Santé mentale et médicalisation de la psychiatrie

89En France, suivant en cela l’évolution culturelle que nous avons décrite, la psychiatrie se voit doublement modifiée par ce mouvement de médicalisation qui touche l’ensemble de la société et donc elle-même ; d’une part, du fait de la médicalisation de son objet, de sa théorie et de sa pratique ; et, d’autre part, par la désormais nécessaire prise en charge du domaine de la santé qui lui incombe : la santé mentale.

90En retour, le passage d’une référence psychiatrique spécifique à la référence médicale générale accentue cette médicalisation de l’existence tout en permettant une « psychologisation » du social.

91L’OMS détermine que « La santé mentale englobe la promotion du bien-être, la prévention des troubles mentaux, le traitement et la réadaptation des personnes atteintes de ces troubles ».

92Dès la publication de la circulaire ministérielle de mars 1960, la sectorisation met la psychiatrie en situation d’être confrontée et d’avoir à gérer une multitude de problématiques non seulement médicales, mais également sociales et politiques et s’inscrit déjà complètement dans ce mouvement.

93La circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale donne à la psychiatrie une double mission : celle de traiter les maladies mentales et celle de promouvoir la santé mentale. Le discours est clair, comme pour le reste de la médecine, la psychiatrie continue de se déployer au-delà du cercle circonscrit autour de son objet originel : la folie intégrée en tant que pathologie mentale.

94Cela a comme conséquences d’élargir considérablement le domaine d’intervention de la psychiatrie, suivant en cela les progrès de la médecine et cette médicalisation de notre société où on naît et où on meurt à l’hôpital. Ce domaine s’étend dès lors du pathologique, de la schizophrénie, de la maladie mentale la plus manifeste ou étiquetée comme telle, au bien-être, voire au mieux-être, individuel et collectif intégrant ainsi pleinement l’immense marché tout d’abord de l’équilibre intérieur avant d’aborder celui de la performance. On retrouverait là ce double mouvement, déjà décrit, apparemment paradoxal, de renforcement de l’expertise médicale de la psychiatrie et de sa dissolution dans le social. Or il n’en est rien…

95Cette modification, liée à la promotion d’une santé mentale désormais tournée vers les populations, n’a fait qu’accentuer la question nouvelle et médicale de la prise en compte de la dynamique individuelle par la psychiatrie non plus seulement sur le versant d’une pathologie, mais sur celui d’un trouble (concept limite s’il en est) et d’un bien-être individuel. Le champ de l’expertise psychiatrique, s’appuyant sur la notion trouble, beaucoup plus malléable que celui de maladie, ne semble alors plus avoir de limites au sein de la société et du parcours de vie de tout un chacun. La science médicale et la santé ont cela en commun de s’intéresser de manière préférentielle au général, aux populations ; plus qu’au particulier, au singulier ; et participent de concert, dirions-nous, aux modifications de notre spécialité. Il n’y a plus dichotomie entre les deux pôles médical et social de la psychiatrie, il y a profonde synergie.

96On assiste à une « dépsychiatrisation » de la médecine mentale par son éloignement de la psychopathologie traditionnelle et l’abandon du schéma classique de la relation médecin-malade. On entre « dans la sphère de la “thérapie pour les normaux”, mais dans sa version la plus objectiviste » ([15], p. 111-2).

97Ces mouvements viennent de loin au sein de notre spécialité, dès son origine pourrions-nous dire, mais ils changent de configuration, de nature, en changeant nos manières de penser et nos pratiques.

98Déjà, en chaque individu, dit normal, pouvait sommeiller un névrosé qui s’ignorait ; voire la normalité faisait symptôme, en particulier chez les « normosés ».

99Désormais, tout individu normal est un dysfonctionnel qui s’ignore, dysfonctionnel parce que reconnu comme étant porteur d’un écart à la norme ou dysfonctionnel parce que incapable de tirer le meilleur parti de ce qu’il croit être et d’améliorer ses performances.

100Mais si la psychiatrie s’occupait du diagnostic et du soin des individus reconnus alors comme étant malades, la santé mentale, elle, se préoccupe de la gestion sociale et de la maintenance administrative des populations à risques, des « dysfonctionnants », dont on étend sans cesse le champ et qui réintègrent en partie le domaine médical et scientifique, par l’invention de nouveaux diagnostics, notamment la grande famille des « dys » : dyslexie, dysorthographies, dyscalculie, dysphoriques, dysthymie, dysfonctionnels de toutes sortes et même érectiles. Disneyland, non ça c’est autre chose…

101On assiste alors à l’invention sans fin de nouveaux troubles, de nouveaux diagnostics. Le mot « invention » est polysémique et ambigu car à mi-chemin de la création, voire de la fiction et de la découverte. Nous l’employons ici à dessein car il nous apparaît que ces formes de souffrance, reconnues nouvellement, ne peuvent être assimilées, ni à une pure création car elles sont liées à la civilisation d’où elles émergent, ni à une découverte naturelle car elles sont déterminées par la spécificité du regard clinique qui les isole.

102Deux rapports réalisés en 2009, un par le ministère de la Santé et un par le secrétariat d’État chargée de la prospective et du développement de l’économie numérique, font la promotion d’une « santé mentale positive ». Cette santé mentale, dite positive, concept encore une fois importé du Québec, englobe les notions d’épanouissement personnel, d’estime de soi, de réalisation, d’accomplissement, etc., déterminants qui permettraient d’améliorer la qualité de vie. La santé mentale ne cesse de se développer et franchit un nouveau palier… Il est vrai que si tout ce qui entrave l’épanouissement personnel, si tout ce qui se manifeste par un comportement troublé, en vient à être considéré comme le produit de dérèglements neurogénétiques, la société se trouve dédouanée de la part qui est la sienne dans la genèse de ce qui se manifeste ainsi.

103Il y a un mouvement de transformation de la psychiatrie sous l’action de la santé mentale en dispositifs d’expertise, plus ou moins généralisée, des comportements, des conduites qui ne nécessitent même plus le trouble. L’homme « se trouve transformé en “séries de comportement” produits par une petite entreprise autogérée et ouverte à la performance comme à la compétition » ([8], p. 56).

104La psychiatrie à l’épreuve de la santé mentale va se trouver dans la nécessité de répondre à deux exigences majeures dans ce mouvement de médicalisation sociétale : d’une part, faire face à l’accroissement quantitatif et la diversification qualitative des populations qui relèvent de la médecine mentale ou des pratiques qu’elle inspire ; d’autre part, maintenir, en santé mentale, la permanence et la complémentarité de fonctionnement de tous les dispositifs, de toutes les institutions, de toutes les pratiques, des plus scientifiquement médicaux aux plus socialement déterminés auxquels elle participe.

105Cette multiplication s’est produite devant la nécessité de répondre spécifiquement aux interpellations innombrables de populations devenues hétérogènes. Au-delà de la question pathologique, il s’agit de la capacité à traiter (pourrions-nous dire) chaque « problème », de pouvoir fournir une réponse adéquate à ce que chaque individu peut reconnaître comme un malaise personnel ou à ce que chaque individu peut identifier comme un trouble en tant que problématique sociétale ; et cela dans une institution spécialisée, selon des techniques adéquates, maniées par des spécialistes qualifiés. La polysémie possible du traitement (encore la médicalisation) joue à plein.

106Par ailleurs, le développement de la santé mentale et la reconnaissance exponentielle de la souffrance psychique dans nos sociétés, à laquelle d’ailleurs a grandement participé le mouvement psychanalytique, provoquent l’exigence, tant sur le plan technologique que sur le plan de la consommation, de thérapies répétables, repérables, standardisées, évaluables pour lesquelles on puisse former nombre de soignants à même de répéter cette thérapeutique sans trop de difficultés.

107C’est une des causes de la « déprofessionnalisation », de la « dépsychiatrisation » de la médecine mentale car un tel traitement cesse dans la plupart des cas d’être psychiatrique au sens strict du terme. « Une “société psychiatrique avancée” est une société où la psychiatrie a cessé d’intervenir exclusivement comme un opérateur spécial, au sens où les aliénistes du xix^e siècle parlaient de “médecine spéciale” et “d’établissements spéciaux” » ([16], p. 347-8).

108Pendant de nombreuses années, on pouvait schématiser le modèle clinique d’intervention psychiatrique, comme étant structuré autour de deux formes : examen centré sur le corps selon une étiologie organique des maladies mentales, investigation du psychisme selon les diverses modalités de psychothérapies. De même, le modèle, que l’on pouvait qualifier de classique, du patient en médecine mentale pouvait être réduit à deux aspects : soit l’aliéné institutionnalisé, soit le patient en clientèle porteur d’une « demande » individualisée.

109Mais dans tous les cas, c’est le spécialiste qui monopolisait la compétence et le savoir-faire. Il disposait d’un arsenal de moyens, des médicaments aux instruments de compréhension psychologique, qu’il dispensait au patient en vertu de son savoir et de son sens clinique.

110Cette relation est devenue impossible à maintenir au fur et à mesure que la psychiatrie développait son champ d’exercice et prenait de plus en plus en charge des usagers de la santé mentale, et non plus seulement des « malades ».

111Il s’agit alors de continuer de faire évoluer la psychiatrie, sa pratique, sa technique, vers de nouveaux modes d’intervention immédiatement intégrables au schéma médical classique et « d’inventer un nouveau rapport de la psychiatrie à la population qui permettrait en même temps de toucher des populations nouvelles : interventions ponctuelles et rapides, portant sur les symptômes davantage que sur l’étiologie, visant à modifier les conditions du milieu au moins autant que l’équilibre interne de la personne, économisant les détours de la verbalisation et s’attachant à désamorcer les conflits aigus » ([16], p. 345).

112En parallèle, on a vu apparaître, dans la logique organisationnelle actuelle de la santé, la promotion, comme cela se passe au Québec par exemple, d’une place d’intervenant en deuxième ligne pour les psychiatres dans la lutte contre le mal-être et la souffrance psychique à laquelle les convoque la société, afin qu’ils puissent se consacrer à la folie, tant d’un point de vue d’expert de la maladie mentale que d’un point de vue de rentabilité économique et d’adéquation de l’offre de soin à la demande. Certains de nos collègues québécois, cantonnés dorénavant à ne plus s’occuper que des pathologies les plus lourdes, les plus symptomatiques, les plus « troublantes » sur le plan social, nous ont fait remarquer le déficit que cela représentait, entre autres, dans le repérage et la prise en charge des pathologies débutantes, torpides, paucisymptomatiques ; dans la formation des jeunes psychiatres débutants confrontés seulement à des tableaux cliniques francs ; dans la question de la prévention, etc. Mais il est vrai que la notion de trouble basé sur le comportement ne nécessite plus un savoir, une pratique, une technicité, dirions-nous, médicale très fine. Le déficit pour le psychiatre se retrouve dans la clinique et la pratique.

113D’une autre façon, mais sans que cela soit institué dans une organisation déterminée de la santé mentale, c’est en grande partie comme cela que les psychiatres interviennent déjà en France. Une forte proportion de la pathologie psychiatrique identifiée comme telle est déjà prise en charge par la médecine générale, les urgences, les réseaux sociaux. C’est un des éléments de la « dépsychiatrisation », de la « déprofessionnalisation » de la prise en charge de la maladie mentale.

114Par une même logique organisationnelle et économique qui affirmerait que les psychiatres ont désormais mieux et plus à faire qu’à consacrer leurs temps aux psychothérapies, il est proposé de déléguer, en partie, voire en totalité, l’acte psychothérapeutique, et même le soin psychique, à d’autres professions de santé, soit en intégrant la dimension psychothérapeutique de l’acte médical des autres médecins, soit en le confiant à d’autres soignants au rang desquels figurent au premier chef les psychologues cliniciens, voire à des travailleurs sociaux. Il s’agit de développer une psychothérapie nouvelle, soit par création, soit par adaptation, à ces modes nouveaux d’exercice.

115Le psychiatre deviendrait alors un gestionnaire de soins, auxquels d’ailleurs il n’est souvent pas lui-même formé, qu’il serait censé encadrer par des expertises scientifiques de comportement et des prestations spécifiques de psychotropes.

116On reconnaît là un certain malaise de la médecine mentale actuelle dont le champ d’intervention ne cesse de s’agrandir du fait de cette médicalisation à outrance de l’existence, avec comme conséquence une « dépsychiatrisation » de fait, au sens originel du psychiatrique, de sa pratique, tant au sein de son domaine originel, la folie, que de ses domaines d’intervention nouveaux.

117Nous pourrions résumer cela par : « Toujours plus de psychiatrie mais toujours moins de psychiatrie ». Ce serait le prix à payer pour ces pouvoirs nouveaux, pour cette reconnaissance contemporaine sociétale et scientifique.

118À cette normalisation des comportements, répondrait une normalisation des pathologies, une normalisation des malades mais peut être avant tout une normalisation des professionnels du champ de la santé mentale inspirées par une culture anglo-saxonne et mises en acte par les instances politiques de la santé, le CNRS, l’Inserm, les recommandations de l’HAS, la mise en place du DPC, etc.

119Ce mouvement sociétal, vers la normalisation des individus, passe inévitablement par la normalisation de ceux en charge de normaliser, soignants (médecins et psy, en particulier) et travailleurs sociaux, et, par là-même, de ceux qui les forment, les universitaires.

120Ce mouvement se retrouve particulièrement au sein de ce que l’on peut nommer la psychiatrie universitaire, et ce du fait même de la nécessité absolue qu’elle a de faire valoir sa reconnaissance en tant que spécialité médicale en lien avec les procédures d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur. Sa position de contiguïté avec les pouvoirs médicaux, politiques et économiques, son interpellation directe par tous les éléments constitutifs de la société, la recherche qui découle du DSM, la critériologie de l’EBM et des expertises généralisées de type Inserm, les règles de calcul de l’impact factor des revues scientifiques, les procédures de nomination des professeurs de médecine la rendent particulièrement sensible à cette évolution. Il est une évidence que la psychiatrie ne peut conserver sa spécificité que si l’université destinée à l’enseigner la conserve.

121L’exercice de la profession de psychiatre, aujourd’hui, reste encore en décalage avec la forme dont il demeure défini par la formation au sein des universités. Que l’on puisse, et cela me semble une évidence, différencier au sein de notre discipline, une psychiatrie universitaire et une qui ne le serait pas, est encore une spécificité de notre discipline. Il apparaît que l’écart originel entre, d’une part, une pratique de terrain psychiatrique, une formation empirique pourrions-nous dire, clinique « au pied du malade », étayée par le compagnonnage et, d’autre part, l’enseignement d’un savoir scientifique sur la maladie mentale, une formation instutionnalisée et universitaire, demeure.

122Il se produit simultanément un mouvement de médicalisation de la psychiatrie concomitant d’une « démédicalisation », une « dépsychiatrisation » de son discours, de ses pratiques ; un recentrage sur la folie en même temps qu’un agrandissement sans fin de son champ. La psychiatrie étant devenue une médecine comme une autre, la folie serait donc enfin une maladie comme une autre, de plus en plus circonscrites, l’une et l’autre, au fur et à mesure qu’elles se répandent. Ce serait là, peut-être, que se situe le « grand renfermement » tant décrié.

123Nous l’avons vu, la médecine mentale a débuté en développant « ce que l’on peut appeler avec Erving Goffman un “schéma de réparation”, c’est-à-dire un ensemble d’interventions techniques sur des populations gravement invalidées et très limités numériquement, afin de restaurer leur fonctionnement normal ou, à défaut, de les neutraliser en les enfermant. Avec le “schéma de prévention”, la médecine mentale s’est élevée à l’ambition d’intervenir sur les conditions du milieu dans la mesure où elles sont aptes à compromettre, conserver ou restaurer la santé. Ce déplacement a provoqué à la fois une inflation des techniques mises en œuvre et une multiplication des populations concernées. Mais cet expansionnisme restait encore limité par la référence à une norme médicale qui laissait hors de son champ d’intervention les conditions n’entrant pas dans une dialectique de la guérison et de la santé » ([16], p. 349). Le déploiement du champ psychiatrique dans le champ social se trouvait ainsi limité par la notion même de maladie. Le développement de la notion de trouble par l’idéologie mise en œuvre par le DSM permet le « tour de force » de renforcer la norme médicale et scientifique tout en s’en affranchissant.

124Avec l’invention de la santé mentale, le développement de la « thérapie pour les normaux » et plus généralement des techniques « scientifiques » de traitement « de l’individu et de son milieu s’élabore un « schéma de renforcement de la normalité ». Le but n’est plus de guérir ni même seulement de conserver la santé ; il est de corriger des déviations et de maximiser le fonctionnement de l’individu en l’assimilant à un modèle technique, donc manipulable, enserré dans un milieu scientifiquement contrôlable et modifiable » ([16], p. 348).

Esquisse d’un bilan de la médicalisation de la psychiatrie

125Il n’est pas question de remettre en cause ce que les recherches scientifiques, neurobiologiques, génétiques, épidémiologiques ont apporté à la connaissance des maladies mentales et notamment sur certains déterminants neurobiologiques des comportements humains ou ce que les sciences cognitives, les neurosciences, voire la psychiatrie, développent actuellement comme théories et pratiques de soin.

126Nous interrogeons une position épistémologique qui consisterait à réduire à la seule détermination neurobiologique ou génétique toute manifestation de souffrance, qu’elle soit psychique ou sociale, voire, aujourd’hui, la vie humaine dans sa globalité. Comme le disent Gori et Del Volgo : « la colonisation actuelle de la psychiatrie et de la psychopathologie par les idéologies et la rhétorique scientiste nous semble davantage provenir d’une mutation anthropologique de notre culture que de la logique des découvertes scientifiques » ([8], p. 302).

127En l’état actuel des connaissances scientifiques, et dans une optique purement médicale, aucune causalité spécifique des maladies mentales n’a pu être mise en évidence en l’absence de témoins biologiques fiables, de marqueurs biochimiques ou de signatures physiologiques.

128À la différence des maladies infectieuses, il paraît extrêmement difficile, voire illusoire, de trouver une causalité spécifique qui puisse être valide, simultanément en clinique et en laboratoire, ce qui, bien entendu, n’interdit en rien de la rechercher. Il est tout de même à observer que cela reste encore valable pour une grande partie de la médecine si on prend soin de différencier l’origine, la cause et l’étiologie d’une pathologie. Il n’y a que peu de causes identifiées scientifiquement, et ce même aux pathologies dites somatiques.

129Nous ne disposons pas encore en psychiatrie de témoins fiables qui valident ou réfutent les concepts traditionnels des classifications descriptives médicales. L’importance de la subjectivité des praticiens, comme du relativisme culturel de leurs théories et des sociétés dans lesquelles ils évoluent, est établie depuis fort longtemps. Le diagnostic différentiel se révèle extrêmement difficile en psychiatrie du fait même de sa dépendance aux normes culturelles, qui, à un moment donné, et, pour un praticien donné, relativise le cadrage conceptuel.

130Et pourtant les troubles, recensés par les catalogues du DSM, tels les petits pains, se multiplient, par quatre notamment, entre 1952 et 1990.

131On peut bien évidemment naturaliser, médicaliser une pathologie, une norme, « en faisant comme si » elle se déduisait logiquement d’un modèle induit par la pharmacologie : la dépression est simplement ce que l’antidépresseur guérit. On inverse alors une certaine logique médicale : devient une maladie psychique ce qu’un médicament est censé guérir ou soulager. Ce qui a pu faire dire à certains : « avant on avait des maladies et on cherchait des médicaments, aujourd’hui on a des médicaments et on recherche des maladies… ».

132Il y a un intérêt manifeste pour la science, la médecine, à cette naturalisation à fins d’étude, de recherche, d’épidémiologie, etc. Le problème apparaît quand disparaît dans un second temps le « comme si »… Ou pour le dire autrement quand on cesse de distinguer ce qu’est un modèle établi pour la recherche et la santé mentale, et la clinique avec ses implications thérapeutiques.

133La science comme le démontrait Claude Levi-Strauss est une construction du réel. Elle tente de faire advenir des modèles cohérents et efficaces de l’expérience. Rien ne doit entraver cette recherche illusoire d’une adéquation entre la science et la réalité. Néanmoins, il persiste toujours un écart, un reste. Toute théorie peut être envisagée comme une métaphore, qui comme cette figure linguistique perd de son sens dès qu’elle est prise au pied de la lettre.

134Nous nous permettrons ici de remarquer que notre spécialité est la seule au sein des spécialités médicales à partager un point commun fort avec l’infectiologie. Nous sommes en effet aussi dans la nécessité de devoir faire face à des épidémies, voire à des pandémies… Fort heureusement, jusqu’alors, il semble que l’océan Atlantique constitue une barrière naturelle qui en atténue la virulence et la transmission. Beaucoup sont frappés, mais le mal semble atténué, ce qui, sans doute, est dû à la complexité de la transmission… On peut reconnaître parmi les épidémies qui ont pu se déclarer, notamment aux États-Unis à partir des années 1980, celle du trouble de personnalités multiples, des troubles obsessionnels compulsifs, des troubles de l’attention, etc., sans bien entendu oublier celle de dépression, véritable pandémie qui continue de sévir, et représentera bientôt la première cause mondiale de handicap. À quand la « rhinocérite » comme la décrivait Ionesco ?

135On assiste là au fait que les théories médicales ne produisent pas simplement des théories pour des troubles et des malades, mais également des troubles et des malades pour ses théories.

136Pour le dire autrement, il apparaît que l’influence du social, dans la construction des normes, des troubles, voire des pathologies, ainsi que dans l’identification et la reconnaissance des malades (par la médecine mais surtout par eux-mêmes) prend, dans le champ de la psychiatrie, une importance jusqu’alors inusitée.

137Les recherches biologiques non seulement sur les maladies mentales, mais pour trouver une causalité objective à toutes les anomalies du comportement, voire reconnues comme telles se développent sans beaucoup de résultats malgré quelques annonces médiatiques tonitruantes.

138Les recherches médicamenteuses, financées par les laboratoires pharmaceutiques, continuent mais marquent le pas. Des produits nouveaux à l’efficacité augmentée et aux effets secondaires diminués ont vu le jour. Mais depuis quand n’avons-nous pas vu apparaître une classe thérapeutique nouvelle, agissant sur une cible pharmacologique nouvelle, avec un mécanisme thérapeutique nouveau ? Depuis quand une innovation médicamenteuse telle qu’a pu l’être le développement des neuroleptiques a pu s’ajouter à notre arsenal thérapeutique ? Nous pouvons répondre à ces questions : une quarantaine d’années.

139Aux vues des techniques de recherche actuelles des laboratoires pharmacologiques industriels, il n’est pas sûr que la prochaine classe médicamenteuse psychotrope soit pour demain. Et il ne suffit pas de changer de nom…

140Est-il bon de rappeler que l’ensemble de notre médication est à visée symptomatique et qu’aucune classe médicamenteuse de notre pharmacopée n’a été commercialisée aux fins d’être utilisée en psychiatrie ? C’est par la constatation d’effets collatéraux, voire secondaires, de médicaments « mis sur le marché » pour des maladies hors champ de la psychiatrie, en brefs à partir d’observations cliniques, qu’ils ont été dans un second temps indiqués en psychiatrie. Antiépileptiques, antihistaminiques (imipramine ou Tofranil^®, chlorpromazine ou Largactil^® ou 4560 RP), anesthésiant, ou ballade devant un abattoir à cochons…

141Et que dire de la récente pénurie de nombreux médicaments utilisés en psychiatrie à laquelle nous avons assistée sans en être, les professionnels et les patients, le moins du monde prévenus (Atarax^®, Haldol^®, Piportil L4^®, etc.). Des esprits chagrins ont pu faire remarquer qu’après tout il ne s’agissait que de patients psychiatriques et qu’aucun médicament récemment mis sur le marché, et à la rentabilité bien différente pour l’industrie pharmaceutique, n’avait fort heureusement été touché par cette vague exceptionnelle de pénurie. Que pourrions-nous ajouter concernant l’arrêt de fabrication et le retrait de la commercialisation de certains médicaments par manque de rentabilité ? Nous semblons découvrir que nous sommes dans un monde libéral, capitaliste, où le modèle économique a envahi la société et où les pouvoirs publics en sont de plus en plus les spectateurs, voire les facilitateurs. La récente affaire du Médiator^® ne saurait renforcer la confiance dans leur capacité régulatrice.

142Depuis sa création en 1901, le prix Nobel de physiologie ou de médecine destiné à « ceux qui pendant l’année précédente, auraient apporté les plus grands bienfaits à l’humanité » n’a que peu récompensé ceux dont l’objectif était de traiter les maladies psychiatriques. Au-delà des progrès indéniables accomplis en un siècle dans le traitement des maladies mentales, seuls deux hommes ont pu se targuer de l’avoir reçu, Julius Wagner-Jauregg l’obtint en 1927, pour la malariathérapie dans le traitement de la paralysie générale, et Egas Moniz le remporta en 1949, pour la découverte de la valeur thérapeutique de la lobotomie.

143Les recherches génétiques en psychiatrie se sont considérablement développées. Il existe une génétique des maladies mentales, cela apparaît aujourd’hui indéniable, mais certainement pas comme certains le reprennent en tentant d’associer de manière simpliste, voire simplette, une caractéristique humaine à un gène. Trouverons-nous un jour LE gène du bonheur, de l’homosexualité, voire de l’autisme ?

144Les spécialistes aujourd’hui mettent en évidence une génétique beaucoup plus subtile et sophistiquée, une génétique dite des « traits complexes », c’est-à-dire une génétique de la vulnérabilité qui laisse une place fondamentale et déterminante à l’impact de l’environnement et non pas une génétique causale ou causaliste qui rendrait l’homme, telle l’amibe, littéralement prisonnier de son génome, pour reprendre, ici, les termes de François Jacob. Nous y reviendrons…

145Ces dernières années, l’Inserm mène une politique d’expertises collectives concernant la santé mentale : « Troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent » en 2002, « Psychothérapies, trois approches évaluées » en 2004, « Troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent » en 2005, « Autopsie psychologique » en 2006, « Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie » en 2007, etc. Ces travaux, qui ont donné lieu à de nombreuses polémiques et qui sont à l’évidence à visées à la fois épistémologique et idéologique, ont l’ambition d’évaluer « scientifiquement » les recherches et les pratiques de santé mentale, et de normaliser les pratiques et les « psys » qui les mettent en œuvre. Ils semblent également s’inscrire dans le projet d’annexer le champ de la santé mentale avec les moyens, les méthodes et les concepts des sciences biomédicales et de transformer ainsi le soin psychique devenant exclusivement rééducation cognitive, thérapies médicamenteuse ou pédagogie sanitaire. On y constate à nouveau combien les notions de troubles du comportement et de troubles des conduites permettent d’accroître la médicalisation de l’existence et la biologisation du fait psychique.

146On « expérimente » la transformation d’une hypothèse, celle de l’origine neurogénétique des troubles du comportement, en postulat incontournable pour toute recherche psychopathologique digne de se soumettre à l’évaluation. À nouveau, on perçoit cette circularité du discours et la promotion d’une psychopathologie dédouanée du fait psychique…

147Dans ces rapports, dits d’expertise, on confond allégrement, et avec répétition, prévention médicopsychologique et signe prédictif, voire prédiction des déviances sociales ; l’objet produit par les modèles méthodologiques et le symptôme ; et cela sans jamais prendre en compte les effets des contextes culturels, socioéconomiques et pédagogiques. Cette démarche se réfère à la science sans jamais en utiliser les moyens et la rigueur.

148Rappelons ici l’expertise collective de l’Inserm sur « les troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent » réalisée dans un souci de dépistage et de prévention précoce de ces troubles qui provoqua tant de réactions, en particulier dans le milieu du soin psychiatrique avec notamment le mouvement « Pas de Zéro de conduite ».

149À partir du postulat que la souffrance psychique est due à des dysfonctions cognitives qui auraient un substrat génétique ou neuronal, les auteurs préconisaient des actions dès les premières années de la vie, dans une logique médicalisée et scientifique, et notamment le dépistage et « le repérage des perturbations du comportement dès la crèche et l’école maternelle » pour éviter la survenue de troubles comportementaux délinquants à l’adolescence ; cela, en établissant ainsi une corrélation, pour le moins abusive, entre des difficultés psychiques de l’enfant et une évolution vers la délinquance. Cette proposition fut alors reprise par le gouvernement dans son projet de loi de prévention de la délinquance, en l’associant à un carnet de comportement.

150Comme d’habitude, demande est faite à la psychiatrie, aujourd’hui intriquée à la santé mentale, de dire comment le sujet ressemblait à son acte de déviance avant même de l’avoir commis.

151Et comme d’habitude, il se trouve des psychiatres pour répondre en assimilant ce qui serait au mieux les prodromes d’un trouble aux signes prédictifs d’une délinquance à venir. Le destin inéluctable se déduirait du caractère organique, génétique ou neurofonctionnel, du signe alors repéré.

152On voit comment « Cette naturalisation des déviances sociales dès le plus jeune âge disculpe l’environnement de sa part dans la fabrication des symptômes, stigmatise les populations défavorisées, justifie les dispositifs sécuritaires, favorise les industries de santé et naturalise l’ordre social » ([8], p. 243).

153Nous sommes en pleine science-fiction, entendue là non pas simplement comme une extrapolation imaginaire d’un monde futur, puisqu’il s’agit d’aujourd’hui, mais comme la fiction que peut développer la science. On peut néanmoins penser au film « Minority Report », réalisé par Steven Spielberg, à partir d’une nouvelle du génial Philip K. Dick (Rapport minoritaire) et sorti sur les écrans en 2002. Dans un futur proche, en 2054, à Washington, trois êtres humains mutants, les précogs (pour précognitifs), ont la capacité de prédire les crimes à venir grâce à leur don de préscience. La police a alors organisé, grâce à cette technique psychique, une unité nommée « Précrime » chargée d’écrouer les criminels avant même qu’ils n’aient commis leurs crimes dans un soucis de prévention et d’éradication de la criminalité. Le système fonctionne parfaitement, sans remise en cause politique ou éthique, jusqu’à ce que le héros, John Anderton (incarné par Tom Cruise), lui-même membre de « Précrime », se trouvé désigné comme le futur meurtrier d’une personne qu’il ne connaît pas. Ou quand la subjectivité rattrape les hommes…

154On ne peut que le constater : le modèle anatomopathologique de la médecine moderne, qui définit, par le terme maladie, l’association entre une symptomatologie particulière et un substrat étiopathogénique lésionnel, biologique ou fonctionnel a encore quelques difficultés à s’imposer dans notre discipline. Et ce de manière, encore une fois, extraordinairement paradoxale, au moment où, jamais depuis sa création, la psychiatrie n’a autant été identifiée à une spécialité « purement », dirions-nous, médicale.

155La démarche anatomopathologique a connu quelques succès depuis Bayle dans l’identification de pathologies dites mentales relevant de ce modèle. Nous disons « dites mentales », car par un effet signifiant que l’on remarquera, la pathologie sort alors du champ de la psychiatrie pour rejoindre celui de la neurologie, voire se transforme en handicap.

156Si, on le sait depuis longtemps, les régimes de vérité que la science médicale établit sont en lien avec la société, la culture, la politique et le pouvoir aux seins desquels ils s’énoncent, le régime de vérité que la psychiatrie institue participe pleinement à donner aux normes recherchées leur aspect et leur pseudo-objectivité « anthropologiques ». Aujourd’hui, les notions de troubles, de vulnérabilité, de risque et de dangerosité viennent remplacer les concepts traditionnels d’angoisse, de souffrance psychique, de psychose et de névrose. À quand une société ataraxique, où règne l’absence de trouble ?

Perspectives et psychopathologie

157Nous l’avons vu, la psychiatrie occupe une place particulière au sein de la médecine, ni spécialité d’organe, ni spécialité fonctionnelle, elle peut être entrevue comme une spécialité qui explore un objet des plus particuliers, celui de la subjectivité. Objet à la fois complexe et inobservable, que traversent les contradictions du désir et de la volonté, mais aussi objet complexe et observable comme élément du corps dans sa dimension neurobiologique et comportementale. Ainsi, la question qui traverse de tout temps l’histoire de la psychiatrie : comment objectiver le subjectif ?

158D’où un statut particulier, où, jusqu’à une époque récente, la psychiatrie n’a pu se définir que comme cet espace en tension entre deux pôles (puisque c’est d’actualité) inconciliables, condition sine qua non, non seulement de sa résistance à ses tentations impérialistes et totalitaires, mais plus fondamentalement de son existence même. Elle navigue, depuis ses origines, de la philosophie à la médecine, de la psychogenèse à l’organogenèse, de la psychologie à la neurologie, de la sociologie à la psychanalyse. Son point d’ancrage a pu varier d’un moment à l’autre entre ces deux rives. C’est ce qu’Henri Ey appelait le « Rythme mécanodynamiste de l’histoire de la psychiatrie » ([17], p. 23-49). Avec le risque, maintes fois rappelé, de voir la psychiatrie, spécialité médicale, disparaître en tant que telle, se décomposant alors dans une des théories qui n’aborde que partiellement son domaine ; dissolution dans la neurologie et la pédiatrie, dissolution dans le « psychologique » et le social.

159De là, il persistait la coexistence continuelle d’au moins deux conceptions, irréductibles l’une à l’autre, de la folie, de la souffrance, du symptôme, de leur psychopathologie et de leur traitement, voire de l’être humain ; et cela, au-delà du modèle unifié et paradigmatique de son temps. La référence consensuelle actuelle et molle au modèle bio-psycho-social ne fait que le démontrer. En le caricaturant on pourrait le définir par « grosso modo : ça doit bien venir de quelque part… ».

160La médecine lorsqu’elle quitte les limites de son objet participe de fait à un impérialisme culturel et scientifique ou reconnu comme tel.

161En cela, le triomphe un temps de la psychanalyse en psychiatrie a été lié, en partie, au détournement de sa pratique et de son projet pour en faire un outil parfois strictement médical (symptôme, diagnostic, pronostic, traitement) et à son utilisation quant à une certaine objectivation du subjectif ; participant de fait au contrôle social comme Robert Castel l’a analysé et dénommé « psychanalisme ». Mais la psychanalyse n’a jamais pu être une théorie totalisante du fait médical. La maladie n’est pas un concept psychanalytique.

162Nous l’avons déjà évoqué, la psychiatrie court le risque, sans doute inhérent à sa conception et à son histoire, de voir voler en éclats sa consistance épistémologique dès lors que son unité pratique ne cesse de se trouver menacée par son écartèlement de plus en plus difficile à contenir entre les sciences du vivant et les sciences humaines et sociales. La psychiatrie serait en mal de théorie organisationnelle.

163Mais un des risques de l’évolution de la psychiatrie consisterait à notre sens en la disparition de cette dichotomie constitutive et signifiante, désormais recouverte par un savoir totalisant.

164Or on assiste aujourd’hui dans un même mouvement en apparence divergeant mais en réalité congruent, autour d’une même théorie, de pratiques identiques, à la transformation progressive de la psychiatrie, en santé mentale, d’une part, et en spécialité « purement » médicale, de l’autre, réalisant ainsi une réduction de la fracture constitutive de la médecine mentale au moyen d’une condensation épistémologique diffluente.

165C’est, entre autres, de son rapport à la rationalité supposé de ses pratiques et de ses théories en psychiatrie, que les neurosciences et le cognitivisme tirent de nous jours au sein de la santé ses prétentions totalisantes à gouverner l’humain dans ses comportements, son éthique, sa participation au politique et à annexer scientifiquement le champ de la psychiatrie. Ainsi, une des raisons du succès de cette théorie qui sous-tend une thérapeutique, en dehors de ses réelles avancées scientifiques, est qu’elle est pleinement à l’œuvre et opérante dans notre société actuelle dont elle constitue la théorie sociale dominante, et que l’on retrouve particulièrement dans le discours politique.

166Dans ce mouvement sociétal qui tend à « imposer à toutes les formes de connaissance et de pratiques sociales une structure de rationalité extrême, formalisée, quantifiée et technique, même dans les sphères de la vie culturelle, sociale et psychologique, apparemment les plus éloignées de ce style de rationalité. Telle est par exemple aujourd’hui la logique de l’évaluation, celle de la culture du résultat ou de la tarification à l’activité dans les domaines comme le soin, l’éducation ou la justice » (Roland Gori). Moyens qui permettent de gouverner sans en avoir l’air, au nom de la raison prétendument objective, scientifique et technique, peu importe la légitimité et la validité de la méthodologie et qui autorisent les prises de décisions en se dédouanant de leurs caractères éthique et politique.

167Dans cette société, le bien-être est devenu un but à atteindre et un idéal de vie puisque jamais atteint. Le double sens du bien-être (c’est-à-dire bien dans le sens d’agréable, de se sentir bien mais aussi de correct, de bien se comporter) vient ici redoubler l’idée du bonheur par l’adaptation.

168Il se construit actuellement, une nouvelle psychopathologie post-DSM sous les auspices des neurosciences et dans une perspective évolutionniste qui a pour but et fonction de transcender les clivages traditionnels de la médecine mentale entre ceux qui pensaient que les maladies mentales étaient d’abord des maladies du cerveau et ceux qui pensaient qu’elles étaient avant tout des pathologies de la relation à soi-même et à autrui.

169Autrement dit, en pensant spécialement la génétique dans des termes fonctionnels et non structuraux, les neurosciences soutiennent l’absence de pertinence à distinguer les déterminismes biologiques et psychologiques des conduites humaines, ouvrant une voie permettant de réunir enfin les deux pôles « entre le déterminisme moléculaire et génétique et la vie de relation des êtres humains. Elle se ménage, enfin, la possibilité d’agir sur eux par des moyens psychologiques-cognitifs, comme de penser les bases neurobiologiques de la socialisation la plus sophistiquée » ([18], p. 26).

170Cependant, il nous apparaît que cette psychopathologie ne traite pas la maladie mentale en tant que mentale. Le symptôme n’est plus cette forme d’expression d’un homme en souffrance, qui recodé par un savoir médical devient un signe apte à s’intégrer dans une séméiologie. Avec une conception déficitaire du symptôme, le symptôme est confondu avec le signe. Il n’y plus de reste…

171Il y a toujours eu la présence irréductible d’un reste insaisissable à la théorie scientifique et médicale dans la pratique et le savoir psychiatrique, reste qui a pu un temps être reconnu comme la folie ou l’hystérie.

172Ce reste pourrait alors être enfin aboli « sous les effets conjugués de l’imagerie cérébrale qui “visualise” l’âme, du système dopaminergique qui la “substantifie”, des antipsychotiques qui la “modifient” et des thérapies cognitivocomportementales qui la “redressent” » ([11], p. 219). Il n’y aurait plus de sujet de la folie.

173S’intégrant dans le mouvement de médicalisation de la société et les transformations anthropologiques qu’elle induit, telles que nous avons essayé de les mettre en lumière, on pourrait affirmer avec Pierre-Henri Castel que « les théories cognitivistes ne produisent pas seulement des explications pour les hommes, mais, tout autant, des hommes pour ces explications – autrement dit des hommes qui s’y reconnaissent, qui intègrent la perspective toute-naturaliste, promue par les neurosciences, à leur identité commune » ([18], p. 27).

174Ou pour le dire comme Hannah Arendt, « ce qu’il y a de fâcheux avec les théories modernes du comportement, ce n’est pas qu’elles sont fausses, c’est qu’elles peuvent devenir vraies, c’est qu’elles sont en fait, la meilleure mise en concept possible de certaines tendances évidentes de la société moderne » ([9], p. 400-1).

175Par ailleurs, l’émergence de ce que l’on nomme la démocratie sanitaire, le développement et l’implication dans le système de soins des associations de patients et de famille de patients influencent la formation et la pratique psychiatrique en s’inscrivant ainsi dans ce processus.

176Établir un diagnostic en psychopathologie en dit sans doute autant sur la souffrance des patients que sur la formation du praticien qui le pose et renseigne de fait sur la société qui le valide en tant que tel.

177De nos jours, cette psychiatrie postmoderne, de plus en plus en prise (c’est le cas de le dire) sur le social par le biais de la santé mentale, tend à écarter « l’homme coupable » de la psychanalyse au profit d’un « homme comportemental » [19], comme le nomme Élisabeth Roudinesco, suivant en cela le mouvement anthropologique de notre culture actuelle.

178Dès lors, il n’y aurait plus réelle antinomie entre une position sociale et une position médicale de la psychiatrie grâce à cette nouvelle psychopathologie, mais de fait une certaine convergence, voire une convergence certaine, autour du concept de santé mentale permettant en retour une position totalisante de ce modèle promu comme unique tant au sein de la psychiatrie que du social. Là aussi le reste disparaît.

179Il y a, à notre sens, une nécessité pour la psychiatrie de renouer avec un modèle psychopathologique, avec une « science des passions », permettant de spécifier son identité au sein de la médecine et de « relire » ses missions sociales de cette place qui est sans doute la seule qui la légitime.

180C’est-à-dire de revisiter une psychopathologie psychiatrique « clinique », non réduite à une séméiologie, développant une éthique de la pratique, s’intéressant aux conditions du développement de l’individu et à sa subjectivité, à ses propres contradictions internes aussi bien qu’à celles de son environnement, s’éloignant ainsi de deux chimères, d’une part, « celle qui consisterait à identifier le conflit psychologique et morbide avec les contradictions historiques du milieu, et à confondre aliénation sociale et aliénation mentale et celle, d’autre part, à vouloir réduire toute maladie à une perturbation du fonctionnement nerveux » ([20], p. 106).

181Il en découle de continuer à penser notre spécialité, la psychiatrie comme « une médecine comme une autre mais comme autre qu’une médecine ».

182Le mouvement qui ferait de « la maladie mentale une maladie comme une autre, du psychiatre un médecin spécialiste comme un autre, des traitements psychiatriques des soins médicaux comme les autres soumis à la même logique des essais cliniques et de la médecine scientifique par les preuves » ([11], p. 219) provoquerait la disparition de la spécificité de notre discipline, et par là-même sa simple disparition. La promotion récente, par un rapport parlementaire du sénateur Alain Milon, d’un retour à la neuropsychiatrie en est un des signes les plus marquants.

183Nous l’avons vu, la psychiatrie, dès son origine, s’est distinguée de la clinique médicale notamment par l’apport de la philosophie. Depuis, de Pinel à Henri Ey, la longue tradition psychopathologique de la psychiatrie française, et plus généralement européenne, n’a cessé « de saisir ses objets – la folie, l’angoisse et la souffrance psychique – sous des angles qui prenaient nécessairement en compte les différentes conceptions anthropologiques, culturelles de la maladie mentale et de la normalité » ([11], p. 225). Pour conserver une certaine extraterritorialité vis-à-vis de la médecine, la psychiatrie se trouve elle-même dans la nécessité de s’interroger d’une position extraterritoriale comme dirait Lacan.

184On ne peut que constater aujourd’hui le dialogue fécond, intense qui s’est établi entre les neurosciences et la psychanalyse, dialogue signifiant de cette extraterritorialité nécessaire à la psychiatrie pour demeurer pertinente quant à ses objets, à condition toutefois que notre discipline ne se retrouve pas exclue de ce dialogue.

185Il s’agirait, suivant en cela Paul Ricœur, de renoncer à unifier les multiplicités de sens en un projet totalisant, en maintenant une unité de tension entre des opposés produisant des médiations toujours finies et imparfaites. Un de mes maîtres, Jean Furtos, pour ne pas le nommer, me répétait souvent que « pour être psychiatre, il ne fallait pas être trop psychiatre… ».

186Voilà ce qu’écrit Nancy Andreasen, une des figures les plus importantes de la psychiatrie biologique, dans un éditorial de la revue de l’Association américaine de psychiatrie, qu’elle dirige : « Un jour, au xxi^e siècle, lorsque le génome et le cerveau humain auront été complètement cartographiés, peut-être sera-t-il nécessaire de mettre en place un plan Marshall inversé pour que les Européens (grâce à leurs grandes traditions psychopathologiques) sauvent la science américaine en lui permettant de comprendre réellement qui est schizophrène, ou même ce qu’est la schizophrénie. Nous risquons de ne pas pouvoir utiliser les retombées du projet de décryptage du génome humain (…) car nous n’aurons plus de chercheurs en clinique. » Autrement dit, l’après-génome impliquerait alors de fait un renouveau de la psychopathologie. Le cycle continuerait alors ?

187Nous laisserons le dernier mot à Romain Gary qui écrivait : « Si les dingues d’aujourd’hui ne conviennent plus, et qu’il faut changer la société pour avoir des dingues différents, nous les anciens on ne demande pas mieux. Mais il conviendrait alors de réunir les Assises mondiales de la psychiatrie, afin que l’on se mettre d’accord sur le genre de fous qu’on veut avoir, pour créer ensuite une société en fonction de la folie souhaitée, du nombre de dingues nécessaires à son fonctionnement, de l’usage productif auquel on les destinerait, des emplois qui leurs seraient réservés dans des institutions spécialement créées dans ce but, avec une activité culturelle, idéologique, militaire, économique qui favoriserait le genre de folie recherchée (…). C’est ce qu’on pourrait appeler la Qualité de la vie » [21].

188Conflits d’intérêts : aucun.