Une prise de conscience progressive

2En 1898, Albert Neisser, découvreur du gonocoque, publiait les résultats d’essais de sérothérapie de la syphilis chez des patients hospitalisés pour d’autres raisons et ayant été soumis à leur insu à des contaminations. Il fut poursuivi par le procureur royal et condamné à une sanction disciplinaire. Le parlement prussien demanda alors au gouvernement d’agir pour que soit recueilli le consentement des patients pour toute recherche sans objectif thérapeutique les concernant. Des « Instructions » en ce sens furent diffusées en 1900 dans tous les hôpitaux et cliniques du pays. Trente ans plus tard, le 28 février 1931, le gouvernement de Weimar publia à son tour des « Directives concernant les thérapeutiques nouvelles et l’expérimentation scientifique », interdisant toute expérimentation sans le consentement éclairé du sujet [1]. L’impact de ces textes, qui n’avaient d’ailleurs pas force de loi, fut limité.

3La révélation au procès de Nuremberg des expériences conduites par des médecins nazis sur des personnes déportées en camps de concentration fit prendre plus clairement conscience qu’il est inacceptable de mener des expérimentations sur des sujets humains sans leur consentement. Le 19 août 1947, Walter Beals, président du tribunal, énonça les critères définissant les expériences médicales licites. Ces critères prirent ensuite le nom de « Code de Nuremberg » et constituèrent une étape importante pour la protection des personnes se prêtant à des recherches médicales [2].

4Cependant, les qualifications de « crimes de guerre » et de « crimes contre l’humanité » retenues pour les expériences nazies ne permirent pas aux opinions publiques de percevoir que ces abus condamnables ne se limitaient pas au temps de guerre et que peu de pays étaient sans reproche en ce domaine. Henry Beecher, professeur à la Faculté de médecine de l’Université Harvard en 1966 [3], rapportait vingt-deux expériences médicales menées aux États-Unis dans des conditions absolument inadmissibles [4]. Les réactions de l’opinion publique amenèrent le National Institute of Health, organisme fédéral finançant la recherche aux États-Unis, à créer des comités locaux d’éthique de la recherche. Ceux-ci s’imposèrent d’autant plus facilement que les grandes revues scientifiques américaines ne publièrent plus d’articles rapportant des recherches sur l’homme sans avoir reçu des auteurs concernés l’assurance que leurs travaux avaient obtenu l’avis favorable d’une instance éthique [5]. Dès 1968 était déposé au Congrès un projet de loi instituant une Commission nationale qui discuterait des limites à fixer dans le domaine de l’expérimentation humaine. Mais, du fait de l’opposition des chercheurs, il fallut attendre juillet 1974 pour qu’une première commission de ce type soit effectivement créée (Public Law 93-348). Elle prit le nom de National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Son mandat était limité à la recherche médicale. Elle publia notamment, en 1978, le Belmont Report qui précisait les principes dont devait tenir compte toute recherche sur des sujets humains [6].

La multiplicité des Déclarations internationales

5La protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales est l’un des thèmes qui ont suscité le plus de déclarations internationales. Dès la création de l’Association Médicale Mondiale (AMM) en 1947, année où fut élaboré le Code de Nuremberg, ce fut le premier sujet de préoccupation de ses fondateurs, convaincus de la gravité de l’absence d’éthique en matière de recherche. En 1954, au terme de plusieurs années d’études et de concertations, l’AMM adopta un ensemble de « Principes concernant les personnes qui se prêtent à la recherche et à l’expérimentation ». Révisé à Helsinki lors de la 18^e Assemblée Médicale Mondiale tenue en 1964, ce document prit le nom de « Déclaration d’Helsinki » ; celle-ci fut amendée à cinq reprises par les Assemblées suivantes [7] [8]. Elle constitue un condensé de l’éthique de la recherche. D’autres documents plus détaillés ont été élaborés les années suivantes. Il faut notamment mentionner l’adoption en 1982 par le Conseil des Organisations internationales des sciences médicales (CIOMS) de « Directives internationales proposées pour la recherche biomédicale impliquant des sujets humains ». Ces directives portent principalement sur l’interprétation de la règle du consentement libre et éclairé, lorsque la recherche est menée sur des personnes « vulnérables » ou même incapables d’exprimer elles-mêmes un tel consentement. En 1993 et 2002, le CIOMS révisa ces directives et les accompagna de commentaires [9].

6Au niveau de l’Union Européenne, deux textes importants prennent acte des principes élaborés par la Déclaration d’Helsinki : une Recommandation du Comité des Ministres du Conseil de l’Europe aux États membres, datée du 6 février 1990, visant la recherche médicale sur l’être humain [10], et une Directive du Parlement européen et du Conseil de l’Europe, datée du 4 avril 2001, « concernant le rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres relatives à l’application de bonnes pratiques cliniques dans la conduite d’essais cliniques de médicaments à usage humain » [11].

7En France, la loi Huriet du 20 décembre 1988 sur la protection des personnes qui se prêtent à des recherches médicales, loi amendée et complétée en 1990, 1994, 2004 et 2006 [12], a constitué une étape capitale. Elle accorde la priorité à la protection des personnes et exige que soit obtenu d’elles un consentement libre, éclairé et exprimé par écrit ; elle définit les rôles des deux acteurs principaux de cette recherche, le promoteur et l’investigateur, et instaure un contrôle du corps social par un Comité de protection des personnes. Les lois qui amendent ou complètent la loi Huriet concernent surtout les conditions auxquelles doit être soumise la participation à la recherche de personnes mineures ou majeures faisant l’objet d’une mesure de protection légale ou hors d’état d’exprimer leur consentement, ou encore de personnes privées de liberté. Ces textes précisent que la participation de ces personnes vulnérables ne peut se justifier qu’au regard du bénéfice escompté pour d’autres personnes se trouvant dans la même situation qu’elles, et à la condition que des recherches d’une efficacité comparable ne puissent être effectuées sur une autre catégorie de la population. Dans ces cas, les risques prévisibles et les contraintes que comporte la recherche doivent présenter un caractère minimal.

8D’autres États que ceux de l’Union Européenne ont élaboré de nouvelles lois pour la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales [13]. Le Liban, s’il n’est pas encore en mesure de se doter d’un texte législatif de l’ampleur de la loi Huriet, s’en est du moins inspiré pour inclure un article sur la recherche biomédicale dans la loi du 11 février 2004 sur les droits du malade et le consentement éclairé. Ce texte, pour ne pas être exhaustif sur une question qui exigerait une loi spécifique, n’en contient pas moins des dispositions précises [14]. La multiplicité et l’importance de ces déclarations internationales ou nationales et leurs amendements successifs soulignent les difficultés et la complexité des problèmes que soulève l’expérimentation humaine en recherche médicale. Pour mieux les comprendre nous aborderons successivement :

• la spécificité de la recherche par rapport à la pratique médicale de soins ;
• l’obligation de concilier le respect de la personne avec une expérimentation médicale sur l’homme ;
• l’utilité de faire appel à des conseils d’éthique pour s’en assurer ;
• les difficultés que soulève la coopération entre pays développés promoteurs de recherches biomédicales et pays en voie de développement où ces recherches sont souvent en partie conduites.

Composition

27La composition des comités en charge de la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales et le mode de nomination de leurs membres ne sont pas identiques dans tous les pays ; leur évolution est néanmoins le plus souvent marquée par le souci d’accroître l’indépendance de ces comités et la diversité de compétences et de préoccupations de leurs membres.

28Examinons l’exemple significatif de la législation française [24] : les Comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB) créés en France par la loi Huriet, désormais nommés Comités de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CPP), ne sont pas des comités d’éthique d’initiative locale comme ceux dont de nombreuses institutions se sont dotées dans le pays. Ce sont des structures définies par la loi. Dans chaque région, le Ministre chargé de la santé agrée un ou plusieurs de ces comités, selon les besoins. Leurs membres sont nommés par le représentant de l’État dans la région dans laquelle le comité a son siège, à partir de listes de personnes présentées par les autorités ou organismes concernés.

29Des dispositions assurent l’indépendance des comités : « Ne peuvent valablement participer à une délibération les personnes qui ne sont pas indépendantes du promoteur et de l’investigateur [25] de la recherche examinée. » De même, les comités sont composés de manière à garantir « la diversité des compétences dans le domaine biomédical à l’égard des questions éthiques, sociales, psychologiques et juridiques » ; un complément est apporté en 2004 : « Les comités comportent en leur sein des représentants d’associations de malades ou d’usagers du système de santé. » [26]

30Le décret du 26 avril 2006 a fixé à quatorze le nombre de membres titulaires [27] et les a répartis en deux collèges [28]. Le premier collège est composé de :

• quatre personnes ayant une qualification et une expérience approfondie en matière de recherche biomédicale, dont au moins deuxmédecins et une personne qualifiée en raison de sa compétence en matière de biostatistique ou d’épidémiologie ;
• un médecin généraliste ;
• un pharmacien hospitalier ;
• un infirmier.

• une personne qualifiée en raison de sa compétence à l’égard des questions d’éthique ;
• un psychologue ;
• un travailleur social ;
• deux personnes qualifiées en raison de leur compétence en matière juridique ;
• deux représentants des associations agréées de malades et d’usagers du système de santé. (…)

Compétences

31Les comités ont pour mission d’émettre un avis sur les protocoles de recherche qui leur sont soumis et cela selon quatre critères : la pertinence du protocole, l’adéquation des moyens aux objectifs, la compétence des investigateurs et la protection des personnes concernées, les exigences ainsi évoquées étant indissociables. La loi du 9 août 2004 a développé ces dispositions [30].

32L’avis du comité peut prendre quatre formes : favorable, favorable sous réserve de la transmission au cours de la réalisation du protocole d’informations complémentaires par l’investigateur, demande motivée d’information complémentaire ou de modification substantielle, défavorable.

33La loi du 9 août 2004 est sans ambiguïté sur la portée de cet avis : « La recherche biomédicale ne peut être mise en œuvre qu’après avis favorable du Comité de protection des personnes et autorisation de l’autorité compétente. » [31] L’autorité compétente est l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé pour les recherches portant sur ces produits et le Ministre chargé de la santé dans les autres cas. Cette obligation d’obtenir un avis favorable du Comité justifie que la qualification de « consultatif », qui lui avait été primitivement donnée, soit désormais rarement maintenue dans les textes.

Coordination

34La coordination des avis des comités de recherche n’est pas un problème majeur en France en raison du développement de la législation sur la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales, en raison surtout de l’importance de l’intervention de l’État en la matière. La liberté d’appréciation de chaque comité sur les protocoles qui lui sont soumis n’est cependant pas inexistante et des divergences d’appréciation entre deux comités ne sont pas totalement exclues. Preuve en est une disposition prévue par la loi du 9 août 2004 : « En cas d’avis défavorable du comité, le promoteur peut demander au Ministre chargé de la santé de soumettre le projet de recherche, pour un second examen, à un autre comité désigné par le Ministre. » [32]

35Il n’en est pas de même dans d’autres pays où l’usage, plus que la coutume, oriente les décisions des comités de la recherche et où des Conseils de médecins (ou majoritairement de médecins) sont en charge de ces comités. C’est notamment le cas au Canada, où le Conseil national de la bioéthique en recherche sur les sujets humains élabora, en 1992, un règlement en matière de recherche sur les enfants ; en Suisse, où l’Académie des Sciences médicales créa, en 1979, un Comité central d’éthique médicale qui publia en 1988 des directives sur les activités de recherche ; en Belgique, où le Conseil national de l’Ordre des médecins, dès 1984, énonça des règles déontologiques en matière d’expérimentation humaine, précisant la composition et les règles de fonctionnement des comités d’éthique [33].

36Soulignons que la coopération entre centres de recherche ne s’est pas limitée à une coordination pour rapprocher ou unifier des dispositions de bonnes pratiques, mais s’est traduite aussi par la constitution de banques de données et, plus récemment, par l’institution d’un enregistrement centralisé des projets de protocoles concernant des recherches médicales sur des sujets humains. Les grandes revues scientifiques, qui ne publiaient déjà plus de comptes-rendus de recherche sur l’homme en l’absence préalable de l’avis favorable du comité d’éthique concerné, exigeront désormais en outre un enregistrement préalable des protocoles de recherche accessible à tous les intéressés [34].

L’exigence d’un juste profit des résultats

39Cette exigence a été stipulée par la Déclaration d’Helsinki au plan individuel, dans un premier temps : « Tous les patients ayant participé à une étude doivent être assurés de bénéficier à son terme des moyens diagnostiques, thérapeutiques et de prévention dont l’étude aura montré la supériorité. » Par la suite, la Déclaration a transposé cette exigence au plan collectif : « Une recherche médicale sur des êtres humains n’est légitime que si les populations au sein desquelles elle est menée ont des chances réelles de bénéficier des résultats obtenus. » [36] En réalité, le coût des médicaments est l’obstacle majeur empêchant l’accès des malades des pays pauvres aux traitements expérimentés chez eux, notamment pour lutter contre les effets du VIH et autres pandémies. Ce coût ne peut être substantiellement réduit que par la production ou l’importation de médicaments génériques [37] ; le juste partage des bénéfices souhaité passe donc par la possibilité de cette production ou de cette importation.

40La Conférence de l’Organisation mondiale du commerce tenue à Doha, au Qatar, en novembre 2001, admit que rien ne pouvait empêcher les États membres de fabriquer des génériques à leur usage national pour protéger leur population contre le Sida, la tuberculose, le paludisme et autres pandémies, en contournant les règles édictées pour la protection des brevets par l’usage de « licences obligatoires » [38]. Mais elle reporta à fin 2002 l’autorisation pour les pays dépourvus d’industrie pharmaceutique d’importer les génériques des libres producteurs ainsi reconnus. Les négociations menées en 2002 à Genève n’aboutirent pas. La Conférence de l’OMC à Cancun au Mexique, en septembre 2003, et la 15^e Conférence internationale sur le Sida à Bangkok, en juillet 2004, se heurtèrent à la crainte des firmes pharmaceutiques américaines et européennes de voir les producteurs indiens et brésiliens de génériques envahir le marché international [39] au détriment des médicaments brevetés, réduisant ainsi leurs bénéfices et les budgets disponibles pour la recherche.

L’exigence d’une protection suffisante des personnes

41Cette deuxième exigence à maintenir, lors d’une recherche entre pays d’inégale protection, porte surtout sur un usage restreint du placebo. Pour tester l’efficacité d’un nouveau médicament sur une maladie dans un essai « randomisé », les malades qui participent à cette recherche sont répartis par un tirage au sort en deux groupes : les malades du premier groupe sont traités avec le nouveau médicament, les malades du deuxième groupe avec le médicament jusque là en usage ou avec un placebo (substance inerte sans aucun effet thérapeutique). Pendant toute la durée de l’essai, les malades ignorent à quel groupe ils appartiennent [40]. La question est : peut-on recourir au placebo, comme c’est souvent le cas dans les pays en voie de développement où les malades sont mal protégés, même si un médicament a déjà prouvé une quelconque efficacité ? L’Association Médicale Mondiale, pour sa part, n’accepte pas cette tolérance.

42

Les avantages, les risques, les contraintes et l’efficacité d’une nouvelle méthode doivent être évalués par comparaison avec les meilleures méthodes diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention existantes. Cela n’exclut ni le recours au placebo ni l’absence d’intervention, mais dans les études pour lesquelles il n’existe pas encore de méthode diagnostique, thérapeutique ou de prévention éprouvée. [41]

43Lors de la 52^e Assemblée de l’Association à Édimbourg, en octobre 2000, un amendement de ce texte fut proposé, notamment par la National Institut of Health américain ; le texte substituait au meilleur traitement « existant », le meilleur traitement « disponible dans le pays où s’effectue la recherche ». L’amendement fut rejeté ; il aurait impliqué la reconnaissance d’un standard différent pour pays riches et développés et pour pays pauvres où les patients bénéficient de peu de protection, remettant ainsi en cause l’universalité de la Déclaration d’Helsinki – qui fait précisément son intérêt et la rend difficilement dissociable de la Déclaration des droits de l’Homme.

44S’en tenir strictement aux principes de la Déclaration d’Helsinki ou admettre une certaine souplesse dans l’application de ces principes ne saurait en tout cas suffire pour résoudre les difficultés suscitées par l’écart grandissant entre les normes, les pratiques et les préoccupations du pays du promoteur d’une expérimentation et celles du pays où cette expérimentation est mise en œuvre. Quelles que soient les solutions envisagées à ces problèmes de disparité [42], elles ne peuvent avoir de portée que si ces problèmes y sont traités non simplement comme des relations interpersonnelles entre promoteurs et investigateurs mais comme des problèmes de société ; c’est sur ce thème que nous pouvons conclure.