1À l’heure où techniques médicales et progrès du numérique provoquent des avancées vertigineuses dans les prises en charge de malades, la recherche scientifique fondée sur le modèle de la valorisation de la preuve est soumise aux mêmes lois de rentabilité et de résultats sur un plus grand nombre. Ainsi, les sciences humaines et particulièrement la psychologie clinique (dont je parlerai ici) se trouvent au cœur de violences institutionnelles d’où la subjectivité sort toujours lésée. Les méthodes qualitatives, à l’écoute de la singularité du sujet, se doivent d’être défendues au nom d’une science attentive à la pluralité des situations et pas uniquement à un indice normé statistiquement. Ces supports de recherche exigent souvent de déployer des ressources créatives innovantes, impliquant le ou les chercheur.e.s auprès des sujets étudiés. Le traitement des données recueillies ne peut pas s’affranchir d’une analyse spécifique à chaque participant et représente un temps de travail conséquent qui contrarie les règles de productivité des financeurs. Pourtant, la description que permettent les études sur les sujets humains nous aide à mieux les comprendre et ajuster nos pratiques de soins en conséquence. Au risque d’une certaine conflictualité, ces progrès doivent aujourd’hui plus que jamais savoir se faire valoir afin de défendre une recherche fondée sur la compréhension de l’humain.

2Au cours de cet article, je présenterai ma recherche de thèse de doctorat en explicitant les divers points de conflictualité propres au travail de recherche en sciences humaines et sociales ainsi que les propositions méthodologiques qu’il a fallu inventer pour parer la fuite ou l’évitement face aux questions difficiles à poser…

Se poser des questions conflictuelles

3Cette recherche fait suite à une pratique en tant que psychologue clinicienne en équipe mobile de soins palliatifs (EMSP). Elle est le fruit de diverses conflictualités que j’ai éprouvées dans cette fonction particulière à l’hôpital. Amenée à participer à nombre de procédures collégiales (ou autres espaces décisionnels non identifiés comme telles), j’ai été intriguée par les processus qui s’y déployaient et par l’importance des mouvements inconscients groupaux (notamment de la force du leader du groupe) dans la prise de décision. L’EMSP, identifiée comme experte en matière de situation complexe de fin de vie, prend donc nécessairement une place notable dans ce processus, qu’il me semblait important d’étudier.

4Un deuxième conflit est venu agiter ma curiosité : celui de la notion d’intention, souvent associée au problème du double effet. Cette théorie du double effet « soutient qu’un effet négatif, comme la mort du patient, peut être permis s’il n’est pas intentionnel et s’il survient comme “effet secondaire” d’une action bénéfique. » (Mazzocato, 2006) Ainsi, la notion d’intention prend en quelque sorte une fonction de vecteur qui validerait ou invaliderait une décision selon une dualité du bon ou du mauvais (intention de soulager / intention de tuer). Or, tout psychologue clinicien, qui travaille sur et avec la réalité subjective humaine, sait que rares sont les nuances exclusivement binaires dans les processus inconscients (bien que certains mécanismes défensifs aiment bien s’en contenter). Ainsi, questionner l’intention par le prisme de la subjectivité consciente et inconsciente revient peut-être à effriter quelque peu les contours tracés par les guides de bonnes pratiques [1] et soulève aussi la question du sentiment de culpabilité : car c’est aussi ce que l’intention peut cacher…

5C’est ainsi que j’ai formulé la question suivante pour ce travail de thèse de doctorat : « De quoi se constituent les intentions des professionnels de soins palliatifs qui prennent des décisions à la place de leurs patients ? », avec pour objectif, non pas de scruter les intentions des professionnels participants, mais de mettre au travail ce concept plus complexe qu’il n’y paraît. J’étais consciente de poser une question sensible qui s’articulait aussi à la frontière entre les débats pro ou anti euthanasie, mais les enjeux de la recherche qualitative nécessitent parfois de bousculer quelques conventions (celles des chercheurs, des promoteurs de la recherche, de ses participants…). Toutefois, cette première étape, la formulation de la question telle qu’elle peut être présentée à tous (y compris aux participants de la recherche), a demandé une réflexion préalable sensible. Il fallait que la question que j’allais présenter aux professionnels soit à la fois suffisamment fidèle à ma recherche, suffisamment rigoureuse pour ne pas introduire de biais dans le dispositif même, mais aussi suffisamment ajustée aux mouvements défensifs des professionnels à qui elle s’adressait. Il m’est peu à peu apparu combien poser une question psychologique (et faisant appel au registre de l’inconscient), au carrefour d’une complexité éthique, susciterait nécessairement certains enjeux et tensions difficiles à manipuler sans heurts.

6Forte de ce constat, j’ai été aux prises avec de nombreuses interrogations… Peut-on (et si oui, comment ?) poser une question qui risque de déplaire ? Qu’est-ce qu’une intention et comment la questionner sans l’induire car, quand on a nommé l’intention, ne la transforme-t-on pas déjà ? Pouvais-je éthiquement travailler sur les intentions des professionnels sans leur en parler en amont ? Oui mais en parler, n’était-ce pas les placer dans une épreuve où la preuve de la bonne intention deviendrait la règle implicite ? C’est ainsi que la question formulée s’est vue modifiée : l’effacement de la notion d’intention devait permettre un focus sur les processus décisionnels des professionnels à la place de leurs patients afin de libérer mon engagement du conflit de loyauté (réaliser une recherche qualitative / ne pas blesser les participants) qui m’attendait sinon. Ce déplacement réflexif devait aussi permettre de mener une réflexion avec les professionnels eux-mêmes afin d’aborder cette notion au fur et à mesure de leurs élaborations.

Observer et écouter le conflit, même lorsqu’il est silencieux

7Pour tenter de répondre à cette question, j’ai mis en place une méthodologie d’exploration qualitative, à la frontière entre l’ethnographie et la psychologie clinique au sein de deux unités de soins palliatifs, à savoir :

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• des observations in situ, auprès des professionnels (de jour comme de nuit) : la posture adoptée et proposée aux sujets rencontrés était celle de la « stagiaire », afin de ne pas accentuer le caractère intrusif d’une présence extérieure au service [2] ;
• des entretiens enregistrés avec les professionnels volontaires (de jour comme de nuit) : ces entretiens seront définis comme « semi-non-directifs » puisque n’étant pas référencés à une grille d’entretien, mais suivant ma conduite implicite, sous la forme d’une discussion.

9Cette méthodologie, mise en place pour façonner une recherche au plus proche des professionnels, est un véritable postulat qui, s’il ne garantit aucune objectivité, permet toutefois à la recherche clinique de s’immerger dans un environnement le plus authentique possible. Ici, ce ne sont pas nécessairement les processus décisionnels qui seront observés directement, mais leurs effets et les enjeux qu’ils impliquent sur l’équipe. Ainsi, c’est dans une démarche abductive que j’ai procédé : me mêlant aux acteurs du terrain et adaptant ma posture en fonction d’eux. Les aspects subjectifs liés à mon implication seront bien entendu mis à l’étude comme faisant partie intégrante de la recherche : ils feront l’objet d’une analyse dite « contre-transférentielle » propre à la psychologie clinique [3].

10Si ce choix méthodologique est l’affirmation d’une posture clinique et éthique, sa réalisation ne s’est pas faite sans tension. En effet, la fonction de psychologue précédant celle de chercheuse, la disposition à l’écoute de l’autre et notamment de sa souffrance aura bien souvent mis en conflit, en tension, ces deux positions. Les services hospitaliers sont, par essence, des lieux chargés de violence : même prodigués avec le plus grand soin, les actes qui soignent sont souvent des actes qui blessent (une piqûre, le décollement d’un pansement, le nettoyage d’une plaie, etc.). Ainsi, les observations d’actes de soins, pratiqués quotidiennement et sans formalisme, ont suscité de tels troubles qu’il m’aura parfois fallu quitter la pièce. Le psychologue est souvent le témoin passif de ces violences sur lesquelles il tente, avec le patient souffrant, de mettre des mots. Le chercheur quant à lui, tente de donner une interprétation de ses observations au regard de ce que les situations lui ont fait vivre. Cette tension interne qu’est l’empathie et dont les professionnels cherchent parfois à maîtriser les effets inconscients n’est pas une mince affaire dans un univers composé de centaines d’actes similaires par jour.

11Les violences qui composent la mission première des services de soin sont une charge aussi pour les professionnels qui réalisent les soins. Des stratégies défensives, plus ou moins conscientes, s’installent souvent insidieusement et ont pour but de permettre aux individus de mener à bien leur tâche (les soins techniques) parfois au détriment de l’écoute subjective du patient. Ces moments de « mauvaise rencontre », exacerbés par une violence des soins mal contenue, peuvent être la source de conflits et mettent à mal l’équipe autant que les personnes soignées. A. Ciccone parle ainsi du « défaut de préoccupation soignante primaire » pour décrire le manque d’empathie, de compréhension et de « sensibilité à l’autre, à sa vie émotionnelle. » (Ciccone et al., 2014). Si ce sujet mériterait un article à lui tout seul, il me semble important de témoigner ici des enjeux de cette conflictualité qui émerge parfois entre patient et soignant et qui fait preuve non pas uniquement de personnalités incompatibles, mais d’un réseau de liens inconscients qui traversent la vie du service (professionnels, patients, familles) et affectent les relations entre les sujets. Ainsi, un patient qui refuse des traitements et agresse les soignants renvoie involontairement à l’équipe des sentiments d’impuissance et d’insatisfaction : leur narcissisme professionnel est vulnérabilisé par le manque de reconnaissance témoignée et la violence éventuelle du comportement. Ces sentiments envahissent la sphère professionnelle et altèrent le jugement des soignants, notamment lorsqu’ils doivent prendre des décisions concernant ces patients. « Tout se serait passé comme si l’accueilli avait déposé ou fait vivre une facette de sa personnalité à travers chacun des membres de l’équipe, cette diffraction de son problème se retrouve dans la confrontation des points de vue […]. » (Mellier, 2018, p. 31) Inversement, les patients très fortement investis, qui provoquent un attachement de la part de certains soignants, posent aussi certaines problématiques, notamment lorsqu’ils s’en vont ou décèdent. L’identification marque ici la logique d’attachement (le patient ressemble à un parent, un enfant, etc.) mais elle s’infiltre aussi inconsciemment dans les processus décisionnels et peut impacter l’équipe aussi intensément. Ces affects bruts (de haine ou d’attachement) traduisent ce qu’A. Ciccone a appelé le transfert du soignant qu’il éclaire de la sorte : « Si le soin s’adresse manifestement au patient, il s’adresse inconsciemment à l’autre, objet de transfert, et l’acte de soin sera porteur d’un cortège de sentiments, d’émotions, d’affects qui concernent cet autre et qui chargeront ou infiltreront le lien au patient. Il y a là une source potentielle de violence, car une telle conjoncture n’est bien sûr pas exempte d’ambivalence et de conflictualités de toutes sortes. Les sentiments les plus louables peuvent masquer des mouvements bien moins nobles. » (Ciccone et al., 2014, p. 20)

Restituer : une violence source de conflit

De la nécessité de dire et de protéger

16Définir un cadre qui puisse garantir une certaine sécurité psychique, tel est le rôle du psychologue clinicien, afin que la parole puisse émerger sans risque. Ainsi, c’est une co-construction qui s’est effectuée, en lien avec les responsables d’équipes participantes à la recherche, pour que ce dispositif puisse s’ajuster à leur réalité singulière (réalité organisationnelle mais aussi réalité subjective).

17Parmi les enjeux de ce temps de retour, il me semble que trois sont à considérer avec attention. Le premier est la restitution de la part du chercheur : le chercheur lui-même engagé dans la rencontre a à faire retour de ses impressions : enthousiasmes ou mises en difficultés. Dans le cas qui est le mien, par exemple, parler du conflit de loyauté semble indispensable à un retour authentique ainsi qu’à une considération respectueuse des participants de la recherche. Livrer des éléments sur l’affectif que provoque la rencontre pour le chercheur, c’est restituer aussi les qualités humaines de cette recherche. Le deuxième aspect consiste à expliciter la méthode interprétative en psychologie clinique : le travail sur l’inconscient (parce que, justement, il échappe à la conscience) passe par des étapes de formulation d’hypothèses interprétatives. Cela ne traduit pas une objectivité absolue mais tend à proposer une explication en cohérence avec les théories développées dans ce champ. Elles peuvent aussi apporter un changement de regard ou une proposition différente. Mais, et c’est le troisième enjeu qu’il me semble important de développer, ces interprétations restent ouvertes et critiquables. Car la finalité de la recherche scientifique n’est pas de construire des vérités inébranlables mais bien de soumettre des propositions à mettre au travail. Ainsi, les professionnels doivent être invités à participer à cette construction du savoir : en dire quelque chose, faire à leur tour un retour afin de ne pas être pris au dépourvu d’un usage à leur insu d’un matériel intime.

Conclusion

18Ainsi, la conflictualité présente au sein de toute relation humaine et donc dans toute relation de soin occupe nécessairement une place aussi prépondérante dans la recherche en sciences humaines et sociales. La psychologie clinique, qui vise à donner du sens à ces divers conflits, afin non pas de les faire taire à tout prix mais bien de permettre leur expressivité, se doit aussi de s’interroger sur les conflits qu’elle porte en elle-même. Ce postulat éthique repose notamment sur la capacité des chercheurs à s’interroger sur leur pratique disciplinaire, autant qu’ils le recommandent aux professionnels engagés dans les soins…