Stabilité du diagnostic à l’adolescence et comorbidités

3Les travaux anglo-saxons actuels sur le « syndrome borderline » durant l’adolescence visent souvent à valider la catégorisation nosographique à cette période de la vie, et à s’assurer de sa pertinence, de ses caractéristiques distinctives et de sa stabilité à l’âge adulte. D’autres études visent à asseoir ce diagnostic dans l’enfance et à étudier sa continuité à l’adolescence. Un des thèmes de débat les plus actuels est donc celui de la persistance ou non d’une « personnalité borderline » à l’âge adulte chez un sujet présentant des symptômes borderline à l’adolescence, voire dans l’enfance. Les études longitudinales ont montré que la stabilité du diagnostic à 2 ans était moindre chez l’adolescent et doivent inciter à la prudence et à ne pas inférer un diagnostic structural face à un comportement « spectaculaire » à l’adolescence. Le réseau Eurnet-BPD (Corcos et al. [1], première étude longitudinale prospective d’une cohorte d’adolescents ayant un TPB, montre que 22 % des adultes (âge 19,7 +- 1,2 ans) ont encore un TPB au SIDP-IV, tandis qu’en dimensionnel, plus de 50 % des cas ont maintenu des scores de TPB significatifs.

4 Les difficultés diagnostiques des états limites à l’adolescence sont de fait importantes et pour de nombreux cliniciens, les états limites peuvent s’apparenter ou se confondre avec d’autres pathologies. De nombreux spécialistes admettent une association fréquente des personnalités multiples avec une personnalité limite et notent la grande proximité de la symptomatologie clinique avec les conduites addictives. L’association aux troubles de l’humeur est également extrêmement fréquente. Les états limites et les troubles narcissiques sont très vulnérables aux somatisations du fait de la carence du fonctionnement imaginaire, de difficultés majeures dans les processus de symbolisation, et d’un rapport à la réalité marqué par un évitement de la confrontation à la réalité psychique interne et organisé dans un contre-investissement perceptif du monde extérieur.

5 Ces nombreuses « comorbidités » témoignent d’une clinique qui renvoie à une dynamique et à une économie psychique. Cette (a)structuration psychique est marquée par un arrêt du développement des fonctions du moi, et donc non fixée, procède d’un processus de fonctionnement ouvert, susceptible de régressions vertigineuses sans possibles paliers de fixations stables : défaut ou dysfonctionnement de mécanismes névrotiques de défense contre l’angoisse ; présence de mécanismes de défenses de type clivage, déni, projection ; peu de mentalisation et crudité des fantasmes ; instabilité relationnelle et dimension d’impulsivité se manifestant par l’abus de substances, les vols et les tentatives de suicide avec peu ou pas de sentiments de culpabilité, de remords ou d’autoaccusation, par rapport à la gratification instinctuelle recherchée ; bonne adaptation sociale apparente, recherche de la relation affective anaclitique avec fréquent vécu dépressif abandonnique et quête d’une valorisation narcissique.

6 Notre approche est donc résolument dynamique et économique, relativisant la notion de structure appliquée à la réalité intra-psychique (que ce soit dans sa forme catégorielle (DSM IV-TR ; DSM-V ; CIM 10), ou psychanalytique (psychose, névrose, perversion) et nous avons une grande réserve à l’égard d’une approche structurale à cet âge. Nous préférons ainsi parler d’organisation ou de « modes de fonctionnement », ce qui suppose des mouvements de désorganisation et de réorganisation, et des modalités diverses de fonctionnement. Celles-ci peuvent se juxtaposer sans que la prédominance d’une modalité soit encore assurée. Et ce sera souvent l’effet de l’adolescence que de conduire à cette prédominance.

Pertinence de l’approche dimensionnelle dans les troubles de la personnalité

7L’approche catégorielle a longtemps été prédominante dans l’étude des troubles de la personnalité, tandis que la réflexion et les recherches concernant le développement et l’étude de la personnalité normale se sont inspirées de manière préférentielle d’une perspective dimensionnelle. Or, le système catégoriel du DSM, issu du modèle médical et appliqué au champ des troubles de la personnalité, soulève certains problèmes, relevés par Clark [2, 3] :

• la fréquence des comorbidités rendant difficile à soutenir la notion d’entités cliniques distinctes et bien différenciées ;
• le degré d’instabilité temporelle des diagnostics sur l’axe II versus la relative constance des traits de personnalité et de la pathologie de la personnalité en général ;
• le manque de repères clairs afin de différencier les patients avec et sans troubles de la personnalité ;
• l’hétérogénéité des symptômes au sein des différentes entités diagnostiques posant la question de la validité et de la pertinence de celles-ci ;
• le manque de consensus autour d’une conceptualisation appropriée des différents troubles de la personnalité soulevant la même interrogation que le point précédent.

8Ces interrogations autour d’une approche dimensionnelle de la personnalité rejoignent la réflexion menée autour de l’intégration, au sein du système catégoriel du DSM-III, d’éléments psychodynamiques avec l’élaboration d’une échelle de fonctionnement défensif. De fait, si un système diagnostique catégoriel, consensuel et partagé, s’avère nécessaire, il constitue cependant un cadre de réflexion par nature réducteur, ne permettant pas toujours, notamment dans le cadre des troubles de la personnalité, d’appréhender la diversité d’expression symptomatique. Le DSM-V après l’avoir promis a échoué à intégrer une approche multidimensionnelle de ces troubles.

9 L’approche dimensionnelle permet de contourner voire résoudre certaines des limites évoquées. De fait, on retrouve une adéquation, du moins sur le plan théorique, entre complexité des symptômes observés et complexité des patterns de description. Ceux-ci restent compatibles avec l’absence de solution de continuité observée entre les différents types psychopathologiques, et entre ces derniers et la personnalité normale. De fait, ils ne tendent pas à constituer des entités diagnostiques distinctes mais reposent sur la description de traits de personnalité. Cette perspective s’accorde ainsi davantage avec l’hétérogénéité symptomatique des diagnostics, en tenant compte de ces traits de personnalité. Par ailleurs, cette approche augmente la concordance entre les cotateurs et la stabilité temporelle des éléments décrits. Enfin, un consensus général peut être obtenu quant à la description des principaux aspects des traits de personnalité.

10 L’approche catégorielle du diagnostic rassemble des groupes de sujets sur leur proximité symptomatique ; ce qui est juste : un symptôme lourd renvoie à une vulnérabilité génético-biologique plus grande, à l’origine d’épisodes de désorganisation allant au-delà du sens d’un éventuel facteur déclenchant en fonction des lignes de force selon lesquelles s’organise cette fragilité. Toutefois, les classifications ne cotent que les formes symptomatiques donc avérées donc à forte composante génético-biologique et non les formes paucisymptomatiques ou subcliniques qui ont une potentialité morbide incontestable où le rôle de l’environnement est important. Ceci fait ressortir d’autant plus la nécessité de prendre en compte l’aspect dimensionnel et la dimension intra subjective.

Une « structure dynamique »

11Ces structures ou structurations psychiques ne sont certes jamais définitives, mais organisées ou rivées autour de certaines lignes de force, et potentiellement à l’origine de l’existence d’invariants psychopathologiques. On pourrait appréhender ces lignes de forces structurelles, plus ou moins intangibles, dans une métaphore fluviale comme des berges structurant plus ou moins rigidement, mais pouvant se laisser modifier, brutalement ou légèrement et insidieusement, par un flux pulsionnel susceptible de calme ou de crue. Dans une perspective développementale et dynamique, sont pris en compte les effets d’un début précoce (trauma ou carence), d’une absence continue d’étayage, et de facteurs biopsychosociaux de vulnérabilité ou de renforcement, puis les effets de la chronicité avec homogénéisation de la conduite et fixations sans trop de possibilité de mouvements régressifs ou progrédients aboutissant à un enkystement. Le symptôme, comme déposé à côté du moi du sujet, soumis à sa propre inertie, n’offre alors pas de possibilités de récupération pulsionnelle libidinale. Le sujet a comme abandonné toute son énergie à son symptôme, lequel finit par développer une vie propre.

12 Les berges définissent une structuration, une structure en devenir, une structure ouverte, soumise à la pulsionnalité, liée au tempérament et au plus ou moins efficient accordage par l’objet, à ce qui pousse ou bouillonne et les modifie. Les modifications de la structuration sont dans l’espace (à la source… ou seulement à l’estuaire avec au milieu des zones de glacis ou de fondrières (petits plan d’eau immobiles) mais aussi dans le temps et dans la profondeur : le torrent d’énergie libidinale ravage le lit dans lequel il s’est formé ; l’identification projective évacue les mauvaises parties du moi (les mauvaises pensées) et en même temps détruit l’appareil psychique (l’appareil à penser). Dès lors, on ne peut observer ces invariants qu’à un moment d’évaluation précis, en un temps donné et dans une configuration particulière à l’environnement qui résonne avec la problématique originaire.

13 Tous ces éléments dynamiques rendent difficilement schématisable une nosographie psychanalytique sauf peut-être dans les cas adultes avérés et chronicisés, sauf à penser et différencier une structure des états, des personnalités, des processus, sauf à élaborer une conception du moi « être de frontière » selon l’appellation de Freud [4] – « comme être de frontière, le moi veut faire l’intermédiaire entre le monde et le ça ; rendre le ça docile au monde, et rendre le monde par le moyen de ses actions musculaires, conforme au désir du ça » – sous une forme pointilliste : « îlots » plus ou moins communicants (de M’Uzan, [5]) ou « assemblage de flux » (Deleuze) [6]), « limites zones d’élaboration », zones d’élaboration intrapsychique et entre l’appareil psychique et l’objet, intersubjectives (Green [7]) ?

La place des mécanismes de défense

23Ainsi ces failles dans le développement ne peuvent être évaluées que tangentiellement car ce qui est spectaculairement visible dans la clinique psychanalytique et symptomatique c’est l’ensemble des stratégies défensives plus ou moins consolidées mises en place face à la non-intégration de ces dimensions. Ces défenses sont mises en place précocement pour faire écran à leur avidité où se confondent besoin et désir, l’autre et soi.

24 Le processus de refoulement est défaillant rendant prévalent des mécanismes de défense à type de clivage, de déni, d’identification projective, et de forclusion. Ceux-ci sont visibles en clinique dans l’alternance de moments de rage et d’amour pour l’objet, de position homosexuelle et hétérosexuelle de soumission et de domination.

25 Le clivage des objets réalise le partage des objets externes en « tout bon » et « tout mauvais », césure qui s’accompagne de la possibilité de passage radical, abrupt, d’une catégorie extrême à l’autre, dans un apparent renversement complet de tous les éprouvés, les sentiments et les conceptions (appropriation intellectuelle) vis-à-vis de l’objet. Soulignons que l’extrême résistance de ces patients semble procéder du clivage d’objet mais aussi du clivage ou de la scission du moi. La fixation pathologique du clivage permet de pallier l’angoisse inhérente à l’introjection du mauvais objet qui risquerait d’affaiblir le moi élaboré autour des introjections positives du bon objet.

26 Il faut voir dans la symptomatologie limite une organisation défensive contre les effets d’un traumatisme primaire (primaire au sens de qui affecte l’organisation des processus de symbolisation, [19]) et contre la menace qui perdure quant à la stabilité de l’organisation psychique du fait de la compulsion de répétition. Dans un traumatisme marqué par la carence, certains pans de la vie psychique ne sont pas refoulables et sont clivés car ils n’ont pas été représentés ou intégrés dans la subjectivité… Ils n’ont pas été ressentis et donc non perçus. Il s’agit d’un non advenu de soi, plutôt que de la perte et du deuil d’un objet, d’où un trouble identitaire de la réflexivité qui affecte la capacité à se sentir soi-même. Le vécu du patient a été et est, lors de résonances dans l’actuel, celui d’une expérience de terreur agonistique inélaborée qui mobilise une violence réactionnelle intense. L’enfant n’a pu s’approprier une expérience relationnelle sécurisante, et n’a pu contenir et a fortiori élaborer l’agonie primitive générée par l’absence, il n’a pu que se retirer de cette expérience agonistique en se coupant de sa subjectivité. Ce clivage instruit pour le sujet deux parts de vie : l’une représentable, l’autre non. Il s’agit donc plus profondément d’un clivage du moi qui altère le développement intégrateur. Le clivé fera retour en acte en reproduisant l’expérience traumatique primaire… Il n’y a ni deuil, ni représentation, élaboration symbolisation, ni retour hallucinatoire. Les solutions alexithymiques (neutralisation du retour du clivé en évitant les résonances) et perverses (l’expérience traumatique devient source de plaisir) peuvent advenir pour permettre maîtrise et équilibre.

27 La toute puissance et la dévalorisation sont des dérivés des opérations de clivage : elles affectent les représentations du self et de l’objet et se manifestent, typiquement, par le surgissement d’états du moi reflétant la relation d’un self démesuré, grandiose, avec des représentations dépréciées et affectivement dégradées, des autres.

28 Le refoulement avait l’avantage d’être conservateur, le clivage implique, lui, une déformation du moi, sa séparation voire son amputation d’une partie de lui. L’envahissement, si fréquemment rapporté par les patients, par des sentiments de vide, de vacuité, traduit l’incapacité à se représenter comme sujet non fragmenté, porteur d’une histoire, d’une continuité psychique et relationnelle différenciant. La perte de l’objet, faisant effraction, correspondrait à une véritable « démentalisation ». En ce sens, l’angoisse centrale de ces patients est angoisse de perte, perte de l’objet, synonyme de perte de l’intégrité et du sentiment de continuité de l’être. Le clivage, par sa dimension paradoxale, réalise le double mouvement d’une indifférenciation, abolissant les limites entre moi et non-moi et ne permettant pas la reconnaissance de l’entrée en résonance des phénomènes internes et de la réalité externe, mais également d’un rétablissement de la distance et de la différenciation par la mise en tension d’aspects contradictoires.

29 Associée au clivage, une autre stratégie défensive semble prendre le pas sur le refoulement : le gel voire la pétrification des éléments pulsionnels (l’immobilité plutôt que les bouffées de chaleur), et des affects (alexithymie) qui laisse des éléments pulsionnels et affectifs activés ou refroidis, toujours à la merci d’explosion tant qu’un statut psychique n’est pas venu les représenter au sujet.

De la théorie à la clinique

30Cette approche dynamique du fonctionnement limite a une valeur heuristique, car de fait elle tente de suivre au plus près les mécanismes de défenses du moi mis en place qui épousent la structuration de celui-ci en le formant et le déformant. On sait que l’une des conditions nécessaires à la préservation de la fonction adaptative et homéostasique des mécanismes de défense réside dans la capacité de l’individu à jouer de différents registres défensifs, en adéquation avec les situations rencontrées, de manière fluide et souple. Dans le cadre des troubles limites de la personnalité, on observe une restriction concentrique du répertoire défensif disponible, conduisant à leur utilisation stéréotypée, rigide, sans prise en compte des modifications de l’environnement interne et externe. La prépondérance des mécanismes de défense d’un registre immature, la rigidité de leur mise en œuvre conduisent au décalage, à l’inadéquation aux situations des mouvements affectifs, comportementaux de ces patients et, de facto, à l’apparition de situations d’impasse, dont la seule voie de sortie réside en des manifestations explosives, en deçà ou au-delà du sens. En tout cas dans un premier temps hors-sens, inouï. La réactivation de l’angoisse, consécutive à ces situations d’impasse, entretient, dans un mouvement circulaire, le recours au clivage. Dans ces moments d’angoisses archaïques, l’adolescent borderline retrouve l’enfant en détresse qu’il fût, en proie à une terreur sans nom qui précède toute émotion, se sent lâché et abandonné, ne se tient plus, faute de possible réaccordage affectif rassurant avec l’objet. L’accès à une position dépressive potentiellement maturante est difficile voire impossible lors du retour du vécu de silence de l’objet à l’origine de l’éprouvé de vide en soi. Absence de l’objet, absence en soi, absence de soi à soi. Le mouvement dépressif est ici plus involution que régression et il se manifeste comme chez l’enfant sous la forme d’une tristesse sauvage ou d’un délire de chagrin [20]. Les faits mêmes perdent pour les patients toute réalité, et ils ne les perçoivent souvent que comme des fragments de leurs cauchemars d’abandon. À ce titre la fréquence des tentatives suicidaires lors de déceptions sentimentales est paradigmatique, d’un acte protecteur de la dépression, acte où ils disparaissent en miroir de la disparition de l’objet.

31À ces données psychopathologiques correspondent des données cliniques caractéristiques témoignant de la difficulté majeure pour ces patients d’intégrer un mode relationnel serein, données cliniques auxquelles se rajoutent d’autres symptômes liés aux effets propres du comportement : addictions, décompensations anxio-dépressives, désorganisation psychotique, passages à l’acte hétéro et auto agressifs, effet de la stigmatisation sociale et échec scolaire.

32La clinique des patients limites indique une problématique de la distance relationnelle, en rapport étroit avec des angoisses d’intrusion ou d’abandon, elles-mêmes générées par ces failles narcissiques. Ainsi ils présentent souvent toute une gamme de troubles du comportement associés ou plus fréquemment se succédant chez un même individu, marqués par une dimension impulsive et ou de lâchage : conduites régressives de dépendance, conduites d’opposition pouvant aboutir à la violence.

33De fait, les variations de la distance relationnelle ne sont pas aménageables par le psychisme (comprenant le sentiment d’une différence d’avec l’autre et une dimension de temporalité avec la notion de capacité d’attente sur les bases « sécures » sans risque dépressif) mais par l’acte (qui régularise cette impossibilité par la rupture perceptive et le contrôle de l’espace). Les automutilations, si fréquentes dans les états limites, peuvent s’entendre, dans certains cas, comme modalité d’aménagement de cette distance relationnelle, inscription sur le corps de cette incapacité fondamentale à se différencier de l’autre dans un mouvement qui ne soit pas acte et rupture. À cet acte, peut être donné un sens dans une reconstitution psychique, mais uniquement dans l’après coup… et de manière parcellaire… du fait de la parcellisation du moi et des objets. Les automutilations au niveau du corps, si fréquentes dans les états limites ont un pendant au niveau psychique et au niveau du système de régulation émotionnelle : déni et clivage dessinent et redessinent les berges de la structure ouverte du borderline, créant des zones d’impasse, de méandres et des labyrinthes circulaires ; alexithymie et défenses perverses dessinent les berges du système émotionnel, générant des zones d’interactions affectives silencieuses ou anesthésiées, d’autres faites d’excitation et d’hostilité. Les cicatrices corporelles répondent aux cicatrices psychiques.

34 Ce processus psychique est caractérisé par une dépendance et une avidité affective majeure, tout aussi intolérables pour l’estime de soi du sujet, si on y répond massivement ou si on le frustre. On note ainsi une extrême sensibilité aux attitudes d’autrui et aux variations de l’environnement et des capacités tout aussi extrêmes d’obstination que d’opposition et de refus. Leurs modalités relationnelles sont aussi marquées par des mécanismes de défense particuliers face à la menace d’emprise : l’autre est soi tout bon (idéalisation), soit tout mauvais (dévalorisation), sans nuances et sans possibilité de changement ; l’environnement est accusé de tous les maux, le sujet ayant des difficultés à se penser responsable ; une relation de confiance solide avec l’extérieur ne va pas de soi et le sujet est toujours aux aguets, craignant l’emprise et réagissant violemment à toute frustration.