Introduction

1Le rapport de la mission d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie (MISMAP) a été présenté par son rapporteur M. Denys Robiliard (député PS du Loir-et-Cher) et adopté par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale le mercredi 18 décembre 2013 Il s’agit du document concluant les travaux de cette mission d’information créée le 7 novembre 2012 et dont les travaux ont débuté le 19 décembre de la même année. La MISMAP a d’emblée choisi de rendre publique ses auditions en laissant porte ouverte à la presse mais également en choisissant de les retransmettre sur le site Internet de l’Assemblée nationale [1].

2Au total, la MISMAP a auditionné pendant un total de 77 heures, 178 personnes en lien avec la santé mentale et la psychiatrie (psychiatres, infirmiers, directeurs d’hôpitaux, représentants des associations d’usagers de la psychiatrie, représentants des familles de patients, chercheurs experts…). Cette mission est également allée à la rencontre des acteurs de la santé mentale sur le territoire national grâce à 4 déplacements (unité pour malades difficiles du CH Paul-Guiraud à Villejuif [94], CH Le Vinatier à Bron [69], en Isère [38] au CMP de Crolles, au CHU de Grenoble, en cabinet libéral à la Côte-Saint-André et au Centre psychothérapique du Nord-Dauphiné ; et EPSM (établissement public de santé mentale) de Lille-Métropole [59]).

3Les travaux ont eu lieu en deux temps. Une première séquence consacrée aux soins psychiatriques sous contrainte du fait de l’échéance d’inconstitutionnalité [2] prévue au 1^er octobre 2013 de certaines dispositions de la loi du 5 juillet 2011 (relative notamment au statut spécifique des patients hospitalisés en unité pour malades difficiles) qui a conduit à la rédaction d’un rapport d’étape en juin 2013 [3], rapport qui a largement guidé la rédaction de la loi du 27 septembre 2013. Une seconde séquence qui a débuté à l’été 2013 et qui s’est conclue avec la remise du rapport final, consacrée plus largement à la prise en charge actuelle des troubles psychiatriques en France.

Les points clés du rapport

4Avant d’analyser les conclusions du rapport de la MISMAP, il convient d’en présenter les 30 propositions qui s’articulent en 4 axes : l’amélioration des prises en charge, la rénovation du secteur, l’inclusion sociale favorisée des personnes souffrant de pathologie psychiatrique et l’adaptation des moyens aux propositions formulées.

Discussion

51Avant même de commenter les propositions de ce rapport, notons qu’il s’inscrit dans une longue liste de rapports et de plans ce que le rapporteur concède lui-même et envisage comme pouvant résulter d’une absence de volonté politique dans ce domaine. La Cour des comptes pointe d’ailleurs du doigt la récurrence des mêmes constats en matière de santé mentale et de psychiatrie sur les 15 dernières années, sans véritable changement [4]. La MISMAP ironise sur le sujet, recommandant la diminution du nombre de rapports au profit d’une mise en application des recommandations qui y sont faites (proposition 30 bis).

52Un des points notables de ce rapport est la réaffirmation du secteur de psychiatrie, qui pour les auteurs, s’il doit être rénové, n’en reste pas moins un atout significatif des prises en charge psychiatriques françaises. Cette résurgence du secteur nous apparaît comme primordiale après presque 5 ans de disparition du terme des textes législatifs, depuis la loi HPST de 2009. Pour la MISMAP, le secteur est encore tout à fait d’actualité et ne doit pas se fondre dans une organisation territoriale plus vaste. Il en va de même pour les inter-secteurs infanto-juvéniles.

53S’il est réaffirmé dans ce rapport, le secteur doit cependant se réformer dans l’offre de soin qu’il propose et notamment dans son organisation pratique : augmentation de l’amplitude horaire et des jours d’ouverture des CMP, consultations psychiatriques délocalisées dans les maisons de santé locales, délai maximal d’obtention d’un premier rendez-vous en CMP, conventionnement entre EHPAD et établissement psychiatrique de secteur pour la prise en charge des patients âgés…

54De nombreuses propositions concernent la place du patient au sein de la prise en charge psychiatrique ainsi que les articulations nécessaires à développer entre le milieu sanitaire et le médico-social. Il est notamment rapporté les difficultés du secteur à assurer la prise en charge globale des patients « du diagnostic à la réinsertion » du fait d’un manque de places dans les structures médico-sociales. Cette réalité entraîne bien souvent la poursuite d’hospitalisations, par défaut, sur des temps longs et ce alors que le nombre de lits d’hospitalisation ne va qu’en diminuant. Il est notamment cité le cas des personnes âgées nécessitant parfois le recours à un placement en EHPAD. Nous connaissons tous la difficulté de cette situation. La MISMAP propose donc que soit mis l’accent sur le développement de conventions entre les hôpitaux et les EHPAD qui permettraient des placements et des hospitalisations rapides en fonction des besoins des usagers de chaque structure. Dans le même ordre d’idée, elle propose que des temps de psychiatre soient détachés pour assurer une activité de consultation dans les EHPAD. Nous ne pouvons que louer cette initiative mais regrettons son caractère utopiste dans le contexte actuel de pénurie médicale. D’autre part, ce type d’exercice, très spécialisé, ne s’envisage, à notre sens, pas sans une formation adéquate dans le domaine de la psychiatrie du sujet âgé, actuellement très inégale et parfois inexistante dans certaines subdivisions d’internat [5].

55La position des psychologues cliniciens est également citée à plusieurs reprises dans le rapport. Le rapporteur proposant de favoriser le recours aux psychologues en première ligne, notamment dans le but d’améliorer le délai de réponse des CMP. Leur rôle serait celui d’évaluation et d’orientation du patient dans sa prise en charge et, si nécessaire, vers une consultation psychiatrique rapide. Dans cette même optique, la MISMAP propose que soient examinées les modalités d’une prise en charge de leur exercice par l’Assurance Maladie. Il nous est difficile de juger de la pertinence ou non d’une telle proposition car s’il est vrai que le recours au psychologue et son remboursement permettrait de diversifier et d’ouvrir les possibilités de prise en charge pour les usagers, nous nous interrogeons sur les conséquences au long cours sur notre spécialité d’un tel transfert de compétences.

56Les internes et leur formation sont également présents dans ce rapport notamment dans les propositions 1 et 28 concernant la maquette des internes de médecine générale et de psychiatrie. Nous nous permettons d’ailleurs de dénoncer ici le fait qu’aucune organisation associative ou syndicale représentative des internes n’ait été consultée alors même qu’une partie des changements demandés à la psychiatrie reposera sur la nouvelle génération de praticiens. Cette absence de sollicitation de l’AFFEP (Association française fédérative des étudiants en psychiatrie) semble d’autant plus regrettable que le rapport reprend, mais sans en citer la provenance, les résultats de nos précédentes enquêtes concernant les souhaits des internes en terme d’évolution de leur formation, pour justifier la proposition 28 de rendre un stage d’initiation à la recherche obligatoire [6, 7].

57D’autre part, s’agissant de la première proposition du rapport souhaitant rendre obligatoire un stage de psychiatrie dans la maquette d’internat de médecine générale, elle apparaît effectivement tout à fait justifiée. En effet, 15 à 34 % des consultations de médecine générale concluent à un diagnostic psychiatrique [8, 9]. La place du médecin généraliste est donc primordiale dans la prise en charge des troubles mentaux mais cette proposition ne semble pas tenir compte des impératifs déjà nombreux de la maquette de l’internat de médecine générale ni de la faisabilité en terme de terrains de stage psychiatriques.

58Il nous apparaît également important de pointer du doigt un élément dérangeant de ce rapport. En effet, les jeunes médecins (et donc par extension les internes) sont présentés comme un des facteurs expliquant l’augmentation du recours à la contention physique dans les établissements psychiatriques. Cette affirmation est sans fondement réel et scientifique et l’absence de source dans le rapport justifiant cet énoncé ne fait que renforcer son caractère aberrant. Cette hypothèse est d’autant plus incompréhensible que les jeunes psychiatres en formation ont une volonté forte d’aborder le sujet de la contention physique et de l’isolement thérapeutique ainsi que de réfléchir aux questions éthiques que ces mesures soulèvent [10].

59Pour conclure, ce rapport énonce plusieurs propositions tout à fait intéressantes, notamment dans sa réaffirmation du secteur comme outil de soin de premier ordre et dans sa volonté d’améliorer l’articulation de la psychiatrie avec d’autres domaines (médico-social ou médecine somatique). Il a par ailleurs l’honnêteté de reconnaître qu’il s’inscrit dans la lignée de nombreux autres rapports ayant déjà rendu des conclusions similaires pourtant très souvent restées lettres mortes, recommandant donc d’arrêter cette litanie de rapports et de les appliquer enfin. C’est peut-être là que le rapport Robiliard est à la fois audacieux et décevant ; malgré tous les efforts de la MISMAP et toutes ses propositions, aucune attention n’est véritablement portée sur le financement des changements demandés et nécessaires. Or en cette période de restriction économique qui n’épargne certainement pas la psychiatrie, comment seront financés les temps voire les postes supplémentaires de secrétaires, infirmiers, psychologues, psychiatres qui permettraient l’accès plus rapide à un rendez-vous en CMP ? Comment seront budgétisés les postes d’internat dédiés à la recherche en psychiatrie et à la formation de nos collègues généralistes ? Qui financera les temps de consultations du psychiatre dans les EHPAD relevant de son secteur, voire sa formation à cette clinique toute particulière s’il n’en a aucune expérience ? Autant de questions qui demeurent malheureusement sans réponse à l’issue de la lecture de ce document.

60Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec l’article.