Introduction

1 La demande des patients de réduire leurs traitements psychotropes est insuffisamment accompagnée par la communauté médicale [1].

2 Il est fréquent que les usagers des services de psychiatrie aient le sentiment de manquer de choix et de ne pas être impliqués dans les décisions relatives aux psychotropes [2-6].

3 Or la plupart des patients souffrant de psychose chronique cessent de prendre les anciens et les nouveaux antipsychotiques (AP) dans les 18 mois qui suivent le début de leur traitement [7].

4 Semahegn et al. [8], dans une méta analyse de 46 études publiée en 2020, rapportent que la non-observance diffère selon le diagnostic. Quanrante-neuf pour cent des patients ayant des troubles psychiatriques majeurs ne respectent pas leur traitement psychotrope mais cette non-observance atteint 56 % en cas de diagnostic de schizophrénie, 50 % pour les troubles dépressifs majeurs et 44 % pour les troubles bipolaires.

5 Les personnes en soin ou anciennement psychiatrisées ont développé un réseau de soutien bénévole par les pairs pour l’arrêt progressif des psychotropes et d’aide pour traverser le syndrome de sevrage [9].

6 Le syndrome de sevrage des médicaments psychotropes est insuffisamment reconnu et notamment dans les études de prévention de rechute [10].

7 Cela a pour conséquence que le dispositif d’arrêt des traitements n’est pas adapté pour prévenir ce syndrome de sevrage et que lorsque les signes de sevrage surviennent, ils ne sont pas reconnus en tant que tels car une confusion existe entre symptômes de sevrage et rechute [11-12].

8 Certains patients peuvent être sevrés très rapidement des psychotropes (antidépresseurs, antipsychotiques, analgésiques, sédatifs et antiépileptiques), en une seule fois (sevrage sec ou cold-turkey en anglais) ou en quelques grandes étapes. Cependant, la plupart des patients doivent recourir à un sevrage progressif pour ne pas souffrir de manière excessive de symptômes de sevrage. L’allure de la progression du sevrage peut varier considérablement d’un individu à l’autre et il est difficile de la prévoir. C’est pourquoi un praticien et un patient doivent déterminer ensemble dans le cadre d’une prise de décision partagée (shared decision making) ce que pourrait être un schéma de sevrage progressif responsable. En pratique, l’incertitude à ce sujet ne devrait pas être un problème, si le patient et le praticien veillent (peuvent veiller) conjointement à un suivi journalier approprié du sevrage progressif, afin qu’une intervention en temps voulu soit toujours possible lorsque le schéma retenu est trop rapide. Le patient le remarque car il souffre (de plus en plus) à mesure que la dose est réduite.

9 Tant qu’un patient a peu ou pas de symptômes pendant le sevrage progressif, il peut le poursuivre de manière responsable conformément au schéma de sevrage progressif établi. Il peut le poursuivre, si tout va bien, jusqu’à la fin. Pour une grande partie des patients, le sevrage progressif se déroulera en une seule fois et sans problème. Mais il est également possible que le sevrage progressif soit trop rapide pour le patient et que ce dernier souffre, de ce fait, de symptômes de sevrage. Si tel est le cas, le patient ne doit pas poursuivre le schéma de sevrage progressif prévu initialement, car les symptômes s’aggraveront à mesure que la dose diminuera. En revanche, le patient doit contacter le praticien et discuter avec lui d’une adaptation du schéma de sevrage : sevrage progressif plus lent ou conservation dans un premier temps de la même dose (stabilisation) pour donner à l’organisme du patient suffisamment de temps pour s’habituer à la dose réduite, ce qui permettra d’atténuer les symptômes de sevrage.

10 Grâce à une bonne collaboration, le patient et le praticien veillent ensemble à ce que le sevrage progressif se déroule dans les meilleures conditions possibles.

11 Leucht [13] plaide pour une prise de décision partagée du fait de la subjectivité de la symptomatologie psychiatrique.

12 D’autres possibilités sont également envisageables : par exemple, une dose réduite avec, espérons-le, moins d’effets indésirables ou la décision de poursuivre quand même l’utilisation du médicament, parce que le sevrage progressif ne fonctionne pas. L’échange permanent avec le médecin traitant est primordial, le traitement de sevrage progressif accompagne et fait partie du dispositif mais ne remplace pas la relation de soin : il s’agit d’un outil pour permettre un sevrage progressif aussi sûr et efficace que possible.

13 Cette méthode de sevrage progressif n’était pas réalisable en pratique jusqu’à récemment, car les posologies réduites qui sont nécessaires à cet effet n’existaient pas et ne pouvaient pas être prescrites. Il en était ainsi (et il en est toujours ainsi) car les entreprises pharmaceutiques n’ont pas enregistré ces posologies réduites, ne les fabriquent pas et ne les délivrent donc pas. Le motif en est simple : pour l’enregistrement d’un médicament, les entreprises pharmaceutiques n’ont (toujours) pas besoin d’étudier l’éventualité et la manière pour les patients d’arrêter le traitement en toute sécurité.

Sevrage progressif de type hyperbolique

14 Il est largement admis qu’un sevrage progressif responsable doit se dérouler de manière hyperbolique [14-16]. Le sevrage progressif de type hyperbolique signifie qu’à chaque étape, le palier définissant la prochaine dose se réduit. À mesure que le parcours de sevrage progresse, la dose administrée est un pourcentage de la dose précédente. Ce sevrage progressif de type hyperbolique est nécessaire, car le taux d’occupation du récepteur sur lequel agit un médicament ne se modifie pas de façon linéaire, mais de façon hyperbolique. Les graphiques ci-dessous montrent comment une réduction hyperbolique de la dose (figures 1 et 2) fait en sorte que la réduction du taux d’occupation du récepteur évolue de manière linéaire et donc aussi progressive que possible. Ceci explique également pourquoi la dernière partie d’un parcours de sevrage progressif est la plus difficile et doit être la plus progressive possible. En pratique, cela ne fonctionne que si l’on peut utiliser des posologies (très) inférieures aux posologies les plus faibles disponibles actuellement.

Figure 1.

Relation hyperbolique sevrage progressif/posologie.

Relation hyperbolique sevrage progressif/posologie.

Figure 2.

Effet d’une réduction de dos hyperbolique.

Effet d’une réduction de dos hyperbolique.

Tapering strips et bandes de stabilisation

15 Un traitement de sevrage progressif a été mis au point aux Pays-Bas pour réaliser cette méthode de sevrage progressif. Ces posologies réduites se trouvent dans un dispositif appelé Tapering strip, ou bande de stabilisation, préparé et délivré par une pharmacie. Un tel dispositif est constitué d’une bande de sachets plastiques contenant le médicament pour 28 jours. Chaque sachet renferme la dose quotidienne qui est chaque jour suivant inférieure ou égale à la dose du jour précédent. Avec ce traitement de sevrage progressif, le praticien peut opter de concert avec le patient pour un parcours de sevrage sur mesure, en prescrivant un ou plusieurs dispositifs Tapering strips. Si cela s’avère nécessaire pendant le sevrage progressif, le schéma retenu peut être adapté de manière flexible et personnalisé aux besoins du patient. Il est possible de prescrire également pour la phase de stabilisation des bandes de stabilisation qui permettent au patient de continuer à prendre chaque dose souhaitée pendant 28 jours.

L’autocontrôle facilité au maximum

16 Afin de faciliter au maximum le contrôle (l’autocontrôle) journalier pendant le sevrage progressif du patient, chaque dispositif Tapering strip, ou bande de stabilisation, est accompagné d’un formulaire d’autocontrôle simple. Il est demandé au patient de remplir ce formulaire une fois par jour et d’indiquer le degré de gravité des éventuels symptômes ressentis. L’échelle utilisée est une échelle de Likert en 7 points.

17 L’échelle de Likert concernant le déroulement du sevrage progressif est en 7 points, allant de 1 (le sevrage s’est très bien passé) à 7 (le sevrage s’est très mal passé).

18 L’échelle de Likert concernant les symptômes de sevrage va de 1 (absence de symptômes de sevrage) à 7 (symptômes de sevrage très graves).

19 Le patient peut aussi préciser la nature des symptômes ressentis, il est instamment invité à le faire surtout lorsqu’il s’agit de nouveaux symptômes ressentis ou lorsque des symptômes existants s’aggravent à mesure que la dose journalière diminue.

20 Il est important de noter ce score journalier, car il permettra à la fois au patient et au praticien de voir plus facilement comment se déroule le sevrage progressif, s’il est question d’une amélioration ou d’une aggravation et s’il est souhaitable ou nécessaire de modifier le schéma de sevrage progressif. Les deux exemples de questionnaires remplis montrent comment cela peut se dérouler en pratique (figure 3 [17]).

21 Sur le formulaire de gauche, un patient a noté pendant le sevrage progressif d’un antidépresseur de 75 à 50 mg en 28 jours que cette réduction de dose n’a quasiment pas entraîné de symptômes, le score restant très faible pendant les 28 jours. Le patient et le praticien peuvent tous deux en conclure avec confiance que la poursuite du sevrage progressif comme prévu est justifiée. Le patient l’inscrit lui-même sur le formulaire.

22 Sur l’exemple de droite, le formulaire d’autocontrôle rempli montre qu’un patient s’est stabilisé à une dose très faible de 0,3 mg de diazépam, car le sevrage progressif de ce médicament a entraîné de nombreux symptômes mal tolérés. Le score rempli par le patient permet de constater que la stabilisation a un effet très favorable pour ce patient. Les premiers jours, le patient note un 6 et ce chiffre tombe à 2 au cours des 28 jours. Les symptômes subjectifs que le patient note montrent clairement ce que cette amélioration signifie pour lui. Le 12^e jour (sachet 18), le patient note « le concert avec le chœur s’est bien passé », le 15^e jour (sachet 14) « progressivement moins de tension et meilleur sommeil » et à la fin « le sommeil s’est complètement rétabli pendant les 28 jours de stabilisation. Je vais continuer le sevrage progressif ».

Figure 3.

Exemples de formulaires d’autocontrôle.

Exemples de formulaires d’autocontrôle.

23 NB : les Tapering strips décomptent de 28 (premier sachet) à 1 (dernier sachet).

24 En utilisant le formulaire d’autocontrôle de cette manière, ces deux patients se sont non seulement aidés eux-mêmes, mais ils ont aussi aidé leur médecin traitant. Ce mode opératoire rend la prise de décision plus facile et plus évidente que lorsqu’on utilise des questionnaires (plus détaillés) devant être remplis moins souvent. Toutefois, l’utilisation du formulaire d’autocontrôle ne fait aucunement obstacle à l’utilisation de ces autres questionnaires.

Un sevrage progressif à l’aide de Tapering strips fonctionne très bien en pratique

25 L’efficacité des Tapering strips a été étudiée dans le cadre de trois études d’observation rétrospective de cohorte impliquant un total de 2127 participants représentatifs sur le plan démographique des utilisateurs d’antidépresseurs aux Pays-Bas [18-20]. Un aperçu détaillé des résultats est proposé dans la troisième étude [20]. Toutes les études sont accessibles au public. Les principaux résultats sont présentés ci-dessous :

Disponibilité du traitement de sevrage progressif

27 Les Tapering strips sont disponibles pour la quasi-totalité des antidépresseurs, antipsychotiques, analgésiques, sédatifs, antiépileptiques et pour l’oxycodone. Trois études scientifiques ont été publiées dans l’intervalle et montrent qu’un sevrage progressif de type hyperbolique à l’aide de Tapering strips et sur la base d’une décision conjointe fonctionne très bien en pratique [18-20].

28 Le site Internet de l’URC du Centre médical universitaire d’Utrecht, qui fournit davantage d’informations et d’explications, est disponible en plusieurs langues. Il est également possible sur ce site de prescrire le traitement et de le commander auprès d’une pharmacie préparatoire. La pharmacie qui délivre le traitement est une officine néerlandaise agréée répondant à toutes les exigences de l’inspection sanitaire et de la législation européenne.

Figure 4.

Éléments d’évaluation de l’arrêt progressif.

Éléments d’évaluation de l’arrêt progressif.

29 La limite principale de ce dispositif semble être d’ordre économique à ce jour car elle n’est pas sur la liste des médicaments remboursés.

30 Le prix est actuellement de 77 € le kit, avec la possibilité d’un kit supplémentaire, dit « de stabilisation », à 38,50 €.

31 Aux Pays-Bas, les démarches pour obtenir le remboursement sont en cours.

32 Si les recherches étrangères rapportent de bons résultats concernant l’utilisation des Tapering strips, il semble important que cet outil soit étudié dans le cadre d’une recherche en contexte français.

33 Une autre limite pourrait être la difficulté pour certaines personnes de remplir le questionnaire, nécessitant un accompagnement pour cela.