Quel est le rôle du reflux gastro-œsophagien ? Starter, épiphénomène ou spirale infernale ?

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Lasse de vivre, ayant peur de mourir,
Pareille au brick perdu, jouet du flux et du reflux,
Mon âme, pour d’affreux naufrages appareille (Verlaine, Poèmes saturniens, 1951, p. 49).
Le flux et le reflux me font marée (Devos, Sans dessus dessous, 1976, p. 71).

3 En quelques dizaines d’années, certaines pathologies pédiatriques [1] ont connu un développement considérable de leur épidémiologie et/ou de leur diagnostic et donc de leur traitement. Le reflux gastro-œsophagien (alias RGO) en paraît le prototype.

4 Le RGO se définit par « la remontée anormalement fréquente du contenu gastrique dans l’œsophage, en dehors d’efforts de vomissements » (Missonnier & Boige, 1999). Il est physiologique chez le bébé qui boit une très grande quantité de lait rapportée à sa surface corporelle et passe une grande partie de son temps allongé [2]. Toute la question est bien de reconnaître quand ce RGO cesse d’être physiologique pour devenir pathologique et être pris en charge sur un plan thérapeutique. Les gastro-entérologues pédiatres, la plupart hospitaliers (Faure, 2011 ; Molleston, 2006 ; Carey, 2013 ; Putman, 2009 ; Ferreira, 2013), nous enseignent depuis trente ans rigueur dans les explorations et retenue dans les traitements : dans la réalité de la clinique quotidienne, c’est en fait tout le contraire qui se produit avec une inflation des diagnostics de reflux agressifs portés sur des éléments sémiologiques discutables. Il en découle une surenchère thérapeutique. Aucune exploration n’est indiquée dans les cas bénins qui sont l’immense majorité. Le TOGD [3] n’a pas de supériorité diagnostique sur le bavoir ! L’échographie dépend de la qualité de l’échographiste. Fibroscopie œso-gastrique et ph-métrie sont devenues rarement disponibles en ville et ont des indications restreintes : hématémèses [4], troubles neurologiques (à type de malaises). Car le problème du RGO est bien qu’il tend désormais à englober l’immense contingent des pleurs inexpliqués du nourrisson. Ce constat est bien connu des pédiatres et leur paraît un peu désespérant. Faut-il pour autant en conclure que le RGO pathologique n’existe pas et ne pas lui accorder la place qu’il mérite ? Nous espérons vous convaincre du contraire en présentant deux observations qui insistent sur des aspects cliniques méconnus du reflux touchant le tonus axial du bébé : elles tendent à confirmer la composante très psychosomatique et psychodynamique du reflux. Nous pensons y démontrer l’intérêt d’une prise en charge à deux voix : psychomotricité et pédiatrie.

Clélia

5 Clélia est rencontrée par le pédiatre vers 1 mois et demi. Il s’agit d’une première enfant.

6 La grossesse a été marquée par un accident de travail très particulier : la mère, éducatrice dans un Foyer, a reçu un coup de pied dans le ventre de la part d’un jeune adulte alors qu’elle était enceinte de 2 mois et demi. Il y a eu un décollement placentaire dont l’évolution a été favorable. L’accouchement est très long et très douloureux pour la mère (au point qu’elle en perd connaissance) avec finalement une césarienne sous péridurale. Il semble que le col ait été hypertonique.

7 Clélia a d’emblée du mal à se positionner au sein et pleure beaucoup dès les premiers jours. Les tétées sont très courtes et très fréquentes. Clélia est beaucoup dans les bras de sa mère qui ne peut guère l’étendre, elle dort très peu dans la journée. La nuit, sa mère doit la positionner sur son ventre. L’hypothèse d’un reflux-gastro-œsophagien douloureux semble se préciser vers l’âge de 1 mois et demi car les pleurs sont accentués lors de l’alimentation et au changement de position et il y a pu y avoir une toux rauque et un stridor [5] intermittent au moment de la tétée. Le pédiatre est frappé par l’absence de fixation et de sourire au visage à cet âge (ce que les parents ont remarqué aussi dès le retour de la maternité). Il y a manifestement un refus actif du contact visuel avec une préférence pour les taches colorées et les lumières. En contraste il y a de façon intermittente une orientation possible à la voix. Le portage est difficile avec des ruptures posturales en extension. Clélia est hospitalisée brièvement et en urgence, pendant 24 heures en pédiatrie car, lors de pleurs, elle s’était jetée brutalement en arrière, elle avait cogné le front de sa mère au point que celle-ci avait eu une grosse bosse. Il est donc décidé de traiter ce reflux rapidement. Le test thérapeutique [6] par l’Inexium* est positif sur les pleurs qui diminuent de façon notable en quelques jours, ce qui permet à nouveau le portage par le père et une alimentation plus facile, surtout le soir et la nuit. Cependant les difficultés visuelles et l’hypertonie axiale dynamique perdurent. C’est le père qui a progressivement réussi, « en faisant le clown » et après des massages du ventre, à aller chercher le regard de Clélia. Ce n’est qu’à 2,5 mois que le pédiatre a pu, en consultation, le capter pour la première fois et provoquer sourires et gazouillis. Clélia étant soit sur les genoux de sa mère, en position de présentation (dos contre le ventre de sa mère), soit à plat dos sur la table d’examen. Par contre les difficultés toniques axiales perdurent. Des soins globaux paraissent nécessaires et urgents consultations rapprochées par le pédiatre, mais aussi séances de psychomotricité par l’une d’entre nous, qui travaille dans le service de pédopsychiatrie du CHR et ostéopathie par une pédiatre du centre antidouleur du CHU.

8 Lors de la première rencontre avec la psychomotricienne, Clélia est âgée de 2 mois et 24 jours. Une évolution positive s’est déjà dessinée. Mais il demeure difficile pour Clélia de rencontrer du regard des personnes non familières. Cependant en décubitus dorsal, elle a tendance à se mettre en extension ; la psychomotricienne prend alors Clélia dans ses bras pour lui imprimer la « position du petit bouddha » favorisant le schème d’enroulement (enroulement du dos et ramassage des jambes croisées sur le torse). Elle arrive alors à obtenir détente et jonctions main/bouche. Ce bébé nécessite un accompagnement par la psychomotricienne, car la crainte d’une évolution à risque autistique est réelle. Il est conseillé aux parents d’éviter de mettre Clélia dans des sièges type cosy ou transat qui accentueraient le phénomène de symétrie allant à l’encontre d’une coopération bi-manuelle. Durant les temps d’éveil, il est en effet préférable de positionner le nourrisson en position dorsale sur le tapis avec possibilité de rouler une serviette sous les genoux afin de favoriser ce schème d’enroulement. Quelques séances de psychomotricité mère-bébé ont permis une mobilisation des symptômes de Clélia. Durant ces quelques séances sont proposées des manœuvres d’enroulement mais aussi des mobilisations du bassin au travers de jeux corporels et de chansonnettes. Clélia est également sollicitée dans ses schèmes moteurs (retournements, ramping…) afin qu’elle trouve elle-même ses propres appuis lui permettant d’acquérir un équilibre sensori-tonique. Ce suivi mère-bébé permet, par ailleurs, à la maman d’envisager son bébé avec le soutien d’un autre regard, celui de la psychomotricienne, pour tenter une autre manière d’être avec son nourrisson par un dialogue tonico-émotionnel de qualité.

9 Clélia est revue par la psychomotricienne à l’âge de 20 mois. Elle a acquis la marche autonome juste avant 12 mois. Par ailleurs, l’adaptation à la crèche s’est déroulée de façon prolongée en raison de difficultés de séparation. Lors de fortes frustrations et également lors des épisodes douloureux, la fillette a toujours recours à ce schème postural en hyperextension. Lors du sommeil, Clélia dort sur le côté, les jambes repliées vers la face antérieure du corps mais la tête bien en arrière donc en extension.

10 Les troubles du sommeil vont mettre assez longtemps à s’amender, le couple parental va se séparer quand Clélia a 18 mois date à laquelle le traitement médicamenteux anti-reflux pourra être arrêté. Revue tout dernièrement par le pédiatre à l’âge de 5 ans, elle va parfaitement bien.

Elsie

11 La mère d’Elsie est aide-soignante. Elle a été soignée pour un carcinome pulmonaire il y a 5 ans. Le traitement en fut long et assez invasif : lobectomie pulmonaire avec paralysie phrénique [7]. Sans aide médicale à la procréation, la première grossesse est gémellaire. Le diagnostic en est fait de façon un peu décalée et l’acceptation probablement catastrophique pour la mère… Celle-ci décrit un repos forcé pendant la grossesse vécu comme celui de la maladie.

12 Elsie est la jumelle à l’étroit dans peu de liquide [8] avec une fausse jumelle Lorette qui elle était à l’aise puisqu’elle occupait une poche autonome avec un excès de liquide amniotique [9] L’accouchement se fait à 35 semaines avec pour Elsie un poids de naissance à 2 010 gr. Comme sa jumelle, elle a été nourrie par gavage puis lait maternel et biberon à 3 semaines. La croissance est très satisfaisante. Les parents rapportent beaucoup de pleurs chez Elsie comme chez sa sœur. C’est d’ailleurs pour cette raison que le pédiatre les voit toutes les deux vers l’âge de 2 mois.

13 Les consultations sont très difficiles rythmées par des duos de pleurs des deux jumelles et sans alliance réelle avec chacun des deux parents : le père (professeur de guitare en congé parental pour encore 1 mois) affiche un scepticisme poli et la mère paraît très loin, peu accessible, « noyée » dans sa dépression froide.

14 L’aggravation des pleurs vers l’âge de 3 mois chez Elsie s’accompagne de signes pouvant évoquer un reflux gastro-œsophagien (régurgitations, interruptions douloureuses du biberon) avec un bébé encore plus difficile à calmer dans les bras avec nombreux rejets actifs en hyperextension. Elsie avait eu deux séances d’ostéopathie dont la première avait paru bénéfique.

15 Le traitement Inexium* Gaviscon* semble partiellement efficace mais aussi peut-être, et de façon concomitante, les vacances de Toussaint dans les Landes. L’arrêt transitoire du traitement anti-reflux déclenche à nouveau des pleurs et une aggravation des signes d’hypertonie postérieure. La reprise du traitement est à nouveau apparemment positive. Elsie (4 mois) reste pourtant très raide, peu encline à se lover, n’aimant pas la position sur le ventre et très réactive au bruit. La psychomotricité semble alors une bonne indication.

16 Lors de la première rencontre avec la psychomotricienne, Elsie a 5 mois. C’est une enfant qui ne sourit pas. Elle a une légère plagiocéphalie [10] mais elle mobilise bien sa tête lorsqu’elle est portée ou tenue assise sur les genoux. Le suivi oculaire est satisfaisant des deux côtés.

17 Sa maman dit qu’elle a toujours la tête tournée vers la gauche, qu’elle ne bouge jamais dans son lit, fixe le plafond quand elle est réveillée, ne babille pas : elle pleure de façon intense et c’est insupportable pour sa mère. En séance, alors qu’Elsie pleure, elle n’arrive pas à la tenir dans ses bras : elle se tend en arrière de plus en plus à mesure que sa maman tente d’ajuster sa posture. La désorganisation psychocorporelle est importante, son regard ne se pose pas, n’accroche pas celui de sa maman qui s’énerve aussi. Le dialogue tonique entre elles est tendu et cette tension ne fait que croitre.

18 La psychomotricienne propose à la maman de tenir Elsie contre elle, enroulée en position du « petit bouddha » et de lui chantonner une chanson. Elle choisit Mon Bocal est trop petit  [11] ce qui permet de reprendre avec la maman le vécu « serré » d’Elsie in utero et son besoin de se sentir tenue « fortement » par les bras et le psychisme de ses parents. Par la suite, nous reprendrons souvent les postures de portage car Elsie manifeste un inconfort quand elle est portée face au porteur, elle se place jambes pendantes, bassin en antéversion pouvant repousser avec les bras, buste en arrière. Elle présente dans ces moments un évitement actif du regard que sa maman supporte difficilement et vit comme un rejet du contact. Madame dit craindre un trouble envahissant du développement (inquiétude non verbalisée au pédiatre !). Le portage dos contre le porteur ou assis sur le côté lui convient bien car elle cherche à « voir le monde ».

19 Plus tard, en dehors des moments de colère, la qualité du regard est bonne à condition de se trouver à bonne distance. Des sourires apparaissent mais Elsie ne porte rien à sa bouche, ni ses mains, ni les objets qu’elle manipule pourtant avec déjà beaucoup de dextérité. Les expressions faciales sont peu nombreuses, son visage est sérieux. Il faut théâtraliser beaucoup les émotions pour déclencher un petit sourire. Les schèmes d’enroulement sont peu présents : allongée en décubitus dorsal, Elsie ne ramène pas ses jambes vers elle, ne touche pas ses pieds. Les membres inférieurs sont posés à plat mais souples à la mobilisation. Les stimulations sensorielles proposées sont source de plaisir et provoquent un certain apaisement. Dans cette position, les mains ne se rassemblent pas dans l’axe du corps. Elle touche les jouets d’un côté ou de l’autre. Les retournements sont entravés par la plagiocéphalie qui s’accentue.

20 La position en décubitus ventral, majore les schèmes d’extension.

21 Les parents se tournent vers le CAMSP de leur secteur où ils rencontrent le pédiatre, une psychomotricienne et une éducatrice. L’équipe du CAMSP est rassurante par rapport à l’évolution d’Elsie, ils évoquent son « caractère colérique » et son mode de communication à l’autre pour expliquer ses comportements. Le relais est passé au CAMSP quand Elsie a 11 mois. À ce moment, la station assise libérée est acquise, elle se positionne à 4 pattes et recule, elle est en contact avec sa sœur Lorette, elles rient ensemble, se prennent mutuellement les jouets.

22 Dans son lit, Elsie commence à bouger davantage et les parents l’entendent parfois babiller le matin avant de pleurer pour les appeler. Elle a encore du mal à patienter au quotidien mais ils observent des progrès.

23 La coordination droite gauche autour de l’axe corporel se met en place avec des passages d’un côté à l’autre, mais il y a peu de transition par la bouche. L’articulation sacro-iliaque est peu souple.

24 La marche a été acquise à 18 mois. Elsie s’amuse avec sa sœur mais peut encore avoir recours aux schèmes d’extension dans les moments de colère.

25 Dans la situation d’Elsie, les schèmes d’extension ont probablement plusieurs causes possibles :

26 – la grossesse gémellaire avec oligoamnios et la recherche de limites physiques contenantes avec sensations fortes au niveau postérieur,

27 – les douleurs de reflux dans un contexte de dépression maternelle et de fonctionnement opératoire,

28 – la difficulté d’ajustement dans le dialogue tonico-émotionnel entre Elsie et sa maman. L’une et l’autre ne parvenant plus à s’ouvrir à une communication corporelle dans un bon tonus.

29 Grâce à la psychomotricité, l’appropriation des schèmes d’enroulement a permis chez Elsie que le haubanage avant/arrière s’équilibre et qu’apparaissent verticalisation de l’axe, station assise libérée et rassemblement dans l’axe médian.

30 * * * *

31 Le reflux gastro-œsophagien a connu et connaît encore connaît une réelle inflation diagnostique. Celle-ci n’est rendue possible que par un glissement régressif : d’énonciation de la maladie, le diagnostic se réduit d’abord à description du syndrome puis désormais à un simple recueil du symptôme voire de la plainte. Il n’est plus alors l’apanage du seul médecin mais devient le fait des parents navigateurs englués sur la Toile [12] comme un voilier dans la mer des Sargasses… « Enzo a un “RGO”, “reflue” », dit la mère au pédiatre alors qu’Enzo régurgite un peu et a vomi une fois. Ce glissement sémiologique et/ou sémiotique a, dans le cas du RGO, des conséquences significatives voire incalculables pour la relation entre le nourrisson, ses parents et le praticien. Il n’est pas non plus sans effets sur la conduite thérapeutique qui nous semble dictée depuis très longtemps par les fabricants de laits infantiles et les laboratoires pharmaceutiques.

32 Que peut faire le praticien qui oscille entre l’énervement contre-transférentiel et la passivité du renoncement ? Il est certes plus rapide pour lui de prescrire que d’argumenter sa non-prescription ! Plus facile de suivre un guide-line  [13] ou un arbre décisionnel que d’écouter l’histoire de l’enfant telle qu’elle s’énonce dans le discours des parents et s’inscrit dans l’arbre générationnel. Il faudrait sûrement s’abstenir pour le médecin de prononcer l’acronyme « branché » RGO, sans pour autant prétendre que le reflux gastro-œsophagien n’existe pas.

33 En 1988 déjà, Jean Claude Risse (1988) affirmait avec « un bon sens clinique » que chacun des 30 praticiens (généralistes et pédiatres confondus) de sa ville (Sens : 30 000 habitants, 1 000 accouchements annuels) verrait, tout au plus et en trente ans de carrière, un cas de reflux pathologique persistant au-delà de 18 mois ! Nous sommes maintenant très loin du compte avec 30 % des nourrissons consultant pour régurgitations et 8 % ayant une Ph-métrie anormale ce qui est le critère scientifique retenu pour la définition du reflux pathologique (chiffres cités par Missonnier & Boige, 1999).

34 Comment est-on passé de 1 pour 1 000 à 8 % (voire 30 %) en l’espace de moins de trente ans ?

35 Dans les années 1980-1990, la plus grande confusion a régné concernant les rapports exacts entre le RGO et la mort subite du nourrisson : cause ? Simple facteur de risque ? Ou coexistence chronologique fortuite ? Cette confusion, dans laquelle nous nous sommes débattus et que nous avons largement contribué à répandre auprès des parents, n’a pas concerné que les conseils de couchage (à l’époque le couchage sur le ventre était conseillé dans le RGO). Il y a eu aussi une sur-prescription de molécules prokinétiques  [14] à des doses quelquefois déraisonnables et qui, par la suite se sont révélées potentiellement dangereuses (risque de trouble du rythme cardiaque).

36 Quelques années plus tard, le flux des prescriptions de Prepulsid* est tel qu’une étude réalisée en crèche dans les Yvelines « un jour donné » de 1996 montre que 29 % des jeunes nourrissons accueillis « bénéficient » (comme on dit en médecine) de cette prescription devenue incontournable (Missonnier & Boige, 1999).

37 Que dire alors de l’inflation actuelle de la prescription des anti-acides et actuellement des IPP [15] tel l’Inexium*, largement prescrits par les pédiatres et le plus souvent hors AMM ? Nous savons que ces molécules ne sont pas anodines mais nous les prescrivons en croyant à leur effet pharmacologique et donc avec une certaine conviction (d’où au moins un certain effet placebo) et en croyant aussi à l’efficacité de nos tests thérapeutiques d’arrêt et de réintroduction. On sait ce qu’il en est : la surenchère médicale aboutit à ce que Sylvain Missionnier et Nathalie Boige (1999) désignent comme « une cristallisation morbide de l’angoisse collective sur le nourrisson reflueur »

38 Dans leur remarquable article intitulé : « Je régurgite donc je suis » (Missonnier & Boige, 1999) ils interrogent avec pertinence le désir de maîtrise de la Médecine et évoquent comme facteur starter du RGO nocif, non seulement la faillite de la fonction pare-excitation maternelle (fonction α détoxicante) [16] mais aussi les projections morbides maternelles facilitées par le discours médical anxiogène (voir aussi Golse, 2007).

39 Parmi les complications redoutées du RGO, figure l’œsophagite. Elle est probable dans nos observations notamment devant ces repas marqués par des pleurs intenses avec attitude en hypertonie et extension du cou et du tronc (Missonnier & Boige, 1999) – mais il n’y a pas eu, ni pour Clélia, ni pour Elsie, de fibroscopie œsogastrique qui seule aurait pu constituer une preuve indiscutable de la nocivité du reflux [17].

40 Dans nos cas on retrouve des événements objectivement traumatiques pour la mère durant la grossesse (Clélia), pendant l’accouchement ou juste après (Elsie), une dépression maternelle non reconnue dans les deux cas). L’accouchement est extrêmement douloureux dans le cas de Clélia et le post-partum très traumatisant d’un point de vue psychologique dans les deux cas. Les premières tétées se passent très mal et le court séjour en maternité pour ces deux primipares n’a pas eu le rôle « contenant » qu’elles auraient pu espérer de cette institution. La « fonction contenante » du praticien est ensuite mise à mal dans tous les cas. Cela conduit tôt ou tard dans les deux cas à un traitement d’épreuve par les IPP qui est remarquablement efficace en quelques jours et dont l’arrêt reproduit les symptômes. Malgré cette amélioration des pleurs et la prise en charge en psychomotricité, les attitudes dystoniques de ces nourrissons vont perdurer pendant des semaines voire des mois et notamment lors des frustrations conduisant à des pleurs. Comment ne pas y associer le passage quasi autistique de Clélia qui durera près de 2 mois ? Il sera suivi d’une persistance d’une relation fusionnelle de Clélia et de sa mère (troubles du sommeil et allaitement maternel prolongé) relation qui reproduit probablement des éléments de l’histoire personnelle de Madame avec sa propre mère.

41 Au décours d’une séparation de 24 heures d’avec sa mère, Elsie alors âgée de 5 mois adopte un détournement actif transitoire de quelques jours du regard vis-à-vis de celle-ci.

42 À notre connaissance, les observations pédiatriques de RGO agressifs ne font pas allusion ni aux complications dystoniques (en dehors du syndrome de Sandifer  [18] (Rosch) ni aux risques pour le nourrisson d’évoluer vers un retrait préoccupant (dépression du nourrisson voire signes autistiques).

43 À notre connaissance, les observations pédopsychiatriques de nourrissons à risque autistique ne parlent pas explicitement du rôle possiblement starter du RGO via les modifications toniques et communicationnelles qu’il peut induire au sein de la dyade.

44 Seul parmi les pédiatres, Aldo Naouri (2004) fait un lien entre les défaillances du portage par une mère déprimée et le caractère douloureux du reflux de son nourrisson. Il insiste bien sur les distorsions que cela induit dans la relation.

45 La psychomotricienne Suzanne Robert-Ouvray (1993) évoque le rôle des phénomènes douloureux survenant lors des échanges précoces impliquant un changement de position (tétées, changes ou bain). La défaillance de la fonction contenante maternelle se trouve pérennisée par un véritable cercle vicieux d’incompréhension interactive qui insécurise encore plus le nourrisson, sa mère puis son entourage.

46 Une fois de plus, il semblerait pourtant que l’on pourrait réunir autour d’une même idée les différents acteurs pédiatres, psychologues et psychomotriciens de la toute petite enfance, neurophysiologistes et gastroentérologues spécialisés dans l’oralité, appelés au secours du bébé reflueur.

47 La mise place sereine de l’alimentation du nouveau-né nécessite certes une anatomie intègre, une maturation effective [19], un processus [20] fonctionnel automatique non corticalisé de collaboration des nerfs crâniens et de leurs effecteurs musculaires touchant succion, déglutition, respiration, motricité mais aussi un climat de calme, de sérénité et d’enrichissantes interactions mutuelles. Il est significatif que dans un article pourtant intitulé « troubles de l’oralité du nourrisson » (Baudon, 2008) le RGO, pourtant fréquemment évoqué dans le quotidien de la clinique, figure uniquement comme une co-morbidité de différentes pathologies très rares telles que malformations maxillo-faciales, atteintes du tronc cérébral et neuromusculaires périphériques.

48 C’est encore un psychomotricien, Albert Coeman (2004) qui fait le lien développemental entre la maturation neurobiologique, notamment de l’oralité, et la maturation tonique et musculaire de l’axe central du corps matrice du bien-être et sésame du développement psychomoteur harmonieux du bébé. La qualité des appuis (de l’occiput et du bassin) lors du nourrissage permet au bébé de « libérer » les mouvements de succion-déglutition, ne l’obligeant pas à s’agripper au sein ou au biberon, ce qui serait dans un excès de tonus une tentative de lutte contre la pesanteur.

49 On se rappelle les très importantes difficultés d’alimentation de Clélia dès la maternité du fait d’une difficulté à accéder à un enroulé en flexion apaisant.

50 Revenons sur cette notion de schème d’enroulement : Dans la cavité utérine, les mouvements en extension arrière du bébé, provoqués par une sensation, des vibrations ou un déplacement de la mère, sont arrêtés par la paroi utérine qui le contient. C’est le premier dialogue tonique entre la mère et l’enfant. À la naissance, le bébé passe d’un milieu contenant et aquatique au vide. Du fait d’une hypotonie de l’axe, il s’organise peu à peu en fonction d’un enroulement anatomique. En fonction des sensations internes et externes qu’il reçoit, il continue de réagir en schème d’extension mais ne possède plus à l’extérieur ce soutien physiologique permanent qu’il tente ainsi de retrouver dans l’interaction corporelle avec la personne qui le porte. De ces alternances enroulement-redressement, le bébé et la personne maternante instaurent un dialogue tonico-émotionnel garantissant à la fois un vécu secure mais aussi la mise en place du tonus de fond. Cet enroulement de son corps va progressivement l’aider à sentir une certaine cohésion de sa corporéité qui se concrétise par un soutien de l’arrière de la tête accompagné d’un support dorsal sur l’avant-bras du porteur et d’un enveloppement du bas du corps par un support ou la main. Ce rassemblement corporel se repère dans les moments de nourrissage, de handling, de holding, au sens winnicottien du terme, et toute autre situation d’échange du bébé tenu et porté.

51 Rappelons, toutefois que l’on retrouve dans le développement une « hypertonie musculaire physiologique temporaire » liée aux différentes expérimentations corporelles, et qu’elle doit être distinguée de « l’hypertonie fonctionnelle durable bloquant la posture et provoquant des distorsions, des dysrythmies dans les activités psychomotrices du bébé ». (Coeman, 2004)

52 Suzanne Robert-Ouvray (1993) et Laurence Vaivre-Douret (2003) mettent aussi en évidence l’impact des postures en extension et les blocages physiques, relationnels et émotionnels qu’ils impliquent dans la construction psychocorporelle. La carapace tonique postérieure créée par les schèmes d’extension empêche la mise en place d’une limite perméable entre soi et l’autre où le dialogue tonique peut intervenir. L’enfant crée un « plus dur que dur » qui coupe l’arrivée des influx douloureux mais qui empêche également l’arrivée des bonnes sensations.

53 Un cercle vicieux peut s’instaurer que les moments d’apaisement liés à la satiété et au confort physique et émotionnel ne parviennent plus à contre balancer.

54 La reprise ou la mise en place des sensations d’apaisement dans l’enroulement doit alors avoir lieu en dehors des temps de nourrissage, notamment lorsque ceux-ci sont source de douleur chez le petit enfant (RGO). « La régulation tonico-posturale se trouve altérée avec perte de la liaison-visuelle » (Bullinger, 2006 ; Delion, 2008). Il y est décrit la prévalence de l’hyper-extension du buste chez l’enfant à risque autistique.

55 * * * *

56 Pourquoi les classiques coliques du premier trimestre (Debray et Belot, 2008) sont-elles en passe d’être détrônées par l’intolérance aux protéines du lait de vache et le RGO ? Probablement parce que ce dernier est plus facile à expliquer aux parents d’un point de vue physiopathologique que psychopathologique : la plomberie élémentaire est facile à griffonner sur un rapide croquis. Et surtout parce que les solutions thérapeutiques en sont plus nombreuses, promues par un marketing efficace : d’abord lait épaissis de différente nature puis épaississants dans le lait, puis laits sans protéines de lait de vache, ensuite pansements et prokinétiques et surtout maintenant, on l’a vu, IPP avec le frisson et l’effroi de la prescription hors AMM qui en dramatisent les enjeux : « mon enfant a vraiment quelque chose de grave si le médecin en est venu à lui prescrire ce médicament » ! L’ennui est bien que nous sommes, là encore, sur le versant Verlaine du RGO (Thanatos et la mort subite du nourrisson) et non plus sur le versant Devos (l’humour et la pulsion de vie [21]).

57 On pourrait souhaiter en conclusion que les pédiatres soient plus attirés par la prévention des troubles psychopathologiques, c’était le vœu de D.W. Winnicott (1969), et qu’ils n’hésitent pas à adresser de très jeunes nourrissons aux collègues psychomotriciens.

58 On pourrait aussi rêver d’un monde où les consultations libérales des psychologues et psychomotriciens soient remboursées par la CPAM et dans lequel les médecins, tels Ulysse attaché sur son mat, soient devenus sourds aux sirènes des laboratoires pharmaceutiques et autres vendeurs de lait. Mais, là encore, « We have a dream » !!