Introduction et objectifs

1L’accès aux soins psychiatriques, souvent difficile, l’est bien sûr encore davantage quand le patient est incapable ou refuse de se déplacer.

2Il en résulte des circuits souvent difficilement compréhensibles pour les familles ( encadré 1 et [1]), au cours desquels les services de secours parfois sollicités ont alors à gérer des tableaux marqués par une grande imprévisibilité comportementale ou plus torpides qui ne les laissent pas moins désemparés : expression d’une détresse psychologique, menaces suicidaires, troubles des conduites ou bizarreries comportementales, voire simple notion que la personne « n’est pas comme d’habitude ». Bien souvent le patient refuse jusqu’au simple accompagnement dans un lieu d’évaluation ( encadré 2 ), et les secouristes ont à choisir entre deux écueils : laisser sur place une personne en danger ou transporter contre son gré une personne qui ne le nécessitait peut-être pas.

3Confrontée de manière répétée à ces difficultés, la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) [2, 3] (1500 interventions de secours par jour au profit des 7 millions d’habitants de Paris et de la Petite Couronne) s’est rapprochée du Centre psychiatrique d’orientation et d’accueil (CPOA), à l’hôpital Sainte-Anne au sein du Groupement hospitalier de territoire (GHT) Paris psychiatrie et neurosciencesdevenu entre-temps Groupement hospitalier universitaire (GHU) Paris psychiatrie et neurosciences. Le CPOA a développé depuis ses origines une expertise dans l’urgence psychiatrique et le traitement de la crise [4], ainsi qu’une activité téléphonique de conseils et guidance à destination des patients et des familles aussi bien que des professionnels de santé et autres [5]. Par convention issue de cette rencontre entre la BSPP et le GHU, s’appuyant également sur des travaux antérieurement menés au sein de ce dernier [6] et sur une expérience menée depuis 2015 en Normandie [7], le CPOA s’engage dorénavant à fournir à la coordination médicale de la BSPP une évaluation et un avis psychiatrique à distance pour la situation des personnes prises en charge par la BSPP et manifestant des troubles psychiques ( encadré 3 ). Cet avis fourni à toute heure, sur appel à un numéro dédié, apprécie le degré d’urgence, les moyens à employer et l’orientation des personnes prises en charge par la BSPP.

4Supervisé par un psychiatre, le premier répondant est un infirmier qui peut étayer son avis grâce aux secouristes sur place, à l’entourage, à la victime [1] elle-même ou tout interlocuteur utile (équipe du secteur psychiatrique concerné, médecin traitant, structure pressentie pour l’aval…). La BSPP et sa coordination médicale gardent leurs prérogatives et la responsabilité de la suite qu’elles donnent à cet avis.

5Notre étude s’efforce de caractériser quantitativement et qualitativement les échanges entre CPOA et BSPP au cours des premiers mois de cette collaboration, à travers divers indices sociodémographiques, cliniques, situationnels et de satisfaction.

Méthodes

6Un recueil exhaustif des avis demandés au CPOA par la BSPP dans le cadre de la convention a été effectué du 29 janvier au 3 juin 2018.

7Douze patients transportés au CPOA par les équipes de la BSPP sans appel préalable ont été exclus (9 suite à un appel à la BSPP, 3 à l’initiative du centre 15). Quatre situations ont en outre été recensées mais n’ont pu être identifiées en raison soit d’une anonymisation soit d’un renseignement insuffisant des fiches d’avis.

8Les données recueillies concernaient la victime : antécédents, âge, sexe, durée des troubles motivant l’appel, existence ou non d’antécédents psychiatriques, état somatique ou toxique actuel, décrite ou non comme coopérante ; les circonstances de l’intervention : jour de la semaine, horaire, code postal, lien du requérant avec la victime, motif de l’appel, lieu de l’intervention, présence ou non de l’entourage, durée de l’intervention des pompiers (depuis le décroché de l’appel jusqu’à la mise en disponibilité du véhicule) ; enfin le résultat de l’interaction entre BSPP et CPOA : préconisation du CPOA ; destination pour les cas où un transport a été préconisé ; orientation au décours du passage au CPOA pour les cas concernés ; recensement des intervenants participant à la conférence téléphonique ; adéquation entre l’avis émis au CPOA et la décision prise par la BSPP ; appréciation subjective émise par l’intervenant du CPOA concernant l’utilité et la qualité de l’appel.

9Ces données ont été recensées de façon prospective au moyen d’une fiche de recueil mise à disposition du répondant au CPOA, et complétées a posteriori le cas échéant après interrogation de la BSPP et du département d’information médicale. Dans certains cas l’écoute des bandes sonores enregistrées par la BSPP a été nécessaire.

Résultats

10Il y a eu 78 interactions documentées.

Les victimes ( tableau 1)

Tableau 1

Sexe en % : Sexe en % : - F50 - F 50 - H50 - H 50 Âge en années : Âge en années : - moyenne ± écart-type 43 +/- 15 - moyenne ± écart-type  43 +/- 15 - âge minimal-âge maximal15-92 - âge minimal-âge maximal 15-92 Durée des troubles motivant l’appel en % : Durée des troubles motivant l’appel en % : - moins d’une semaine71 - moins d’une semaine 71 - entre une semaine et un mois19 - entre une semaine et un mois 19 - plus d’un mois9 - plus d’un mois 9 - NSP1 - NSP 1 Existence d’antécédents psychiatriques en % : Existence d’antécédents psychiatriques en % : - oui85 - oui 85 - non15 - non 15 - NSP3 - NSP 3 Pathologie somatique actuellement décompensée en % : Pathologie somatique actuellement décompensée en % : - oui3 - oui 3 - non87 - non 87 - NSP10 - NSP 10 Imprégnation toxique actuelle en % : Imprégnation toxique actuelle en % : - oui12 - oui 12 - non83 - non 83 - NSP5 - NSP 5 Victime décrite comme (en %) : Victime décrite comme (en %) : - coopérante41 - coopérante 41 - non-coopérante59 - non-coopérante 59

Tableau 1

Avis psychiatriques téléphoniques sollicités auprès du CPOA par la BSPP entre le 29 janvier et le 3 juin 2018 (n=87) : caractérisation des victimes.

11Les appels ont concerné des victimes d’âges très divers (de 15 à 92 ans), présentant un tableau récent (moins d’une semaine dans 71 % des cas) mais fréquemment porteuses d’antécédents psychiatriques (82 %) et majoritairement décrites comme non coopérantes (59 %). Les pathologies somatiques décompensées ou états d’imprégnation, en principe exclus de la convention, étaient, de fait, rares (3 % de pathologie somatique décompensée, 12 % d’imprégnation toxique).

Les interventions ( tableau 2)

12

Tableau 2

Jour de la semaine (en %) : Jour de la semaine (en %) : - lundi17 - lundi 17 - mardi13 - mardi 13 - mercredi14 - mercredi 14 - jeudi12 - jeudi 12 - vendredi13 - vendredi 13 - samedi17 - samedi 17 - dimanche15 - dimanche 15 Horaire en % : Horaire en % : - 9 h-18 h58 - 9 h-18 h 58 - 18 h-minuit31 - 18 h-minuit 31 - minuit-9 h12 - minuit-9 h 12 Lieu de l’intervention (en %) : Lieu de l’intervention (en %) : - domicile87 - domicile 87 - voie publique12 - voie publique 12 - travail1 - travail 1 - autres0 - autres 0 Requérant (en %) : Requérant (en %) : - entourage62 - entourage 62 - victime13 - victime 13 - SAMU12 - SAMU 12 - passant5 - passant 5 - voisin3 - voisin 3 - réseau médicosocial3 - réseau médicosocial 3 - police3 - police 3 - SNCF1 - SNCF 1 Entourage (en %) : Entourage (en %) : - présent85 - présent 85 - absent42 - absent 42 Motif de l’appel (en %) : Motif de l’appel (en %) : comportement auto-agressif ou idées suicidaires40 comportement auto-agressif ou idées suicidaires 40 - claustration, repli, errance, mutisme, bizarreries40 - claustration, repli, errance, mutisme, bizarreries 40 - risque d’atteinte à autrui, agitation33 - risque d’atteinte à autrui, agitation 33 - délire, hallucinations21 - délire, hallucinations 21 - trouble de l’humeur, anxiété9 - trouble de l’humeur, anxiété 9 - alcool, toxiques4 - alcool, toxiques 4 - plaintes somatiques3 - plaintes somatiques 3 Durée de l’intervention : Durée de l’intervention : - moyenne1 h 39 min - moyenne 1 h 39 min - médiane1 h 30 min - médiane 1 h 30 min - mini40 min - mini 40 min - maxi5 h 30 min - maxi 5 h 30 min

Tableau 2

Avis psychiatriques téléphoniques sollicités auprès du CPOA par la BSPP entre le 29 janvier et le 3 juin 2018 (n=87) : caractérisation des interventions.

13Nous avons répertorié entre 0 et 9 appels par semaine, de façon assez équilibrée selon les jours de semaine ou de week-end. Les requérants ont majoritairement sollicité la BSPP durant la journée ou en soirée, plus rarement la nuit (12 % des appels entre minuit et 9 h 00).

14Peu d’appels ont concerné des situations survenues dans la banlieue de Paris (14 % dont les trois quarts dans les Hauts-de-Seine), la grande majorité se situant à Paris intra-muros et singulièrement dans sa moitié sud (13^e, 14^e, 15^e, 16^e arrondissements : 55 % des appels au total) (résultats non montrés).

15On retient également que l’entourage était présent dans une courte majorité des cas (58 %). Le lieu de l’intervention a été surtout le domicile de la victime (87 %).

16Le requérant était le plus souvent un membre de l’entourage (62 % des cas), plus rarement la victime elle-même (13 %). Les appels répertoriés « Samu » (12 %) correspondaient aux demandes de premier secours des Samu suite à appel initial au centre 15.

17Les motifs des appels, non exclusifs, étaient majoritairement des bizarreries comportementales (claustration, repli, errance, mutisme, bizarreries : 40 %), ou des comportements auto- (40 %) et hétéro- (33 %) agressifs, mais « trouble de l’humeur, anxiété », « délire, hallucinations », « alcool, toxiques » ou « plaintes somatiques » étaient également relevés.

18La durée des interventions (définie plus haut) était comprise entre 40 minutes et 5 h 30 minutes, pour 1 h 39 minutes en moyenne.

Résultat de l’interaction entre BSPP et CPOA ( tableau 3 )

Tableau 3

Préconisation émise par le CPOA pour toutes les victimes (n = 78) en % : Préconisation émise par le CPOA pour toutes les victimes (n = 78) en % : - transport vers un lieu de soins90 - transport vers un lieu de soins 90 - laissée sur place6 - laissée sur place 6 - consultation de signalement pour l’entourage3 - consultation de signalement pour l’entourage 3 - décharge signée1 - décharge signée 1 Destination si transport par la BSPP (n = 70) en % : Destination si transport par la BSPP (n = 70) en % : - CPOA63 - CPOA 63 - SAU33 - SAU 33 - lieu sectorisé3 - lieu sectorisé 3 Préconisation émise par le CPOA pour les victimes non coopérantes (n = 46) en % : Préconisation émise par le CPOA pour les victimes non coopérantes (n = 46) en % : - transport vers CPOA46 - transport vers CPOA 46 - SAU39 - SAU 39 - laissée sur place9 - laissée sur place 9 - service de soins psychiatriques sectorisé4 - service de soins psychiatriques sectorisé 4 - IPPP2 - IPPP 2 Orientation ultérieure si transport au CPOA (n=44) en % : Orientation ultérieure si transport au CPOA (n=44) en % : - hospitalisation contrainte52 - hospitalisation contrainte 52 - hospitalisation libre27 - hospitalisation libre 27 - retour à domicile avec RV ambulatoire11 - retour à domicile avec RV ambulatoire 11 - consultation de post-urgence9 - consultation de post-urgence 9 - sortie contre avis médical5 - sortie contre avis médical 5 - SAU ou autres soins somatiques0 - SAU ou autres soins somatiques 0 Intervenants participant à la conférence téléphonique en % : Intervenants participant à la conférence téléphonique en % : - opérateur centre opérationnel78 - opérateur centre opérationnel 78 - chef d’agrès35 - chef d’agrès 35 - médecin BSPP24 - médecin BSPP 24 - victime5 - victime 5 - entourage4 - entourage 4 - autre0 - autre 0 Décision BSPP conforme à la préconisation du CPOA en % : Décision BSPP conforme à la préconisation du CPOA en % : - oui94 - oui 94 - non5 - non 5 - sans objet1 - sans objet 1 Appréciation subjective des échanges par les interlocuteurs du CPOA en % : Appréciation subjective des échanges par les interlocuteurs du CPOA en % : - utiles79 - utiles 79 - plutôt utiles15 - plutôt utiles 15 - plutôt inutiles1 - plutôt inutiles 1 - inutiles4 - inutiles 4 - conflictuels1 - conflictuels 1

Tableau 3

Avis psychiatriques téléphoniques sollicités auprès du CPOA par la BSPP entre le 29 janvier et le 3 juin 2018 (n = 87) : résultats des interactions entre BSPP et CPOA.

19Dans 90 % des cas, la préconisation faite au CPOA a été un transport vers un lieu de soins y compris pour les victimes considérées comme non coopérantes, en utilisant les moyens appropriés. Deux tiers se sont faits vers le CPOA, et dans ces cas faciles à documenter, la majorité a abouti à une hospitalisation contrainte (52 % des cas) ou libre (27 %) (dans les établissements sectorisés dans la quasi-totalité des situations, le plus souvent le CH Sainte-Anne : résultat non présenté).

20Les participants à la conférence téléphonique ont été, outre l’interlocuteur au CPOA, l’opérateur de la BSPP, le chef d’agrès sur place, plus rarement le médecin de la BSPP.

21Dans 94 % des cas, la décision prise par la BSPP a été conforme à la préconisation du CPOA.

22Une lecture subjective des interactions a montré que seulement une d’entre elles a été rapportée comme conflictuelle tandis que dans 94 % des cas elles ont été jugées utiles ou plutôt utiles par le répondant du CPOA.

Discussion

23Au total, environ une fois par jour, la mise en œuvre de notre convention a été sollicitée à des horaires et pour des victimes d’âges très divers, souvent porteuses d’antécédents psychiatriques, dans des situations aiguës marquées surtout par des bizarreries comportementales, des menaces auto- ou hétéro-agressives. Le requérant était plus souvent l’entourage que la victime elle-même.

24Si l’on rapporte ces 78 interactions (presque toutes jugées utiles ou très utiles) aux 5067 situations dites « psychologiques » ou « psychiatriques » gérées par la BSPP sur la même période (soit environ 40 par jour), on peut dire que la coordination médicale de la BSPP gère aujourd’hui ces situations sans avis spécialisé dans la grande majorité des cas. Ce simple travail descriptif ne permet pas d’identifier ce qui conduit la BSPP à demander un avis dans ces situations très minoritaires et non dans les autres. On peut invoquer diverses circonstances : tableaux bel et bien difficiles à dénouer sans avis spécialisé, objectif principal de la convention ; volonté de conforter au plan médicolégal une décision urgente de transport sans accord de la victime qui paraît s’imposer ; simple notion que la victime est connue du CPOA ; enfin, demandes moins d’un avis que d’un adressage dans un lieu proche de celui de l’intervention et qui paraît plus adapté qu’un service d’urgences d’un hôpital général expliquant ainsi le recrutement préférentiel dans les arrondissements du Sud parisien.

25L’entourage, et surtout les victimes elles-mêmes, n’ont été que rarement prises en ligne. Cela a surpris l’équipe de la BSPP pointant une possible perte d’informations, mais non celle du CPOA qui souhaitait pouvoir émettre un avis concernant une situation décrite comme problématique et non risquer de s’engager dans ce qui aurait pu paraître comme un illusoire « examen » téléphonique.

26Dans la grande majorité des cas, au terme d’une intervention de la BSPP durant en moyenne plus d’une heure et demie, c’est un transport vers un lieu d’évaluation et de soins qui a été préconisé, y compris pour des victimes présentées majoritairement (59 %) comme non coopérantes et dont certaines ont dû être contraintes physiquement. Toutefois, au décours, l’hospitalisation a fortiori contrainte n’a pas été systématique : a posteriori nous avons pu mettre en évidence que parmi les 46 victimes décrites comme « non-coopérantes », 46 % (N = 21) ont été conduites au CPOA, et parmi celles-ci 67 % ont été hospitalisées sous contrainte, 10 % en hospitalisation libre et 24 % sont finalement retournées à leur domicile.

27Soulignons qu’affirmer la nécessité urgente d’une évaluation spécialisée dans un lieu approprié, n’équivaut nullement à poser l’indication d’une hospitalisation éventuellement contrainte qui nécessite, quant à elle, un examen médical et pluriprofessionnel long et complexe [8] intégrant évaluation clinique et de l’environnement, concertation avec l’équipe traitante, sans parler de la surveillance à mettre en place concomitamment [9].

28Nous assumons donc très explicitement le risque d’un transport non consenti vers un lieu d’urgence d’une personne qui au terme d’une évaluation appropriée (et qui prend du temps) ne fera peut-être pas l’objet d’une hospitalisation contrainte ; mais beaucoup plus difficilement celui de laisser seule à son domicile une personne en danger au seul motif qu’on ne dispose pas d’un certificat médical. Le bon sens et la déontologie [10, 11] se rejoignent pour prendre en urgence des mesures proportionnées à l’état du patient : en effet, si les soins médicaux (pas seulement psychiatriques) sont soumis aux principes généraux d’information et de consentement, il peut toutefois être dérogé à ces principes généraux en cas d’urgence ou d’impossibilité pour le patient d’exprimer sa volonté. Il peut alors être nécessaire de transporter la personne concernée en lieu sûr pour évaluation (services d’urgences en hôpital général, service spécialisé sectorisé ou non…), sans préjuger de l’éventuelle nécessité ultérieure d’une admission en soins psychiatriques en application de la loi de 2011 qui imposerait, alors, la rédaction de certificats médicaux circonstanciés [12].

29Notre convention facilite ainsi l’accès à une évaluation et à une prise en charge, pour des personnes qui sans ce dispositif auraient peut-être été laissées sans soins malgré le péril éventuel. Réciproquement, elle permet parfois de rassurer sur l’urgence de la situation et d’éviter des transports contraints par excès.

30Il nous semble que cette réponse des services de secours appuyés par un avis spécialisé est à la fois appropriée et réaliste dans ce contexte d’urgence, sans faire appel à une coûteuse et hypothétique équipe mobile médicalisée qui manquant d’informations et de temps risquerait en outre d’être déconnectée de l’amont comme de l’aval. À nos yeux, dans les situations d’urgence imminente, ce déploiement est plus utilement mis en œuvre dans un lieu ad hoc qu’au domicile ou sur le lieu de la crise.

31Dans les situations où l’urgence imminente est éliminée et où un transport immédiat vers un lieu de soins n’apparaît pas justifié, une intervention spécialisée à domicile peut être organisée selon des méthodes spécifiques : équipes mobiles et autres dispositifs de crise [13, 14], consultations de guidance ou de signalement offertes aux proches désirant rapporter les difficultés d’un patient comme cela se fait dans de nombreux centres médicopsychologiques ou au CPOA [15] où la « consultation famille sans le patient » est ouverte 24 heures/24. Dans ce domaine il nous semble toutefois indiscutable que l’institution psychiatrique doit faire un effort et se montrer capable d’aller plus facilement et plus rapidement à la rencontre des personnes qui nécessitent des soins [16] mais qui en raison de leur état se montrent incapables de formuler une demande.

32Enfin il peut apparaître qu’un appel aux services de secours mette en lumière la nécessité de soins programmés, sectorisés ou non. Dans ce cas aussi, la concertation téléphonique entre BSPP et CPOA peut aboutir à une réponse plus appropriée que celle fournie jusqu’ici et qui aboutit en général aux urgences les plus proches.

33En somme la convention présentée dans ce travail permet une organisation intégrée et hiérarchisée selon le degré d’urgence : 1) nécessité de secours urgents à personne ; 2) indication d’une évaluation spécialisée rapide à domicile ; 3) nécessité d’une évaluation et de soins à distance sans urgence.

34Notre travail montre aussi qu’il est possible sans charge excessive d’améliorer la gestion des urgences psychiatriques préhospitalières. Il vise à assurer une évaluation psychiatrique où que l’on se trouve y compris sans l’accord du patient. Il permet une réponse à l’urgence sans préjuger de l’indication ultérieurement posée, qu’elle soit hospitalière ou ambulatoire.

35Ce dispositif reste perfectible, les équipes en charge s’y emploient à chaque interaction posant problème. Les améliorations possibles concernent la traçabilité et son automatisation ; le temps d’attente téléphonique ; la formation (aux maladies mentales et à leur prise en charge pour les secouristes, au fonctionnement des services de secours et des circuits de l’urgence pour les équipes psychiatriques…) ; l’organisation de retours d’expérience et revues de morbimortalité ; l’évaluation qualitative et quantitative du dispositif. Il convient également de la faire mieux connaître du public et de l’ensemble des personnels concernés.

Conclusion

36Ce partenariat, qui s’ajoute à une collaboration de même nature plus ancienne entre le CPOA et le Centre 15, a pour objet de donner aux services de secours les outils de décision et l’encadrement juridique permettant de mieux répondre aux situations d’urgence d’allure psychiatrique à domicile ou sur voie publique notamment à destination des personnes décrites comme non coopérantes. Ce dispositif paraît à l’usage à la fois réaliste, peu coûteux et approprié aux situations critiques que peuvent traverser des patients connus ou non des services de soins psychiatriques ou leur entourage. Cet avis psychiatrique distant offert aux équipes de la BSPP intervenant à domicile doit s’intégrer à une organisation hiérarchisée en fonction de l’urgence évaluée, depuis le danger imminent jusqu’à la nécessité d’une évaluation programmée. Il permet alors de disposer d’une réponse globale et cohérente, dans laquelle les services de secours appuyés par l’institution psychiatrique retrouvent la place et les prérogatives qui sont les leurs dans le domaine du secours à la personne en détresse psychique comme dans celui de l’urgence médicale générale

Liens d’intérêt

37les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.