Vignette clinique 1. Difficile à engager dans les soins

5Franck, 21 ans, a interrompu ses études de mathématiques. Stressé après une période d’examens, il s’est enfermé chez lui à fumer du cannabis. Ses parents s’inquiètent, car il leur téléphone au milieu de la nuit en leur demandant d’arrêter de le déranger par leurs commentaires incessants. Il ne se sent pas malade et ne veut pas consulter un psychiatre.

6La période d’engagement dans les soins est une période particulièrement critique. L’expérience d’un trouble psychiatrique bouleverse le vécu, les relations avec autrui et l’inclusion sociale. Dans le processus de rétablissement, on décrit une phase initiale de « moratoire » durant laquelle le bouleversement vécu est trop important pour que la personne soit capable de l’intégrer [7]. Le refus de s’identifier à l’image d’un « malade mental » rend également difficile l’engagement dans les soins [8]. La prolongation de cette phase peut empêcher un traitement adéquat, accentuer le désespoir, aboutir à une marginalisation, un abus de substances comme automédication, voire au suicide. Le modèle « d’assertive community treatment (ACT) » est le plus efficace pour les personnes difficiles à engager dans les soins [9]. Avec le case management de transition, le suivi intensif dans le milieu est une mission d’une équipe mobile d’une quinzaine de collaborateurs infirmiers, médecins et assistants sociaux. Les interventions sont mobiles, proactives, dans la communauté, sans exclusion. Les intervenants fonctionnent comme case managers pour une vingtaine de patients et peuvent intervenir jusqu’à deux fois par jour dans les phases intensives. Les patients sont approchés activement, avec une recherche de collaboration sur des objectifs définis par le patient. La réalisation immédiate de ces objectifs, même s’ils ne concernent pas directement les soins, favorise l’alliance. Les obstacles rencontrés dans la réalisation permettent la plupart du temps d’introduire les traitements appropriés. Dans moins d’une situation sur dix, des mesures de traitement sans consentement sont nécessaires. Dans ces cas, la relation de confiance établie avec le case manager permet de limiter les traumatismes et de favoriser la continuité du rétablissement entre l’hôpital et l’ambulatoire. Par rapport au modèle original, le modèle de Lausanne n’a pas pour objectif un suivi à vie sans limite de durée [10-12]. Au contraire, la difficulté d’engagement dans les soins n’est pas considérée comme une caractéristique de la personne, mais comme un moment particulier de son existence. Les interventions durent en moyenne six mois et visent à amener les patients vers des soins ambulatoires moins intensifs, plus durables et plus proches.

Suite de la vignette clinique 1. Difficile à engager dans les soins

7Le case manager rencontre les parents à domicile dans les 48 heures qui suivent la demande. Malgré sa réticence initiale, Franck souhaite participer à l’entretien, car il ne veut pas qu’on parle de lui en son absence. Les parents expriment leur préoccupation. Franck ne se sent pas malade, mais il est d’accord qu’on l’accompagne pour demander une aide sociale, afin de diminuer les conflits avec ses parents. Une relation de confiance s’établit avec le case manager. Malgré cette aide sur une durée de plusieurs semaines, Franck constate qu’il n’arrive pas à résoudre ses problèmes. Il accepte de commencer un traitement pour diminuer son anxiété et prendre de la distance vis-à-vis des voix incessantes de ses parents.

Vignette clinique 2. Psychose débutante

8Franck a pris conscience qu’il avait un problème. Le terme de psychose lui fait peur et il se demande s’il va pouvoir guérir. Les médicaments qu’on lui propose le fatiguent. Parfois, il perd espoir et se dit à quoi bon ? La tâche lui paraît complexe et infinie – ses amis, ses études, sa santé lui échappent et ses parents sont aussi démunis que lui pour l’aider.

9Les besoins dans les phases précoces de psychose sont spécifiques durant une phase critique de deux à trois ans. En effet, sans intervention, la baisse de fonctionnement social est importante durant cette période, alors que celui-ci tend ensuite à augmenter progressivement à nouveau [13]. Le but des interventions est de diminuer la durée de psychose non traitée (DUP), de transmettre un message optimiste sur les possibilités de rétablissement, d’offrir de la psychoéducation adaptée aux personnes et à leurs proches, d’éviter les ruptures de traitement, de gérer les comorbidités et de simplifier le parcours thérapeutique en évitant l’institutionnalisation par un accompagnement de case management ambulatoire [14, 15]. L’équipe de traitement et intervention précoce dans les psychoses (TIPP) comporte cinq case managers. Chaque case manager suit environ 35 patients sur une durée de trois ans après le premier épisode psychotique : il constitue le fil rouge du suivi. Durant cette phase, les interventions peuvent être systématisées, de façon à faciliter un suivi continu, un traitement antipsychotique optimal, et de s’adresser de manière proactive aux résistances au traitement, aux besoins psychothérapeutiques ou d’intégration sociale. Il s’assure du partenariat avec la personne et ses proches, ainsi que de la continuité et de la coordination des interventions médicales et des autres professionnels. Ces interventions diminuent la durée de psychose non traitée et les ruptures de traitement, augmentent la satisfaction des patients et des proches, et diminuent les coûts à long terme malgré un investissement initial important sur le suivi spécifique [16].

Suite de la vignette clinique 2. Psychose débutante

10Le case manager s’assure que le patient et sa famille sont bien informés sur la nature de la maladie et le traitement, à l’aide d’une psychoéducation adaptée aux psychoses débutantes. Pour faciliter le dialogue et la mémorisation, les questions de psychose, de rétablissement, de médicaments ou de consommation de cannabis sont discutées sur la base de cartes illustrées (http://ateliers-rehab.ch/produits-psychiatrie-communautaire/brochures-tipp/). Franck sait que le case manager va rester une personne de référence durant trois ans. Il examine avec lui l’évolution de son état mental, mais aussi s’assure d’un accès optimal à un traitement continu, au logement, à l’inclusion sociale, à l’éducation et à l’emploi, ainsi qu’à la sécurité financière. Le but est de dépasser l’effet catastrophique de la maladie pour reprendre une trajectoire normale de développement.

Vignette clinique 3. Case management de transition à la sortie de l’hôpital psychiatrique

11Franck est maintenant suivi par un nouveau médecin traitant installé en ville. Il a pensé qu’il n’avait plus besoin de médicament et a dû être hospitalisé. Bien que stabilisé maintenant après deux semaines d’hospitalisation, il se sent toujours fragile. Il éprouve aussi de la culpabilité et craint que son médecin lui fasse des reproches. De plus, l’état de son appartement est désastreux.

12La sortie de l’hôpital psychiatrique a été identifiée comme une période critique en raison des risques importants de rupture du traitement, de rupture dans la continuité du processus de rétablissement, de réadmission précoce, voire de suicide [17-19]. L’hôpital psychiatrique n’est plus conçu aujourd’hui comme un lieu de rétablissement, mais plutôt de soins aigus comme le tremplin pour permettre un rétablissement durable dans la communauté [20]. Dans cette perspective, la connexion entre l’hôpital et le réseau médicosocial ambulatoire devient aussi primordiale que ce qui se passe durant l’hospitalisation. Le but du case management de transition est d’assurer la continuité du processus de rétablissement à la sortie de l’hôpital psychiatrique [18, 19]. Le case manager intervient dès l’admission pour examiner les besoins psychosociaux de la personne, identifier les personnes importantes de son réseau, et discuter d’un plan de crise conjoint. Il intervient ensuite après la sortie de manière mobile à domicile et éventuellement auprès des autres professionnels de manière plus ou moins intensive selon la gravité de la situation. Dans cette période, il aide la personne à faire le lien avec un réseau de soins ambulatoires. L’intervention a lieu pour un tiers durant l’hospitalisation et pour deux tiers après la sortie à domicile. Selon les besoins, le case manager peut intervenir jusqu’à deux fois par jour et la durée d’intervention est limitée à un mois après la sortie. L’intervention est brève, car elle se focalise sur la gestion de la « crise du retour à domicile » et sur la construction du réseau médicosocial nécessaire pour assurer la continuité du rétablissement. Les résultats de ces interventions sont une diminution des admissions précoces et une augmentation de la satisfaction des patients, des proches et des partenaires du réseau.

Suite de la vignette clinique 3. Case management de transition à la sortie de l’hôpital psychiatrique

13Le case manager a rencontré Franck dès le début de l’hospitalisation. Ils ont examiné ensemble quels sont ses besoins, tant sur le plan de la santé que sur le plan social ou relationnel. Au-delà des troubles, la crainte de perdre son appartement est forte et le paralyse. Ils ont également établi une carte des relations importantes pour Franck, et sur cette base, élaboré un plan de crise conjoint pour mieux anticiper les difficultés à l’avenir. Avant la sortie, le case manager aide Franck à organiser le nettoyage de son appartement et à prendre contact avec son logeur. Il l’accompagne au premier entretien avec son médecin traitant après la sortie de l’hôpital. Il se fait l’avocat du patient pour expliquer son désir de trouver le dosage optimal d’antipsychotique et les moyens d’y arriver dans une meilleure concertation avec le médecin.

Vignette clinique 4. Soutien à l’emploi

14Franck aimerait se réinscrire à l’université pour terminer ses études de mathématiques et faire un doctorat. Il est très motivé, mais doute parfois : « à quoi bon ? j’ai une schizophrénie, je n’arriverai à rien malgré tous mes efforts ». L’équipe soignante qui le suit veut surtout le protéger d’une rechute : il voudrait qu’on l’aide plus franchement à prendre le risque de faire ses preuves en situation.

15Soixante-dix pour cent des personnes souffrant d’un trouble psychiatrique sévère comme une schizophrénie souhaitent retrouver un emploi [21]. Or, de nombreux obstacles freinent le retour à l’emploi dans ces situations : outre les troubles eux-mêmes et leurs conséquences fonctionnelles, la stigmatisation et l’autostigmatisation des personnes souffrant de problèmes de santé mentale en sont les plus importants. Le soutien à l’emploi de type IPS est le modèle d’intégration en emploi ayant démontré le plus d’efficacité [22]. En effet, les méthodes classiques d’entraînement progressif dans des lieux protégés (« train then place ») sont inefficaces pour accéder à un emploi compétitif dans la première économie. À l’inverse, la méthode IPS utilise un modèle « place then train », c’est-à-dire que la plupart des interventions ont lieu dans la communauté, avec une recherche d’emploi immédiate. La résolution des problèmes rencontrés en emploi permet d’ajuster le traitement, d’identifier les déficits fonctionnels et d’y remédier ou de les compenser, ainsi que de contribuer à l’inclusion sociale en milieu naturel. L’objectif de l’intervention est d’obtenir et de garder un emploi. Les résultats sont une augmentation de l’accès à l’emploi (entre 30 % et 60 % d’emploi comparés à 15 % pour les modèles progressifs), de la durée de l’emploi, du salaire et de la satisfaction en emploi, y compris en Europe [23]. Paradoxalement, malgré le stress potentiel lié à l’activité professionnelle, on observe également une diminution des rechutes et des hospitalisations [24].

Suite de la vignette clinique 4. Soutien à l’emploi

16Après un bref bilan de situation, Franck et le case manager examinent ensemble comment mettre en œuvre rapidement le projet de se réinscrire à l’université pour terminer ses études de mathématiques et faire un doctorat. Malgré sa motivation, il est très inquiet de revoir ses anciens professeurs et craint que ses camarades le rejettent. Franck est d’accord que le case manager l’accompagne au service social de l’université pour discuter des conditions de son retour. Par contre, il souhaite voir seul son ancien professeur principal et assister au cours en auditeur libre. Plusieurs rendez-vous avec le service social sont manqués, ce qui permet de discuter avec lui de son anxiété sociale et d’envisager des pistes thérapeutiques. Avec le soutien du case manager, Franck parvient à surmonter ses craintes et à commencer à assister aux cours. Il se rend compte qu’il éprouve encore beaucoup de difficultés à se concentrer et qu’il doit adapter son rythme de travail dans un premier temps. Il est déçu, mais a l’impression qu’il se rend mieux compte de ce dont il a besoin pour se rétablir.