Notes
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La pyramide des besoins fondamentaux schématise une théorie élaborée à partir des observations sur la motivation réalisées dans les années 1940 par le psychologue Abraham Maslow.
1La grossesse et l’accouchement sont des moments essentiels de la vie. Cela semble évident pour chacun d’entre nous, notre naissance représentant un événement fondateur, psychiquement très important. Mais cet événement revêt aussi une dimension collective : 800 000 naissances par an, dans notre pays qui compte 65 millions d’habitants, cela implique qu’un peu plus d’une personne sur cent (1,23 % exactement), dans la rue, est une femme enceinte. En mettant son enfant au monde, cette femme va vivre une aventure vieille comme l’humanité certes, mais dont le contexte a particulièrement évolué au cours des dernières décennies, du moins dans les pays développés. Une évolution qui se poursuit aujourd’hui, en France, sous une double pression : celle des attentes nouvelles exprimées par les futurs parents d’une part ; celle des contraintes financières auxquelles est soumis le système de santé d’autre part, qui incitent à réduire le nombre des maternités et à accroître leur taille.
2Après avoir évoqué ces mutations successives et ces enjeux parfois contradictoires, nous montrerons les défis qui en résultent pour la pratique obstétricale à travers l’exemple de l’une de ces grandes maternités : le pôle « Femme, mère et nouveau-né » du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille (CHRU).
Risques liés à la naissance : une évolution liée au développement
3Le temps n’est pas si loin où, dans notre pays, pratiquement 50 % des nouveau-nés mouraient dans les premiers jours ou la première année de vie, où 10 à 20 % des femmes étaient exposées à la mort ou décédaient lors de l’accouchement. Aujourd’hui encore, dans un pays en développement comme le Sénégal – qui dispose pourtant de certaines structures de soins – environ une femme enceinte sur cent meurt. On imagine la situation dans les pays ou régions très défavorisés.
L’obstétrique, un apport incontestable…
4L’obstétrique moderne, telle qu’elle est pratiquée dans les pays développés, a permis de diminuer considérablement ce risque de décès maternel. En France, où celui-ci est encore considéré comme un peu trop élevé, on recense actuellement un décès pour 10 000 accouchements. Autre -ment dit, le fait de prendre médicalement en charge une parturiente divise son risque de mourir par 100. C’est si vrai que dans la communauté Amish des États-Unis – laquelle rassemble une population plutôt favorisée mais qui refuse les soins pour des raisons liées à une certaine vision de la vie –, on retrouve exactement ce taux de 1 % de mortalité chez les mères.
5Au début de mon exercice, je pensais que la pratique de l’obstétrique consistait d’abord à sauver des enfants. Je me trompais. Il s’agit avant tout de sauver les mères. Cela, il faut le rappeler parce qu’on ne le sait plus, on ne s’en rend plus compte. Bien rares sont les personnes qui ont dans leur entourage – voire qui connaissent par ouï-dire – le cas d’une femme décédée en couches. L’expérience devient si exceptionnelle qu’elle se perd.
6Pour les nouveau-nés, l’apport de l’obstétrique est moindre mais divise néanmoins par 10 le taux de mortalité : on compte approximativement 1 % de décès autour de la naissance dans les pays développés versus 10 % dans les pays en voie de développement.
… mais un apport inégalement réparti
7Ce bénéfice incontestable de l’obstétrique en termes de sécurité a d’abord motivé l’apparition du métier de sage-femme, avec notamment la création de la fameuse école de Port-Royal, puis la propagation des connaissances obstétricales. Mais celles-ci sont encore inégalement diffusées à l’échelle planétaire. Si les matrones traditionnelles détiennent quasiment partout le pouvoir d’entrer dans l’intimité des femmes, elles n’ont pas toujours de grandes connaissances à offrir en retour. Des études montrent qu’environ 10 à 15 % d’entre elles possèdent un réel savoir obstétrical. Les autres se transmettent de génération en génération des « recettes » approximatives, telles que l’introduction dans le vagin des femmes de feuilles qui sont supposées faire du bien, alors même qu’elles déclenchent parfois un processus morbide.
De nouvelles attentes à l’égard de l’accouchement
Des exigences évolutives et parfois contradictoires
8Moment privilégié de la vie d’une femme et d’un couple, l’accouchement fait aujourd’hui l’objet d’exigences parfois contradictoires, qui sont apparues progressivement au fil des décennies.
9Dans les années 50 et suivantes, période d’après-guerre où l’on n’avait rien ou pas grand-chose, la mortalité maternelle autour de la naissance n’était pas encore exceptionnelle. Les antibiotiques venaient de s’ajouter à l’arsenal médical et l’objectif essentiel était de sécuriser l’accouchement.
10Par la suite, les années 1980 à 2000 ont été des décennies de « progrès » gigantesques, pendant lesquelles on s’est efforcé de repousser les limites sur tous les fronts : la douleur – elle n’est pas supportable, l’accouchement ne doit plus faire souffrir ; l’âge – les femmes désirant désormais exercer une activité professionnelle, réclament d’avoir des enfants de plus en plus tard ; la fécondité – un « droit à l’enfant » tend à émerger avec le développement de l’aide médicale à la procréation et toutes les nouvelles techniques ; et, toujours, la sécurité.
11Les années récentes enfin, témoignent d’un grand désir des femmes de redonner du sens à la naissance, à cette vie nouvelle. Puisque nous sommes des humains, des terriens, il s’agit de ne pas abandonner le terrain de la nature, de revenir à quelque chose de moins médicalisé, de plus physiologique. L’accouchement revêt dès lors une dimension symbolique forte qui entre nécessairement en tension avec l’exigence légitime de sécurité, considérée comme un acquis. Une tension accrue par les contraintes budgétaires auxquelles est désormais soumis le système de santé – nous y reviendrons – ainsi que, bien souvent, le budget des couples eux-mêmes.
Où accoucher ? La « pyramide des besoins » des futurs parents
12Quelles sont les critères prioritaires des futurs parents à la recherche de l’endroit où ils voudraient que se passe l’accouchement ? En m’inspirant de la pyramide établie à partir de la théorie de Maslow [1], je proposerai quelques observations fondées sur ma propre expérience
13• Malgré les évolutions mentionnées précédemment, le socle de la pyramide semble toujours constitué pour les femmes par la sécurité physique, la compétence, la qualité. Si la future maman envisage rarement pour elle-même qu’il puisse « arriver quelque chose », pour son bébé, elle y pense. Et elle choisit une maternité qui dispose d’un plateau technique suffisant, éventuellement d’un service de néonatologie pour s’occuper du nouveau-né en cas de difficultés à la naissance. À cet égard, la réputation de l’établissement est primordiale.
14• Immédiatement après vient la sécurité psychique, qui met en jeu le caractère humain de la prise en charge. « Ils étaient sympas ; j’ai été bien accompagnée ; on a bien accueilli mon bébé ; j’ai pu lui donner le bain… » De ce point de vue, les petites structures emportent la préférence parce qu’elles sont « à taille humaine ». L’accueil y est plus chaleureux : « J’étais reconnue depuis le bout du couloir, dès que j’avais passé la porte ». Si le domicile conserve généralement l’image d’un lieu dangereux pour accoucher, une petite structure semble être l’idéal en termes d’humanité. Le problème qui peut alors se poser est celui de la sécurité, laquelle requiert un certain nombre de personnes sur place en permanence… Et voilà bien une source de tension.
15• Le critère suivant tient au coût de la prise en charge, au fait qu’il soit remboursé ou non : ici la distinction s’établit entre les structures publiques – ou privées chargées d’un service public – qui n’induisent pratiquement pas de charges financières pour les patientes, et les établissements privés dont les soins sont plus ou moins pris en charge par les mutuelles. Avec en sus la question de l’accès possible ou impossible à des matériels coûteux – échographies 3D, etc.
16• Enfin vient l’hôtellerie, qui a son importance mais arrive néanmoins en dernier dans les enquêtes réalisées : locaux, lit, douche, couleur des murs, repas, chambre à deux lits, etc.
Des maternités de plus en plus grandes
17Il reste que cette demande très actuelle des couples, visant à restituer sa dimension naturelle à l’accouchement pour mieux l’humaniser, s’inscrit dans un contexte, très actuel lui aussi, de rationalisation des soins, tant sur le plan financier qu’en termes de sécurité.
18Les grandes maternités, qui favorisent cette dernière par leur plateau technique et l’importance de leurs effectifs soignants, ont ainsi été multipliées par quatre depuis une dizaine d’années. Auparavant, un peu plus de 5 % des maternités réalisaient 3000 accouchements par an. Aujourd’hui, c’est pratiquement le cas de 20 % d’entre elles. Les petites maternités – pratiquant environ 500 accouchements par an – disparaissent progressivement. Les médias font régulièrement état des protestations que leur fermeture suscite : personne ne souhaite aller accoucher dans « une usine ». Et le problème est bien là : les grandes maternités apparaissent inhumaines alors que l’on vient précisément y accomplir l’acte le plus profondément humain qui soit.
19Cette tension réelle entre sécurité et humanité s’accompagne en outre depuis 2005 d’un autre type de contrainte, économique celui-là, avec l’arrivée à l’hôpital de la tarification à l’activité (la fameuse TAA ou « T2A »).
20Dans notre pôle maternité du CHRU de Lille – où sont pratiqués 5 600 accouchements par an – l’obligation de réduire le déficit enregistré par le service nous a conduits, d’une part, à diminuer les effectifs et, d’autre part, à augmenter l’activité, soit + 25 % sur trois-quatre ans. Dans un premier temps, les soignants ont réagi en disant : « C’est impossible, on n’y arrivera pas. Ça va craquer, on va perdre des bébés. Et peut-être même des mères. » Nécessité faisant loi, nous avons néanmoins, comme la plupart des maternités concernées, exploré plusieurs pistes pour concilier ces impératifs – apparemment antinomiques – de sécurité et d’humanité, dans le cadre d’un budget décroissant.
Résoudre l’équation sécurité/humanité ? les pistes suivies au CHRU de Lille
Contraintes financières et sécurité : un appel à se surpasser
L’adoption de protocoles inspirés de l’aviation
21Des similitudes sont souvent établies entre l’aviation et l’obstétrique : dans l’un comme dans l’autre domaine, les risques ne sont pas fréquents mais leurs conséquences sont très graves. Ainsi, dans l’aviation, s’il arrive que deux avions se croisent à 50 mètres en vol, un principe incontournable veut que l’on analyse rigoureusement ce qui s’est passé, même s’il n’y a aucun mort : pourquoi ces avions se sont-ils rencontrés à une si faible distance ? Ils auraient pu se percuter…
22Un peu comme dans l’aviation, nous avons mis en place des organisations, des protocoles, des audits qui nous ont permis de mesurer la sécurité. Par exemple, chaque mois, nous avons étudié systématiquement les dossiers de tous les enfants nés en état « limite » – avec une acidité du sang inférieure à 7 au pH – selon quatorze critères d’analyse ; et nous avons procédé à un retour d’expérience. Peu à peu, la fréquence des pH problématiques a diminué. Ainsi la sécurité, qui est le principal atout des grandes maternités, n’a-t-elle pas été entamée par les nouvelles contraintes de fonctionnement ; elle s’est même améliorée.
Une organisation et une communication renforcées
23Veiller à la sécurité passe aussi par une meilleure organisation et une meilleure communication entre les acteurs. Le classique staff du matin consacré au debriefing des dernières 24 heures, mais aussi la réunion de service hebdomadaire, sont l’occasion de s’exprimer librement sur les problèmes rencontrés. Un compte rendu est établi systématiquement, la colonne de gauche rappelant tout ce qui s’est dit en réunion, la colonne de droite, ce que chacun doit faire.
24Dans une grande structure, la communication est essentielle. C’est particulièrement vrai en interne : les courriels ne doivent comporter aucun sous-entendu. Si quelqu’un a quelque chose d’un peu désagréable à dire, il s’explique directement lors du staff ou de la réunion de service. Vis-à-vis de l’extérieur, ces rencontres sont aussi l’occasion d’aborder les plaintes éventuelles émanant des patientes. Il y a seulement une quinzaine d’années, ces plaintes étaient envoyées à la direction sans même avoir été regardées dans le service. Aujourd’hui, on se précipite dessus, on les lit, on les dissèque. Si l’on pense parfois que la patiente exagère un peu, il n’en demeure pas moins qu’elle a vécu quelque chose douloureusement. On lui téléphone, on la reçoit. Les motifs d’insatisfaction, sont souvent liés à une insuffisance de communication. Il n’est pas forcément facile d’en faire l’exégèse en équipe, mais c’est un exercice essentiel.
25Enfin, la communication vise aussi à améliorer la visibilité du service, à travers le développement d’outils télévisés qui le font connaître, le passage en salle d’attente de films sur la préparation à l’accouchement, le suivi du site Internet…
Ré-humaniser l’accouchement
Proposer un service à visage humain
26Quand on se rend à un rendez-vous avec une sage-femme, un médecin, c’est d’abord une femme, un homme que l’on va voir. Répondre au besoin d’humanité des patientes, c’est déjà tout simplement leur permettre de mettre des visages derrière les noms et des noms sur les visages – ce qui ne s’inscrit pas forcément dans la culture hospitalière. Chaque membre du service apparaît donc sur l’organigramme avec son nom et sa photographie. Et chacun porte un badge avec son nom et sa fonction : « Voilà, je m’appelle Isabelle, je suis sage-femme, c’est moi qui vais m’occuper de vous. À partir de 15 h, je passerai le relais à ma collègue Caroline. » Quand on est hospitalisé, il est très désagréable de voir défiler de nombreuses personnes, éventuellement très gentilles et compétentes, mais dont on ne sait ni qui elles sont ni ce qu’elles font.
27Plus profondément, développer la dimension humaine du service a aussi consisté à cultiver certaines valeurs : accueil, bienveillance, qualité, service, humilité… Que l’on soit agent d’entretien ou médecin, on travaille rarement à l’hôpital par hasard. Mettre ces valeurs en exergue, c’était d’une certaine manière reconnaître le travail de tous nos professionnels.
28Pour répondre aux critiques récurrentes concernant les repas, la cellule « qualité » a interrogé non seulement les patientes, mais aussi les personnels qui donnent les repas et ceux qui les préparent. Conclusion : les repas ne sont ni bons ni mauvais ; la qualité est moyenne. Ce qui est discuté, en réalité, c’est la manière dont le repas est servi. Si la patiente a souhaité le prendre au lit, l’aide-soignante pourra aussi bien déposer le plateau sur la table. Or cette manière de faire ne satisfait personne : ni celle qui reçoit le repas ni celle qui le donne. Si l’on interroge cette-dernière, elle explique qu’elle n’est pas devenue aide-soignante pour donner des repas mais pour soigner des bébés. Et tout le problème est là. Les soignants n’ont pas l’impression qu’ils font des soins quand ils prennent soin. (On reconnaît la distinction entre le cure et le care en anglais.)
29Pour ma part, j’ai la manie de ramasser les papiers qui traînent. Quand je passe dans un couloir, je ramasse les papiers. Au début, je le faisais en cachette parce que j’avais un peu honte. Puis j’ai changé d’attitude. Je considère que je fais quelque chose de bien. Avant, cela me pesait ; maintenant, cela me plaît. C’est-à-dire que j’ai changé le regard que je porte sur ma propre mission.
30C’est tout le service qui doit réfléchir ensemble, de manière participative, au regard qu’il porte sur sa mission. Si pour chacun le care faisait davantage partie du cure, les patientes seraient plus heureuses et, j’en suis convaincu, les soignants aussi.
Redonner sa place au naturel dans l’expérience de l’accouchement
31Il existe un label « Ami des bébés » très connu dans les pays nordiques – détenu par 70 % des maternités belges et 90 % des maternités hollandaises – qui diffuse progressivement du Nord vers le Sud. Plusieurs petites maternités du Nord-Pas-de-Calais l’ont déjà obtenu ; nous nous sommes inscrits à notre tour pour essayer de l’avoir. Il s’agit d’une démarche centrée sur l’accueil du nouveau-né : les soins, la proximité, le peau à peau. Il n’y a pas si longtemps, on prenait l’enfant, on pratiquait les examens nécessaires et on le rendait aux parents une fois habillé. Ils découvraient leur bébé une demi-heure après sa naissance. Aujourd’hui, notre « animalité » est mieux prise en compte. Placés aussitôt tout contre leur mère, peau à peau, les nouveau-nés ont moins peur et moins froid ; du coup, on observe qu’ils ont une meilleure glycémie. La nature est davantage respectée et c’est bénéfique à tous les points de vue. De même, l’allaitement est très fortement accompagné et soutenu – dans le respect du choix maternel. Enfin, nous nous efforçons d’inverser le mouvement d’aspiration des mères vers l’hôpital en favorisant leur retour très rapide à la maison, dans le cadre de vie quotidien. Cela suppose une collaboration étroite avec les sages-femmes de ville qui vont prendre le relais : protocoles identiques, formation continue à l’extérieur de l’hôpital, que nous assurons… Le mouvement est déjà amorcé. Aujourd’hui, sauf problème particulier, on ne passe que deux nuits à l’hôpital pour un accouchement versus cinq ou six il y a dix ans. Dix ans encore et l’on ne restera sans doute que 24 heures à la maternité – du moins si le nombre de sages-femmes libérales s’accroît suffisamment. Mais on continuera d’accoucher à l’hôpital, pour des raisons de sécurité.
32Cette attention au domicile, à la proximité des soins, vise également les consultations prénatales. L’objectif est de voir une fois la future maman en tout début de grossesse et, dans la plupart des cas, de ne la revoir ensuite que dans les derniers mois (8e et 9e), les autres consultations étant dispensées en ville, par exemple par le médecin généraliste. Ceci afin de pallier l’inconvénient d’éloignement qui est souvent reproché aux grandes maternités. Cette démarche a concerné 15 % de nos patientes en 2014. Notre ambition de doubler cet effectif en 2015 a été freinée par le manque de médecins et de sages-femmes en ville. De fait, une telle évolution suppose un équilibre d’ensemble qui peine encore à se mettre en place.
Conclusion
33Les couples ne prévoient un accouchement à l’hôpital que s’ils le veulent bien. Pour rester ou redevenir attractives, les grandes maternités doivent donc apprendre à considérer chaque patiente comme exceptionnelle, et le lui signifier dès son entrée. Le défi mérite d’être relevé : l’amélioration de la qualité des soins – je le dis avec prudence – ne devrait pas s’arrêter avec la tarification à l’activité. Le système de santé en Angleterre obtient les mêmes résultats que nous avec moitié moins de moyens. (500 milliards versus 1000). Il reste donc de la marge, y compris pour les grandes maternités. L’avenir dépend surtout de notre culture, des valeurs que nous cultivons, de notre organisation et aussi de la collaboration ville-hôpital – qui reste encore à développer.
Mots-clés éditeurs : grossesse, accouchement
Date de mise en ligne : 27/10/2015
https://doi.org/10.3917/lae.154.0016Notes
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La pyramide des besoins fondamentaux schématise une théorie élaborée à partir des observations sur la motivation réalisées dans les années 1940 par le psychologue Abraham Maslow.
