Notes
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Déchets d’activités de soins à risques infectieux.
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Agent des services hospitaliers.
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La transformation de notre service en unité Covid-19, son organisation, les modalités des soins psychiatriques dispensés ainsi que la rédaction de cet article se situent dans la période de mars à mai 2020.
À cette période, les connaissances concernant le virus étaient bien moindres qu’à l’heure actuelle, et il existait une pénurie de matériel médical adéquat.
Du fait de la production du matériel nécessaire et du progrès des connaissances médicales, la prise en charge des patients atteints par le Sars-CoV-2 en psychiatrie ne repose actuellement plus sur la même organisation, avec un isolement contact et respiratoire en chambre classique au sein des services, et cela nous permet de revenir à des soins psychiatriques de meilleure qualité.
Introduction
1En fin d’année 2019 un nouveau virus de la famille Coronavirus fait son apparition chez l’homme en Chine [1]. Nommé Sars-CoV-2 par l’OMS [2], ce virus s’est propagé dans le monde durant le premier trimestre de l’année 2020 [1], se transmettant par gouttelettes de personne à personne et par contact avec des surfaces infectées [3]. Le virus Sars-CoV-2 entraîne une maladie dont la gravité dépend des individus, allant de symptômes communs tels que rhinite et toux, à une forme grave de pneumonie avec syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère et nécessité de prise en charge en réanimation. La maladie, appelée Covid-19, peut entraîner le décès des individus atteints [1, 3].
2En mars 2020, le gouvernement français ordonne une mesure de confinement général pour la population [4] et les services de soins se retrouvent sursollicités sur l’ensemble du territoire pour gérer les patients atteints par le virus [5]. La psychiatrie n’est pas épargnée par la problématique, ce qui constitue un défi dans cette spécialité médicale dans laquelle les patients sont plus vulnérables que la population générale [6].
Comment adapter un service de psychiatrie au risque infectieux que représente le Sars-CoV-2 ?
3Si faire face à une pandémie mondiale est un événement inédit pour tout service de médecine, la situation semble d’autant plus délicate en service de psychiatrie, situation tout à fait inhabituelle dans sa gestion, tant au point de vue des ressources matérielles que de l’expérience médicale [6]. De plus, nous accueillons des patients dont les pathologies peuvent entraîner un trouble du sens de la réalité et engendrer des difficultés majeures à entendre et comprendre les recommandations de sécurité sanitaire [6].
4Réorganiser un service de psychiatrie pour répondre à une problématique somatique majeure a donc nécessité une réorganisation en profondeur de notre mode de fonctionnement et beaucoup de ressources tant humaines que matérielles.
5La psychiatrie, en difficulté pour l’obtention de matériel pouvant garantir la sécurité des patients [7], a néanmoins su se réinventer pour assurer à nos patients la meilleure prise en charge possible. En effet, prendre en charge dans un service de psychiatrie classique des patients contaminés par le Sars-CoV-2 nécessite en termes de matériel entre cinq et dix fois plus de ressources qu’il en est nécessaire dans une unité dédiée.
6Au sein du CH Valvert :
- La présence dans un service d’un ou de plusieurs patients infectés nécessite en comptant a minima quatre passages de deux infirmiers par jour, le médecin psychiatre et le médecin somaticien, l’utilisation de 10 tenues de protection complètes pour une seule journée. Soit, en comptant nos quatre services d’hospitalisation de secteur, 40 tenues par 24 heures.
- La création d’un service dédié à la prise en charge de ces patients permet de réduire considérablement ce nombre : dans l’unité Covid, en comptant les 9 infirmiers (équipes de jour et de nuit), les 2 médecins psychiatres, le médecin généraliste, la cadre, les 2 ASH et le médecin de garde on obtient un total de 16 tenues complètes pour prendre en charge 10 patients sur 24 heures.
7Il est donc apparu comme nécessaire l’ouverture d’unités Covid dans chaque hôpital psychiatrique et ainsi, c’est dans ce contexte qu’un service du centre hospitalier de Valvert [8] s’est reconverti afin de devenir une unité Covid [9].
Réorganiser le service
Réfection des locaux et obtention du matériel nécessaire
8Se préparer à accueillir des patients atteints par le coronavirus ou suspectés de l’être a nécessité une réorganisation importante des locaux et la réalisation de travaux au sein de l’unité : création de sas, d’une zone dite « propre » et d’une zone dite « contaminée » (comprenant une aile de cas suspects et une aile de cas confirmés) – logistique permettant de garantir la protection à la fois de patients et des soignants.
9Un patient est considéré comme « suspect de contamination » s’il présente des symptômes tels que : fièvre, toux sèche, rhinite, agueusie ou anosmie ; et pour les personnes âgées : diarrhée, confusion, chute [3] ; ou s’il a été en contact avec un cas avéré. Un patient est considéré comme cas confirmé si les tests de dépistage (écouvillon nasal pour RT-PCR) ont confirmé l’infection par le coronavirus [10]. Nous aborderons plus loin les conditions de réalisation de ces tests ainsi que les modalités d’admission dans l’unité Covid.
10Ainsi :
- L’entrée principale de l’unité a été transformée en sas d’entrée pour les patients « cas confirmé », tandis que la salle d’attente communiquant avec l’extérieur a été transformée en sas d’entrée « cas suspects ».
- Une nouvelle entrée du personnel a donc été créée à l’arrière du bâtiment, donnant sur les anciennes salles d’activités, transformées respectivement en vestiaire et salle commune (salle de repos et postes de travail avec ordinateur) qui composent la zone « propre ».
- En zone « contaminée », des espaces réservés « cas confirmés » et « cas suspects » ont été délimités par des marquages au sol et le rabattement des portes coupe-feu (non verrouillées donc restant fonctionnelles en cas d’incendie). Dans chaque aile, le confinement en chambre des patients a imposé l’installation de sonnettes afin de pouvoir appeler l’équipe en cas de besoin, se rapprochant ainsi des chambres des services de MCO.
- Entre ces deux zones « propre » et « contaminée », des travaux ont été nécessaires afin de transformer deux couloirs en sas d’habillage/déshabillage, chacun en sens unique pour entrer ou sortir de la zone « contaminée » à partir de la « zone propre ».
11Les négociations afin d’obtenir du matériel (tenues adaptées, masques FFP2 et chirurgicaux, bouteilles d’oxygènes…) ont été une des difficultés majeures dans ce projet, du fait des difficultés d’approvisionnement dans le contexte de pandémie et d’une augmentation des besoins sans précédent sur le territoire national [11, 12].
Repenser les réseaux logistiques
12Les réseaux logistiques de réception et d’évacuation du linge, des repas et des « dasri » [1] ont dû être intégralement repensés afin de suivre un circuit du plus propre vers le plus « sale » (avec réception en zone propre ou zone cas suspect, et sortie en zone cas confirmés) [13-15]. Un parcours dédié à chacun de ces éléments a été défini, entraînant un remaniement majeur des espaces du service et ayant nécessité une longue réflexion en concertation avec chacun des acteurs concernés.
13Chaque parcours a fait l’objet d’une évaluation et d’une validation par les médecins hygiénistes. Il en a été de même avec les protocoles d’habillage/déshabillage et de soins.
14Par ailleurs, les difficultés d’approvisionnement de matériel actuelles impliquent d’inclure à notre réflexion la nécessité de n’utiliser que les ressources strictement nécessaires, tout en assurant une sécurité et efficacité maximale pour délivrer des soins psychiatriques de qualité tout en limitant le risque infectieux.
Recrutement et formation du personnel
15Le recrutement du personnel a été organisé sur la base du volontariat, parmi les soignants du centre hospitalier de Valvert, cet engagement étant révocable à tout moment sans nécessité de justification [14].
16Des formations à l’intention du personnel (notamment concernant les mesures d’hygiène, habillage/déshabillage et bionettoyage) ont été organisées. Des protocoles et tableaux de rappels ont été affichés dans le service : prise en charge des patients à leur arrivée, décontamination des effets personnels, procédures de lavage des mains [15]...
17Les règles concernant la conduite à tenir en cas de décompensation somatique ou de détresse vitale ont été rédigées par les médecins de l’unité et également affichées dans le service.
18Une formation aux gestes d’urgences et à la réalisation de l’écouvillonnage nasal [10] a été organisée pour toute l’équipe avec le médecin généraliste de l’hôpital, qui partage son activité avec les urgences somatiques. Dans un second temps, les écouvillons ont été réalisés avec l’assistance d’autres médecins de l’hôpital afin de former le plus grand nombre de praticiens à cette technique.
Entraide et partenariat : une nécessité
19L’ouverture d’un tel service n’aurait pu avoir lieu sans la participation active de tous les corps de métiers présents au sein de l’hôpital : médecins, infirmiers, cadre, ASH [2], implication de l’équipe technique pour les travaux, adaptation des systèmes de fonctionnement des équipes de restauration, d’évacuation des déchets, de réception du linge... Ainsi qu’une solidarité intersectorielle afin de pouvoir répartir les patients qui dépendaient du service transformé en unité Covid.
20Nous travaillons également en partenariat avec les hôpitaux généraux les plus proches afin d’organiser le dépistage des patients ou leur prise en charge en cas d’aggravation de leur état somatique du fait du coronavirus.
La réorganisation des secteurs
21La création d’une unité intersectorielle impose une réorganisation du mode de fonctionnement global des admissions sur l’hôpital.
22D’une part, l’unité Covid-19 aura la charge d’accueillir de potentiels patients issus d’une population de 350 000 habitants au lieu des 90 000 relevant habituellement du service. Cela implique également de prendre soins de patients inconnus de l’équipe jusqu’alors, et d’organiser à l’issue de l’hospitalisation un suivi ambulatoire avec de nouveaux partenaires (CMP des autres secteurs par exemple).
23D’autre part, les services dont dépendent les autres secteurs ont également dû se réorganiser afin d’accueillir les patients anciennement dépendants de l’unité avant sa conversion en service Covid, majorant ainsi leur nombre d’hospitalisations et leur charge de travail (augmentant pour certains leur nombre de patients potentiels de 60 %) [8].
24D’autant plus que les mesures barrières appliquées au niveau national ont imposé la fermeture des chambres doubles, réduisant les capacités d’accueil des services [8].
Éthique
25Nous pouvons nous demander s’il est éthique d’hospitaliser dans un même service des patients porteurs du Sars-CoV-2 et des patients « cas suspects ». En effet, dans ce cas de figure, il existe un risque de contaminer des patients « cas suspects » qui seraient en réalité atteints d’une pathologie infectieuse autre, ce qui représente un risque sanitaire majeur.
26Cependant, le confinement en chambre de chaque patient de l’unité Covid permet de limiter considérablement le risque de transmission du virus, en comparaison à une prise en charge psychiatrique classique où les patients sont soignés en communauté dans des lieux de vie communs.
27Par ailleurs, hospitaliser ces patients « cas suspect » en service de psychiatrie classique, même avec les mesures de confinement en chambre, revient à prendre le risque de contaminer par le SARS-Cov-2 des patients asymptomatiques, ce qui représente également un risque sanitaire majeur.
28En temps normal, dans un service de psychiatrie, prévaut le soin individuel et la prise en charge personnalisée de tout un chacun avec sa problématique spécifique. Dans ce contexte de pandémie, la question du « bien du plus grand nombre » [16] est soulevée et conduit donc à ce dilemme éthique.
29Afin de garantir cependant la prise en charge la plus éthique possible, l’admission de chaque patient dans l’unité doit faire l’objet d’une réunion de concertation pluridisciplinaire entre médecins psychiatres et médecins somaticiens. Ainsi, la décision de prise en charge ne repose pas intégralement sur l’avis d’un seul praticien [17].
Organiser les soins
Sur le plan somatique
Établissement des critères d’admission
30Les patients intégrés à l’unité Covid doivent présenter à la fois un trouble psychiatrique sévère justifiant d’une prise en charge hospitalière et être porteurs du coronavirus ou suspects de l’être.
31Un protocole de dépistage a été mis en place : écouvillonnage nasal pour réalisation d’une RT-PCR par les médecins de l’unité, les écouvillons étant ensuite envoyés au laboratoire de l’hôpital d’Aubagne qui se charge de les transmettre à l’IHU (Institut hospitalo-universitaire Méditerranée infection), les résultats étant disponibles dans un délai de 8 à 24 heures.
32Chaque patient est confiné en chambre dans la mesure du possible (fermeture à clé depuis l’intérieur possible, mais porte non verrouillée depuis l’extérieur) afin de ne pas faire entrer en contact des patients porteurs de coronavirus et des patients seulement suspectés de l’être.
33En ce qui concerne les admissions, les patients atteints par le Sars-CoV-2 sont admis dans l’aile « cas confirmés ».
34Pour les patients considérés comme « suspects de contamination » (s’il présente des symptômes tels que : fièvre, toux sèche, rhinite, agueusie ou anosmie ; et pour les personnes âgées : diarrhée, confusion, chute [3] ; ou s’il a été en contact avec un cas avéré), un test de dépistage est réalisé, si possible aux urgences avant transfert du patient, sinon dans notre service.
35Si le test s’avère être positif, le patient est transféré dans l’aile « cas confirmé ».
36En revanche, si le test est négatif, un scanner thoracique sera réalisé afin de dépister d’éventuels signes radiologiques [18], puis un 2e test sera effectué à 48 heures.
37Si les tests et le scanner démontrent que le patient est exempt de contamination par le Sars-CoV-2, si le confinement en chambre a été parfaitement respecté, le patient peut être transféré en service classique. En cas de rupture du confinement, le patient est considéré comme cas contact et reste hospitalisé dans l’aile « cas suspects ».
38En revanche, si les tests de dépistage ont confirmé l’infection par le coronavirus [10], le patient est transféré dans l’aile « cas confirmés ».
39Par la suite, dès lors que l’état psychiatrique le permet, les patients atteints par le Sars-CoV-2 peuvent rentrer à domicile en respectant les règles de confinement de la population générale.
40En cas de décompensation respiratoire [19], dès lors que l’état clinique du patient nécessite une oxygénothérapie (soit une sat < 95 % ou < 92 % si BPCO),celui-ci est transféré dans un hôpital général puisque le CH Valvert n’est pas destiné à prendre en charge les pathologies non psychiatriques et ne possède donc ni les ressources ni le personnel nécessaires.
41Enfin, chaque entrée dans le service fait l’objet d’une réunion de concertation pluridisciplinaire composée de deux psychiatres et d’un médecin somaticien (médecin urgentiste adressant le patient ou médecin généraliste intervenant sur l’hôpital s’il s’agit d’un patient déjà hospitalisé en service classique). Les admissions durant les gardes sont validées par le médecin d’astreinte (ou de garde s’il est « thésé ») et par un médecin somaticien des urgences, la RCP étant différée au lendemain.
Prise en charge
42Un renfort a été organisé concernant la prise en charge somatique avec le passage, chaque jour, d’un médecin généraliste ou d’un interne en médecine générale. Un examen clinique quotidien par un médecin est donc assuré et les infirmiers sont chargés de la surveillance pluriquotidienne des constantes.
43Des directives claires ont été rédigées à l’intention de tout le personnel concernant la conduite à tenir en cas de décompensation sur le plan somatique nécessitant un transfert en service de médecine ou en cas de détresse vitale [20].
44Une formation aux gestes d’urgences a été organisée pour toute l’équipe avec le médecin généraliste de l’hôpital, qui partage son activité avec les urgences somatiques.
Sur le plan psychiatrique
Les nouvelles difficultés rencontrées
45La principale difficulté rencontrée est de réussir à concilier la limitation du risque de contagion et la prise en charge la plus efficiente possible de la pathologie psychiatrique.
46La nécessité d’isolement en chambre, seul garant d’une réelle protection face au coronavirus, pose un réel problème dans la prise en charge psychiatrique. En effet, nous accueillons des patients qui peuvent présenter des difficultés à en entendre les raisons du fait de leur pathologie, ou qui peuvent développer des symptômes en lien avec cette situation (anxiété, délires psychotiques) [6, 21]. En effet, le confinement, même en population générale, peut engendrer des symptômes anxieux et dépressifs [22, 23]. Par ailleurs, ces mesures de confinement peuvent être délétères car ne répondant plus à une nécessité psychiatrique d’isolement [24].
47Dans notre service, les patients nous rapportaient surtout le sentiment d’être devenus totalement tributaires des soignants, dépossédés de toute décision du fait du confinement en chambre. L’ennui et l’isolement étaient source d’anxiété, le confinement les laissant seuls face à eux-mêmes. Notons enfin un sentiment de « double confinement » : confinement de la population général, avec l’ajout de règles spécifiques à la prise en charge hospitalières, plus strictes.
48Enfin, nous devons souligner que le cadre juridique ne permet pas de contraindre un patient non respectueux des règles de confinement [25].
49Par ailleurs, la présence d’un personnel habillé de manière inhabituelle, le visage caché par des masques, la nouvelle organisation du service et de son rythme de vie sont autant d’éléments pouvant être déroutants pour nos patients. Nombre d’outils thérapeutiques habituels ne sont plus accessibles tels que : les activités de groupes organisées par les IDE à but de socialisation entre patients, des entretiens de qualité permettant la création de liens avec les psychiatres et les psychologues, les interactions informelles entre patients et soignants, les temps de partages collectifs, sans compter l’arrêt des visites des proches [23, 25]. Les mesures de protection sanitaire entraînent une distanciation sociale inhabituelle dans nos services de psychiatrie et le retour d’une hiérarchie plus marquée via des règles d’habillement strictes (blouses, masques...) [26].
50Enfin, la situation de pandémie et les nouvelles anxiogènes diffusées par les médias peuvent également impacter l’état psychiatrique de nos patients, notre rôle dans ce cas étant donc de les rassurer autant que possible quant à leur état de santé et aux mesures mises en place afin de garantir leur sécurité [6].
51Toutes ces difficultés sont majorées du fait que le nombre de place dans l’unité étant limité, les patients admis présentent les troubles psychiatriques les plus graves et donc les plus complexes à prendre en charge.
Et la protection des soignants ?
52La nouveauté que représente ce contexte de pandémie, notre manque d’expérience face aux pathologies infectieuses, le manque de matériel, les conditions de travail complexes tant sur le plan psychiatrique que somatique sont autant de facteurs d’altération de la qualité de vie au travail [6].
53En effet, la nécessité de porter un équipement adapté au risque infectieux entraîne de lourdes contraintes pour les soignants, soit de ne pas pouvoir ni boire ni manger pendant plusieurs heures par exemple.
54Le contexte anxiogène lié à cette pandémie ne nous épargne pas non plus, cependant il est de notre rôle de garder une attitude et un discours rassurants pour nos patients [6].
55Enfin, s’ajoutent la frustration de ne plus pouvoir garantir de soins psychiatriques optimaux, alors qu’il s’agit de notre vocation première en tant que service de psychiatrie ; et la crainte de contaminer nos patients car la sur-sollicitation des services de soins somatiques ne leur garantirait pas une prise en charge optimale [5].
56Des aménagements ont donc été également prévus afin de garantir la santé physique et mentale de notre équipe et nous permettre de poursuivre la prise en charge la meilleure possible pour nos patients, tels qu’une salle de repos avec tout le confort nécessaire (pour se restaurer et se reposer), la mise à disposition de sanitaires à l’issue de la journée de travail, et la possibilité de dormir sur place en cas de nécessité dans des chambres aménagées à cet effet. Des postes de travail ont également été aménagés en zone « propre ».
57Par ailleurs, la garantie d’approvisionnement en matériel nécessaire à garantir la sécurité du personnel face au risque infectieux constituait la condition sine qua non de l’ouverture de l’unité.
58D’autres soignants du centre hospitalier ne travaillant pas dans l’unité Covid se sont proposés d’offrir une aide psychologique en cas de besoin [27, 28].
Conclusion
59Adapter un service de psychiatrie à une situation de pandémie infectieuse constitue donc une mission complexe, entraînant de nombreux changements organisationnels tant au niveau matériel et du personnel au sein de notre service mais également à l’échelle de l’établissement, que dans la prise en charge psychiatrique. Cela nécessite une adaptation rapide afin de répondre à des besoins somatiques inhabituels dans notre spécialité. Notre service a réussi cette conversion dans un délai d’une semaine à compter du jour où nous avons reçu le mot d’ordre de la part de l’ARS.
60Nous avons pu constater qu’un tel mode de fonctionnement impactait d’une manière certaine la délivrance de soins psychiatriques optimaux du fait de la perte de nombre de nos outils thérapeutiques habituels mêlée aux conséquences psychologiques de la situation sanitaire elle-même.
61Enfin, préserver la qualité de vie au travail et la sécurité de nos soignants a constitué pour nous un enjeu majeur, condition essentielle afin de garantir les meilleurs soins possibles à nos patients malgré ce contexte exceptionnel [29] [3].
Liens d’intérêt
62les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.
Bibliographie
Références
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