Des erreurs plus fréquentes en ville qu’à l’hôpital

7Le nombre de faux diagnostics est important en médecine. Les revues de questions [4] portant sur les résultats des autopsies situent le taux médian de diagnostics ignorés à 23,5 %, et celui des faux diagnostics à 9 % [5].

8Ces erreurs diagnostiques sont bien plus fréquentes en médecine de ville qu’à l’hôpital. Le taux de plaintes encourues dans chaque type d’exercice varie du simple au double : 68,8 % en médecine de ville versus 31,9 % à l’hôpital [6]. Une étude récente sur l’origine des plaintes enregistrées, menée dans une compagnie d’assurance des professionnels de santé (MACSF) [7], a mis en évidence les résultats suivants : 59 % des retards de diagnostic portent sur des cancers, 5 % sur les infections, 4 % sur les fractures, et 4 % sur les infarctus. Si l’on considère le « top 4 » des causes de faux diagnostics [8], l’erreur est mise en rapport dans 55 % des cas avec l’absence de demande du test qui aurait révélé la maladie ; dans 49 % des cas avec l’absence d’une anamnèse correcte et d’une dynamique efficace de la consultation ; dans 37 % des cas avec la perte, l’interprétation tardive ou la mauvaise interprétation du résultat d’un test pertinent, enfin dans 16,3 % des cas, avec des facteurs attribués au patient (à tort ou à raison, car la chaîne médicale est toujours en partie responsable) : non-expression de symptômes, nomadisme médical, etc. [9]

9Les raisons de ces différences entre ville et hôpital sont bien connues : nature des symptômes débutants, liberté du patient et temps limité des consultations, pour l’exercice de ville, ainsi que des marges temporelles plus grandes pour établir le diagnostic. Or, en médecine comme dans toutes les situations dynamiques, le temps possède cette propriété particulière de révéler les symptômes, et ce faisant de réduire ou supprimer les doutes. S’il apparaît ainsi comme un allié précieux du médecin, il représente aussi un piège dans la mesure où la révélation totale et tardive des symptômes s’accompagne généralement d’une moins bonne efficacité thérapeutique [10]. Inversement, la médecine hospitalière intervient généralement à un stade où la symptomatologie s’avère d’emblée plus complète – rendant ainsi le diagnostic plus évident – mais aussi plus rapidement évolutive, avec plus de décès associés aux erreurs diagnostiques.

Les limites méthodologiques de l’analyse des faux diagnostics

10Cette approche pragmatique, mettant en avant l’ampleur des erreurs diagnostiques comme révélateur des difficultés de la décision médicale, se heurte néanmoins à un problème méthodologique récurrent dans le relevé des faux diagnostics. Une revue de questions très complète et récente a fait le point sur l’ambiguïté des chiffres ainsi rapportés [11] : les analyses se réfèrent en effet presque indifféremment à des systèmes de comptage complètement disparates quant à l’appréciation des erreurs diagnostiques. Parfois, c’est le diagnostic lui-même qui est pris en compte, qu’il s’agisse d’un faux positif ou d’un faux négatif ; parfois, c’est la stratégie thérapeutique déployée après le diagnostic ; et parfois le résultat clinique, mesuré d’après l’évolution clinique. Bien évidemment, les liens entre ces divers résultats sont hypothétiques : ce n’est pas seulement parce que l’on a établi un diagnostic – juste ou faux – que la pathologie va ou ne va pas bien évoluer. Les actions cliniques peuvent être largement plus responsables du résultat que le diagnostic lui-même.

11Dans la majorité des cas, l’absence de diagnostic (voire l’erreur) n’empêche pas que le traitement des symptômes soit correct (78 % des patients n’obtiennent jamais un diagnostic complet de leurs pathologies intercurrentes) [12].

Réduire le nombre des faux diagnostics : une priorité pour les politiques publiques ?

12Les interventions testées jusqu’ici pour réduire le nombre de ces mauvais diagnostics combinent divers éléments :

• une meilleure utilisation des techniques (imagerie…) ;
• le développement des actions de formation ;
• l’appel à des ressources expertes (recours à un référent spécialiste) ;
• une amélioration de l’organisation (par exemple la création d’une check-list facilitant l’établissement d’un bilan devant certains signes) ;
• le recours à des technologies de type cognitif (alertes informatiques sur des résultats anormaux, aide en ligne à l’interprétation…) ;
• la mise en place d’une revue de dossiers avec une double interprétation systématique.

13Il faut cependant admettre que les résultats de ces interventions restent peu probants, si l’on se réfère aux études randomisées de haut niveau de preuve : parmi toutes les solutions citées précédemment, seules les aides technologiques et informatiques ont été régulièrement associées à une réduction des erreurs. Les études qui ont réellement analysé les conséquences de ces erreurs en termes de morbidité ou de mortalité sont très peu nombreuses ; celles qui ont évalué l’utilité d’associer activement le patient et sa famille à la démarche diagnostique le sont encore moins. Enfin, les évaluations coût/efficacité des méthodes déployées manquent encore [13].

14Ces résultats décevants concernant l’impact de la réduction des mauvais diagnostics répondent à l’intérêt tout relatif accordé à ce sujet par les politiques publiques [14]. Cette faible considération peut s’expliquer par l’instrumentalisation publique à grande échelle du thème de la sécurité du patient, suite à la publication historique, en 1999, du rapport de l’Institute of Medicine [15] : “To err is human”. Les États ont préféré viser les domaines les plus médiatiques, les plus organisationnels, les plus ouverts à des solutions telles que l’informatisation rapide – permettant de bloquer rapidement les erreurs les plus inacceptables – plutôt que de s’attaquer aux causes de ces erreurs.

15À l’inverse, la question de la pertinence du diagnostic demeure un sujet polémique : difficile à mesurer, moins accessible parce que laissant peu de traces dans le dossier (quel symptôme, quel examen, quelle anamnèse, qu’a répondu exactement le patient ?), mais aussi objet de fréquents désaccords entre experts sur les méthodes d’étude à retenir et les critères d’inclusion, elle est beaucoup plus délicate à gérer dans le cadre d’une politique publique.

À partir des années 1960 : le raisonnement sur le risque

16Dans les années 60 et jusqu’aux années 80 se déploie une intense activité de recherche en psychologie concernant le raisonnement sur le risque. Daniel Kahneman [16], en particulier, étudie la décision en milieu économique. Ses travaux sont conduits en lien étroit avec les recherches de la psychologie cognitive sur le raisonnement humain en univers incertain. L’approche retenue s’intéresse aux biais de raisonnement habituels chez l’homme, qui maximalisent les informations et les souvenirs personnels les plus présents en mémoire (positifs ou négatifs) au détriment d’une vision réaliste de la fréquence des événements. La décision en univers incertain se fonderait sur cette lecture biaisée du monde, et non sur une démarche rationnelle – quel que soit le niveau d’éducation et de professionnalisme du décideur. D. Kahneman va beaucoup publier sur ces sujets avec A. Tversky et P. Slovic [17].

1970-1980 : le raisonnement médical en situation de doute

17Dans les années 70-80, Arthur Elstein [18] conduit la première ligne de recherche à grande échelle fondée sur des observations anthropologiques et sur la psychologie cognitive spécifique au raisonnement médical. Au moment où apparaissent et se développent les premiers systèmes experts, ces recherches sont motivées par l’ambition de construire des tutoriaux médicaux intelligents [19].

18A. Elstein montre que le médecin raisonne sur l’expérience passée (case-based reasoning) en évoquant précocement un petit nombre de diagnostics, directement appelés en mémoire à partir de situations similaires déjà rencontrées. L’analyse n’est en rien systématique, ni fondée sur une logique de diagnostic différentiel rationnel et académique – telle qu’on est censé l’apprendre dans les programmes d’internat.

19La première caractéristique des situations relevées par ces études est précisément celle du doute. Le médecin n’a quasiment jamais accès à toutes les informations souhaitables pour poser un diagnostic absolument certain : celles-ci ne sont pas disponibles, ou pas connues. Il est donc contraint de raisonner dans un univers incertain.

20Et dans ce contexte, paradoxalement, le médecin s’autorise des prises de risques plus grandes que ne le voudrait la disponibilité objective des informations auxquelles il peut accéder. Plus il a d’expérience, plus il établit rapidement ses diagnostics à partir d’un choix restreint d’hypothèses. Les travaux d’Elstein, confirmés maintes fois depuis, montrent qu’un diagnostic fondé sur une analyse trop systématique d’une situation, de toute façon incertaine puisqu’on ne possède pas toutes les informations (typiquement une attitude d’interne), est moins performante qu’un diagnostic posé rapidement par un senior qui associe la situation présente à des cas qu’il a en mémoire. Ainsi, la stratégie de levée des doutes est elle-même réglée par des valeurs d’utilité.

21Sans surprise, ces caractéristiques du raisonnement médical conduisent à établir un lien trompeur entre le degré de confiance du médecin et l’exactitude du diagnostic. Or le niveau de confiance n’est sensible ni à l’exactitude du diagnostic ni à sa difficulté [20].

Depuis les années 1990 : recherches cognitives, formation médicale et bonnes pratiques

22Plus récemment, dans les années 90, les recherches vont permettre de mieux comprendre comment les médecins gèrent le doute [21] [22] et comment ils sont capables de le communiquer et de l’expliquer au patient [23] [24] [25].

23À partir des années 2000, ces connaissances sont utilisées pour former les étudiants au raisonnement médical en univers incertain ; elles sont appliquées également à la modélisation de l’acquisition d’une compétence liée à l’expérience dans la gestion du doute – ou comment le doute évolue dans la carrière médicale avec l’expérience [26]. Dans le domaine juridique, elles permettent de mieux évaluer les décisions de médecins soumis au doute ainsi que leur responsabilité professionnelle. Enfin, elles conduisent à la publication d’une série de bonnes pratiques sur le diagnostic : comment prendre les décisions en univers incertain, communiquer entre confrères sur les doutes propres à chacun, ou écrire des comptes rendus lorsque l’on doute de certains points. Ces recommandations sont, aujourd’hui encore, insuffisamment appliquées.

Récupérer l’information pour le diagnostic : un manque persistant de savoir-faire médical

24Pourquoi est-il si important de prendre, auprès des patients, le temps de l’écoute et de l’explication ? La réponse est simple : tout le monde ne dispose pas du même bagage intellectuel ou scolaire. Plus de 30 % des Français ont au mieux le certificat d’étude, 36 % ne savent pas utiliser des données simples, 58 % sont perdus dans les comparaisons de pourcentages. Ces difficultés peuvent être aggravées par des facteurs généraux comme l’émotion ressentie face à une nouvelle inquiétante, le vieillissement, la dégradation des capacités sensorielles [27]… et plus encore par le manque d’écoute des médecins.

25L’analyse de consultations enregistrées [28] montre que seulement 23 % des patients ont été invités par leur médecin à exposer la totalité des symptômes qu’ils éprouvaient ou à répéter les instructions reçues. Dans tous les autres cas, ils ont été interrompus par le médecin – souvent pour gagner du temps ; interruptions qui ont fait tourner court l’exposé des problèmes ressentis et les reformulations, ou bien qui ont obligé le patient à se conformer à l’idée préconçue du médecin, laquelle se révélait finalement (partiellement) inexacte. Dans 8 % des cas, non seulement l’information avait ainsi été perdue lors de la visite, mais elle s’avérait également « tuée » pour les visites suivantes, le patient retenant qu’il n’était pas censé aborder ce sujet ; ce n’est que lors de la survenue de complications ultérieures que l’information éliminée avait pu être révélée.

26Le message « choc » de ces études plusieurs fois reconduites, est que les généralistes interrompent leurs patients en moyenne après 23 secondes d’expression initiale des symptômes, pour les orienter vers des réponses précises [29]. Pire, les patients relancés ne disposent que de 6 secondes en moyenne pour répondre à la relance, avec une déperdition assez forte de contenu dans la formulation/reformulation.

27Pourtant, les médecins considèrent massivement qu’ils passent encore trop de temps en écoute inutile. Par ailleurs, ils surestiment considérablement le temps de parole accordé au patient, qu’ils évaluent à 9 minutes [30] sur une consultation de 20 minutes… alors qu’en réalité, ce temps de parole moyen ne dépasse pas 1 minute.

La décision partagée

Le risque de générer des sur-diagnostics

38L’emploi exponentiel de technologies complexes, qui ellesmêmes se développent extrêmement vite, brouille la définition des pathologies. On en vient à considérer des symptômes très précoces comme appartenant à la même catégorie que les maladies constituées. Le nombre des cancers enfle ainsi dans des proportions invraisemblables depuis 30 ans (et la courbe continue à monter), qu’il s’agisse des mélanomes, des cancers de la thyroïde, du rein (10 % de sur-diagnostics), du poumon (25 %), de la prostate (60 % !) et du sein (30 %)… Mais on pourrait citer aussi les diagnostics d’asthme (30 % de sur-diagnostics), de diabète gestationnel (20 %) et d’autres pathologies comme l’hypercholestérolémie (80 % de traitements inutiles), l’hypertension, les troubles de l’attention et le syndrome d’hyperactivité chez l’enfant – arrêtons-nous sur ce dernier : le risque de surdiagnostic augmente de 30 % chez les enfants nés en fin d’année, simplement parce qu’ils sont scolarisés avec un an d’avance ; de même, enfin, s’agissant des embolies : la résolution de l’imagerie est telle que la plupart des très petites embolies aujourd’hui détectables ne nécessitent pas de prise en charge.

39Pourtant les études randomisées s’accumulent pour chacune de ces pathologies, démontrant qu’une part très importante de ces diagnostics précoces ont une involution spontanée et ne donneront jamais lieu à la maladie réelle [33].

Le risque de déresponsabiliser les médecins ?

40Cette transformation technologique rapide pose également des questions assez similaires à celles déjà rencontrées dans l’industrie, et particulièrement dans l’aviation [34], avec l’arrivée massive de l’automatisation – questions partiellement résolues par la diminution du rôle des acteurs de première ligne. L’art technique se déplace vers les bureaux d’études qui conçoivent les machines et règlent leur emploi, et l’acteur de front – le médecin en l’occurrence – devient un exécutant dont les marges de compréhension et de vérification apparaissent limitées, eu égard à la rapidité des machines et à la complexité des tests fournis (dont il est bien incapable de dénier la valeur).

41Chacun pourrait lire dans cette évolution un péril majeur pour l’exercice millénaire de la médecine et pour la formation des médecins. Mais l’industrie, qui redoutait le même péril dans les années 50, ne se trouve pas plus dégradée ni moins sûre après avoir franchi le pas, au contraire. Les hommes se sont adaptés, comme les systèmes… et les clients. Quoi qu’il en soit, une vraie page d’histoire s’ouvre, qui pourrait largement déplacer les débats du futur autour de la décision médicale.