1Le détour par le Québec montre que la prévention est une pratique ancienne. Mais son actualité est paradoxale, car cette notion est vidée d’une partie de son sens quand elle est utilisée dans une certaine perspective gestionnaire de réforme des politiques sanitaires et sociales. La prévention est alors réduite à des approches d’intervention individualisée pour réduire les coûts liés à la prise en charge curative des problèmes sanitaires et sociaux, certes souvent élevés. Le développement social local montre cependant que la prévention peut retrouver la totalité de son sens au service d’un projet territorial, qui dépasse une approche parcellisée de l’action publique.

2Depuis que l’État social s’est développé au Québec, soit au cours des années 1970, les politiques sociales oscillent entre une orientation curative, toujours dominante aujourd’hui, et une orientation préventive. Le travail social est aussi en tension permanente entre des approches plus individuelles favorisant l’adaptation des personnes et celles plus collectives favorisant la transformation des conditions et des milieux de vie. L’idéal d’intégration et de complémentarité de ces paradigmes se traduit trop souvent par la réduction, voire la dénaturation de la prévention et des approches collectives. La logique de prévention a été intégrée au Québec plus précocement qu’en France, à la faveur d’une collaboration originale des approches sanitaires et sociales. Plus récemment, le courant de la Nouvelle gestion publique (NGP) a prétendu faire de la prévention un levier de la maîtrise des dépenses sociales, sans pour autant rechercher véritablement à y parvenir. En s’attachant à mettre en évidence la « valeur publique » des politiques sanitaires et sociales – c’est-à-dire leur contribution véritable à l’intérêt général comme des populations qu’elles servent – certaines approches alternatives à la NGP permettent de repérer les caractéristiques et les critères de meilleures politiques de prévention.

Trajectoire des politiques sociales préventives

3Du Québec, nous regardons avec intérêt des politiques françaises comme la décentralisation ou la politique de la Ville. Elles nous semblent audacieuses malgré les limites mises en lumière par plusieurs analystes. Des innovations sociales québécoises présentent aussi un intérêt certain au chapitre du développement social local et de l’intervention sociale d’intérêt collectif. Ces domaines se conjuguent autour de la notion de communauté au sens nord-américain : des collectivités d’appartenance sur des bases territoriales ou d’intérêts partagés qui constituent des leviers de renforcement des populations défavorisées ou exclues. Le Québec baigne dans la culture nord-américaine qui reconnaît une légitimité aux corps intermédiaires dans la délibération publique et dans l’élaboration des politiques sociales. Les associations y sont désignées comme des groupes communautaires et les intervenants qui soutiennent l’action collective sont réputés pratiquer l’organisation communautaire. L’article présente les avancées réalisées au cours des dernières décennies, mais aussi les constantes remises en jeu de la prévention.

4Avant les années 1960, l’ensemble des services sociaux et de santé relevait entièrement d’institutions ou d’associations confessionnelles. À partir des années 1970, l’État social déploie une série de politiques sociales, prend en charge les institutions confessionnelles et crée une nouvelle institution publique, les centres locaux de services communautaires (CLSC). Inspiré du Welfare State britannique et de pratiques communautaires émergentes, le système public québécois a été construit sur les principes d’accessibilité, d’universalité et de gratuité. Les CLSC se caractérisent par une liaison étroite entre le social et la santé, ainsi que par l’importance accordée à la prévention. Ils offrent des services professionnels d’organisation communautaire en tant que méthode d’intervention collective en travail social, vouée au développement et au soutien de l’action collective, du mouvement communautaire autonome et de l’économie sociale.

5L’État-providence entre en crise au début des années 1980 : crise des finances publiques mais aussi crise de légitimité (Jetté et al., 2000). Les services publics y sont offerts selon une norme voulant que les appareils technocratiques définissent les besoins en échange d’un accès universel et gratuit, mais au prix pour les individus et les collectivités de la désappropriation de leur pouvoir d’agir sur les enjeux collectifs et la manière de vivre ensemble. Des groupes de citoyens, parmi lesquels en particulier le mouvement des femmes, contestent le providentialisme notamment dans le secteur de la santé, mais aussi dans celui des services sociaux, de l’éducation, etc. Ces groupes communautaires proposent des objectifs d’autonomie et d’autogestion, développent des solidarités nouvelles et se placent en alternative à l’intervention technocratique de l’État et de ses institutions.

6À partir de la fin des années 1980, les organismes communautaires sont de mieux en mieux organisés, et la Commission Rochon, chargée de réformer le système sociosanitaire public, a donné un élan à leur coproduction du développement social en reconnaissant aux organismes communautaires une « aptitude à mettre en lumière des problèmes mal connus ou ignorés » et une « volonté de participer activement à la définition des besoins et à l’élaboration des programmes, des politiques et des orientations gouvernementales » (Rochon, 1988 : 297).

7La demande sociale pour une participation plus significative non seulement à la coproduction des politiques sociales mais aussi à leur co-construction particulièrement en regard de leur dimension préventive se renforce au cours des années 1990. Un virage partenarial mène à l’adoption en 2001 d’une politique gouvernementale de reconnaissance et de soutien de l’action communautaire intitulée L’action communautaire : une contribution essentielle à l’exercice de la citoyenneté et au développement social du Québec.

8En 1998, le Conseil de la santé et du bien-être, organisme consultatif de l’État québécois, organise un forum qui promeut le développement social lequel repose sur le renforcement à la fois de la capacité des personnes à exercer leurs droits citoyens et de celle des communautés à leur fournir un environnement favorable à la prévention. En 2008, la Politique nationale de Santé publique reprend sensiblement la même approche autour cette fois de la notion de développement des communautés. Fondamentalement, la prévention dans les politiques publiques s’appuie, entre autres, sur les orientations suivantes :

• Agir à différents niveaux (national, régional, local) sur les causes connues des problèmes ciblés y compris celles qui touchent les conditions de vie (pauvreté, inégalités sociales, etc.) ;
• Renforcer et soutenir les milieux de vie en développant l’accès aux services de proximité, les lieux et formes de solidarité et de citoyenneté, ainsi que le vivre-ensemble ;
• Développer le pouvoir d’agir des personnes et des collectivités par la collectivisation des situations-problèmes et l’organisation de structures participatives et représentatives autonomes ;

9Adapter et transformer les services curatifs pour augmenter leur efficacité et leur arrimage avec les orientations préventives.

10L’exemple de la violence faite aux femmes permet d’illustrer notre propos. Depuis plus de 20 ans maintenant, l’action conjuguée du mouvement des femmes, d’associations (centres de femmes, etc.), d’intervenantes et d’institutions comme les CLSC a permis de : mettre en place une politique gouvernementale contre la violence conjugale (avec campagne de sensibilisation sur les normes sociales) ; réduire la dépendance économique des femmes vue comme une cause de la violence par l’adoption d’une loi sur l’équité salariale et d’autres mesures ayant diminué la pauvreté des familles monoparentales ; mettre en place un réseau local de centres de femmes et de maisons d’hébergement pour femmes victimes de violence conjugale ; offrir à travers le Québec les services de groupes thérapeutiques pour hommes au comportement violent ; mettre en place au plan local des tables de concertation sur la violence faite aux femmes qui ont piloté l’élaboration de protocoles de collaboration entre associations, policiers, services de santé et services sociaux, tous impliqués dans le soutien aux victimes ; arrimer les actions collectives locales sur la violence envers les femmes avec d’autres démarches collectives sur la maltraitance envers les aînés ou l’intimidation envers les jeunes dans une approche plus territoriale du vivre-ensemble.

11Les politiques publiques demeurent cependant hésitantes en termes de décentralisation et de prévention. Une tension demeure entre le curatif et la prévention en raison de difficultés bien concrètes.

La prévention reléguée à la marge des politiques publiques

12La plupart des nouvelles politiques publiques incorporent des objectifs et des programmes visant la prévention des problèmes qui sont à leur origine. Le discours voulant qu’il vaille mieux prévenir que guérir est toujours présent dans les textes fondateurs et les descriptifs de ces politiques et programmes. Dans les faits, la part du lion des sommes consacrées à ces politiques et programmes continue d’être dirigée vers les services curatifs et assistanciels relevant principalement d’institutions publiques. Les budgets consacrés à la prévention demeurent la portion congrue. Un premier paradoxe, voire une première contradiction, se situe dans l’incohérence évidente entre l’importance théorique accordée à la prévention et la réalité des ressources qu’on lui attribue. Parmi les facteurs en cause, on note la force d’intérêts institutionnels (fédérations d’établissements), corporatifs (médicaux ou syndicaux) ou privés (notamment des pharmaceutiques ou des assurances) qui favorisent le statu quo. Tous ont intérêt à ce que les ressources publiques se concentrent dans le curatif. Le lobby en faveur de la prévention, y compris celui de la santé publique, est bien faible en comparaison, même s’il peut compter sur des acquis importants.

Quelle prévention ?

13Même si la dimension préventive des politiques sociales demeure sous-financée, elle se développe depuis la fin des années 1990 à la faveur de l’action citoyenne et de la multiplication des programmes publics et privés, notamment des fondations philanthropiques. Ces initiatives misent sur la mobilisation des collectivités pour réaliser des actions préventives adaptées à la complexité croissante des enjeux collectifs. Inspirée de la Nouvelle gestion publique dans le but de réduire la la charge financière liée aux services curatifs, la multiplication des programmes fondés sur l’intersectorialité et la volonté de développer des actions transversales dans plusieurs domaines de l’action publique (développement de la main-d’œuvre, ruralité, santé et services sociaux, éducation, etc.) provoque même une sorte d’embouteillage voire d’hyperconcertation. Ce foisonnement non coordonné de plans d’intervention concertés et ciblés (pour une problématique ou une population-cible) implique souvent les mêmes acteurs sociaux (institutions, associations, etc.) d’un territoire local sans que ce dernier ne devienne le principe structurant ou intégrateur de ces interventions.

14La prévention prend ici des sens différents même s’il est toujours question d’agir en amont de la manifestation des problèmes ciblés. Les visions et les logiques préventives peuvent se situer sur un continuum où, à une extrémité, se trouve une approche restrictive et prescriptive et, à l’autre pôle, une approche globale et émancipatrice. Dans son sens restreint et prescriptif, la prévention et le développement social local sont des moyens pour atteindre les objectifs spécifiques d’une mission institutionnelle ou d’un programme en mettant à contribution des ressources locales dans une planification et une gestion qui demeurent centralisées. La participation des personnes et des groupes concernés (y compris les intervenants impliqués) n’est requise que pour mettre en œuvre ou appliquer les activités et services conçus à leur intention. Ces programmes se fondent sur le courant dit « des meilleures pratiques » à partir de l’évaluation d’expérimentation et la mise en évidence de données probantes.

15Lecomte (2003) relève que ce courant induit un jugement de valeur qui, paradoxalement, défavorise l’innovation, le manque de données probantes en regard d’une pratique indiquant un manque de valeur de cette dernière. Cette mise en avant des bonnes pratiques s’appuie sur des recherches dont la validité interne (justesse du lien entre les données et leur interprétation) est certes démontrée, mais dont la validité externe (possible généralisation des résultats) n’est pas assurée pour autant. Compte tenu de la diversité des contextes culturels, socio-économiques, organisationnels, politiques, etc., comment prétendre transférer un modèle d’intervention, validé pour un milieu donné, à d’autres milieux et y obtenir les mêmes résultats ?

16Laurin et Stuart (2003) relèvent que ces programmes peuvent être trop intensifs, voire favorisent une intervention s’apparentant à de l’acharnement auprès des groupes visés, qui risque même de leur imposer des valeurs différentes des leurs. Ces programmes se centrent généralement sur des modifications de comportements et d’habitudes de vie considérés à risque pour les groupes visés, qualifiés de vulnérables, généralement issus des couches exclues et défavorisées. L’intervention préconisée à leur endroit semble ignorer cette réalité de leurs conditions et de leur milieu de vie, pour privilégier l’adaptation individuelle au moyen d’acquisition « de compétences parentales » ou autres « saines habitudes de vie ». Ces programmes ont tendance à évacuer la dimension collective, et évidemment politique, des problèmes visés, ainsi que la capacité des personnes et groupes concernés à en influencer les contenus. Refuser de reconnaître cette légitimité et cette compétence citoyennes équivaut à instaurer un rapport de pouvoir entre les institutions publiques et les populations. Celles-ci sont alors reléguées à la simple consommation de mesures et de services sur lesquels elles n’ont pas de prise. De plus, cette approche vise essentiellement les facteurs de risque individuels et néglige les facteurs collectifs de protection qui sont non seulement complémentaires aux premiers, mais tout à fait essentiels si l’on désire s’attaquer aux causes des problèmes.

17À l’autre extrémité des politiques préventives, il s’agit d’élargir l’action sur les causes des problèmes, d’impliquer les personnes et collectivités concernées dans le choix des solutions, de privilégier l’action collective et le pouvoir d’agir des personnes et des groupes. Pour les gestionnaires et les intervenants du système public, cette conception de l’action préventive appelle une posture de soutien et d’accompagnement actifs dans une perspective de coconstruction des politiques préventives et de coproduction des activités et services en découlant. Elle appelle en fait à sortir de la Nouvelle gestion publique pour s’investir dans la Nouvelle valeur publique (Public Value Management) (Lévesque, 2012) qui se présente comme une alternative à la première dont l’échec est manifeste. La définition de la valeur publique mise moins sur les règles pour atteindre l’intérêt public que sur la délibération et la « construction d’une coalition des parties prenantes » dans l’élaboration et la mise en œuvre des politiques curatives comme préventives.

18La finalité et le contenu des politiques de prévention ne sauraient être définis exclusivement par des experts, car « l’éthos public renvoie ainsi au citoyen et pas seulement au contribuable, ni au seul client puisqu’il s’agit non seulement de répondre aux besoins des individus mais aussi de leur communauté » (Lévesque, 2012, p. 11). Une politique efficace de prévention ne peut se concevoir sans prendre en compte l’environnement social, économique et même culturel dans lequel évoluent les personnes à qui elle s’adresse. Bien plus, prévenir les problèmes collectifs impose d’agir sur les milieux et les conditions de vie avec les collectivités et non en leur nom. Enfin, l’approche de la valeur publique mise sur une coordination et une intégration territoriales des politiques et des initiatives de développement social local et de prévention en faisant appel à une gouvernance collaborative ou partenariale (Côté, Lévesque et Morneau, 2009).

Marqueurs principaux d’une politique préventive performante

19Sur le terrain, les pratiques préventives représentent une forme de croisement entre ces deux tendances puisque les collectivités locales ont besoin de ressources publiques ou privées pour se développer, et parce que les programmes publics ou privés nécessitent une appropriation par les communautés. Il est en effet de plus en plus reconnu que l’adaptation des interventions publiques aux réalités locales et aux populations représente un meilleur facteur d’efficacité que la fidélité aux programmes (Bilodeau et al., 2004). Le premier marqueur de performance est la présence et le niveau d’influence des organisations associatives dans la coconstruction et la coproduction de la politique préventive concernée.

20Le deuxième renvoie au rôle des intervenants et professionnels appelés à piloter des processus complexes et non à appliquer des procédures convenues. Ces processus commandent des compétences spécifiques et surtout font appel à un fort ancrage éthique sur les valeurs de participation et de démocratie. L’identité professionnelle des intervenants est en jeu. Sont-ils avant tout des agents de programme ou des agents de développement et de changement ? Au Québec, depuis 25 ans, les intervenants (organisateurs communautaires, agents de développement rural, etc.) se sont donné des moyens pour développer des pratiques réflexives leur permettant, entre autres, d’influencer le cadre structurel de leur pratique.

21Enfin, le troisième marqueur concerne le territoire comme principe structurant des politiques préventives lesquelles, tout en s’inscrivant dans la planification institutionnelle, mettent en mouvement des processus et des systèmes d’action collective qui échappent au contrôle étatique. Pour réussir, ces processus appellent des innovations que les politiques ou les programmes spécialisés par problématique ou population-cible ne favorisent pas. Des communautés territoriales se donnent une vision cohérente de développement et des stratégies qui permettent de coordonner les efforts des acteurs et de viser un développement territorial intégré (Aubin, 2007 ; Ulysse et al., 2007). Selon Moulaert et Nussbaumer (2008), les forces de la désintégration et l’incohérence des approches institutionnelles peuvent être contrecarrées en plaçant l’organisation des groupes exclus et la satisfaction des besoins essentiels au cœur du développement territorial. Cette satisfaction devrait s’effectuer par la combinaison de plusieurs processus : révélation de besoins par des mouvements sociaux et par des dynamiques institutionnelles ; intégration des groupes exclus dans l’organisation des réponses collectives aux besoins locaux ; et participation significative à la consultation et à la prise de décision politique sur l’avenir social, économique et environnemental des territoires.

22Pour Caillouette (2007), le développement de territoire passe par la construction à travers des processus complexes de la territorialité comme appartenance ou identité partagée par les divers acteurs d’un même territoire. Ce type de développement demande aux acteurs de négocier des collaborations essentielles pour mettre en œuvre des projets reposant sur des coopérations de différentes natures, susceptibles de coconstruire des arrangements « viables, vivables et équitables » entre les secteurs social, économique, environnemental et entre les acteurs, et à produire des innovations institutionnelles et professionnelles pour les soutenir (Jacquier, 2010). Pour produire des réponses adaptées et innovantes quant aux enjeux d’aujourd’hui, les politiques préventives doivent dépasser la gestion de programmes et la fragmentation sectorielle des problèmes collectifs selon les missions ministérielles ou les objectifs de programmes. Elles passent par les territoires, prenant en compte leurs enjeux globaux et transversaux autour d’un projet de développement intégré et durable.