3.3.1 – Le mécanisme national de prévention prévu par l’OPCAT [2] : Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL)

5 Le CGLPL a été créé par la loi du 30 octobre 2007 [3] et ses pouvoirs ont été renforcés en 2014 [4]. Ses fonctions et les procédures d’action sont précisées par des Principes déontologiques  [5] et le règlement de service [6]. Le 16 juin 2009, la mission permanente de la France aux Nations unies a désigné le CGLPL comme mécanisme national de prévention français.

6 Cette autorité administrative indépendante est en charge du respect des droits fondamentaux des personnes privées de liberté durant la période de privation de liberté et les transferts [7].

7 Le CGLPL a trois fonctions principales :

• s’assurer du respect des droits inhérents à la dignité humaine ;
• assurer un équilibre entre le respect des droits fondamentaux des personnes privées de liberté et l’ordre public et la sécurité ;
• prévenir les violations des droits fondamentaux des personnes privées de liberté.

8 Il est compétent pour visiter tout lieu de privation de liberté sur le territoire français, notamment [8] :

• des établissements pénitentiaires : maison d’arrêt, centre pénitentiaire, centre de détention (dont les quartiers « mineurs » - QM), maison centrale, établissements pénitentiaires pour mineurs (EPM)… ;
• des établissements de santé ;
• des locaux de garde à vue ;
• des zones d’attente ;
• des centres éducatifs fermés (CEF).

9 Cela représente plus de 5 000 établissements.

10 Le CGLPL est nommé par décret présidentiel pour un mandat de six ans, non renouvelable [9], sur la base de son expertise et de ses connaissances professionnelles. Le Président de la République doit exercer son pouvoir de nomination après avis public de la commission permanente compétente de chaque assemblée parlementaire. Une nomination peut être empêchée en cas de vote négatif d’au moins trois cnquièmes des membres de ces commissions [10].

11 Les missions et l’indépendance du CGLPL sont garanties, car il bénéficie d’une immunité fonctionnelle et d’une nomination irrévocable, il ne peut recevoir d’instructions d’aucune autre autorité et ses fonctions sont incompatibles avec d’autres activités professionnelles ou mandats électifs.

12 Afin de remplir sa mission, il est soutenu par une équipe de 48 employés :

• un secrétaire général ;
• 16 contrôleurs à temps plein (magistrats, fonctionnaires, praticiens hospitaliers, militaires…) ;
• 20 contrôleurs à temps partiel dont le domaine d’activité professionnelle permet de partager une expertise avec le CGLPL ;
• 5 personnes en charge des enquêtes ;
• 4 collaborateurs en charge de l’administration.

13 Les contrôleurs sont recrutés pour leurs compétences et leurs connaissances dans le domaine d’expertise d CGLPL. Ils sont placés sous l’autorité du CGLPL et liés par les mêmes règles éthiques, notamment le secret professionnel et l’impartialité.

14 Le CGLPL peut visiter, à tout moment, tout lieu placé sous sa juridiction. Les visites peuvent être programmées ou inopinées. Les autorités du lieu visité ne peuvent pas s’opposer à une visite sauf pour motifs graves et impérieux liés à la défense nationale, à la sécurité publique, à des catastrophes naturelles ou à des troubles sérieux qui doivent être justifiés.

15 Les contrôleurs ont accès à toute information ou document et peuvent s’entretenir avec toute personne en assurant la confidentialité des échanges. Aucune règle de confidentialité ne peut être opposée aux contrôleurs sauf en cas d’atteinte à un secret de défense nationale, à la sécurité de l’État, au secret de l’enquête ou au secret professionnel entre un avocat et son client. Si une information n’est pas communiquée, les contrôleurs peuvent envoyer une mise en demeure.

16 Une information relevant du secret médical peut être communiquée, avec l’accord du détenu, à un contrôleur ayant la qualité de médecin. L’accord du détenu n’est pas requis s’il s’agit d’un mineur victime de privation, de mauvais traitements ou de violences.

17 À la suite de chaque visite, le CGLPL rédige un rapport avec ses observations et ses recommandations à propos de l’organisation et des conditions de privation de liberté du lieu visité et le communique aux ministères et départements concernés. Ils ont un droit de réponse qui sera mis en annexe du rapport. Le respect du principe du contradictoire peut donc retarder la publication du rapport.

18 Dans certaines situations, le CGLPL a des pouvoirs renforcés :

• s’il observe une atteinte sérieuse aux droits fondamentaux d’une personne en détention il doit rapidement informer les autorités compétentes de ses observations en leur accordant un délai pour répondre, et à l’expiration de délai il doit déterminer si cette atteinte a pris fin. S’il l’estime nécessaire, il doit publier des recommandations en urgence avec ses observations et la réponse reçue. Au cours de ses 6 premières années d’exercice, le CGLPL a publié quatre recommandations en urgence. À deux reprises, elles concernaient l’enfermement des mineurs (deux CEF [11] et un QM [12]) ;
• s’il est averti de faits laissant présumer l’existence d’une infraction pénale il doit porter rapidement ces informations à la connaissance du procureur de la République ;
• s’il est averti de faits de nature à entraîner des poursuites disciplinaires, il doit porter rapidement ces informations à la connaissance des autorités disciplinaires.

19 Il peut émettre des opinions, faire des recommandations aux autorités publiques et proposer des réformes législatives au gouvernement dans son domaine d’expertise.

20 Chaque année, le CGLPL rédige un rapport d’activité annuel. Il est communiqué au Président de la République ainsi qu’au Parlement et il est rendu public.

3.3.2 – Inspections administratives

3.3.3 – Les autorités judiciaires

53 Les autorités judiciaires ont un pouvoir de contrôle des lieux de détention en vertu des articles D176 à D179 du Code de procédure pénale.

54 Cette fonction est dédiée notamment au juge de l’application des peines, au président de la chambre de l’instruction, le juge d’instruction, le juge des enfants et le procureur de la République.

55 Le juge des enfants agit à l’égard des mineurs comme juge de l’application des peines et juge d’instruction. Ainsi, il peut s’entretenir avec des enfants accusés ou condamnés et vérifier les conditions de détention des mineurs détenus. Si nécessaire, il fait part de ses observations aux autorités compétentes.

56 Le juge de l’application des peines vérifie les conditions dans lesquels les détenues purgent leur peine. Le président de la chambre d’instruction vérifie la situation des personnes mises en examen en état de détention provisoire. Le procureur de la République entend les détenus ayant des réclamations lors de ses visites et rend un rapport conjoint avec le procureur général au ministre de la Justice sur le fonctionnement des établissements de leur ressort.

3.3.4 – Les inspections parlementaires

57 Les élus du Parlement français et du Parlement européen sont autorisés à visiter les lieux de détention selon le Code de procédure pénale [21]. Une circulaire détaille les procédures applicables lors de ces visites [22].

58 Ils peuvent visiter entre autres les établissements pénitentiaires et les structures privées ou publiques accueillant les enfants délinquants. Ces visites d’établissement peuvent être conduites à tout moment, mais ils ne sont pas habilités à s’entretenir avec des détenus sauf en cas de permis de visite. Les parlementaires effectuent ces visites de manière individuelle, accompagnés de membres du personnel. Ils n’ont ensuite aucune obligation de rédiger un rapport de visite.

3.3.5 – Le conseil d’évaluation

59 Le conseil d’évaluation est mis en place par la loi pénitentiaire de 2009 [23] et le Code de procédure pénale [24] détaille les règles de fonctionnement. Il est mis en place dans tous les établissements pénitentiaires et se réunit au moins une fois par an.

60 La mission de cet organe est d’évaluer les conditions de fonctionnement de la structure et de proposer des mesures pour l’améliorer.

61 Le préfet est à la tête du conseil d’évaluation, secondé par le président du tribunal de grande instance et le procureur de la République compétents. Le conseil est composé de plusieurs entités ayant compétence sur l’établissement : le président du Conseil général, les maires, le juge des enfants, les représentants des associations présentes dans l’établissement, des représentants des visiteurs de prisons, etc. La composition du conseil a pour objectif de garantir l’indépendance de ses missions, ses débats et ses conclusions.

62 Les membres du conseil peuvent être désignés pour visiter l’établissement aussi souvent que nécessaire. Si cela peut les aider dans leur mission, ils sont autorisés à s’entretenir avec toutes personnes de l’établissement et peuvent demander tous les documents ou informations nécessaires.

63 À la suite de ses réunions, le conseil d’évaluation rédige un compte rendu, envoyé au directeur interrégional de l’administration pénitentiaire qui le transfère ensuite au ministère de la Justice.

3.4.1 – Les autorités indépendantes

3.4.2 – Les mécanismes administratifs

3.4.3 – Le contact d’un agent diplomatique ou consulaire

89 Les détenus étrangers ont la possibilité de contacter un agent diplomatique ou consulaire de leur État [33]. Ce dernier est autorisé à lui rendre visite et à correspondre avec lui. Cependant, il est important de noter qu’il ne fait pas partie des personnes avec lesquelles les détenus peuvent correspondre sous pli fermé.

3.4.4 – Les mécanismes juridictionnels

3.4.5 – Les mécanismes internationaux

4.4.1 – Le choix des lieux visités

136 Le CGLPL est libre de choisir les lieux qu’ils souhaitent visiter, de manière programmée ou inopinée.

137 Depuis son entrée en fonction, il a conduit 805 visites dont 80% étaient inopinées. Dans les CEF, 90% des visites n’étaient pas programmées et sur les 179 visites d’établissement pénitentiaires, la moitié était inopinée et l’autre moitié programmée. Depuis 2008, les 6 EPM existant et 46 CEF ont été contrôlés au moins une fois.

138 L’ISP peut mener une mission d’inspection uniquement si elle est mandatée par sa hiérarchie. Cependant, les informations relayées par les détenus peuvent conduire la DAP ou le ministère de la Justice à lancer une mission d’inspection dans un établissement.

139 L’ISP est compétente pour les 190 établissements pénitentiaires et chaque année, la moitié d’entre eux fait l’objet d’un audit de fonctionnement.

140 Le personnel des établissements a confirmé être informé de l’arrivée d’une inspection.

141 L’IPJJ est mandatée de la même manière, à travers sa hiérarchie uniquement. En réalité, le ministère de la Justice n’a jamais donné une mission à l’IPJJ, car il donne priorité à l’IGSJ. Si besoin, cette dernière nomme un inspecteur de l’IPJJ pour l’aider dans sa mission. Ainsi, la plupart de ses missions viennent de la DPJJ.

142 En 2013, l’IPJJ a conduit 20 inspections y compris 2 missions de suivi, 2 enquêtes administratives et une mission conjointe avec l’ISP.

143 Les inspecteurs et les employés des CEF déplorent que les inspections soient lancées trop tard après qu’un incident soit rapporté. Cela peut venir du fait que le personnel de l’établissement croit pouvoir gérer et tarde à alerter, mais aussi du fait que les employés demandent une inspection à leur hiérarchie, mais rien n’est fait ensuite.

144 En cas de visite, le personnel est informé de la venue des inspecteurs.

145 Les juges n’exercent quasiment jamais leur pouvoir de visite. Cela s’explique par un manque de temps, mais aussi par l’état d’esprit de plusieurs juges qui estiment que cette mission de visite n’a qu’une importance secondaire dans leurs fonctions. Le plus souvent, les juges effectuent des visites lorsqu’un incident a eu lieu ou lors de réunions périodiques (ex : conseil d’évaluation, commission d’application des peines).

146 Les parlementaires visitent très rarement les établissements pénitentiaires. Lorsqu’ils le font, ils sont critiqués et accusés d’entreprendre ces visites pour des raisons politiques. Elles sont souvent conduites à des fins de communication.

4.4.2 – Les différents mandats

147 Le CGLPL a le pouvoir de contrôler un lieu afin de s’assurer que les droits fondamentaux sont respectés. Il conduit sa mission avec l’objectif de savoir : Comment sont traitées les personnes privées de liberté ?

148 Les inspections administratives ont pour mandat d’observer l’application des réglementations. Ils doivent répondre à la question : Comment fonctionne l’établissement ?

149 Bien que les focus de chacun soient différents par nature, ils sont en réalité complémentaires. En effet, un point de contrôle permettant de vérifier l’application d’une règle a un lien direct avec le respect des droits fondamentaux, car les règles ont aussi pour objectif d’assurer un traitement adéquat aux personnes privées de liberté.

150 Ce raisonnement a ses limites, car certaines règlementations et pratiques administratives peuvent porter atteinte aux droits fondamentaux. Par exemple, les fouilles corporelles étaient pratiquées de manière systématique jusqu’à ce que le CGLPL condamne cette pratique. Une circulaire [48] est venue modifier la réglementation en vigueur et créer les registres des fouilles.

4.4.3 – Des degrés de contrôle variés

151 Le CGLPL contrôle les lieux de privation de liberté, les services d’inspections administratives conduisent des audits de fonctionnement et des enquêtes administratives tandis que les juges et les parlementaires ont un simple pouvoir de visite. Les contrôles du CGLPL et des inspections administratives sont plus précis et se fondent sur une liste standard de points à étudier. Les visites parlementaires et des juges sont d’ordre plus général, ils n’observent pas les détails.

152 Ces différents organes ne détiennent pas les mêmes pouvoirs. Les inspecteurs de l’IPJJ peuvent se rendre dans la structure quand ils le veulent et doivent avoir un accès facile à l’établissement et à tous les documents nécessaires.

153 Les parlementaires, quant à eux, ne peuvent être accompagnés d’une tierce personne, ne peuvent conduire des entretiens et ne sont pas contraints à rédiger un rapport de visite.

154 Les pouvoirs du CGLPL sont bien plus larges et ils ont récemment été encore étendus afin d’avoir un accès plus facile aux documents médicaux. En effet, ces derniers peuvent être cruciaux pour détecter des dysfonctionnements liés à la torture et aux traitements inhumains ou dégradants. Certains professionnels rencontrés restaient dubitatifs quant à l’effectivité de ce nouveau pouvoir, car la confidentialité médicale et la crainte de mesures disciplinaires pèsent lourdement sur les professionnels de santé.

4.4.4 – L’utilisation de cadres de référence

155 Le CGLPL a développé un cadre de référence pour conduire ses visites de contrôle. Ce document n’a pas fait l’objet d’adaptations pour les structures accueillant des mineurs. En pratique, les contrôleurs vérifient certains points spécifiques au droit des enfants. Par exemple, dans les cellules de garde à vue, la séparation des enfants et des adultes, l’enregistrement des interrogatoires et la formation des employés seront vérifiés. L’ISP utilise également un cadre de référence pour assurer ses inspections, mais aucun effort spécifique n’a été fait au regard des droits de l’enfant.

156 L’IPJJ utilise un cadre de référence spécifique pour les CEF qui a été rédigé avec une approche risque. L’objectif est d’identifier les risques existants grâce aux points de contrôle. Certains sont relatifs aux droits fondamentaux, mais ils doivent être encore développés. L’IPJJ a aussi rédigé un document « Indicateurs de dysfonctionnements » en CEF qui a été distribué à tous ses services.

4.4.5 – La durée des missions

157 La durée des missions du CGLPL dépend de la structure visitée. Les contrôles des lieux de détention durent environ 5 jours, tandis que les visites de CEF durent environ 3,25 jours.

158 Les missions de l’IPJJ durent en moyenne 4 mois et sont menées par 2 inspecteurs. Au début de l’inspection, ils sont sur les lieux 3 à 4 jours par semaine. Le temps investi est nécessaire pour gagner la confiance dans l’établissement, étudier les documents en détail et conduire tous les entretiens nécessaires.

159 En cas d’incident sérieux, l’IPJJ peut être mandaté pour une inspection « flash » qui doit conduire à la rédaction d’un rapport sous 15 jours. Cette durée est estimée insuffisante pour identifier vraiment les dysfonctionnements à l’origine de l’incident.

160 Les audits de fonctionnement réalisés au niveau interrégional de l’ISP sont conduits par un seul inspecteur et durent en moyenne une semaine. Les missions réalisées au niveau central sont menées par 2 inspecteurs durant 2 semaines environ. Ces missions courtes permettent de visiter chaque structure tous les 2 ans.

4.4.6 – Les entretiens

161 Les contrôleurs du CGLPL interrogent quelques mineurs, la direction de chaque service (AP, PJJ, éducation nationale et services de santé), quelques membres du personnel et les organisations du travail. La durée de la visite ne permet pas de rencontrer plus de personnes.

162 Certains membres du personnel déplorent que seuls les chefs de service soient interviewés et certains de l’Éducation nationale ont eu le sentiment de ne pas être suffisamment écoutés alors que leur contact direct avec les enfants, leur donne un point de vue intéressant.

163 Au cours de ses inspections, les inspecteurs de l’IPJJ s’entretiennent avec tous les membres du personnel (éducation nationale, éducateurs, cuisiniers, directeurs…). Ils peuvent également interviewés d’anciens employés et essaient de rencontrer tous les niveaux hiérarchiques ainsi que des acteurs extérieurs tels que les juges et les associations intervenant dans la structure. Si besoin, ils peuvent demander un second entretien. À chaque inspection, ils conduisent entre 40 et 60 entretiens. Les employés du CEF visité ont confirmé que les inspecteurs avaient interrogé tout le monde.

164 Les inspecteurs de l’ISP s’entretiennent avec les autorités judiciaires, la direction et des membres du personnel de chaque service en charge des détenus.

165 Toutes les personnes interrogées au cours de cette étude ayant été soumise à un entretien au cours d’un contrôle ou d’une inspection ont précisé s’être senties à l’aise pour répondre à toutes les questions posées. Ils ne voient pas ces visites comme intrusives, mais plutôt comme une opportunité de voir leurs conditions de travail évoluées.

4.7.1 – Les ressources humaines et financières

179 Les organes de contrôle et de plainte développent leurs actions dans la limite des ressources qui leur sont accordées. Par exemple, en 2013, le CGLPL disposait d’un budget total de 4,2 millions d’euros ce qui représentait une diminution de 4% par rapport au budget de l’année précédente.

180 Ces contraintes budgétaires forcent les organes à adapter leur méthodologie de travail. L’IPJJ a fait le choix de conduire des missions en équipe de 2 inspecteurs durant 3 ou 4 semaines. L’ISP quant à elle a choisi de travailler principalement sur des missions d’une semaine menées par un seul inspecteur. Ainsi, l’IPJJ totalise 20 missions en 2013, tandis que l’ISP rend 230 rapports par an (dont 170 rapports après une première visite et 60 rapports après une visite de suivi).

4.7.2 – Le recours automatique à la hiérarchie

181 Presque tous les membres du personnel interrogés se réfèrent automatiquement à leur supérieur hiérarchique, et non à un organe de plainte, en cas d’incident. En pratique, lorsqu’un problème survient, le directeur du service ou le chef d’établissement sont les premières et parfois même les seules autorités informées. Certains employés ne connaissent pas l’existence ou la possibilité de se plaindre à un organe extérieur leur hiérarchie directe.

182 Cela peut conduire à des dysfonctionnements sérieux. Par exemple, dans une structure rencontrant de nombreuses difficultés, la direction et les membres du personnel ont alerté la direction territoriale pour demander une action spécifique mais cette requête était bloquée. Après une longue période sans que la structure ne reçoive de nouvelles de sa hiérarchie, une personne a décidé de rendre la situation publique à travers la presse. C’est seulement après cet évènement qu’une inspection a été lancée. Plusieurs mois s’étaient écoulés, les employés étaient très affectés et trois quarts d’entre eux avaient déjà décidé de quitter l’établissement.

183 La plupart des membres du personnel sont disposés à guider les mineurs pour demander une aide légale spécifique à un avocat, un point d’accès au droit ou un organe de contrôle indépendant.

4.7.3 – Les difficultés du suivi des recommandations

184 Bien que les rapports finaux soient riches en recommandations, elles n’ont pas de force contraignante. En pratique, les chefs d’établissements ne sont pas tenus de les suivre.

185 Un système de suivi existe, mais son efficacité reste limitée. Le CGLPL et les inspections administratives font des visites de suivi qui ont lieu longtemps après la première visite. Ce point requiert des améliorations significatives.

186 De plus, la DPJJ semble avoir un pouvoir limité sur les CEF associatifs. Ce partenariat, qui n’est pas hiérarchique, connaît des difficultés pour mettre en œuvre des recommandations. Les entretiens ont mis en lumière deux situations dans lesquelles des atteintes aux droits avaient été détectées par des organes de contrôle, mais rien n’était fait, car les structures associatives n’étaient pas contraintes d’appliquer les recommandations.

187 Les considérations financières sont également à prendre en compte pour évaluer la mise en œuvre des recommandations. En effet, l’ISP a souligné qu’il est difficile de prendre en compte le budget limité des établissements lors de la rédaction des rapports. Ainsi, les recommandations portant sur des travaux engageant 100 000 à 200 000 ne pourront pas être appliquées

4.8.1 – Le contenu

188 Les rapports rédigés par le CGLPL, l’IPJJ ou l’ISP contiennent des observations faites au cours de la visite et des recommandations pour améliorer le fonctionnement de la structure et le traitement des détenus. Les recommandations sont plus ou moins générales et peuvent concerner un point très spécifique. Tous les aspects relatifs aux conditions de détention sont étudiés : la sécurité, la propreté, le mobilier, les employés, etc.

189 Après chaque visite, l’ISP peut formuler entre 60 et 100 recommandations. Afin d’aider les inspecteurs et pour travailler selon une méthodologie commune, une base de données réunit toutes les recommandations sous une formulation standardisée.

4.8.2 – La confidentialité

190 Les organes de contrôle ont développé plusieurs règles de procédure à travers les pratiques internes. Par exemple, ils s’assurent autant que possible, de respecter la confidentialité des entretiens en gardant les enregistrements secrets et en laissant toutes les déclarations publiées dans les rapports anonymes.

4.8.3 – La procédure du contradictoire

191 Bien qu’ils ne soient pas liés par une obligation légale de respecter le principe du contradictoire, les organes de contrôle ont développé cette garantie en pratique.

192 Ainsi, le CGLPL rédige tout d’abord un rapport préliminaire d’observation qui ne fournit aucune analyse et reste factuel. Ce rapport est ensuite envoyé au chef de l’établissement qui peut faire des observations sur les éventuelles erreurs factuelles ou matérielles. Ensuite, le CGLPL rédige le rapport final de visite avec ses observations et une analyse de l’organisation et du fonctionnement du lieu. Ce document est envoyé aux ministères compétents qui peuvent faire des observations. Ces dernières seront publiées avec le rapport.

193 Si le CGLPL décide d’utiliser ses pouvoirs d’urgence, il publie ses recommandations en urgence sans respecter la procédure du contradictoire. Celles-ci ne concernent que les observations les plus urgentes et le rapport final qui couvrira l’ensemble des observations sera rédigé ultérieurement et publié en respectant le principe du contradictoire.

194 Après rédaction, le rapport de l’IPJJ est transmis à la direction de la structure inspectée. Si une partie du rapport porte sur une personne en particulier, elle lui est envoyée individuellement avec un délai pour rendre des observations écrites. L’IPJJ peut alors corriger les erreurs et annexer les autres observations.

195 Les inspecteurs de l’ISP quant à eux, rédigent un rapport préliminaire qui est envoyé au chef de l’établissement visité.

196 Ils corrigent ensuite les erreurs et l’envoient au niveau central de l’ISP. Le rapport est alors validé sur la forme et sur le contenu et renvoyé au chef de la structure et à la direction interrégionale. Ils peuvent faire des observations sur ce qu’ils ont déjà mis en place et sur ce qu’ils ont l’intention de faire pour mettre fin aux violations des règlementations applicables.

197 Cette procédure du contradictoire constitue une réelle garantie à la fois pour l’établissement et pour les membres du personnel, mais il faut reconnaître que la mise en œuvre de ce principe est très longue en pratique. Cela a un effet significatif sur les délais de publications des rapports. Par exemple, depuis son entrée en fonction le CGLPL a visité 46 CEF, mais seulement 18 rapports sont disponibles sur le site internet.

4.8.4 – La publication

198 Tous les rapports du CGLPL ont vocation à être publiés sur son site internet. Cependant, aucun membre du personnel interrogé au cours de l’étude ne savait qu’ils sont disponibles. Les avocats et les juges ne semblent pas en être informés non plus, pourtant ces documents pourraient leur être utiles. Ils pourraient, par exemple, faire référence aux observations du CGLPL dans leur défense pour éviter l’envoi d’un client dans un CEF comme cela a déjà été fait par un avocat.

199 La publication des rapports des services d’inspection administratifs est plus restreinte. Les directeurs de l’ISP et de l’IPJJ sont en charge de la distribution de ces documents. Ainsi, les rapports sont transmis au chef de la structure et à sa hiérarchie (direction centrale, territoriale et interrégionale). Sur demande, le CGLPL et le DDD peuvent également recevoir un rapport. Enfin, le chef de l’établissement peut communiquer le rapport au personnel. Le plus souvent, ils font un court résumé au cours d’une réunion du personnel ou communiquent uniquement la partie qui les concerne directement et non la partie relative à la direction.

200 L’objectif de cette communication restreinte est de protéger le personnel d’éventuelles représailles de la part d’autres employés qui reconnaîtraient leurs déclarations bien qu’elles soient anonymes. Cela constitue néanmoins un défaut de transparence et les représailles pourraient être évitées en rédigeant une version résumée neutre du rapport pouvant être distribuée à tout le monde.

201 Les personnes interrogées confirment que le niveau d’informations reçues dépend du niveau hiérarchique. Le plus souvent, ils ont reçu les recommandations portant uniquement sur leur domaine de compétence. Certains estimaient que les recommandations étaient trop idéalistes ou n’étaient plus pertinentes, car depuis la visite, l’établissement avait mis fin à la violation de la règle mise en cause.

202 Les membres du personnel ont souvent de fortes attentes lors des visites de contrôle. Le fait que ces visites aient lieu longtemps après la survenue d’un incident, qu’ils ne soient pas informés du contenu du rapport, que les procédures de suivi ne soient pas toujours mises en œuvre et que les améliorations attendues soient rarement mises en œuvre cause de grandes déceptions. Les organes de contrôle devraient se concentrer sur ces points importants qui remettent en cause la crédibilité de leur mission.