1L’approche de la commémoration du 200^e anniversaire de la Révolution française avait conduit les pouvoirs publics et la profession psychiatrique à souhaiter vers la fin des années 80 réformer la loi de 1838. Les historiens de la psychiatrie savaient que la réforme de cette loi avait été tentée à plusieurs reprises. Mais le délicat équilibre entre les nécessités du traitement, les attentes des familles, les réquisitions de la société, et le respect des droits individuels qui avait été trouvé en 1838 n’avait finalement pas été bousculé. Dans la loi de 1838, une ambiguïté était présente dans le terme « placement volontaire ». En effet la volonté dont il s’agissait n’était pas celle du patient mais celle d’un tiers, d’un proche qui substituait sa volonté à la volonté défaillante du malade. La loi valorisait en quelque sorte l’expression de la volonté d’un tiers, elle valorisait cette prise de responsabilité, de même que la rareté des certificats médicaux produits pendant les internements renforçait paradoxalement la responsabilité médicale.

2Dans les années 80, dans la suite des années 68, non sans lien avec l’affirmation par la gauche d’un libéralisme sociétal, une loi plus libérale que la loi de 1838 était projetée. Concrètement, la loi de 1990 allait rendre facultative la demande par un tiers, et allait chercher un renforcement des garanties des libertés individuelles dans la multiplication des certificats médicaux et des médecins certificateurs. Il n’y avait pas besoin d’être sorcier pour deviner que s’ensuivrait une augmentation du nombre des internements. Surtout la notion de volonté disparaissait, elle était remplacée par celle de demande, aux connotations moins autoritaires. L’hospitalisation sur demande d’un tiers se substituait au placement volontaire. La question de l’obligation de soins restait implicite dans la loi française au contraire de législations étrangères qui distinguaient mesures de placement et obligations de soins.

3Ce mouvement d’atténuation allait trouver un nouveau prolongement avec la loi de 2011 dans laquelle la notion de demande par un tiers n’est plus qu’une des trois modalités possibles d’hospitalisation sans consentement [1]. Le choix de substituer la notion d’absence de consentement à celle d’expression de la volonté d’un tiers avec le conflit que cela suppose, est à la fois moderne, politiquement correct, et dissimule la spécificité des mesures d’obligation de soins en psychiatrie où le malade ne se caractérise pas par son absence de consentement, mais par son opposition au traitement, sa récusation de la psychiatrie.

4Un nouveau paradigme se dessine actuellement avec l’accent mis sur la contrainte que représentent l’internement et les différentes mesures de soins qu’il intègre. Ce qui était jusque-là euphémisé devient explicite : le malade est obligé d’être hospitalisé, il peut recevoir un traitement de force, il peut être enfermé dans une chambre d’isolement, il se peut qu’il soit attaché quelques heures ou davantage. En mettant l’accent sur la contrainte exercée sur le patient, on rejette dans l’ombre la décision qui sous-tend cette contrainte, on estompe le conflit entre le patient et la psychiatrie, on cesse de valoriser l’expression de la volonté de soulager et de soigner.

5En mettant l’accent sur l’utilisation de la contrainte en psychiatrie, on braque le projecteur sur la domination physique qu’exercent les soignants et les médecins sur les malades. On alimente l’image d’un malade qui doit se soumettre au traitement. Ce qui produit la représentation d’un malade « victime » de la psychiatrie, d’un malade astreint en quelque sorte à une double peine, malade d’abord, victime ensuite. Ce changement de paradigme et contemporain du changement de référence qui tend à faire passer le malade mental au rang de handicapé psychique.

6 On peut être sensible à l’effort de « déstigmatisation » fait pour dégager les malades psychiatriques des représentations qui les associent au danger, au risque, au refus de soins, et à la violence. Mais ceci semble se faire au prix d’un silence sur la psychopathologie. En quelque sorte ne plus parler des mécanismes de clivage chez les malades obligerait à procéder en pratique à un autre clivage : au médicosocial les soins compréhensifs, à la psychiatrie la violence regrettable.

7Quid des œillères qui permettent à un collègue italien [1] de se désintéresser de ce qu’il advient de ses malades violents une fois confiés à la police ? Je dois malheureusement préciser qu’en trente-cinq ans de carrière, deux malades sont probablement morts du fait de l’intervention trop énergique à leur domicile de la police.

8En psychiatrie, il faut avoir un œil sur ce qui se passe à côté. Le psychiatre américain Talbott avait appelé « transinstitutionnalisation » les transferts massifs de population entre la psychiatrie, le médicosocial, les maisons de retraite, et les prisons [2, 3]. Remarquons au passage que dans tous ces secteurs la question de la liberté d’aller et venir se pose, et plusieurs d’entre eux (mais pas tous) sont concernés par les contrôles qu’exerce le contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL).

9 On doit en psychiatrie systématiquement se demander si la diminution de la contrainte quelque part ne s’accompagne pas de l’augmentation de la violence ailleurs et sous quelle forme. C’est ainsi qu’un psychiatre expérimenté refusera de considérer que la diminution des hospitalisations sur demande du préfet (SPDRE) est un progrès sans s’être renseigné sur les taux d’incarcération, les chiffres d’homicide et de suicide, ceux d’expulsion, etc.

10 L’accent mis de façon prioritaire sur les aspects coercitifs et contraignants des traitements est préoccupant pour les collègues qui sont attachés à la défense des traitements psychiatriques dans ce qu’ils ont d’efficace. On peut être préoccupé par la façon dont le regard se détournerait des buts poursuivis par les traitements psychiatriques : atténuation de la douleur morale, reprise du développement psycho-affectif, diminution de la destructivité, amélioration de l’état de santé  [2] voire guérison, gain en autonomie. Seul le but poursuivi justifie les moyens utilisés. Dans l’expression « effets secondaires », l’épithète secondaire souligne que pour les médicaments, c’est l’effet principal qui compte et qui ne doit pas être perdu de vue. Les collègues psychiatres préféreront dans leur grande majorité les soins et traitement efficaces aux suivis compassionnels fussent-ils indolores, sans rupture et sans effets secondaires.

11 Récemment, pour étoffer la réflexion sur les pratiques d’isolement et de contention, la Fédération française de psychiatrie a organisé deux journées sur « La notion de contenance dans les soins en psychiatrie » [3]. Dans de nombreux services [4 ] et quelques hôpitaux en France la contention mécanique n’est jamais utilisée [4]. Pour que ces expériences puissent se généraliser, une connaissance du contexte de ces actions cliniques est indispensable. Un exposé triomphal qui ne dirait pas un mot des résistances et des obstacles rencontrés pour les mettre en place serait moins convaincant. De même le sentiment d’authenticité de ces aventures thérapeutiques et institutionnelles augmente quand sont décrits les éventuels écueils rencontrés, voire les contre-performances et les zones de contre-productivité.

Un observatoire national de la contrainte et des libertés ?

12En insistant sur l’importance de la description par les acteurs eux-mêmes des difficultés rencontrées, on souligne les difficultés que rencontreraient des observateurs extérieurs. C’est pourtant la question centrale posée par l’hypothèse d’un observatoire national de la contrainte et des libertés en psychiatrie.

13Curieusement, le ministère ne semble pas souhaiter assumer ce rôle, pourtant convergent vers ses services centraux de nombreux flux d’informations. Et son rôle dans l’élaboration des textes législatifs, sa responsabilité dans la conformité des services rendus semble en faire le candidat naturel pour cette fonction. Mais depuis une quinzaine d’années, soumis à une politique de réduction du nombre des fonctionnaires, les différents ministères se sont organisés en suscitant la création d’agences auxquelles sont délégués des fonctions jusque-là assurées par les services centraux.

14L’Agence de traitement de l’information hospitalière (ATIH) reçoit déjà beaucoup d’informations chiffrées. Depuis plus d’une dizaine d’années, elle est destinataire de données concernant les internements. Elle manque encore de tradition en matière d’interprétation de ces masses importantes de données.

15 Le contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) excelle dans la vigilance vis-à-vis des situations extrêmes. Dotées d’un pouvoir d’alarme, ses indignations ont valeur d’aiguillon [6]. Sa vocation est-elle d’assurer une veille permanente et exhaustive ?

16 L’Inserm s’était signalé autrefois, jusqu’en 1986, par des études de morbidité traitée à l’hôpital psychiatrique. S’il a dédaigné par la suite ces études « descriptives », son indépendance et ses moyens méthodologiques importants, sa tradition en matière de couplage des approches cliniques, épidémiologiques, et en sciences humaines pourraient rendre de grands services dans ce domaine et cette perspective. L’Inserm est tout désigné pour apporter un soutien technique, mais c’est surtout l’esprit de recherche et le besoin de comprendre qu’il pourrait insuffler.

17 L’Irdes réalise et publie des analyses soigneuses, à partir de données collectées par d’autres (CNAM, ATIH, etc..), comme celle récemment parue sur les hospitalisations sans consentement [7]. On reste dans l’attente d’études qui ne seraient pas seulement descriptives, qui dépasseraient le stade du dénombrement et qui ne se limiteraient pas à observer des disparités. C’est alors que commencerait le travail à proprement parler scientifique, un travail délicat qui devrait mobiliser des cliniciens expérimentés et des spécialistes des sciences humaines et sociales. Observer des disparités sans chercher avec acharnement à les expliquer produit l’impression d’une contemplation passive d’un désordre, et ce désordre se prête à des lectures négatives qui soulignent immédiatement la désorganisation et l’arbitraire.

18 Les études du CCOMS, aussi bien sur l’hospitalisation d’office [8] que sur le suicide [9], produisent la même impression d’un défaut d’interprétation et d’explication.

19Les commissions départementales des soins psychiatriques (CDSP) [5], présentes sur tout le territoire, associent déjà représentants des malades, des familles de malades, des psychiatres en activité, des magistrats, des administratifs, etc. [10-15].

20 Elles produisent annuellement des rapports qui sont adressés aux à l’ARS et convergent vers la DGS [16, 17]. Les collègues qui animent ces CDSM souffrent de l’absence totale ou presque totale d’intérêt montré pour leurs travaux [6]. Pourtant les CDSM ont un rôle complexe, de contrôle, de conseil, de mise à jour, de délibération et de médiation qui les désigne pour se pencher par exemple sur les pratiques de contention et d’isolement.

21Lors d’une journée de rencontre nationale au ministère de l’Emploi et de la Solidarité le 23 octobre 1998, les commissions départementales des hospitalisations psychiatriques (CDHP) avaient décidé la création d’une Association française des commissions départementales de l’hospitalisation psychiatrique (CDHP-France) avec le soutien et le financement du ministère [18]. Par la suite, pendant quelques années, une collaboration entre la DGS (épaulée par la Drees) et cette association a permis la tenue de quelques journées et la publication de quelques données [19-21] et d’analyses [22, 23]. Puis les délais mis à analyser ces données se sont allongés  [7], et les analyses elles-mêmes se sont raréfiées. Le coup de grâce a été porté par la création de l’ATIH supposée prendre le relais du travail fait par la Drees.

22Il est extrêmement dommage que ce soutien officiel se soit interrompu [8] et que le réseau des CDSM ne bénéficie pas d’une animation nationale qui comporterait des aspects scientifiques dont la supervision pourrait être confiée à une unité épidémiologique de l’Inserm et des aspects éthiques [24-27] qui donneraient lieu à des échanges avec le CGLDL, tandis que l’ensemble des CDSM s’inscrirait dans un projet ambitieux de suivi et de promotion des évolutions souhaitables dans ce domaine. Nul doute que l’Unafam, qui a des représentants dans les CDSM, couplerait son Observatoire national des bonnes pratiques à ce réseau [28].

23La relance de l’animation du réseau des CDSM aurait l’avantage de faire reconnaître le travail réalisé par les CDSM, ce que réclame la Fnapsy [29]. Il y a de quoi rire jaune en observant que les rapports et les données des CDSM sont surtout commentés par les CCDH (commissions des citoyens pour les droits de l’homme) émanation de l’église scientologique. Enfin le choix de valoriser l’existant n’ajouterait pas une couche de plus au mille-feuille des agences administratives, qui toutes sont menacées peu ou prou à court terme par des dérives technocratiques et bureaucratiques. Cela freinerait aussi un peu le développement de la médecine contemplative, cette médecine où de plus en plus de médecins regardent travailler de moins en moins d’autres.

Liens d’intérêts

24 l’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.