaine pour les transferts de résultats –standard de fait actuel–, ou encore l’association EDIPHARM, utilisant EDIFACT mais sans être passée par toutes les étapes de la normalisation officielle. En fait, le travail sur les EDI doit privilégier la réflexion sur les processus, les avantages mutuels, les sémantiques et non les formats et syntaxes informatiques. Aussi le rapprochement actuel avec la syntaxe d’origine américaine HL7 et bien sûr l’évolution XML n’a pas de raison de poser de problème particulier à EDISANTE.

14Les différents groupes de travail d’EDISANTE représentent une bonne illustration des orientations actuels des EDI dans la santé. Ce sont notamment :

• la demande de remboursement,
• la demande de prise en charge et d’entente préalable,
• la détermination d’identifiants non ambigus pour les acteurs de l’assurance complémentaire,
• la dématérialisation des prescriptions,
• l’échange d’éléments de dossier médical,
• la détermination d’une codification commune de biologie,
• la détermination de méthodes communes pour le développement de messages utilisant la grammaire XML et la préparation de répertoires de schémas et entités XML permettant d’exprimer les objets et processus métier de la santé.

La situation et les travaux

15Les échanges dans la santé peuvent, en première analyse, porter sur trois types principaux de données : données de gestion et de financement du système, données commerciales et logistiques, données médicales. Cependant, les choses ne sont pas si simples, et la célèbre feuille de soins montre bien que les deux types d’information sont mêlés.

16Dans l’information médicale elle-même, quelques grands domaines peuvent être distingués :

17

• messages accompagnant l’activité médicale proprement dite (échanges d’informations, demandes de mouvement, etc.),
• échanges entre les professionnels et l’assurance maladie pour les autorisations, les demandes de remboursement et les justificatifs,
• transfert d’informations pour la médicalisation du système de gestion et de statistique,
• épidémiologie, vigilance, pharmacovigilance.

La mise en œuvre des EDI

Les enjeux de l’EDI dans la santé

43Le développement des EDI n’est qu’un élément dans l’évolution profonde du système d’information de santé. Il correspond cependant à des aspects fondamentaux de ce développement : l’ouverture d’une part, l’accroissement de la coopération et des échanges entre les professionnels d’autre part.

44L’évolution des affections, les progrès de la médecine, les exigences et la mobilité des malades impliquent de plus en plus la coopération des professionnels de santé et des institutions, dans le temps et dans l’espace, autour du patient. L’exigence centrale est la continuité des soins, qui est un objectif important de la politique de santé.

45Sous l’effet de ce mouvement ainsi que sous la pression de réorganisation liée à la volonté de maîtriser et en tout cas optimiser la dépense de santé, les réseaux de soins se développent. Le progrès d’EDI normalisés est une condition pour que ce développement se fasse de façon ouverte. Il est en effet possible à un ensemble bien coordonné de définir en son sein des mécanismes d’échange, tels ceux existant à l’intérieur de chaque entreprise, et de partager ainsi l’information médicale, gérer les mouvements, etc. Cependant, aucun système ne peut aujourd’hui être fermé. Ainsi, des échanges seront inévitables pour accueillir un nouveau patient dans le réseau ou pour permettre le départ d’un autre. Un danger important serait que les réseaux, sous l’effet de la concurrence, cherchent à se protéger plus ou moins consciemment en limitant l’interopérabilité. Cette évolution est cependant peu probable car elle rencontrerait immédiatement des oppositions fortes chez tous les partenaires d’un réseau. L’heure n’est certainement pas à la fermeture mais à la sécurisation de réseaux ouverts. Il est à noter qu’aux Etats-Unis, où les organisations de santé et d’assurance maladie sont gérées avec une faible intervention de l’Etat, celui-ci a défini une norme qui va devenir obligatoire et qui vise à permettre l’interopérabilité et donc la concurrence entre les offres. C’est L’Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), dont le développement amènera aussi à permettre l’échange des dossiers et donc d’informations médicales entre les différents organismes de protection et de gestion de la santé.

46Plus immédiat sans doute que les possibilités de fermeture est le risque d’encombrement si des EDI ne sont pas mis en place et si seule la messagerie internet, fût-elle sécurisée, assure le transport d’informations entre professionnels, avec des fichiers attachés. C’est à ce risque que répondent les efforts pour des messageries et des messages structurés.

47Au-delà de la limitation de risques, l’EDI, dans ses formes actuelles, prend en compte de mieux en mieux les sémantiques et les process métier. Il passe de la définition de messages isolés à la réflexion sur la mise en relation de systèmes d’information indépendants et hétérogènes mais de plus en plus intégrés dans des processus déterminés par un commun accord. De ce fait, la démarche EDI est inséparable d’une réflexion sur le fonctionnement, sur la simplification des procédures, l’optimisation des relations et la conception d’un système coordonné de santé, avec suffisamment d’autonomie et de souplesse pour les différents acteurs mais avec la certitude de faire circuler l’information. L’ouverture permet seule la mobilité des patients et des professionnels, et ceci bientôt au niveau européen et international. L’EDI est en même temps un puissant facteur pour réduire les divergences entre les systèmes et diffuser en fait des langages et codages communs mais de façon progressive.

48De ce fait, les EDI appliqués aux données médicales permettront d’informer les systèmes de vigilance et d’épidémiologie.

49Enfin, du point de vue des coûts et des conditions de travail, le développement de systèmes automatisés, sous contrôle humain, peut libérer du temps pour les médecins et les personnels des établissements et des cabinets. Il doit permettre de réduire la charge administrative souvent importante et de dégager des forces pour les tâches médicales et de soins. La capacité d’échange de l’information médicale permet en outre d’informer les systèmes d’évaluation, de contrôle et de statistiques. L’EDI s’inscrit donc comme un outil dans l’optimisation de la dépense de santé.
Ce plaidoyer pour l’EDI peut paraître excessif. L’informatique en général, et les échanges électroniques en particulier, ne sont que des outils. Leur mise en œuvre n’apporte évidemment pas à elle seule des solutions aux difficultés du système de santé. En fait, tous ces avantages de l’EDI sont ceux de la communication. Ils apparaissent singulièrement importants dans le cas de la santé où le manque de communication dans le système est largement reconnu comme un défaut majeur et de plus en plus dangereux pour les malades comme pour la gestion de l’ensemble. La tendance à organiser des réseaux, des communications ville-hôpital, du travail de groupe, n’est pas une mode mais correspond à une nécessité. Le développement de l’EDI sera un élément de ce mouvement.