Abréviations

Introduction

1Depuis plus de 20 ans, les données se multiplient pour montrer, d’une part l’indigence de la coopération entre les médecins généralistes (MG) et les psychiatres (Psy), d’autre part les effets délétères de cette insuffisance de collaboration sur le parcours de soin des patients présentant un trouble psychique. Nous résumerons ces données dans le chapitre 1.

2Le premier groupe de travail mis en œuvre dans le Groupe de coopération sanitaire (GCS) « RPSM 78 » ou Réseau pour la promotion de la santé mentale dans les Yvelines Sud [1], dès le début du réseau en 2000, visait à évaluer la fluidité du parcours de soin des patients présentant un trouble dépressif. D’emblée, la coopération entre les MG et les Psy a été évoquée comme l’un des facteurs limitant d’un parcours de soin de qualité. Selon la méthodologie de travail de ce groupement, une enquête a été diligentée afin d’en évaluer la réalité. Cette enquête action a été possible grâce au travail concerté entre les acteurs de santé du territoire du GCS et l’Unité de recherche du service hospitalo-universitaire du Centre hospitalier de Versailles. L’enquête ayant confirmé cette hypothèse, un dispositif de soins partagés (DSP), dédié à la coopération entre MG et Psy a été développé. Suivant en cela des expériences menées dans d’autres pays occidentalisés, il était logique d’imaginer que le levier le plus efficace d’amélioration de la prise en charge en soins primaires et de l’accès aux soins spécialisés résidait dans un partenariat plus étroit entre médecine générale et psychiatrie en situation quotidienne. Ensuite, l’évaluation du dispositif a permis l’amélioration au fil du temps du dispositif et son ajustement aux besoins des patients et aux demandes des MG. Nous présenterons cette innovation organisationnelle dans le chapitre 2.

3Très vite la question des critères d’adressage du MG au psychiatre a été abordée. Cette problématique se retrouve dans les travaux réalisés dans d’autres pays que le nôtre, ce dernier restant peu présent dans ce débat sur la scène internationale. Selon ces études, il pouvait être attendu de ce partenariat une acquisition continue des compétences nécessaires en médecine générale pour le suivi des patients psychiatriques et une meilleure définition des rôles de chacun des métiers dans la prise en charge de ces patients. En effet, comme le souligne Gask, l’absence de définition claire des rôles du MG et du Psy dans l’organisation du suivi nuit à un partenariat de qualité, voire à l’idée même d’une collaboration [2].

4Deux courants dans la littérature se distinguent pour promouvoir les conditions d’adressage optimales entre MG et psy en utilisant les courriers échangés pour les accompagner. Le premier pose la nécessité de fixer les situations devant donner lieu à un adressage au psychiatre, le courrier d’adressage du MG devant alors remplir les critères d’adressage fixés. Pour l’autre courant, il s’agit de promouvoir, en se servant des courriers échangés comme de leviers de changement, un échange de type collaboratif, c’est-à-dire de favoriser, au-delà du courrier (qui pourra en témoigner), une réelle coopération. C’est cette option qui a prévalu au travail réalisé par le Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie (CNQSP) [3] ayant conduit à la rédaction de la recommandation « MG-Psy » secondairement labellisée par la Haute Autorité de la santé (HAS) [3]. L’utilisation faite par le « terrain » (professionnels inscrits dans des réseaux partenariaux ou organismes de formation) confirme la pertinence clinique et l’applicabilité de la recommandation « dans la vraie vie ».

Chapitre 1. Un constat national et international accablant mais des propositions d’amélioration

5Si de nombreuses données confirment la mauvaise qualité de l’interface entre MG et spécialistes, nous ne rapporterons que les données évaluant la qualité de l’interface entre MG et psychiatres. Le tableau 1 résume les conclusions des principales études réalisées [3].

Tableau 1

Conclusions des principales études réalisées

Chew-Graham et al. 2008 Enquête auprès de MG, psychiatres et responsables de CMHT Manque de communication directe de médecin à médecin Bambling et. al. 2007 Enquête auprès de 37 MG, 19 équipes de soins en santé mentale et 18 participants à des organismes communautaires « Consensus qu’il existe des problèmes significatifs dans la communication et la liaison inter-services et que l’amélioration de la collaboration et des soins partagés constituent la partie critique d’une solution effective » Kovess-Masfety V et al, 2007 Enquête ESEMED en population générale dans 6 pays européens auprès des sujets ayant un diagnostic vie entière de trouble de l’humeur, trouble anxieux ou d’abus d’alcool, sur un éventuel adressage par leur MG à un spécialiste en santé mentale Taux d’adressage est le plus bas en France France : 22,2 % Italie : 55,1 % Pays-Bas : 52,8 % Espagne : 40,4 % Les tendances sont valables, quel que soit le diagnostic Grembowski DE, 2002 Enquête auprès de 17 187 patients dans les salles d’attente en MG aboutissant à 1336 patients présentant des symptômes dépressifs Taux d’adressage à un spécialiste (22 %), et de soins spécialisés (38 %) Facteurs associés Craven et Bland 2002 Revue de la littérature (collaboration soins primaires-psychiatrie) « Besoin d’amélioration de la relation entre la psychiatrie et les soins primaires » – communication pauvre, insatisfaisante (Tanielian et al. 2000, Bindman et al. 1997, Burbach et Harding 1997, Lipkin 1997, Craven et al. 1996, Falloon et al 1996, Watters et al. 1994, Cornwall 1993, Naik et Lee 1993, Goldberg et al. 1993, Kentish et al. 1987, Pullen et Yellowlees 1985 – manque de coordination et de collaboration (Orleans et al. 1985) Tanielian et al. 2000 Enquête auprès de 340 psychiatres « Les psychiatres identifient l’inadéquation de l’information et de la communication du médecin généraliste vers le psychiatre comme un problème majeur. » (Appréciation variable selon les différents domaines de la communication étudiés) Killaspy et al. 1999 Étude prospective auprès de 224 patients adressés en consultation psychiatrique « La communication entre les MG et les psychiatres semble adéquate concernant les nouveaux patients ; cependant il existe des déficits importants dans la communication des psychiatres vers les MG au cours du suivi des patients et plus particulièrement pour ceux qui ne viennent plus à leur RDV. » Bindman et al. 1997 Enquête auprès de 100 patients et leur MG « Les MG n’ont que des connaissances limitées des traitements que leurs patients reçoivent ; mise en évidence de discontinuités importantes entre les soins primaires et secondaires ; nécessité d’une meilleure communication en vue de soins partagés. » Craven et al. 1997 « focus goups » de MG « Les MG mettent en avant des relations difficiles avec les services psychiatriques locaux : ils se plaignent des relations entre MG et psychiatres, de l’accès difficile aux avis et du manque de communication. »

Smyth et al. 1994 Analyse de 91 courriers d’adressage de 24 MG « Fréquemment les informations-clé qui semblent pertinentes aux psychiatres sont omises. De plus, les informations sur l’histoire médicale et l’histoire sociale sont insuffisantes. Le travail de lien entre MG et psychiatres ainsi que des programmes de formation s’intéressant à ces points seraient utiles. » Brown et Weston 1992 Enquête auprès de 154 MG « Niveau élevé d’insatisfaction qui suggère une nécessaire amélioration des interactions entre MG et psychiatres. » Pullen et Yellowlees 1985 Enquête auprès de 80 MG et 80 psychiatres « Aucune amélioration sur les 10 dernières années ; besoin d’enseignement, de formation, pour la rédaction du courrier et les habilités de communication. » Gold 1978 « Nécessité d’améliorer les échanges d’information entre MG et psychiatres afin que le patient puisse bénéficier des soins optimaux. » Williams et Wallace 1974 Enquête auprès de 81 MG et 29 psychiatres « La communication a besoin d’être améliorée des 2 parts, mais les courriers des MG se rapprochent davantage des besoins des psychiatres que l’inverse. »

Conclusions des principales études réalisées

6Les conséquences de l’absence de coopération entre MG et psy ont également été renseignées [3], elles sont résumées dans le tableau 2.

Tableau 2

Conséquences de l’absence de coopération entre MG et psy

Conséquences Auteurs Fragmentation des soins du patient Chew-Graham et al. 2008 Conséquences sur la planification des soins Raine et al. 2005 Effet néfaste sur la prise en charge des patients Lester et al. 2004 Killaspy et al. 1999 Barrière au traitement efficace des troubles mentaux sévères Meadows et al. 2007 Délivrance inefficace des soins et risque de duplication des services Mitchell et al. 2002 Absence ou retard au diagnostic Interruption des soins Répétition des examens complémentaires Epstein 1995 Perdus de vue Killaspy et al. 1999 Essex et al. 1990 Mauvaise gestion du traitement Hampson et al. 1996 Essex et al. 1990 Augmentation de la iatrogénie Epstein 1995 Non-compliance au traitement McGlade et al. 1988 Tensions dans les relations entre praticiens Chew-Graham et al. 2007 Westerman et al. 1990 Confusion des rôles Répartition non claire des responsabilités Essex et al. 1990 Soulève des questions médico-légales McGlade et al. 1988 Divergences de perception entre patient, MG et spécialiste Westerman et al. 1990 Perte d’information Epstein 1995 Diminution de la confiance du patient Westerman et al. 1990 Attentes des patients devenant peu claires ou irréalistes Epstein 1995

Conséquences de l’absence de coopération entre MG et psy

7Il est intéressant de noter, dans les liens entre MG et psy, quatre particularités françaises :

1. La France est le pays où l’adressage du MG au psy est le plus faible selon l’étude ESEMED menée en population générale dans 6 pays européens [4].
2. La France est en Europe le pays le moins bien classé en matière de santé mentale positive (9^e rang sur 11 pays européens) alors que le taux de détresse psychique y est élevé (3^e rang sur 11) et le taux de suicide et d’idées suicidaires est parmi les plus élevés en Europe. Il est légitime d’espérer une amélioration de l’état de santé mentale des français grâce à l’amélioration de leur parcours de santé (notamment accès aux soins spécialisés et au soin le plus approprié) et de la coopération MG-psy, dans la mesure où le MG reste l’interlocuteur privilégié de la population générale même pour un problème repéré comme de nature psychologique [5].
3. Le modèle dit communautaire ou de remplacement dans lequel le psychiatre ou une équipe pluridisciplinaire est identifié comme le médecin de premier contact pour les patients présentant des troubles mentaux est partagé par le plus grand nombre de psychiatres libéraux et reste le modèle des CMP français. Ce modèle, d’après les auteurs, constitue un frein au développement d’un modèle collaboratif. Ainsi, G Strathdee qualifie d’irréaliste leur développement du fait de l’exclusion du MG qui est vu annuellement par 70 % de la population, de leur caractère contraire à la recommandation de l’OMS du MG comme premier contact et contraire au désir des usagers [6]. Bien que là encore des données objectives manquent, dans un grand nombre de régions, le médecin traitant reste l’acteur de soin susceptible de garantir des soins rapides, au décours d’hospitalisation liée à une urgence psychiatrique ou à une pathologie mentale avérée. Il est établi pour les patients ayant fait une tentative de suicide que c’est le MG qui sera consulté au décours par la majorité d’entre eux [7]. Par ailleurs, bien souvent, les modalités d’accès à une consultation libérale ou en CMP demandent un délai d’attente dont les conséquences peuvent être atténuées par la rencontre avec le médecin de premier recours.
4. S’il existe, en France, certaines modalités de coopération entre médecin généraliste et psychiatre, notamment celle du MG prescripteur et du psychiatre psychothérapeute, elles restent très insuffisantes, souvent le fait de relations personnalisées entre confrères et très hétérogènes d’un lieu à l’autre.

8Les arguments poussant à développer un partenariat sont détaillés dans la littérature internationale.

• La place du MG dans la prise en charge des patients présentant des troubles mentaux fréquents est centrale. Le MG est le premier recours pour le plus grand nombre de patients et la possibilité de recours au spécialiste reste insuffisante [8]. Rappelons que 15 à 40 % des personnes vues par le MG présentent un trouble mental avéré ou une souffrance psychique isolée ou associée à un trouble somatique [9, 10], que 75 % des prescriptions d’antidépresseurs et d’anxiolytiques sont faites par les MG [11, 12] et que 90 % des prescriptions d’antidépresseurs en première intention sont réalisées par eux [13]. Les médecins généralistes restent le premier recours pour des problèmes en lien avec la santé mentale [8, 14, 15].
• Pourtant, les MG rencontrent des difficultés dans la prise en charge des patients présentant des troubles mentaux fréquents. Ils considèrent que la possibilité d’obtenir un avis spécialisé est plus difficile que pour les autres disciplines (87,7 %) [16]. Dans le suivi des patients déprimés, la première demande des MG est d’avoir un recours plus facile au spécialiste [17] et 53,9 % des MG disent avoir des relations plus difficiles (insatisfaisantes ou très insatisfaisantes) avec les psychiatres qu’avec les autres spécialités [16].
• Les patients expriment une plus grande satisfaction quand le MG continue à assurer une partie de la prise en charge ce qui est important pour favoriser une meilleure alliance thérapeutique ou, au minimum, une meilleure surveillance des complications du traitement [18]
• Lorsque le suivi ambulatoire est structuré en partenariat avec le MG, il rend possible la prise en charge ambulatoire et on constate dans certains cas moins de réhospitalisations dans le parcours de soins des patients [19].

9En regard de ces constats, des dispositifs organisationnels, dédiés à la coopération MG-psy, se sont multipliés, essentiellement à l’étranger, adaptés, dans leur structure et leur fonctionnement, au contexte du territoire, notamment à son caractère rural ou urbain.

Chapitre 2. Une réflexion territoriale : la mise en œuvre du Dispositif de soins partagés dans les Yvelines Sud

10Le premier groupe de travail ouvert dans le cadre du RPSM 78 [1] concernait le « parcours de santé des patients présentant un trouble dépressif ». Il était composé de médecins généralistes, de psychiatres libéraux et de psychiatres hospitaliers.

11Trois constats ont été formulés dans le groupe :

1. Les MG ont une place importante dans le champ de la santé mentale.
2. La coopération entre MG et Psy est insuffisante ou aléatoire dans le territoire.
3. L’accès aux soins spécialisés est à améliorer afin d’assurer une plus grande fluidité dans le parcours de soin de ces patients et un accès plus facile au soin le plus approprié.

12Ces constats imposaient d’être objectivés afin de confirmer leur réalité et d’ajuster la réponse en fonction de l’importance réelle des problèmes sur le territoire. Une recherche-action a donc été proposée et mise en œuvre avec le concours de l’unité EA 4047.

13Tous les médecins des Yvelines Sud répertoriés comme généralistes (n = 492), psychiatres libéraux (n = 82) ou psychiatres publics ayant une activité de consultation dans le cadre de CMP ou de consultations hospitalières (n = 75) ont été contactés au printemps 2000 pour une étude transversale, par un envoi de courrier comprenant une lettre explicative et les questionnaires à remplir. Les questionnaires recueillaient les caractéristiques des professionnels, leur activité des 6 derniers mois, leur satisfaction professionnelle ainsi qu’un inventaire des patients « psychiatriques » vus en consultation par les professionnels pendant la semaine fixée pour l’étude (tous les patients venus en consultation pour des troubles psychiatriques ou psychologiques auprès des médecins généralistes, les 30 premiers patients vus par les psychiatres, en distinguant les patients vus « pour la première fois » et ceux qui étaient suivis).

14Les taux de participation ont été satisfaisants, élevés pour les psychiatres publics (84,0 %, n = 63), plus modestes pour les médecins généralistes (36,6 %, n = 180) et intermédiaires pour les psychiatres libéraux (54,9 %, n = 45).

15Les praticiens ont recruté 1999 consultants (dont 1203 issus du secteur libéral) et 1519 patients consultants pour motif « psychiatrique » en MG.

16Principaux résultats [16, 20] :

• Plus de la moitié des patients des psychiatres sont adressés trop tardivement : 60,7 % des nouveaux patients des psychiatres libéraux et 52,6 % des nouveaux psychiatres des psychiatres publics consultent trop tard selon le psychiatre.
• Les MG ont une place déterminante dans le champ de la santé mentale. Leurs patients présentant un trouble psychiatrique représentent 15 % de l’activité globale des MG. Ces patients ont des profils comparables aux patients suivis par les psychiatres libéraux en termes en termes de diagnostic (environ 70 % de troubles anxieux et de troubles dépressifs) et de sévérité (antécédents d’hospitalisation psychiatrique, allocation nationale type ALD ou AAH).
• Les MG ressentent un besoin de collaboration avec les spécialistes pour 43,3 % de leurs patients présentant un trouble psychiatrique. Ces besoins ne sont pas remplis dans 64,7 % des cas.
• Les pratiques de collaborations sont peu formalisées (en cas de demande de collaboration par les MG, 64 % ne savaient pas quelle prise en charge ils souhaiteraient, 5 % souhaitaient un avis et seulement 31 % un adressage pour un suivi). Les collaborateurs désignés étaient les psychiatres pour 70 % et les psychologues pour 22 % des patients.
• Les professionnels sont insatisfaits des relations entre professionnels sur le territoire : 39,5 % des MG sont insatisfaits des relations avec leurs autres collègues psychiatres, 71,7 % sont de l’information reçue en cas d’adressage, 31,5 % des psychiatres sont insatisfaits de leurs relations avec les MG.
• Les psychiatres sont saturés : 85,2 % d’entre eux n’arrivent pas à répondre aux nouvelles demandes.

17Ayant confirmé la nécessité de proposer un dispositif pour améliorer la coopération entre les MG et les Psy, le RPSM a choisi, comme la plupart des pays occidentalisés, de proposer la mise en place d’un dispositif spécialisé dédié aux demandes des MG, également compte tenu de la difficulté à modifier rapidement les habitudes de l’exercice professionnel.

18Un dispositif :

19Avant de passer à la description de ce dispositif, notons que les résultats de l’étude transversale initiale auprès des MG du territoire ont été retrouvés depuis cette époque à l’échelle du Québec dans les études de MJ Fleury menées en 2006-2007 auprès de N = 398 MG (échantillon représentatif composé de 20 % des MG québécois) [21] puis en 2009-2010 auprès d’un échantillon de N = 60 MG tirés du premier groupe de médecins [22-24]. D’autres études récentes en Irlande ou aux Pays-Bas confirment l’actualité des constats [25, 26].

20Dans les Yvelines, en 2000, la psychiatrie libérale a refusé, faute de temps et de moyens, de développer ce type de dispositif « ville-hôpital ». Il a donc été décidé d’ouvrir le premier dispositif de soins partagés (DSP) au sein d’un hôpital général, lieu déstigmatisé par rapport aux CMP, les études menées sur ces dispositifs à l’étranger ayant montré l’importance d’ouvrir cette offre, de type consultation-liaison, dans des lieux déstigmatisés, dans les cabinets de MG ou dans les hôpitaux généraux [18].

21Dans un premier temps, l’objectif a été de répondre aux MG en leur donnant un avis par une évaluation soigneuse de la situation présentée par le patient. Très vite, il s’est avéré nécessaire d’une part d’envisager une consultation systématique de suivi, un an après le passage au DSP afin d’évaluer la mise en œuvre ou les difficultés de mise en œuvre du projet de soin proposé, d’autre part, de proposer au patient et au médecin généraliste la possibilité de solliciter à tout moment le consultant spécialiste du DSP, surtout lorsque le MG restait le référent du suivi, seul ou en partenariat avec un psychologue libéral (dans le cadre des prestations spécifiques de psychothérapies obtenues par le RPSM 78 donnant la possibilité d’un remboursement d’une psychothérapie par des psychologues de ville).

22Concernant le projet de soin, son élaboration impose un contact direct avec le MG du patient avant toute consultation au DSP et une évaluation approfondie notamment sur le parcours de soin et les intervenants (qui sont tous contactés) précédant la rencontre avec le patient. L’élaboration du projet de soin, qui sera « négocié » avec le patient, se fait en collaboration avec le MG et fixe la place de chacun dans ce projet. On parle de « soins partagés » lorsque le MG reste référent du soin et fait appel, autant que de besoin, au DSP dans le suivi du patient. Concernant le travail réalisé avec le patient au DSP, il s’agit, au-delà de l’évaluation spécialisée de la situation clinique, d’une séquence thérapeutique dont l’essentiel repose sur un travail sur la demande du patient et de son entourage pour parvenir à un projet soignant assurant l’alliance thérapeutique avec le patient, sa famille … et le médecin généraliste.

23Ces structures ont l’avantage de pouvoir, en un seul lieu et sous la responsabilité d’une seule équipe possédant l’expertise nécessaire, mettre en œuvre les différentes actions concourant à une amélioration de la coopération, au développement d’outils pour l’acquisition des compétences utiles aux MG et aux Psy pour faciliter la coopération (rôle de la recommandation MG-Psy visant à guider les échanges entre psy et MG et de promouvoir un échange de type collaboratif) et, avec le concours des outils méthodologiques ad hoc que les services hospitalo-universitaires peuvent mettre à la disposition de l’évaluation du dispositif, la recherche évaluative et clinique.

24Les évaluations des DSP réalisées dans les pays ayant mis en place, avant la France, ce type de dispositif « ville-hôpital » notent un haut taux de satisfaction des patients, des MG et des psychiatres, un faible taux d’absentéisme aux interventions spécialisées, une augmentation de l’adressage du MG vers le psychiatre. Elles insistent sur l’importance d’aller plus loin dans les recherches sur ce type de coopération, ces dispositifs étant des lieux d’observation particulièrement pertinents de l’état de la coopération [18, 27].

25L’évaluation du dispositif permet d’assurer la qualité de l’intervention en regard des besoins des patients reçus et des MG demandeurs. Les modalités de cette évaluation sont à la fois permanentes et ponctuelles.

26De manière systématique sont relevés : le nombre de demandes au dispositif (N = 350 par an) et leur répartition sur le territoire, le nombre de demandes adressées par un MG (près de 50 %) ou de patients venant d’eux-mêmes (et pour lesquels le MG est joint secondairement), le nombre de médecins généralistes utilisateurs du dispositif : nombre annuel qui avoisine les 130, nombre cumulé de MG depuis le début du dispositif (environ 2/3 des MG des Yvelines), nombre de nouveaux MG (qui est de l’ordre de 70 par an), le nombre d’actes réalisés (environ 1400), le nombre de consultations pour un patient (en 2013, 32 % des patients ont eu 1 consultation, 40 % en ont eu 2 ou 3 et 28 % en ont eu plus), le taux d’absentéisme (stable d’année en année autour de 5 %), la satisfaction des patients et celles des MG (les taux sont très élevés mais il faut signaler que les taux de retour des questionnaires de satisfaction sont actuellement trop bas). Les indicateurs ont conduit à développer un autre dispositif sur le territoire (à l’hôpital général de Rambouillet) pour couvrir le Sud du territoire éloigné du Centre hospitalier de Versailles.

27De manière ponctuelle, des enquêtes peuvent être proposées. Ainsi, une enquête transversale en octobre 2004 a interrogé par entretien téléphonique 139 MG sur le partenariat développé au sein du DSP. Tous les médecins « partenaires » des Yvelines Sud entre 2001 et 2004, c’est-à-dire les MG à qui les patients avaient été réadressés à l’issue de la séquence dans le dispositif. Le taux de participation a été excellent (84,9 %, N = 118 renseignant les situations de 237 patients, avec un recul moyen sur leur devenir de 23,9 mois [s.d. = 8,9]).

28Les principaux résultats de l’enquête quantitative et qualitative sont [28] :

• 53 % des patients ont été orientés à la consultation par leur MG.
• Les raisons de l’adressage se classent en 3 groupes : les raisons « médecin » sont rapportées par plus de la moitié des médecins puis les raisons « patient ou entourage ». Les raisons « modalité d’accès à un suivi spécialisé » sont minoritaires : les médecins disent rarement avoir adressé les patients avec l’idée d’instaurer un suivi psychiatrique et de se « désengager » de la prise en charge.
• Un lien collaboratif, avant tout téléphonique, a eu lieu dans 91,4 % des cas.
• Les MG évaluent l’intervention comme une aide dans leur prise en charge pour 70,0 % des patients : 66,2 % pour leur pratique et 58,9 % pour le devenir du patient. L’intervention a joué un rôle de soutien des soins primaires pour 51 % des patients, un rôle d’aide technique pour 31 % et un rôle de tiers dans la relation patient/médecin dans 10 % des cas.
• À deux ans, le MG reste le principal professionnel de la prise ne charge pour 74,7 % des patients. Dans 4,9 % des cas, il y a un suivi conjoint MG/dispositif de soins partagés et l’adressage spécialisé a eu lieu dans 20,2 % des cas. En ajoutant le taux d’adressage spécialisé initial (au moment du premier contact avec le dispositif) et le taux d’adressage secondaire à 2 ans, nous aboutissons à un taux d’adressage secondaire à 44,2 %, cohérent avec la fourchette de 18 à 44 % décrite dans la littérature internationale [18].

Chapitre 3. Pourquoi une recommandation sur la coopération entre médecins généralistes et psychiatres et quelle recommandation ?

29Très vite la question de la définition des rôles du médecin et du psychiatre dans l’organisation du suivi s’est posée, entraînant celle de la formation nécessaire au MG pour assurer le suivi de patients présentant un trouble psychique et un adressage optimal au spécialiste.

30La proposition de développer des formations aux MG en vue d’augmenter leur compétence n’est pas à proprement parler une réponse à la question de l’amélioration de la coopération entre MG et Psy sans actions organisationnelles. En effet, des études contrôlées voire randomisées ont été menées pour évaluer des actions de formation ou l’intérêt de « protocoles » de collaboration. Deux méta-analyses COCHRANE les ont rassemblées : l’une en 1999 sur les collaborations in situ qui n’a pas conclu [29] et l’autre en 2003 sur les actions d’amélioration du suivi des patients déprimés en soins primaires qui a conclu à une efficacité supérieure des actions organisationnelles sur la satisfaction des acteurs et en terme d’effets cliniques (observance, devenir) par rapport aux actions de formation isolées [30].

31L’utilisation des courriers échangés comme levier de formation non seulement des MG mais également des Psy lorsque la cible visée est le développement du partenariat dans le parcours de soin du patient, a également largement été documentée. Deux courants dans la littérature se distinguent pour promouvoir les conditions d’adressage optimales entre MG et psy en utilisant les courriers échangés pour les accompagner.

32Le premier pose la nécessité de fixer les situations devant donner lieu à un adressage au psychiatre. Le courrier d’adressage du MG devra, dans cette option, remplir les critères d’adressage fixés préalablement par recommandation. À titre d’exemple, on peut citer les préconisations proposées notamment par l’Anaes (France) [31] ou NICE (Angleterre) [32] visant à fixer les conditions d’adressage du MG au Psy. Une large littérature est venue remettre en question ces recommandations, tant dans leur intention que dans leur contenu. Des recommandations fixant à l’adressage des repères essentiellement sémiologiques (NICE, Anaes) ne répondent pas aux attentes que l’on peut légitimement attendre d’un partenariat de qualité entre MG et psy. Enfin, Naik et Lee, évaluant la qualité des lettres d’adressage avant/après la remise d’un guide guidant l’adressage du MG au Psy, ont conclu à l’échec de la mise en place d’un tel outil à visée éducative pour les MG [33].

33Le deuxième courant privilégie, plutôt que des préconisations d’adressage dans des normes difficiles à fixer, des actions visant à améliorer les échanges de courrier entre MG et Psy en les utilisant comme des leviers d’amélioration potentiels d’une collaboration entre ces deux catégories de praticiens. Dans cette perspective, des échanges d’informations entre MG et Psy peuvent être « recommandés » à condition que l’intention présidant à cette protocolisation soit celle du développement d’un échange collaboratif au-delà du simple courrier. Considérant qu’il est difficile de fixer une norme aux adressages des MG, d’une part du fait de l’absence de définition de leur rôle propre dans le suivi des malades psychiatriques et d’autre part du caractère évolutif de leur compétence, les auteurs se sont davantage intéressés à la manière dont l’échange de courriers entre MG et Psy pouvait être un élément structurant essentiel de leur coopération. Les courriers permettent en effet, dans une démarche collaborative, de poser les conditions d’un partenariat futur, et, dans une démarche évaluative, de formaliser les critères de qualité auxquels ils doivent se conformer. Ils permettent enfin, dans une visée de recherche, d’en fixer l’objet.

34C’est cette option qui a prévalu au travail réalisé par le CNQSP ayant conduit à la rédaction de la recommandation « MG-Psy » secondairement labellisée par la HAS. Les professionnels du DSP Yvelines Sud (MG et Psy) ont été sollicités en tant qu’experts du partenariat MG-Psy pour participer à l’élaboration de la recommandation.

35Le groupe s’est appuyé sur la littérature portant sur l’analyse du courrier d’adressage du MG au Psy, l’analyse du courrier de réponse du psy au MG, les attentes des spécialistes par rapport aux courriers échangés et les attentes des MG par rapport aux courriers échangés. La meilleure connaissance des difficultés les plus fréquemment rencontrées par les MG dans leur exercice a également apporté de précieux renseignements pour orienter l’information à leur offrir [3]. L’étude de Coulter A et al. (1989) comparant les motifs d’adressage des MG aux spécialistes aux motifs d’adressage à un psychiatre avait montré que l’adressage au psy se fait beaucoup plus fréquemment que pour les autres spécialités pour un avis global sur la prise en charge ou pour se « décharger » du patient, là où l’adressage aux autres spécialités est lié à une demande de confirmation diagnostique ou pour un traitement spécifique [34]. Il s’agissait de tenir compte de la difficulté reconnue des MG à préciser leurs attentes lorsqu’ils adressent un patient à un psychiatre et, en se basant sur les savoirs acquis, d’en faciliter l’expression. Certains auteurs ont montré que 64 % des MG ne peuvent expliciter leurs attentes. Lorsqu’une réponse à choix forcée leur est proposée : 5 % souhaitent un avis, 31 % seulement un suivi spécialisé (les MG restent globalement désireux de poursuivre la prise en charge) et 51 % un soutien à la prise en charge, sans plus de précisions [16]. Enfin, comme le soulignent Hull SA et al. et comme on pouvait s’y attendre, plus les MG travaillent avec les psy, plus leurs attentes deviennent claires [35]. Ce constat montre bien le caractère évolutif du partenariat et de la pertinence de l’adressage qui en découle et indirectement du caractère inapproprié, dans « la vraie vie » de critères visant à fixer, arbitrairement, des conditions d’adressage.

36Une étude très complète de Tanielan TL et al. en 2000 [36] a aussi précisé les motifs d’adressage : la relation du patient avec son MG, les objectifs perçus des soins, les croyances et les attitudes du patient, l’existence de ressources dans l’environnement, les objectifs perçus dans la demande du MG, le temps qu’a le MG par rapport à l’investissement de la prise en charge. On peut y rajouter la confiance en soi du MG pour prendre en charge ce type de problème et le besoin supposé d’une prise en charge spécialisée ou d’un moyen thérapeutique non disponible en soins primaires (psychothérapie). L’adressage étant davantage patient dépendant et relation médecin-patient dépendant que maladie dépendant, il était important que le courrier d’adressage ne se réduise pas à des informations d’ordre médical strict mais prenne en compte des informations importantes sur le patient lui-même ou son contexte psychosocial et sur le MG et sa position dans la relation avec son patient. Enfin, Sorgaard KW et al. (1999) [37] considèrent que les facteurs de personnalité sont un des éléments d’adressage les plus importants (ce que les MG appellent les « patients difficiles »). Reprenant ce constat, un certain nombre de propositions de nature à être renseignées dans le courrier du spécialiste ont été faites en veillant à ce qu’ils soient libellés de manière à ne pas heurter l’usager qui pourra lire le courrier et être suffisamment informatifs et compréhensibles pour le MG.

37Le choix du groupe a donc été de sélectionner les préconisations en regard de leur potentiel à engager les professionnels dans un échange collaboratif. Il ne s’agissait donc pas de fixer à quel moment et dans quelle situation le MG devait adresser son patient mais sur la nature des informations à échanger quel que soit le patient adressé et le moment de l’adressage (voir encadré).

Conclusion. Les leçons tirées de l’expérience

38Le premier DSP mis en œuvre dans le cadre du GCS RPSM 78 a été conçu dans le cadre d’un partenariat fort établi dans le groupement entre MG et Psy. Sa mise en œuvre a été décidée après une évaluation objective des besoins du territoire en matière d’amélioration du partenariat entre MG et Psy. L’amélioration continue de l’offre de soins proposée dans ce dispositif « ville-hôpital » a été possible grâce à la recherche évaluative qui a accompagné sa mise en œuvre. C’est dans le cadre de cette évaluation que le constat d’une zone non couverte par le dispositif a été établi. Ce constat a donné lieu à l’ouverture d’un autre DSP dans l’hôpital général de Rambouillet, selon le même cahier des charges, sous la responsabilité du secteur de psychiatrie assurant la présence psychiatrique aux urgences et en psychiatrie de liaison de cet hôpital. Ainsi, l’ensemble du territoire du Sud Yvelines pouvait bénéficier de cette amélioration « ville-hôpital ».

39La question s’est souvent posée au sein du réseau de savoir si la réponse des deux DSP proposée par le GCS était la meilleure option organisationnelle pour assurer la qualité de la coopération entre les MG et les psychiatres. La satisfaction engendrée par ce choix initial rend aujourd’hui difficile la perspective d’en changer.

40Cependant, si l’intérêt de développer le soin partagé entre MG et Psy est acquis, les modalités pour y parvenir peuvent probablement se décliner très diversement selon les territoires, en tenant compte des organisations et des ressources existantes et des initiatives locales que les acteurs, incités à ce développement, pourront mettre en place :

• choix d’un développement sur chaque secteur de proximité (l’un des objectifs de la notion de secteur de proximité n’est-elle pas d’assurer la coordination MG-psy que le Sud Yvelines a choisi de mutualiser entre les différents secteurs ?) ;
• choix d’une mutualisation entre secteurs de proximité, comme l’a fait le GCS Sud Yvelines ;
• choix d’un développement au sein de la psychiatrie libérale (la dernière négociation conventionnelle n’a-t-elle pas proposé de valoriser la réponse rapide des psychiatres libéraux aux MG ?) ;
• choix de développer le partenariat sous la forme d’une présence psychiatrique dans les centres de santé pluri professionnels ou dans le cadre d’une consultation dédiée implantée dans l’offre de soins psychiatrique ;
• autres choix.

41L’expérience du RPSM montre que l’organisation mise en place ne se réduit pas à une consultation d’avis mais impose de développer le soin partagé. Par ailleurs, une partie du coût du dispositif tient à l’évaluation de son activité (quantitative et qualitative). Cela explique sans doute que ces dispositifs soient largement portés par la psychiatrie publique.