1De plus en plus, les établissements de soin accueillent des patients qui viennent consulter parce qu’une injonction ou une obligation de soin a été ordonnée par la justice à leur encontre. Une situation qui fait émerger de nombreuses questions pour les soignants « psys » : faut-il impérativement proposer des soins à toutes ces personnes et avec quels outils ? Qu’est-ce que ces prises en charge spécifiques impliquent pour les groupes de soignants ? Réflexion de fond sur nos pratiques.

2Actuellement, face à l’augmentation des soins obligés, des questions circulent parmi les soignants psys, mais aussi autour d’eux, qui concernent plus particulièrement :

• le lien entre soins psys et le fonctionnement social : peut-on soigner des personnes sous obligation de soins ? Doit-on toutes les soigner ? Les soins psys sont-ils inféodés au judiciaire et-ou au social ? Peuvent-ils être indépendants du social ? ;
• la différentiation soin et éducation : les thérapies cognitives relèvent-elles de l’apprentissage ou des soins ? Quand peut-on parler de soins ? Quand peut-on parler d’apprentissage ou d’éducation ?

3Pourtant, ces questions sont anciennes et récurrentes (par exemple, le débat entre les partisans de Melanie Klein et les partisans d’Anna Freud concernant l’application de la méthode analytique auprès des enfants et la place de l’apprentissage). Alors, si on s’interrogeait sur les bénéfices secondaires de cette répétition et si on essayait de percevoir les interrogations masquées sous celles qui reviennent régulièrement en surface ?

4Dans un premier temps, nous nous proposons de poser quelques repères : que signifient les mots « soin » et « éducatif » ? Quelles applications sur le plan psy ? Qu’est-ce qui amène des personnes à consulter un soignant psy ?

5Nous verrons ensuite quels liens existent ou peuvent exister entre le fonctionnement psychique des individus et les espaces sociaux, groupaux et personnels.

6Dans un troisième temps, nous nous poserons la question du lien entre thérapeute et pathologie, entre méthodes et objectifs.

Domaine du soin, domaine de l’éducatif

7Si nous nous penchons sur les définitions du dictionnaire, à « soin », plusieurs sens sont proposés ; cependant, à chaque fois, l’accent est mis sur l’attention, la vigilance apportée à l’objet du ou des soins. Le sérieux et l’engagement de celui qui prend soin sont également soulignés.

8Sur le plan médical, il est noté : « Ensemble des moyens hygiéniques, diététiques et thérapeutiques mis en œuvre pour conserver ou rétablir la santé. »

9De l’attention portée à la personne, on passe à l’attention portée à la santé, considérée comme l’état d’une personne dont l’organisme fonctionne régulièrement ou comme l’état satisfaisant de quelque chose.

10Nous nous accorderons donc pour concevoir les soins psychiques comme l’attention, la vigilance apportée à la personne qui vient nous consulter et à son fonctionnement psychique en particulier.

11À « éducatif », nous pouvons lire : « Ce qui est propre à éduquer », à savoir « éduquer quelqu’un, lui faire acquérir des principes, des habitudes, lui former l’esprit » ou « éduquer une faculté, la former systématiquement ».

12La différenciation des deux espaces semble simple. Dans les soins, l’objectif consiste à veiller sur, soutenir, porter attention à la personne objet de soins et à sa santé. L’attention est donc portée à la personne dans sa singularité et sa globalité.

13Il est question de veiller à ce que l’état de la personne, et en particulier celui de son état psychique, soit satisfaisant. Bien sûr, une question est sous-jacente : satisfaisant pour qui ? pour le thérapeute ? pour le patient ? pour la société ? pour les trois ?

14Dans l’éducation, l’attention est portée sur la personne dans son rapport à des valeurs, des attitudes, des comportements définis par d’autres (on pourrait penser « par d’autres appartenant à une société ou à un groupe souhaitant conserver ou intégrer la personne comme un de ses membres »).

15On peut aussi d’emblée percevoir qu’un positionnement n’exclut pas forcément l’autre. En effet, rien n’empêche de veiller au fonctionnement psychique d’une personne après qu’il lui a été demandé de respecter des règles. D’ailleurs, tout soin se déroule à l’intérieur d’un cadre.

16Ne peut-on, d’ores et déjà, penser également que les différents positionnements ne peuvent être étrangers les uns des autres. Demander de respecter des règles n’est pas sans effet sur le psychisme, et prêter attention au fonctionnement psychique peut avoir de l’influence sur le respect ou non des règles…

17Avant de porter plus avant notre réflexion, posons-nous la question de ce qui amène une personne à consulter un soignant psy.

18Elle vient lorsqu’un trouble a été identifié, un trouble dont l’origine a été supposée comme ayant un lien avec son fonctionnement psychique. L’identification de ce trouble et la supposition de l’origine psychique de celui-ci a pu être faite par le patient lui-même et-ou un ou plusieurs membres de son entourage et-ou par une instance sociale.

19Nous voici donc, en tant que soignant, mis en position de prêter attention, de veiller sur un autre dans sa singularité et sa globalité au moment où quelque chose a été constitué en trouble psychique par lui, et-ou par son entourage, et-ou par une instance sociale. La question de savoir qui définit la santé n’est donc plus vraiment polémique. Pour le soignant, elle se transforme en : où et par qui le trouble est-il ou a-t-il été défini ? et que peut en dire le patient ?

20Posons-nous maintenant la question de la construction et du fonctionnement psychique.

21Quels liens avec le social ?

Construction psychique, groupe et appartenance culturelle

22Nous ne prétendons nullement faire ici une revue de ces questions. Simplement, à l’appui de quelques théories, nous allons nous interroger sur ce qui est propre à chaque espace et à l’articulation éventuelle entre eux.

23Bernard Penot, concernant le processus de subjectivation, évoque le circuit pulsionnel. Il insiste sur la nécessaire réceptivité, puis passivation de la mère (au sens large) face aux tensions internes de son enfant. Pendant cette passivation, les tensions reçues subiront une transformation par l’appareil psychique maternel. Dans un autre temps, le produit transformé sera proposé à l’enfant à travers les réactions maternelles (postures, langage…). L’enfant le recevra en fonction de son état antérieur et du lien déjà établi avec la mère. On perçoit d’emblée l’implication des appareils psychiques de l’enfant et de la mère.

24Il est donc question d’intrasubjectif et d’intersubjectif, de relation d’un sujet de l’inconscient à un autre sujet de l’inconscient (de personne à personne).

25On peut supposer les attitudes réactionnelles et interprétatives de la mère en lien aussi avec son appartenance culturelle. On peut donc supposer qu’il existe, dès le plus jeune âge, une transmission à la fois de valeurs et de positionnements par rapport à celles-ci, d’outils symboliques et de manières de s’en servir, en lien avec la culture de la mère et le rapport de celle-ci à cette dite « culture ».

26Pour les partisans de l’ethnopsychiatrie, le codage culturel est « inscrit dans notre langue et les catégories à notre disposition qui nous permettent de lire le monde d’une certaine manière, dans notre corps et notre façon de percevoir et de sentir à travers le processus d’enculturation (Mead), dans notre rapport au monde, à travers nos systèmes d’interprétation et de construction de sens » (Baudet et al., 2008).

27Ce codage culturel participe donc pleinement à la construction du fonctionnement psychique et à la constitution de l’identité d’une personne donnée.

28René Kaës s’est beaucoup interrogé sur les liens entre construction de l’appareil psychique individuel, les fonctionnements groupaux et culturels. Il dégage les notions de fonctionnements intrapsychique, interpsychique et transpsychique.

29Dans ces propositions théoriques, il n’est pas question de dire que tout est dans tout, mais de montrer que les différenciations aux niveaux individuel, groupal ou sociétal se constituent par des mouvements d’aller-retour entre chacune des trois dimensions intra, inter et transpsychique. Chacun de ces mouvements transforme le contenu qui y est véhiculé et les espaces qu’il traverse.

30Il y est question de la formation et de l’évolution de l’identité pour la personne, bien sûr, mais aussi pour chacun des groupes d’appartenance concernés (la famille, par exemple) et pour la ou les sociétés impliquée(s).

31« Si de la réalité psychique passe en continu et de manière réversible du sujet au groupe et du groupe au sujet, dans ce passage, elle change de contenu et de régime logique. Nous devrons établir et admettre que la logique et les contenus intrapsychiques ne sont pas identiques à la logique et aux contenus psychiques groupaux qui diffèrent encore des contenus et de la logique de la vie sociale. » (Kaës, 2000, p. 241.)

32C’est en raison de ce passage d’un régime logique et d’un contenu à l’autre que les tensions propres à chaque dimension peuvent être liées et donc revenir dans leur dimension d’origine non seulement sans la menacer d’éclatement, mais en participant à son évolution et à sa consolidation.

33Il serait du domaine de l’illusion de penser que des soins psychiques, visant à des transformations intrapsychiques, pourraient se dérouler dans un espace ne prenant en compte que cette dimension.

34Jean-Marc Dupeu se propose de rompre avec un certain « solipsisme de la théorie de la constitution du psychisme » qui va le plus souvent « de pair avec une conception solipsiste de la cure analytique elle-même, minimisant l’importance dans le processus analytique du travail psychique de l’analyste, mais aussi (pour ce qui concerne le travail psychothérapique avec les enfants) des instances tutélaires (les parents et les éducateurs) » (Dupeu, 2000, p. 65).

35Il ne faut, bien sûr, pas entendre que tout le monde doit s’occuper de toutes les dimensions, mais que personne ne doit oublier, d’une part, l’existence de ces trois dimensions et, d’autre part, la nécessaire circulation entre elles.

36Il est donc clair qu’il existe, de fait, un lien entre soin et fonctionnement social.

Où et par qui le trouble a-t-il été défini ?

Où et par qui le trouble a-t-il été défini ?

37La différence entre soin et éducation demeure, et les positionnements et les objectifs sont différents : le regard n’est pas porté au même niveau, il vise soit la personne dans sa singularité et sa globalité, soit l’adéquation de la personne à un milieu donné. Cependant, il n’est plus question de les opposer, mais de les articuler et, du point de vue soignant, de bien comprendre l’importance pour le patient des lieux d’articulation permettant des passages, puis des transformations de tension, d’énergie… entre ce qui constitue le ou les groupe(s) d’appartenance, famille, société… et lui-même en tant que sujet.

38Dès lors, la question devient celle de la nécessaire circulation entre les espaces sociaux, groupaux, individuels, avec les enjeux et les transformations propres à chaque espace en fonction de son histoire et de celle de son articulation avec les autres.

39À la lumière de cet outil de compréhension, il apparaît que ce qui interpelle (ce qui blesse, dérange, fait souffrir…) consiste le plus souvent en un problème au niveau de la circulation entre les trois dimensions susnommées. Ce qui est déclaré « trouble » et qui amène à consulter peut être lu comme témoin d’un blocage momentané ou, au moins, d’une difficulté de cette circulation au niveau d’un ou plusieurs espaces impliqués.

40Tout cela paraît fort simple. Alors pourquoi, cependant, on observe souvent la mise en avant de solutions de type éducatif en milieu soignant et la mise en avant de solutions de type soignant en milieu éducatif ?

41Justement, parce qu’existent ces circulations. Nos patients, en raison de leur profil psychologique, si on fait l’effort d’essayer de les rencontrer, vont nous déstabiliser. Le plus souvent, à notre insu, les niveaux les plus archaïques de notre fonctionnement vont être interpellés, mobilisés.

42Bernard Penot évoque à ce sujet « le transfert subjectal », véritable déterminisme induit en l’autre à son insu, quelle que soit son expérience professionnelle.

43Résultat, des mécanismes de défense archaïques vont apparaître individuellement et collectivement. Clivage, déni, identification projective, persécution, emprise… vont émerger au sein de l’équipe soignante en lien avec la réalité psychique amenée par le patient.

44Si ces phénomènes sont repérés dans l’équipe, ils pourront donner lieu à une « reprise », dit Bernard Penot, permettant de transformer ce qui, jusque-là, était resté hors représentable et permettre de réamorcer le circuit pulsionnel. Il parle de travailler psychanalytiquement à plusieurs.

45Jean-Pierre Pinel parle, quant à lui, de « télescopage de cadres » dans le contexte de prise en charge d’adolescents violents « télescopage entre le cadre institutionnel intériorisé par les professionnels et les pathologies du cadre interne du sujet » (Pinel, 2008).

46Il conclut ainsi son article : « Il apparaît que, si ces sujets révèlent nos points obscurs et nous atteignent au plus profond de nos fonctionnements personnels et groupaux, ils interpellent aussi de manière violente les tâches aveugles et les communautés de déni traversant les institutions contemporaines. » Ils questionnent donc les individus, les groupes et les institutions concernés au niveau de leur identité. Il en résulte une déstabilisation de ces espaces, certes, mais aussi l’occasion de mettre au travail ce qui était déposé dans leur cadre (Pinel, op. cit.).

47En lien avec ce qui précède, on pourrait dire qu’il est question, au niveau du groupe de soignants, de faire un travail de transformation :

• à même de rétablir ou d’améliorer la circulation entre les différents espaces intra, inter et transpsychique au sein du groupe de soignants ;
• puis, et par cela, à même de pouvoir, en partie, par transmission, aider le patient à rétablir ou consolider la circulation entre les dimensions intra, inter et transpsychique au sein de son propre psychisme.

48Sinon, des solutions comme l’évitement, le déplacement ou l’affrontement permettent de conserver l’illusion que le tout-pouvoir est chez l’autre qui n’en veut rien savoir ou de conserver l’illusion que le tout-pouvoir est de notre côté : nous, on sait mieux faire que l’autre dont c’est pourtant la mission, nous avons la seule vision valable du problème… Ainsi, le coût est évité, et l’identité sauvegardée, du moins momentanément.

49Il y est bien question de faire passer quelque chose d’une dimension à l’autre, mais en faisant comme si elles étaient indépendantes et en refusant de concevoir la nécessité d’un travail de transformation à tous les niveaux, et donc, bien sûr, au niveau qui nous concerne.

50En revanche, si ce travail peut être fait, les identités individuelles et groupales, institutionnelles, se trouvent renforcées.

51Qu’en est-il des questions d’objectifs et de méthodes spécifiques à ce stade de notre réflexion ?

Les soins psys : patients, objectifs, méthodes

52Les questions d’objectifs et de méthodes nous semblent ne pas pouvoir être désolidarisées ni de notre compréhension du fonctionnement psychique en articulation avec les dimensions groupales et sociales ni de notre conception des soins devant aider le patient à mieux articuler en interne ses dimensions intra, inter et transpsychique.

53La question qui se pose désormais est donc celle de savoir quels sont les outils les plus à même de faciliter les soins ainsi conçus.

54D’abord, les méthodes et outils devront tenir compte du fonctionnement psychique du patient. En effet, il sera nécessaire de respecter son système d’articulation des différentes dimensions constitutives de son psychisme, de « respecter ses théories » disent les ethnopsychiatres, de respecter le niveau de sa construction psychique, et notamment la qualité et la nature de ce qui a pu ou non être introjecté, dirait Jean-Marc Dupeu (2000, p. 63).

55Ensuite, les méthodes et outils devront tenir compte de deux éléments : par qui et comment « le trouble » à l’origine de la consultation a-t-il été défini ? Il sera donc question de tenir compte des éventuelles théories de l’entourage, de la société…

56Il faudra, bien entendu, tenir compte également de nos propres compétences et limites, notamment celles de la mise au travail d’éléments non symbolisés dans notre psychisme et dans nos groupes d’appartenance liés à notre travail de soignants. Il faudra donc faire avec nos propres théories.

57Le thérapeute devra être capable de se décentrer de son propre point de vue. Mais se décentrer ne veut pas dire adhérer au point de vue de l’autre ou des autres. Il devra faire des aller-retour entre ses théories et celles du ou des autres impliqués permettant une transformation de ce qui pourra circuler. Circulations et transformations à la fois déstabilisantes et subjectivantes.

58Ainsi conçue, et quelle que soit la théorie mise en avant, si les conditions susnommées sont remplies, il n’est pas question de conditionnement ou d’apprentissage, mais bien de soins.

59En revanche, chaque thérapeute de n’importe quelle obédience peut glisser du soin vers le conditionnement :

• à partir du moment où il veut à tout prix amener celui qui le consulte à adhérer à son mode de compréhension ou à un point de vue défini par un groupe ou une société donnée ;
• à partir du moment où il ne respecte pas les analyses, les croyances de celui qui s’adresse à lui, mais, au-delà, s’il ne respecte pas ce que lui adresse le patient et ce qui a adressé le patient (lieu d’origine de la définition du trouble) ;
• à partir du moment où il ne parvient pas à se décentrer de son propre point de vue pour accéder à celui du patient et faire les mouvements d’aller-retour décrits plus haut.

60Autrement dit, avec ces patients, comme avec les autres, la question de la circulation entre les dimensions intra, inter, transpsychique se posera. Peut-être même davantage, puisque l’espace social les renvoie à la fois vers l’espace des soignants et vers leur espace psychique.

Conclusion

61Après ces réflexions, il nous apparaît que les questions qui animent la sphère des soignants témoignent de la difficulté pour notre groupe d’appartenance de faire circuler et transformer les tensions amenées par ces nouveaux patients que sont les personnes venant nous consulter, alors qu’une obligation ou injonction de soin a été prononcée par la justice.

62Ces patients interrogent par leurs actes la société à ses limites, là où se déposent les éléments archaïques de l’humain (des tensions restées en l’état et liées à des événements de l’histoire, à valeur traumatique)… Les actes commis par ces patients injectent des tensions au niveau de la société. Celle-ci, par le jugement, les transforme en partie, mais en réinjecte une part (en raison de l’obligation de soin) au niveau de la corporation des soignants psys et au niveau du psychisme individuel du responsable des actes…

63Rien d’étonnant qu’alors se trouvent réactivés les éléments archaïques (des tensions restées en l’état et liées à des événements de l’histoire à valeur traumatique) déposés dans le cadre de la « corporation des soignants psys ».

64Les actes commis ne sont-ils pas eux-mêmes, le plus souvent, en lien avec des éléments archaïques du fonctionnement du patient ?

65À charge à l’espace groupal des soignants psys de tenter un travail d’élaboration à partir de ces tensions que l’on pourrait nommer « les vieux fantômes », au lieu d’éviter de s’y confronter en utilisant la projection, le clivage, l’emprise… À charge à l’espace groupal des soignants psys de repérer leur place, puis, de celle-ci, de participer à la transformation, à l’élaboration et à la remise en circulation des tensions qui lui parviennent et qui sont issues des actes commis par les patients et du fonctionnement social.

66Pour cela, nous avons mieux à faire que nous quereller ; nous devons tirer profit de la richesse de la diversité de nos approches pour faire preuve de créativité.