Le certificat du psychiatre : de l’art à la technique

1 Récemment, des collègues du Journal Français de Psychiatrie se proposent de revenir sur la question du style du certificat médical en psychiatrie, un projet qui malgré l’actualité du sujet, s’interrompt brusquement. Leur idée est de viser la question du style prenant appui dans la Préface que Paul Guiraud (1882-1974) écrit en 1942 pour le recueil des Œuvres psychiatriques de Gaëtan de Clérambault (1872-1934) : « Si un sonnet sans défauts vaut un long poème, un certificat bien fait vaut bien une observation ; mais il est presque aussi difficile de faire un bon certificat qu’un sonnet impeccable. […] Faire comme je dis souvent « un certificat sur mesure », c’est une œuvre d’art autant que de la science » [1]. Regardons un exemple de ce dont parle Guiraud avec des extraits d’un « certificat d’internement » signé par de Clérambault [2] : « C. Henriette, 48 ans – 1^er décembre 1920. Débilité mentale – Longue période de délire spirite avec hallucinations psychiques (intuitions), hallucinations psychomotrices (monologues rimés), voix épisodiques. Exaltation collective et émulation à cette époque. Exagérations intéressées, oracles politiques, célébrité temporaire (1896). […] Actuellement désenchantement, regrets divers, rancunes diffuses. Idées de persécution « Les prêtres la brûleront comme Jeanne d’Arc […], etc. » Récriminations systématiques contre des séries de personnages en vue. Travail imaginatif, mégalomanie ; ascendances illustres et parfois inconciliables ; actuellement descendante de Napoléon III ; elle est Jeanne d’Arc. Interprétations rétrospectives. – Préoccupations sexuelles. Solitude morale. Soliloques et subagitation à son domicile, cris, bris d’objets, lettres incohérentes aux voisins. […] Mysticité familiale. Crédulité souvent exploitée par autrui. Chronicité. Épave sociale. – Signé : Dr G. De Clérambault ».

2 Malgré l’enthousiasme de Guiraud, il semble impensable aujourd’hui de continuer l’art du maître du dépôt sans se heurter à des écueils infranchissables. Les collègues du Journal français de psychiatrie s’interrogent : « Peut-on considérer que les certificats constituent un matériel brut, quintessence d’une clinique, comme semble le penser Guiraud des certificats de Clérambault ? » Ou alors, le problème n’est pas qu’il est un art d’équilibriste puisqu’il est art sémiologique dont l’adresse est la médecine aussi bien que les autorités administratives et judiciaires ? Ce dernier point est crucial, car la question de l’adresse paraît être aujourd’hui décisive et l’exercice de style peut s’apparenter plutôt à celui d’un funambule sur la corde raide. C’est ce fragile équilibre que nous allons tenter de revisiter concernant le style des certificats.

3 « “Le style est l’homme même”, répète-t-on sans y voir de malice », écrit Lacan dans l’Ouverture des Écrits, commentant une formule du savant français Georges-Louis Leclerc, comte de Buffon. Comme cela ne lui semble pas suffisant, il précise : « Le style c’est l’homme, en rallierons-nous la formule, à seulement la rallonger : l’homme à qui l’on s’adresse ? » [3]. Peut-on étendre, presque littéralement, sa proposition au style de rédaction des certificats, moyennant une simple substitution ? Au lieu de l’homme à qui l’on s’adresse nous pourrions mettre l’Autorité à laquelle on s’adresse, ou plutôt les autorités, ou encore mieux, la multiplicité d’autorités supposées être concernés par l’écriture du certificat ? La substitution nous semble parodier le notable renversement auquel nous assistons depuis le départ pris en 1838 [1].

Loi de 1838 : un siècle et demi de discussions

4 D’après Georges Lantéri-Laura, la « loi de 1838 sur les aliénés » arrive par la volonté des psychiatres de l’époque, Étienne Esquirol en tête, qui se montrent d’accord pour penser que les conditions d’observation des malades ne sont pas adéquates que si l’on dispose d’un établissement ne recevant pas d’autres malades que les malades mentaux et assez à l’écart du monde. Pour Lantéri-Laura, elle se veut dans une optique libérale, optimiste et philanthropique. Ainsi, les termes cellule, camisole, douche, se substituent dans son texte à sévices, chaînes ou cachot. Il précise : « Il n’est pas sans intérêt de reconnaître que toutes les précautions prises par la loi pour prévoir les placements, avec les modalités volontaire, d’urgence, d’office, sont élaborées pour protéger la liberté individuelle des citoyens et éviter un recours aux internements administratifs de la Restauration, de L’Empire et du Consulat, ou à la pratique, alors courante, de la séquestration dans les maisons religieuses sans contrôle » [5].

5 Yves Thyrode et Thierry Alberne, auteurs d’un ouvrage qui a fait un temps référence pour les praticiens de notre génération [6], détaillent ces dispositifs de certificats : la loi de 1838 prévoit pour les admissions en « placement volontaire » (désormais PV) une demande manuscrite sur papier libre de la personne qui demande le placement ou un arrêté préfectoral pour le « placement d’office ». De même, pour le PV, est exigé un certificat rédigé par un docteur en médecine n’étant pas rattaché à l’établissement d’accueil, daté de moins de 15 jours, qui cependant n’est pas obligatoire en cas d’urgence. Pour le « placement d’office » (désormais PO), ce même certificat est facultatif. À Paris, il est établi à l’Infirmerie spéciale rattachée à la Préfecture de police (IPPP), lieu où Clérambault exerce son art, où le malade reste en général quelques heures en observation. Le directeur de l’établissement doit informer l’autorité administrative (préfet, sous-préfet ou maire) et tenir à jour le « registre de la loi », aussi connu avec une note plus kafkaïenne comme « Le Livre de la loi ». Par la suite, la loi prévoit obligatoirement en cas de « PV » des certificats descriptifs de vingt-quatre heures, de quinzaine, de situation, et de consigner au moins mensuellement les changements d’état mental du patient. Dans le cas du « PO », l’obligation est de consigner au moins mensuellement sur le registre les changements d’état et de rédiger le premier mois de chaque semestre un rapport sur « la nature de la maladie » et les « résultats du traitement ». La sortie du malade peut nécessiter d’un certificat médical de sortie attestant la guérison, ou se faire à la demande de la famille ou des représentants du patient. Dans le cadre du « PO », le préfet ordonne la sortie, le plus souvent après une expertise ou à la suite d’un certificat médical circonstancié. Lantéri-Laura y voit dans la « multiplicité des certificats et visites obligatoires des autorités judiciaires, administratives et municipales » la suspicion à l’endroit des établissements privés et un certain anticléricalisme, souvent anti-nobiliaire. Nous reconnaissons dans ses propos l’écho de sa devise de jeunesse, qu’il nous dit prise dans Misère de la philosophie de Karl Marx : « L’histoire avance toujours par son mauvais côté ».

Le Livre blanc et la responsabilité du psychiatre (1966)

6 Car, la loi dite « Esquirol » n’a pas cessé d’être attaquée. Dans un ton parodique et littéraire, par le grand reporter Albert Londres qui, dans Chez les fous [7], la traite en 1925 de « loi de débarras ». Plus acharnée, celle que lui adresse un groupe de psychiatres regroupés autour d’Henri Ey, qui à la suite des Journées psychiatriques se déroulant entre 1965 et 1966, plaident tel un slogan avant-coureur de mai 68 : « Abrogation de la loi de 1838 ! ».

7 Les comptes rendus sont publiés par L’Évolution psychiatrique avec le titre de Livre blanc de la psychiatrie française [8]. Il est instructif de suivre les débats consignés dans le chapitre « Législation » du tome II où le groupe travaille à une ambitieuse refonte du texte de 1838. Le rapporteur, Pierre Bailly-Salin, commence par rappeler que « la position classique », celle de la loi de 1838, se construit autour de deux points de départ contradictoires : le respect absolu de la liberté individuelle, considérée par lui comme mythique, et d’autre part la défense de la société. À la recherche d’un tournant davantage médical, le projet se base sur le consentement ou non-consentement à un traitement médical, dans l’esprit de motiver le malade à l’accepter. La contrainte n’apparaît que comme une phase pour qu’il se détermine lui-même à recevoir des soins. Le propos du certificat doit pivoter dans ce sens. Pour Bailly-Salin la phrase centrale du projet doit être : « tout individu que son état met dans l’incapacité à donner un consentement à un traitement cependant nécessaire tant pour lui-même que pour la sécurité publique est signalé par le médecin qui le reçoit en charge, lorsque le médecin estime qu’un traitement est indispensable ». Pour lui, toute difficulté disparaît lorsque le sujet donne un consentement valable : « à ce moment, il rentre dans la catégorie de tout le monde ».

8 Dans les discussions qui suivent, Ey précise que ce projet n’est rien d’autre que l’abrogation de « la loi de ségrégation » que représente celle de 1838, « que cette loi du tout ou rien en ce qui concerne le statut de l’internement disparaisse enfin » ! Il concède néanmoins que cela peut rencontrer des difficultés au point de vue des juristes, risquant de froisser la justice en donnant trop au médecin. Pourtant, Olivier Garand pointe un problème crucial à venir : « alors que le médecin “ancien régime” agit sous sa seule responsabilité et souvent en côtoyant l’illégalité, le médecin “nouveau régime” se couvre par un certificat en “signalant” le malade. Or ce certificat nous place devant de très grandes difficultés. À qui sera-t-il adressé ? Qui, le certificat établi, prendra la décision de maintien et en assurera l’exécution ? ». Georges Daumézon rappelle que la loi de 1838 est rédigée dans une optique née de l’administration napoléonienne, à l’intention des préfets et il s’agit de changer cela, ce à quoi Lucien Bonnafé applaudit. Mais attention ! « Un certificat remplace un certificat, une autorité se substitue à une autre », tempère Garand. À l’appel de Bailly-Salin pour prendre en compte que la relation thérapeutique est une relation totale qui doit inclure l’obligation du signalement (« Il nous arrive souvent à tous de dire à un malade : Monsieur, vous êtes fou, et dans l’état où vous êtes on ne peut pas vous laisser sortir »), Ey répond que dans la plupart des cas, « par le miracle transférentiel du malade au médecin », le patient obtempère sans qu’il soit nécessaire d’aucune intervention de la loi. En revanche, « Là où commence le problème, c’est quand le malade n’écoute pas son médecin. Que faut-il faire alors ? […] Nous avons à prendre des responsabilités ». Surtout la responsabilité de fermer la porte. Ce à quoi Michel Audisio ajoute encore : « Si c’est un tiers qui ferme la porte, c’est un tiers qui l’ouvrira ensuite ». Et puis, une proposition apparaît dans les discussions : prendre la responsabilité à deux. Ey réagit à cette ambivalence : « Mais prendre à deux une responsabilité, c’est à la fois faire face à sa responsabilité et reculer devant elle ». Enfin, pensant clore les débats au sujet du certificat, il propose : « Au fond, nous sortons d’une situation difficile en faisant un certificat d’internement. Pour nous, ce certificat n’est pas grand-chose et nous avons l’impression de ne pas beaucoup engager notre responsabilité. Il n’en demeure pas moins que nous l’engageons. Alors, l’engager sous cette forme, ou l’engager en envoyant à l’autorité garante de la liberté des personnes, cela est bien à peu près la même chose… ! ». Entre-temps, à la suite de leurs discussions, la loi de 1838 doit attendre encore près d’un quart de siècle avant d’être remplacée.

La loi de 1990 et les autres…

9 C’est ainsi qu’après une éphémère « loi Sécurité et liberté » en 1981, la nouvelle loi est promulguée le 27 juin 1990 : « Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation ». Le titre a changé. Pourtant, Thyrode et Alberne pensent qu’elle n’apporte que peu de changements sur le fond, mais qu’elle innove sur la forme. En revanche, ils notent que l’application rigoureuse des nouvelles dispositions semble nécessiter une connaissance approfondie des mécanismes régulateurs en place. Sur le fond, elle conserve l’hospitalisation libre, et les deux modalités sous contrainte, désormais nommées « hospitalisation à la demande d’un tiers » (HDT) et « hospitalisation d’office » (HO). Elle instaure aussi une commission départementale des hospitalisations psychiatriques [2] (CDHP), qui examine la situation des personnes hospitalisées et visite les établissements concernés.

10 En ce qui concerne les certificats, le point décisif retenu est bien le consentement, ce qui doit être explicité. Se met en place une figure de style imposée pour la conclusion : « attester l’impossibilité de consentir à l’hospitalisation en raison des troubles mentaux actuels qui imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en établissement hospitalier », dans le cadre de l’« HDT » ; ou « l’affection mentale dont les manifestations compromettent l’ordre public et/ou la sûreté des personnes », pour les « HO ». Si la demande du tiers est obligatoirement manuscrite, l’usage de documents pré-imprimés semble être toléré. Le certificat doit être descriptif et circonstancié, en évitant tout diagnostic, mais indiquant « la nature et l’évolution des troubles ». Sauf urgence exceptionnelle, deux certificats médicaux sont nécessaires, dont celui qui est nommé « premier certificat » doit être obligatoirement établi par un médecin extérieur à l’établissement. Tout docteur en médecine peut être signataire. Le « deuxième certificat » peut être rédigé par un médecin de l’établissement et il n’est pas obligatoire qu’il s’agisse d’un psychiatre. Les conclusions des certificats doivent être concordantes pour aboutir à l’hospitalisation. Thyrode et Alberne remarquent songeurs l’étrangeté qu’un diagnostic spécialisé ne soit aucunement confié à des spécialistes.

11 Pour les « HO » la situation est à peu près comparable. Tous les signataires doivent répondre aux critères de l’article L. 356 du Code de la santé publique (ce qui exclut les internes et faisant fonction, les assistants à titre étranger, les attachés étrangers, etc.). De son côté, le directeur de l’établissement doit les faire suivre au préfet et à la CDHP. Le « certificat de 24 heures » doit confirmer la nécessité du maintien des soins sous contrainte et son rédacteur doit être obligatoirement psychiatre. Puis, suit le « certificat de quinzaine », signé aussi obligatoirement par un psychiatre, qui inclut comme destinataire le procureur du tribunal de grande instance (TGI). Ensuite, il est obligatoire d’établir des « certificats mensuels ». La loi prévoit une nouveauté, les mises en place des « sorties d’essai » avec leurs certificats correspondants, sorties qui peuvent être d’une durée variable, mais inférieure ou égale à trois mois, délocalisant ainsi la mesure hors les murs. Ajoutons qu’il existe aussi des « certificats de fin de sortie d’essai » ou ceux de « transfert d’établissement », ainsi que celui de « sortie sans autorisation » (on évite le terme de fugue), et, pour terminer, les transformations d’une « HDT » vers une « HO » en cours de mesure. Un simple coup d’œil permet de voir que le nombre de certificats ne fait que se multiplier, comme si le soupçon évoqué par Lantéri-Laura n’aurait fait que grandir, en même temps que la forme commence à prendre le pas sur le contenu. Deviennent plus nombreux aussi les destinataires à qui sont adressés les certificats, qui gardent un œil supposé vigilant sur ce qui est écrit.

12 Une révision de la loi est prévue cinq ans après sa promulgation, mais ce n’est que le 5 juillet 2011 qu’une nouvelle loi est votée en procédure d’urgence pour répondre à l’injonction du Conseil constitutionnel qui déclare certains aspects de la loi en cours inconstitutionnels, comme le précisent les spécialistes Carol Jonas et Jean Louis Senon [9]. La substitution lexicale commencée par la loi de ‘90 se poursuit avec la nouvelle loi [3] : qui s’appelle désormais la « loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 (1) relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge ». Exit les troubles mentaux dont la description sous la plume de Clérambault pouvait sembler si poétique à Guiraud. À cette occasion, il ne semble pas avoir eu autant de débats et de propositions provenant de psychiatres. Précisons encore qu’un nouveau gouvernement arrivé au pouvoir en 2012, comme pris par son slogan – « le changement c’est maintenant » –, modifie immédiatement certaines dispositions par la loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013 [2] qui réforme la précédente, et dont il serait labyrinthique (avec le malaise conséquent) d’en décrire ici les changements.

13 Concernant la question des certificats, d’autres protagonistes sont impliqués désormais au premier rang à côté des psychiatres. Ainsi, « La Direction générale de la santé (DGS) a saisi la HAS dans ce contexte, afin que soit menée une réflexion conciliant les opinions et les besoins des différents intervenants (Santé, Justice, Intérieur, etc.) permettant aux psychiatres de répondre à l’exigence de produire des certificats ou avis médicaux suffisamment circonstanciés pour fonder la légalité des décisions administratives ou judiciaires ». Le résultat est la production d’un Rapport de quatre-vingt-quinze pages au titre de l’Aide à la rédaction des certificats et avis médicaux dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement d’une personne majeure à l’issue de la période d’observation de 72 heures, accompagné de sa Fiche mémo correspondante, publiés en mars 2018, rien que pour un seul certificat ! Notons que si l’adresse des documents est bien le psychiatre et son écriture du certificat, l’ampleur du Rapport laisse à penser qu’il vise à éclairer bien d’autres intervenants. Disons que si à une époque prestigieuse de la psychiatrie on pouvait gloser sur la figure du psychiatre en tant que « secrétaire de l’aliéné » [10], on peut craindre désormais que le secrétariat ait changé de bureau…

Nouvelles adresses : le juge et l’avocat (2011)

14 Avec les derniers changements, aux autorités précédemment concernées s’ajoute de tout son poids la Cour européenne des droits de l’homme avec son regard sur la question des libertés sur le continent. Le principal point d’inconstitutionnalité de la loi de ‘90 est le fait qu’elle permet le maintien d’une hospitalisation sous contrainte au-delà de 15 jours sans l’intervention d’un juge de l’ordre judiciaire. Mis à part un nouveau changement de nom des précédentes modalités d’hospitalisation (désormais « SDT » pour les soins à la demande d’un tiers et « SDRE », soins par décision du représentant de l’État), la loi intègre une possibilité de soins sans consentement en dehors de « l’hospitalisation complète », pour laquelle un décret précise les conditions de rédaction et le contenu des « certificats du programme de soins », où il s’agit moins de cliniques que de dispositifs (fréquence de consultations, visites à domicile, traitements, lieux de la prise en charge, etc.), avec la remarque que pour des « motifs de confidentialité » il ne doit pas comporter d’indication sur la nature ni les manifestations de troubles mentaux dont souffre le patient.

15 Aussi, la loi prévoit un certificat collectif libellé par un « Collège » de psychiatres, limité à quelques circonstances précises : « SDRE » d’une durée de plus d’un an ou interventions du juge des libertés pour les patients réputés les plus dangereux. Il est composé d’un psychiatre qui participe à la prise en charge du patient, d’un autre ne participant pas à la même prise en charge, et d’un représentant de l’équipe pluridisciplinaire participant, eux, à la prise en charge du patient. Constatons que si la loi de ‘90 avait augmenté le nombre de certificats par rapport à son aînée de 1838, celle de 2011 continue dans cette direction. En revanche, on peut se demander s’il s’agit toujours du même soupçon évoqué par Lantéri-Laura ou plutôt d’une mécanique bureaucratique inflationniste. Car, parmi les autres autorités officie aussi l’Agence régionale de santé (ARS) qui opère un contrôle du contenu des pièces remises à l’autorité préfectorale. Les certificats se diversifient, changent de nature et même les signataires d’un même certificat sont désormais pluriels.

16 Mais surtout, le nouvel acteur majeur de la loi est le juge des libertés et de la détention (JLD). La loi établit une période d’observation de 72 heures, à la fin de laquelle un nouveau certificat doit être établi, permettant d’évaluer la capacité de la personne à consentir aux soins, en particulier lors d’une audience. Dans les faits, un certificat doit être établi dans les 24 heures suivant l’admission, un autre certificat dans les 72 heures, nécessitant l’avis de trois médecins et/ou psychiatres différents sur cette période. Il s’ajoute un nouveau certificat nommé « Avis motivé » (dit aussi de « saisine ») au bout du 8^e jour. La loi prévoit un contrôle systématique par le JLD (impliquant en quelque sorte ce dont se méfiait Ey, un tournant judiciaire) dont le film documentaire de Raymond Depardon 12 jours nous fournit l’image et le son. Le point saillant du film est qu’il permet aux psychiatres de voir ce qui se passe lors de la présentation du patient devant le juge, à l’occasion d’un entretien dont nous sommes habituellement absents.

17 Après un siècle et demi sans changements, la loi concernant les hospitalisations en psychiatrie a changé trois fois en moins d’un quart de siècle, dont deux fois en deux ans. Il peut être désormais nécessaire de recourir à un assistant juridique spécialisé à temps plein dans les établissements afin d’accompagner le processus. Thyrode et Alberne ne pensaient pas si bien dire sur le volume de connaissance nécessaire sur les mécanismes régulateurs. Car la mécanique semble faire perdre de plus en plus son aura aux certificats au style de Clérambault, si l’on paraphrase le philosophe allemand Walter Benjamin. Ce que redoute Ey en 1966 concernant l’ambivalence de la responsabilité des psychiatres semble se confirmer au-delà de sa crainte : le Rapport indique que « La multiplication des certificats et avis médicaux n’est en définitive qu’un des éléments permettant la prise de décision de recours aux soins sous contrainte. […] Chaque document répond à une finalité précise et devra être rédigé par conséquent en fonction du destinataire ». Chemin faisant, le style devient le type de certificat à établir en fonction de l’autorité à laquelle on s’adresse.

18 La contrainte retombe maintenant sur le psychiatre sous un mode inversé. Le Rapport n’est pas sans l’ignorer : « Du côté des psychiatres, les enjeux sont multiples : souci de ne pas porter atteinte à la confidentialité, attenter au secret médical, “stigmatiser” la personne, ou encore, défaut de temps et de ressources face à une multitude de certificats ou avis médicaux perçus comme une contrainte administrative supplémentaire et une surcharge de travail importante au détriment des soins, interrogations quant à la terminologie à employer (favoriser la rédaction en termes médicaux ou la compréhension par les juges) et quant au bien-fondé de certificats et avis produits de manière successive et rapprochée ne pouvant souvent décrire qu’un même tableau pathologique, sans évolution rapide dans la majorité des observations ». Ce qui parfois nous installe dans une banalité sérielle aliénante dont on ne sait plus de qui on est le secrétaire… Surtout lorsque « La judiciarisation des soins psychiatriques sans consentement contraint deux services publics, santé et justice, à devoir aborder et mettre en œuvre les politiques publiques sans moyens supplémentaires ». Comme pourrait le dire Clérambault, plût au ciel que les moyens restent constants.

19 Mais ce n’est pas tout. Au nom du droit d’être assisté, le patient au sujet duquel la mesure privative de liberté se voit contrôlée par le JLD est obligatoirement assisté ou représenté par un avocat lors de l’audience. En pratique, les certificats médicaux constituent les pièces essentielles à leur portée. C’est ainsi que la dialectique de la liberté se rabougrit dans le plaidoyer pour vice à la mécanique de la procédure. Mais, il n’y a pas que les soignants qui signent : ajoutons, qu’au nom du droit à l’information, se rajoute un autre document, qui doit porter la signature du patient cette fois-ci : la Notification de la décision d’admission. Ainsi, le patient, en sa qualité de sujet de droit, se voit obligatoirement notifier les décisions administratives du directeur (SDT) et du préfet (SDRE), ses droits et les voies de recours dont il dispose. Un défaut de notification peut mettre en cause la procédure. Au fur et à mesure que le Rapport avance, sa terminologie juridique se corse à coups de jurisprudence : nul n’est censé ignorer la loi. « La personne faisant l’objet de soins psychiatriques sans consentement est aussitôt, ou dès que son état le permet, informée de sa situation juridique, de ses droits, des voies de recours et des garanties ainsi que des décisions prises à son endroit et des raisons qui les motivent ». Ce que l’appareil juridico-administratif de certains établissements interprète sur son versant littéral comme l’indispensable nécessité de l’obtention d’une signature de la notification. Dans le cas de celui où nous exerçons à temps partiel, elle est rédigée sur deux pages, dans le meilleur style juridique abscons, avec tous les imbroglios que l’on peut imaginer pour des patients qui viennent d’être hospitalisés sous contrainte, et plutôt dans un état pas très brillant. Le sujet du consentement aux soins peut leur faire défaut, mais pas le sujet de droit à l’heure de fournir une preuve juridique : concrètement, ils sont le plus souvent contraints à signer. Tout non-sens ne s’annule pas, comme pouvait encore l’espérer le président Schreber. Ne parlons donc pas du sujet de la psychose qui semble forclos.

Du sonnet à la fiche (2018)

20 À contresens de la harangue qu’Ey adresse aux psychiatres pour prendre plus de responsabilités, il est convenu aujourd’hui que les divers certificats remis à l’autorité de police sont des pièces essentielles à la prise de décision, mais qui ne sont pas les seuls éléments de décision. Et sur la question du style de rédaction le Rapport est précis : « Chacun des termes employés doit, par conséquent, être mesuré et utile à celle-ci. […] Rappelons que le vocabulaire psychiatrique est souvent abscons et sujet à interprétations par des non-spécialistes. Pour la Cour de cassation, comme pour le législateur, les écrits demandés aux psychiatres ont pour principale fonction de permettre de prononcer la décision individuelle la plus adaptée possible et d’éclairer le préfet sur la nécessité des soins. Le préfet n’est pas un spécialiste de la psychiatrie. Il a donc besoin d’un avis circonstancié lui exposant les principales caractéristiques de l’état du patient et sur l’opportunité de continuer les soins ».

21 Arrivons enfin à la « Fiche mémo » de l’HAS, puisqu’elle est censée proposer des recommandations concrètes face à la pratique quotidienne. Remarquons que, dépassant les objectifs fixés à sa propre méthodologie, au lieu du recto verso attendu, la fiche en question ici contient plus du double : cinq pages. Le préambule, à la première page de la fiche, ne fait que résumer les objectifs principaux de la (les) loi(s). Ensuite, la fiche prévoit quatre autres sections. Dont une section nommée Messages clés, comportant une dizaine de points, qui peuvent surprendre même le lecteur non spécialiste : « L’établissement d’un certificat nécessite obligatoirement un examen de la personne », redoublé d’une précision soulignant que « Le médecin ne peut certifier que ce qu’il a constaté lui-même, ce qui impose que la personne soit vue et examinée ». Et puis, plus loin, « Le médecin rédacteur doit être obligatoirement un psychiatre inscrit au tableau de l’Ordre des médecins et en situation régulière d’exercice ». Pour évidents que soient ces rappels, on peut soupçonner à notre tour que l’HAS n’ignore pas leur rareté dans certains secteurs du territoire. Ce qui ajouté à une recommandation émise plus bas, « Le certificat médical doit être lisible et rédigé en langue française », pourrait laisser pantois. Un peu moins, si l’on pense au nombre indéterminé de praticiens à diplôme hors Union Européenne ne relevant pas de l’article L-356 du Code de la santé publique [11], qui font le travail sans en avoir tous les droits, en particulier amputés de la « responsabilité » de signer les certificats. Il faut dire que, question de style, il arrive aussi que notre assistante médico-administrative se fasse des cheveux à la lecture de certains de nos certificats écrits directement à l’aide de l’ordinateur : « ce n’est pas du français ! ».

22 Car enfin, c’est aussi sur la forme qu’une nouveauté vient encore renverser complètement le style d’écriture : désormais « Les certificats médicaux doivent être dactylographiés ; si tel n’est pas le cas, il doit être fait mention sur le certificat de l’impossibilité de dactylographier ». La recommandation de la fiche précise : « Dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement sur décision du représentant de l’État (SDRE), les certificats médicaux doivent être dactylographiés (art. R. 3213-3 du Code de la santé publique). Dans tous les autres cas, il est recommandé de dactylographier chaque certificat ou avis médical, quel que soit le cadre légal dans lequel il a été établi, afin de garantir une parfaite lisibilité. Le certificat médical doit être daté et signé. » En réalité, nous pensons qu’entre les lignes on doit plutôt lire numérisés, car il s’agit bien de cela dans la grande majorité des cas. Par exemple, question numérique, notre établissement utilise le logiciel M-Cross Way de Maincare solutions, conçu en vue du développement du « dossier patient informatisé » [4]. En ce qui concerne les certificats, tout ou presque est pré-rempli, car il faut tout de même rédiger les éléments « circonstanciés » exigés pour la validité du certificat. Pour cela, il suffit que chacun se connecte à un ordinateur, lui-même connecté à Big Data [5].

23 Terminons sur ces questions du style à l’aide d’un autre message clé que l’autorité nous adresse nous prévenant sur l’hétérogénéité des destinataires dudit certificat : « Le certificat médical doit permettre à ses destinataires non-médecins de comprendre le bien-fondé de la mesure ». Nous avons compris qu’il n’y a pas de place pour un langage abscons et encore moins pour de la poésie. Mais la fiche va plus loin encore : elle nous dit ce sur quoi il faut écrire. « Il convient d’indiquer si le tableau clinique relève ou non de soins psychiatriques. Il convient également de définir et expliciter le lien entre la nature de la pathologie et son évolution probable ou prévisible (ou possible au regard du tableau médico-social) et la nécessité ou non d’une hospitalisation complète ou d’un passage en programme de soins. Il est recommandé, pour apprécier la sévérité des troubles mentaux de la personne et la nécessité de soins immédiats, de rechercher : un risque suicidaire ; un risque d’atteinte potentielle à elle-même ou à autrui ; une prise d’alcool ou de toxiques associée ; un délire ou des hallucinations ; des troubles de l’humeur ; le degré d’incurie en lien avec un trouble mental ».

24 Avec un peu d’imagination orwellienne, entrevoyons qu’un pas de plus dans cette direction ne nous mettrait pas loin d’un certificat conçu comme un « entretien structuré ou semi-structuré » [12] où nous n’aurions qu’à cocher des croix [6], dans la nuée numérique dont nous parle le philosophe allemand Byung-Chul Han [13]. Ne trouvons-nous pas peut-être les prémisses dans les documents « hybrides », qui ne sont pas tout à fait des certificats mais qui sont tout aussi obligatoires, rajoutés par la Loi dite « Contention et isolement » ayant subi un parcours juridico-politico-administratif sans égal entre 2016 et 2022 retracé par nos collègues [15, 16] ? Nous disons « documents » car il s’agit plutôt de « notification de décision » et non pas de certificats comme les autres, et qu’il n’est peut-être plus nécessaire d’être inscrit au Conseil de l’Ordre de médecins pour être signataire. Dans ce sens, la dernière « instruction » porte la date du 29 mars 2022 [7]. Elle fait référence explicitement à des outils « désormais informatisés », et comporte cinq annexes : le premier étant une « Frise illustrative » algorithmique censée marquer le rythme de rédaction des « Notifications » à qui sait la lire. Les quatre autres nous paraissent bien inspirés par l’idée de cases à remplir avec des croix. Dans cette perspective, nous pourrions donc conclure qu’il semblerait que l’art du certificat succombe définitivement à la technique. Mais, suivons encore Han dans ses propos pour terminer ici sur la trajectoire que nous avons dessiné concernant les certificats. Dans sa critique du paradigme numérique, il commente le texte d’un autre philosophe allemand, La main manie de Martin Heidegger. Han précise que la main qui manie est celle qui écrit, et que donc la nature de la main est le manuscrit. La main de Heidegger n’agit pas, mais elle pense, et la pensée est un travail de la main. À ce point, il est aisé de situer la main de Clérambault, son style, et son art du certificat. Alors, Han profite de la distance que prend son aîné avec la machine à écrire pour imaginer à son tour ce qu’il aurait pu dire du numérique : un étiolement de la pensée. Serait-ce le point que nous pourrions atteindre à l’heure de la réproductibilité [8] du certificat numérique : un certificat sans style, sans clinique ? Et pourquoi pas un jour même sans psychiatre, où resterait seule la nuée d’autorités assistée des algorithmes ?