1Cet article veut modestement partager une intuition.

2Celle qui a guidé mon travail de mémoire pour le DIU de psychiatrie, soutenu en 2014, sur la prise en charge psychologique des scarifications superficielles aux urgences somatiques.

3 Je viens de l’addictologie. Cette discipline s’intéresse, et c’est son sens étymologique, à tout ce qui fait qu’un sujet, aux prises avec une maladie psychiatrique, une fragilité ou un trouble de personnalité, ou encore des difficultés existentielles récurrentes, exprime son mal-être psychique en malmenant son corps, sans parvenir à maîtriser la répétition de cela.

4 J’exerce dans un centre de soin et d’accompagnement des personnes souffrant d’addiction (CSAPA), celui de Cherbourg-Octeville (Manche) et suis aussi médecin de liaison en addictologie auprès de l’hôpital général de cette ville. Parmi tous mes patients injecteurs d’héroïne, Sophie, 24 ans. Passé de viols collectifs incestueux et dominicaux, de 8 à 12 ans, dans une cabane de jardin de la famille biologique, qu’administration et famille d’accueil s’acharnaient à lui permettre de continuer de visiter régulièrement… pour garder ce précieux lien du sang.

5 Je l’avais interrogée une fois sur les hachures-zébrures cicatricielles de la face postérieure de son avant-bras gauche, qu’elle posait ostensiblement et répétitivement sous mon nez, en s’asseyant derrière le bureau : « comment ça va mon petit docteur aujourd’hui ? Ca pulse ? », mais que j’avais mis des mois à seulement remarquer, tant on ne voit que ce qu’on sait lire, et toute occupée que j’étais à pister plutôt de nouveaux points d’injection.

6 Elle avait eu quelques phrases chocs, ou… tranchantes ; et j’en cite ici deux :

• « au début, à 8 ans, quand je rentrais de chez maman de sang, chez ma maman de cœur, je me pinçais, je me piquais, je me tirais les cheveux. Je n’avais pas encore trouvé ma perle rare : les scarifications. » ;
• et, à propos de la seule localisation à la face postérieure de l’avant-bras : « … jamais, je n’ai voulu mourir. Alors c’était un pacte avec moi-même : jamais, du côté des veines. Dans ces moments-là on ne sait pas toujours ce que l’on fait ! »

7Et, un peu plus tard dans la discussion, cette troisième :

• « celui qui m’a le plus aidée, c’est un médecin des urgences. Il s’est assis, il a commencé à nettoyer mon bras, il m’a demandé mon âge, il a soupiré, et il a dit : tu as l’âge de ma fille, c’est comme si tu étais ma fille. Tu dois te sauver de ça. Tu as forcément une bonne vie qui t’attend… et il est reparti. Celui-là, je l’ai jamais oublié. »

8 Les scarifications nous interrogent ici doublement :

• Quelle est leur fonction dans l’économie psychique d’un sujet ?
• Quelle place leur réserver dans sa prise en soins, dans un contexte général d’urgence ?

9La lecture d’auteurs psychanalystes et psychodynamiciens permet de préciser la première question, et d’y apporter ensuite quelques éléments de réponse : quel « au-delà du principe de plaisir » peut bien dynamiser la vie de Sophie, en plein « malaise dans la civilisation » [1, 2] ? Quelles « séparations imparfaites » [3, 4] remet-elle en scène éperdument, en attaquant son moi-peau [5]? Quelles « blessures de l’adolescence » [6, 7], quelles « réminiscences » blanches saignent aux bras des nouvelles « hystériques » du 21^e siècle, en mal de passage vers l’âge adulte [8] ? Y défient-elles la mort, ou la vie [9, 10] ? Comment les aider à renoncer à la quête du paradis perdu de l’enfance, en amont des traumas, et éviter ainsi la répétition mortifère de la seule douleur subjectivante, bien connue des addictologues [11] ?

• Se scarifier met fin à une tension psychique extrême et déréalisante [12].
• Se scarifier provoque une douleur subjectivante pour qui n’a pas accès aux affects [13].
• Se scarifier peut être, pour un sujet en compagnonnage avec des idées de mort, l’ultime rempart contre l’auto-destruction, rédemptrice d’une terreur innommable d’exister [14].
• Se scarifier attaque la peau, premier « sens » à échanges , de l’appareil à penser de la dyade mère-enfant, puis symbole et contenant du moi, après l’individuation.
• Se scarifier interroge la peau, et l’appareil à penser collectif, quand les traumas ou l’absence de la mère, ont bloqué l’accès subjectivant aux affects individués.
• Se scarifier fait couler le sang : le sang pourrait-il, pour certaines, être l’objet transitionnel vers des mères, qui n’ont pas empêché que des hommes le fasse couler avant même l’âge des règles, ou, à tout le moins, n’ont pas été dans cet équilibre subtil entre mère et femme, entre sécure et insécure, pour permettre à leurs filles une bonne séparation d’avec elles, pour devenir femme à leur tour ?
• Se scarifier, enfin, est écrire un message venu des profondeurs de l’inconscient, et que l’on ne sait déchiffrer seul(e). C’est peut-être bien à cette aide-là, qu’il convoque celui ou celle qui en remarquera la trace.

10Une conversation avec un psychiatre jeune retraité, sollicité sur le sujet, est venue faire écho à la troisième petite phrase de Sophie : « Les scarifications ? Ah ! j’en ai fait, des points de suture ! »

11 Il parlait bien entendu de ses années d’interne en psychiatrie. Il évoquait combien ce temps pris à panser (p a n s e r), prenait fonction de sas à penser (p e n s e r), entre le « slash » (terme emprunté à S. Goffinet) brutal et subi(t), et le retour à la temporalité. Et d’évoquer ce temps particulier d’ab-réaction comme une « fenêtre de tir » pour l’échange avec le patient, dans un moment transférentiel.

12 À cette époque de la fin des « seventies », la dichotomie somatique/psychiatrique n’était pas aussi strictement imposée dans les services d’urgence, par la rationalisation managériale, qu’elle peut l’être aujourd’hui.

13 Je pouvais faire le lien avec ma propre insatisfaction de psychiatre d’astreinte à l’antenne psychiatrique des urgences de l’hôpital général. Le triple constat que je pouvais faire, pour ma part, était le suivant :

• Toutes les personnes admises aux urgences somatiques pour, entre autres, des scarifications, ne rencontrent pas systématiquement ensuite un soignant spécialisé du secteur psychiatrique.
• Les scarifications sont probablement sous-évaluées, en termes de fréquence, du fait de leur caractère caché, au moment de l’admission.
• Même si les scarifications sont signalées, et la personne orientée vers l’antenne psychiatrique à l’issue des bilans et soin somatiques, il ne nous est pas toujours facile d’y évoquer ce symptôme en entretien, sutures et pansements faits, manches redescendues. D’autres signes de mal-être, une crise aiguë d’un dysfonctionnement familial, le souci de ne pas sous évaluer un risque suicidaire, sont au premier plan des préoccupations, et l’on fait l’impasse sur les scarifications, faute, aussi, de connaissances suffisamment assertivantes sur le sujet, dans un contexte d’urgence, et de fatigue personnelle.

14On le sait, les services d’urgence, sous toutes leurs formes, représentent pourtant souvent, pour les adolescents et les personnes dont le fonctionnement s’apparente à celui de cet âge de la vie, le seul lieu de soin, physique autant que psychique, fréquenté, parfois très régulièrement [15]. Le « suivi » est ici calqué de facto sur le fonctionnement individuel : discontinuité, investissements objectaux anaclitiques successifs, absence d’élaboration historiée de soi. La problématique de l’adolescent aux urgences, partagée par ses soignants décontenancés, est de les quitter au plus vite, et de retourner à la réalité de la vie : ici, après le « slash » de la scarification, récupérer son « smartphone » et retourner à ses « tweets ». Sans passer par la case psychiatre quand elle est proposée [16]. Quant à l’inscription dans un suivi CMP, ou l’hospitalisation d’apaisement en milieu psychiatrique adapté, elles ne seront souvent pas proposées, et l’occasion d’initier un travail d’élaboration que plus tardivement, et justement au stade où se sera installée la répétition mortifère du geste, reflet de l’envahissement psychique permanent, non plus par le « sentiment de vide » , mais par les « pensées de mort récurrentes », qui ne figurent pas au diagnostic DSM de la « personnalité borderline », mais de l’« épisode dépressif majeur ».

15En effet, si se scarifier, c’est vérifier que l’on existe, c’est expulser momentanément une angoisse majeure qui empêche la vie, on sait aussi que les « acting-out » successifs qui restent sans réponse de l’autre, peuvent conduire au passage à l’acte grave [17].

16 Dans ces conditions, la question se pose de la pertinence de reconnaître les urgences somatiques comme lieu, et le soin de la plaie comme espace-temps parmi d’autres, d’une adresse à portée apaisante, et préventive. Sur le « théâtre du je » [1] qui se dévoile ici, l’équipe urgentiste du somatique est la première à avoir accès à ce « montré-caché » dont nous parle Xavier Pommereau dans ses écrits [18], et à pouvoir, ou devoir, lui ouvrir un espace de compréhension, dans tous les sens du terme.

17Le soignant de la plaie lui-même, de facto, puisque s’adressant à la personne tout entière par ses attitudes, ses gestes et ses paroles, pourrait-il avoir un rôle « suturant » de la psyché, autant que de la plaie physique ? Le temps du soin, par son caractère incompressible, le fait du soin, investi d’attention à l’autre, de calme, et d’intimité de toucher sont dans leur état même, marque d’attention renarcissisante pour le patient. Soigner la biffure-inscription d’un non-pensé sur la peau, pourrait-il soigner le moi qu’elle contient tout entier ?

18 Des études américaines montrent que les scarifiants acceptent davantage et tirent seulement profit des interventions précoces, avant l’installation d’une répétition. De plus, ces mêmes patients dénoncent entre autres, comme comportements soignants aggravant le sentiment de nullité de vie, et pouvant faire basculer dans la répétition, certes les réactions de rejet ou de dégoût, mais aussi le simple fait de voir… et de garder une attitude indifférente [19-21].

19 – D’autant que les auteurs nous apprennent aussi que c’est dans ce moment post critique, dans ce temps de recouvrance de la conscience de soi et de ses actes, que les affects (de honte, de tristesse) émergent, que la carapace désaffectée est déhiscente [22] : raconter tout simplement, dans ce moment particulier, ce qui est arrivé, reprendre pied dans la dimension retrouvée du temps, pouvoir dire « je » dans un climat bienveillant, ou simplement se sentir contenu et objet d’attention sans jugement, pourrait permettre au fil du temps et des passages, de pouvoir penser, et éprouver des émotions autrement qu’en actes.

20Les recommandations de bonne pratique, en matière d’accueil des patients auto-lésés, de gestion de la crise suicidaire, existent et sont diffusées auprès des personnels concernés [23-26]. Elles ne fournissent pas pour autant toujours de clés de lecture de ce qui s’exprime ainsi.

21Les auteurs francophones et anglophones qui ont interrogé ressentis et attitudes des soignants face aux lésions auto-infligées dans des situations d’urgence, montrent ceux-ci en difficultés de compréhension, avec des ressentis et attitudes en lien avec leur propre problématique, impactées par le degré de fatigue et la charge de travail, leurs connaissances partielles en psychiatrie, et leur ancienneté : hostilité, compassion, impuissance, incompréhension, et rejet contre-transférentiel se partagent la donne, en lien avec des interprétations variables (désespoir ? désir de mort ? d’exposition hystérisée ? de pouvoir sur autrui ? [22])

22Le découragement et le rejet pointent quand la répétition s’emmêle, avec un vécu de mépris des soins prodigués antérieurement, ou lorsqu’un drame antérieur (suicide d’un patient aux urgences) est venu générer un vécu de culpabilité et d’incapacité personnelles.

23Un sondage pratiqué, en appui de cette réflexion, aux urgences de l’hôpital de Cherbourg-Octeville auprès de l’ensemble des personnels soignants sur leur attitude face aux scarifications superficielles, met plutôt l’accent sur l’empathie et la tristesse, mais seul un tiers des personnes sollicitées ont répondu.

24Nous avions, en lien avec l’encadrement et la chefferie de ce service, mis l’accent dans ce simple questionnaire, sur le temps du soin de la plaie, problématique de cet article, en parallèle d’un autre recueil systématique contemporain sur la prise en charge réalisée et l’orientation donnée à toutes les personnes ayant consulté porteuses de scarifications superficielles récentes et repérées par les soignants, qui n’est pas développé ici.

25 Plus des deux tiers des soignants ayant répondu au sondage disent parler avec la personne pendant ce temps du soin, de ce qui s’est passé pour elle. Les raisons invoquées par ceux qui ne le font pas sont le manque de temps dans un éprouvé de tristesse, le manque de savoir, l’absence de légitimité à le faire, ou, pour une personne « la peur d’être intrusive, la pudeur… »

26Enfin, 80 % des personnes ayant répondu souhaitent informations sur le symptôme, et conseils pour sa prise en charge.

27Cette demande est pertinente, et c’est peut être alors ici que se situe le rôle de la psychiatrie, dans la liaison. Dans la transmission de ce savoir simple auprès des équipes. Par le biais de réunions informatives. Ouvertes aux questions et aux ressentis. Dans la réflexion, avec les équipes sur la recherche de signes d’appel à une orientation spécialisée. Dans la transmission d’un « savoir lire et aborder ». Dans le partage, aussi, pourquoi pas, des éprouvés de lassitude ou de perplexité. Dans le respect du silence de certains. Susciter le désir de soin, plus que l’imposer, mais aussi légitimer, valoriser, le temps pris pour l’attention : une urgence vitale peut en cacher une autre [27].

28Reste alors à cadrer, et rassurer les intervenants. Le temps de l’urgence n’est pas celui des grandes révélations : le risque serait bien réel pour le patient d’un mal-être débordant, dans la notion d’avoir levé un secret, ou l’irruption de souvenirs traumatiques. Les urgences ne doivent pas se substituer aux lieux de suivi spécialisé. Les soignants de première ligne doivent en être prévenus.

29Comme ils doivent être conscients que l’aide qu’ils apporteront sera proportionnelle à leur propre vécu de ce soin : chacun travaille avec ce qu’il est, et doit à tous de se protéger de tout envahissement personnel par une histoire ou une situation qui le dépasserait [19], ou de manifestations de compassion qui pourraient encourager la répétition.

30Enfin, la communication non verbale, la qualité empathique des gestes posés, peuvent valoir, en termes d’attention vitalisante, tous les discours de ceux qui y sont plus à l’aise.

31Je termine par une courte vignette clinique : celle d’une femme de quarante ans, sans antécédents particuliers, admise aux urgences somatiques de Cherbourg-Octeville pour des douleurs abdominales violentes mais mal systématisées. Pour lesquelles, à l’issue d’une journée d’observation et d’explorations para cliniques, aucun diagnostique n’est posé et une décision de renvoi perplexe au domicile est prise. Passe par hasard le chef de service, qui m’avait rencontrée le matin même, pour une première rencontre et réflexion préalable à la mise en place du travail ci-dessus exposé. Son avis est sollicité. Il voit, comme les autres, sur le ventre douloureux, les griffures nettes et encore à vif. Il lui est répondu, comme aux autres, que « c’est le chat qui a fait cela ». Il peut s’autoriser, parce qu’il en a parlé le matin même avec la psy, à dire doucement qu’il n’y croit pas… Deux heures plus tard, la patiente était hospitalisée en psychiatrie, pour état suicidaire grave, installé dans les suites d’un abus sexuel récent sur le lieu du travail.

32Ceci nous amène à conclure, sur le terme « liaison »… aux multiples perspectives : liaison des soignants du psychique avec ceux du somatique, liaison aussi pour ces derniers du geste suturant et du mieux-être psychique, et ce pour permettre, enfin, au sujet lui-même, d’établir au fil du temps, et d’un accompagnement spécialisé, une liaison, un lien, entre ses agirs pulsionnels et son histoire intime, à laquelle il pourra alors s’autoriser à inventer une suite.

Liens d’intérêts

33l’auteure déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article