Passage sous haute surveillance

1Le passage d’une personne par un service de soins intensifs est rarement un événement programmé. Le terme de « passage » fréquemment utilisé par les soignants eux-mêmes définit déjà un peu le lieu. Passer sous-tend un processus, un mouvement, une dynamique. « Passer » s’oppose à séjourner. « Passer » ne donne pas de perspective particulière sur la suite. « Passer » n’oriente pas le chemin, mais témoigne du fait d’avoir été là. Les soins intensifs sont une aire de passage, une aire dans laquelle des sujets souffrant d’un état d’effondrement somatique grave vont bénéficier de soins de haute technicité en appui sur des connaissances médicales extrêmement avancées. La plupart du temps les passages en réanimation sont extrêmement brefs. Quelques heures à quelques jours suffisent à rétablir les constantes nécessaires à la survie du patient ou à l’accompagner vers la mort.

2« Passer par les soins intensifs », c’est pour le malade être exposé à l’omniprésence du regard soignant. Ce regard « toujours là » du dispositif de soins va être le support de nombreuses projections de la part des patients et de leurs proches. Cette prise en soins du corps et de son fonctionnement est actuellement de plus en plus interrogée par les services de soins intensifs eux-mêmes au sein de consultations post-réanimation. Ces consultations visent à donner la parole aux patients et à leurs proches dans un temps suffisamment dégagé des soins – entre six mois et un an après l’hospitalisation – pour leur permettre entre autres de s’exprimer au sujet de leur impression concernant la prise en soins. Ce dispositif relativement nouveau montre la tentative de ces services de comprendre ce qui se joue en réanimation pour les malades et leurs familles et ce qui dans leur prise en charge va au-delà de la seule dimension médicale et biologique. Nous aurons dans quelques années des effets de ces consultations.

Traces

3Ce passage aussi bref soit-il va laisser, pour le malade comme pour son entourage, des traces mnésiques et sensorielles dont le devenir, l’émergence et les effets sont impossibles à prévenir. (Blanchin, 2015 ; Famulicki, 2015 ; Vernet-Sévenier, 2016). Pour le malade, elles ont souvent la forme de sensations insaisissables, de souvenirs non-souvenirs, des impressions, des cauchemars et très souvent il va rester ce point noir ou ce trou représentant d’une période de vie vécue-non-vécue (Grosclaude, 2002). Le passage en service de soins intensifs va être marqué d’amnésie dans les heures qui suivent la fin de la prise en soins. Il ne restera aux patients que de vagues souvenirs, quelques perceptions, des images très claires, trop claires parfois, que les patients n’osent pas forcément partager du fait de la qualité de leur contenu (Minjard, 2014).

4Pour les familles il s’agira plus d’une surimpression, des images presque indélébiles de moments arrachés à une parole, un geste, un frisson… les familles racontent au fur et à mesure, elles fabriquent une histoire. Celle du sujet présent absent à lui-même. Mais aussi une histoire marquée de leurs espoirs, leurs craintes, leurs désespoirs… (Minjard, Talpin, Ferrant, 2013).

5Pour les uns comme pour les autres, la sensorialité est exacerbée mais n’a pas la même résonance. Les proches sont dans l’attente d’une parole, d’un mot de la part de l’équipe soignante, du patient. Un petit ergo auquel se raccrocher pour espérer encore que ce passage s’oriente vers la vie ou vers une fin sans souffrance.

Temporalités

6Le temps pour les familles est marqué par l’angoisse. L’angoisse d’être auprès de leur être cher sans pouvoir faire quelque chose pour le sauver. L’angoisse se développe dans l’attente. Cette attente en réanimation est inévitablement marquée du sceau de la mort. Les soins intensifs ont pour tâche primaire de préserver et/ou redonner la vie. Ce qui signifie que ces services sont en permanence en contact avec la potentialité de la mort, avec l’énigme qu’elle représente pour tout un chacun. Ce n’est que depuis quelques années que la place des familles est une préoccupation pour les unités de soins intensifs. Cette préoccupation est la résultante de différents facteurs comme le développement de soins de haute technologie permettant des résultats efficaces dans un temps plus court, les anesthésies moins lourdes laissant les patients plus « éveillés » et donc plus communicants, le fait que les proches soient envisagés comme des soutiens et une façon de mieux connaître le malade. Ces évolutions des pratiques sont à l’origine du mouvement d’ouverture 24 h/24 h (Floccard, 2013). Ces dynamiques d’ouverture poussent les soignants à rencontrer les familles et à parler plus du malade et de sa vie. Chacun a à faire un travail de parole et d’échange. Nous parlons ici de « travail » car ces rencontres demandent des adaptations ; la création d’un langage commun entre une médecine de pointe et une famille affectée.

7Pour les patients, le temps n’est pas le même, il ne défile pas au même rythme. Il est pris dans la confusion des mouvements d’éveils et d’endormissement, de reviviscence sensorielle induisant à la fois de la confusion et convoquant en même temps à une réorganisation psychique. Le temps du patient ne tient pas uniquement à sa capacité à se situer cognitivement sur une journée ou par rapport à une heure. Le temps du malade est celui de son histoire de vie et des événements vécus précédemment ayant entraîné la nécessité du passage par des soins intensifs. En effet s’il est question de passage c’est qu’il est question d’un avant et d’une suite. Cet « avant » est important même s’il ne prend que peu de place en réanimation hormis le fait d’en extraire des informations concernant l’effondrement biologique en train d’avoir lieu. Pourtant, au-delà des aspects biologiques, cet « avant » a une importance capitale puisqu’il donne le ton, la couleur à l’histoire actuelle du sujet. Cet « avant Réa » va donner des indications concernant l’état psychique du patient en réanimation. Comprendre l’« avant Réa » offre une mise en perspective de l’« après Réa ». La réanimation est considérée comme un service traumatique en soi par son fonctionnement particulier, l’environnement qui s’y déploie, l’état des patients pris en charge et les enjeux de vie et de mort qui ont lieu à ce moment particulier.

8Les équipes soignantes ont fait de grandes avancées en ce qui concerne l’accompagnement des malades et de leurs proches, mais face à la grande fragilité des patients et l’omniprésence de la mort, les soignants doivent entretenir un système de défenses solide permettant à la fois d’effectuer des actes de soins précis et rapides et en même temps de se protéger d’un envahissement affectif qui perturberait leur capacité à effectuer ces actes. La temporalité qui prime pour l’équipe de soins est celle du biologique. L’ensemble des soins est basé sur la capacité du corps à faire face à ce qui lui arrive. Cette emprise du biologique et du technologique fait parfois obstacle à la rencontre sensible entre patients et soignants. Pourtant la demande de lien des proches envers l’équipe est immense pour chasser l’angoisse vécue dans ce moment d’effondrement.

9Comment entendre ces décalages et leurs incidences dans les prises en charges ? Quel rôle peut jouer un psychologue clinicien dans de tels moments de vie ?

Dans la césure, la continuité se déplie selon des logiques non causalistes

10Au cœur de ce qui fait césure pour le sujet et son entourage, les soignants sont là, organisés et affairés à déployer toutes leurs connaissances scientifiques, techniques et humaines pour accompagner le patient dans ce moment de perte de contrôle de soi. La traversée des soins intensifs fait tout d’abord rupture dans l’histoire de vie du sujet. Quelque chose s’est brisé et l’origine de cette cassure échappe au sujet lui-même. Le récit autobiographique est interrompu par le sujet qui ne peut consciemment raconter et se raconter ce qu’il est en train de vivre. Le processus de réflexivité est pour un temps hors-jeu. Pourtant s’il y a rupture pour le sujet, quelque chose de lui va continuer selon des modalités différentes. Ce changement de modalité ne se voit pas et ne se fait pas consciemment. La plupart du temps ce n’est pas le « je » qui est remis en question mais le « où », le « quand » et le « que m’est-il arrivé ». Ce qui souligne le fait que quelque chose de l’identité perdure et ce, même si la personne dit ne pas se reconnaître. Au fond ce qu’elle ne reconnaît pas c’est une partie d’elle-même jusque-là inexplorée, inexprimée, mais qui se révèle dans ce moment où logique de survie vient au-devant de logique de vie.

11Ces processus sont assez bien connus en ce qui concerne la clinique du traumatisme. Pour autant, dans les unités de soins intensifs, la notion de traumatisme s’étend à l’ensemble du service incluant patients et familles.

12Les instants de césure sont nombreux en réanimation. L’acte de soins est prévalent. La parole est souvent lourde de conséquences et les mots marqués du sceau d’un symbolisme mortifère. Les recherches actuelles sur le vécu des patients et de leurs proches pendant l’hospitalisation montrent que les syndromes de stress post-traumatique sont fréquents quelques mois après un passage aux soins intensifs pour les patients mais aussi pour les proches. Je ne souhaite pas ouvrir une réflexion sur la symptomatologie du syndrome de stress post-traumatique mais plutôt montrer comment la parole liante et vivante va avoir un effet dans la prise en charge pendant l’hospitalisation en service de soins intensifs et pour la suite du parcours de vie du patient et de sa famille.

Être là dans la transversalité pour accompagner l’incarnation du sujet

13Les services de réanimation sont conçus pour subvenir aux besoins vitaux des patients en danger de mort. Face à l’obligation de moyens, le corps médical met tout en œuvre pour permettre aux patients de dépasser la crise somatique aiguë. Les équipes sont très souvent aux prises avec des questions d’ordre éthique concernant la notion de limite thérapeutique et la distinction entre le « cure » : le traitement – référé à une démarche active au travers d’une thérapeutique à visée curative ou à une technique de suppléance d’une défaillance d’organe – et le « care » : les soins de base, « de confort », « de support » qui associent les soins d’hygiène, la prise en charge de la douleur et de la souffrance. Ces deux types de prise en charge coexistent en permanence et, s’il est possible d’interrompre certains traitements, les soins devront toujours être poursuivis.

14Cette référence éthique rappelle ici la place de la réanimation du côté de l’entretien de la vie d’un sujet dans un enchevêtrement de techniques médicales et de relations au réel du corps. C’est également là que se dessine la place des psychologues (Minjard, 2015). Ces derniers, très peu nombreux encore en réanimation, occupent une place particulière entre les patients, leur famille et l’équipe de soins. Ils sont un écho à la fragilité psychique des patients. Ils sont attendus pour accompagner les situations familiales ou individuelles complexes. Leur parole reste toutefois redoutée car elle amène souvent des mouvements introspectifs potentiellement déstabilisants. Le psychologue représente le risque d’une parole affectée, une parole qui dérange, qui déséquilibre… mais aussi qui potentiellement peut faire cheminer (Doucet, 2008 ; Grosclaude, 2002). Il apporte par sa position dans l’équipe et ses connaissances en psychopathologie un regard complémentaire sur les situations des patients et de leurs proches. Le psychologue doit « être là et aller vers… » le patient et ceux qui s’occupent de lui. Cette notion souligne la nécessité de la malléabilité de sa position ainsi que sa fonction de témoin parlant au long de l’hospitalisation du malade.

15La tache primaire du psychologue en réanimation est donc, en se tenant au plus près du corps, d’accompagner la relance des processus de symbolisation par le travail du lien, un lien humanisant poussant à une réintrication pulsionnelle, passant par l’utilisation de « mots-corps » (Minjard, Combe, 2017) de manière à incarner et affecter ce souffle de vie. Ce travail de lien est primordial à la fois dans l’entre-deux du patient et du psychologue, mais aussi entre le psychologue et l’ensemble des professionnels du service.

16Son positionnement d’« errant non-agissant », rend le psychologue plus disponible à la rencontre avec les patients et leurs familles ; il devient « saisissable ». Il se trouve investi d’une part immatérielle, non opératoire, le rendant porteur du lien entre les différents éléments du service. « Errer » offre au psychologue une place non opérante mais signifiante, symbolisante. Il peut ainsi se donner le temps et l’espace pour comprendre et penser au plus près du rythme psychique du malade. Il se fait réceptacle du négatif, du non-pensé, de l’intraduisible. L’écoute du psychologue clinicien en réanimation se situe au carrefour de l’acte et de la pensée, de l’agir et de la vie psychique, au point d’émergence de l’affect. Le travail des psychologues est de saisir ces affects en souffrance et de les traduire en différentes langues pour que chacun – patient, soignants, familles – puisse comprendre quelque chose de la langue de l’autre. Les psychologues portent le rôle de matière liante, explicitant et accompagnant les affects. Ils travaillent à l’interface entre patients, familles et soignants, accueillant les affects débordants, le discours médical, le réel du corps du patient et les différents mouvements de projection liés aux logiques de survie et aux aspects traumatogènes de la situation.

17La complexité réside alors dans le fait de supporter, transformer et proposer une réflexion permettant de dégager ensemble des outils, des moyens pour traverser la situation de détresse vécue par les patients. La présence d’un psychologue au sein d’une équipe permet d’ouvrir des réflexions sur l’environnement familial, l’état de santé mentale du patient, son anamnèse. Le psychologue a pour fonction d’« être là » au cœur du chaos et de l’intrication pulsionnelle comme témoin et traducteur de l’affect (R. Minjard, 2015). Cet « être là » se décline à la fois sur le plan institutionnel dans une dimension d’immersion au sein de l’équipe soignante, et dans l’espace de la rencontre singulière de sujets au fondement de ce qui détermine l’être humain. Le psychologue accompagne l’incarnation, la reliaison entre le vécu du corps et l’éprouvé psychique du patient.

Percevoir et la fonction de témoin

18Pour les patients, l’éveil se fait dans la sensorialité et l’inquiétante étrangeté. Les difficultés traversées par les patients appellent à trouver/créer avec eux des moyens de communication pour ne pas les laisser seuls dans leurs éprouvés souvent terrifiants. Tous les moyens sont bons pour que le contact puisse advenir. Le soutien des familles est très important dans ce moment-là. Les équipes ont besoin de mieux connaître les patients pour leur proposer des stimulations adaptées.

19L’écoute en réanimation est orientée d’emblée vers le corps souffrant. Pour être opérante, l’écoute demande un travail de décollage d’un corps qui envahit tout l’espace. Le psychologue doit pouvoir traverser la question corporelle pour rencontrer le sujet, il doit chercher à entendre la reviviscence de la sensorialité qui parle du sujet et de son histoire. Le paradoxe en réanimation est qu’en étant omniprésent le corps empêche de voir et d’entendre le corps sensible, affecté. Cette écoute affectée va se transmettre et solliciter les proches à évoquer des moments de vie relatifs à la relance de l’activité de perception.

Des histoires éveillantes

20Parler pour symboliser, parler pour s’éveiller, parler pour survivre !

21La conjoncture traumatique engendrant un passage aux soins intensifs peut-être pensée selon le modèle décrit par D. W. Winnicott (1971) puis R. Roussillon (1999) comme un temps de détresse et de manque de l’objet qui dure au-delà du supportable et qui engendre un état de « traumatisme primaire ». Les rêveries dramatiques, appelées « vécus oniroïdes » (Spoljar, 2001) rapportées par les malades, sont des tentatives de mise en sens dans un espace fantasmatique des événements vécus par le corps mais non encore rendus conscients. La récurrence de rêveries dramatiques est une tentative de mise en sens par le sujet. L’éveil représente le chemin dans lequel le patient doit s’engager, au risque de la répétition de l’expérience traumatique, à la rencontre du discours des autres soignants, familles… et de ses objets internes. Il apparaît que, pour réenclencher le lien à l’autre, le moi doit pouvoir supporter la répétition de cette expérience traumatique pour offrir un premier espace de symbolisation. L’éveil est un passage complexe et douloureux pour le patient, qui oscille entre des moments de veille et de sommeil, de réappropriation subjective et de vécus oniriques. L’éveil condense et révèle à la fois car il porte la trace de la perte et questionne les potentialités traumatiques de l’origine du coma.

22L’éveil est le lieu de la réintrication pulsionnelle et de la relance des processus réflexifs. Il est pris entre des tentatives de liaison de la part du moi réinvestissant la conscience et des effets de déliaison comme des répercussions de la charge traumatique que représente le coma ; autrement dit du rapport à la mort. Le patient est poussé à raconter, à énoncer un discours construit et reconstruit au fil des échanges avec les autres et au rythme des fluctuations physiologiques de l’éveil qui va lui permettre de se réinscrire dans une réalité et une temporalité partageable. Ces « histoires » ont un pouvoir symbolisant car elles permettent un lien entre le vécu du coma et celui de la vie de veille. Elles contiennent les angoisses archaïques des patients. Le rôle du psychologue est d’accompagner cette mise en récit et d’aider le patient à interroger ce même récit dans un mouvement d’appropriation/différenciation, synonyme de vie.

Pour aller au-delà

23Ce travail de l’éveil commence en réanimation et va être amené à se poursuivre ensuite au fil de l’hospitalisation du malade. Au cours de son parcours hospitalier, les modalités de fonctionnement psychique du patient vont changer. Les patients vont être marqués par le sceau de l’amnésie post-réanimation. Cette amnésie associée aux nombreux aléas de la suite des soins pour le patient va mettre en suspens pendant un long moment les questions relatives au passage en réanimation. Les questions concernant la période de réanimation vont souvent émerger à distance, lors de la fin des soins ou après le retour à domicile. L’une des raisons également de cette mise à distance est la nécessité pour les patients de se tourner vers la vie et de se tenir le plus à distance possible des mouvements mortifères. Le patient et sa famille vont donc se tourner vers la vie et les perspectives d’évolution en effectuant ce que l’on peut nommer comme un pacte inconscient qui tend à ne pas laisser revenir consciemment les éléments mortifères.

24Cependant, comme nous l’avons souligné plus haut, la continuité psychique ne va pas forcément s’établir de manière consciente et les rêves et autres réminiscences sensorielles vont interroger régulièrement le patient sur le devenir de ce moment de proximité avec l’énigme que représente la mort imminente ou le sentiment de mort imminente.

25C’est à cet endroit que nous avons encore à penser l’accompagnement des malades dans une continuité des soins et une transversalité de la prise en charge entre les services, et entre l’hôpital et le domicile. Une continuité ancrée sur le fait que la vie psychique ne se déroule pas exactement au rythme du biologique tout en étant très liée à lui. Cette problématique de l’accompagnement dans la continuité est déjà bien connue des dispositifs de prise en charge d’urgence mais reste problématique. Nous savons en effet qu’il est nécessaire d’être là dans les premiers temps suivant les événements traumatiques pour accompagner les patients à garder liés les éléments psychiques pour éviter leur enkystement et la survenue potentielle d’état de stress post-traumatique. Nous savons également que les prises en charges doivent être pensées sur le long terme car le déclenchement des états de stress post-traumatique peut survenir plusieurs mois à plusieurs années suivant l’événement. Or, de telles prises en charge demandent un accordage entre les patients, leurs familles et les équipes de soins. Il est évident qu’un tel travail d’accompagnement est aujourd’hui encore assez utopiste, mais doit guider une pensée du soin liante et accompagnante.

26La réalité est aujourd’hui que lorsqu’un patient sort de réanimation il est « transféré » d’un service à un autre et vit un sentiment de « lâché » à la fois relatif au changement en terme de densité de prise en charge et de personnel à disposition pour l’accompagner, mais aussi en terme de vécu interne de ne pas trouver suffisamment d’appui sur un psychisme encore trop fragile pour se reconstruire seul.

27Ces réflexions devraient nous permettre aujourd’hui de penser un accompagnement psychologique dans la transversalité. Bien sûr, pour qu’un tel accompagnement puisse avoir lieu il doit être soutenu par une politique de santé reconnaissant la place, le rôle et la fonction des psychologues en service de réanimation.