Clinique des troubles sexuels

4De nombreux cas cliniques rapportant des violences sexuelles chez les patients souffrant d’une maladie de Parkinson ont été rapportés. La première étude de cas a été publiée en 1959 et concernait un cas de gérontophilie [2]. Ces troubles sexuels peuvent revêtir différentes formes cliniques. Il peut s’agir d’un comportement sexuel compulsif isolé : nombreux rapports sexuels, consultations effrénées de sites internet pornographiques, multiplications des relations extraconjugales [13, 22, 32, 33]. Dans ces derniers cas, la compulsion sexuelle est isolée. Aucun trouble de l’humeur, aucun trouble psychotique ni aucun trouble cognitif n’est rapporté. Les troubles sexuels sont invalidants pour le patient ou sa famille ; cependant ils entraînent peu de répercussions légales. Les complications judiciaires, lorsqu’elles existent, sont de l’ordre des violences conjugales (lors du refus des relations sexuelles) ou du harcèlement sexuel au travail.

5Mais les troubles sexuels compulsifs peuvent s’accompagner d’autres compulsions : jeux pathologique, punding (comportement répétitif sans but) ou encore troubles alimentaires [11, 27].

6Les troubles sexuels peuvent survenir dans un contexte de trouble de l’humeur sur un versant maniaque associé à des troubles psychotiques aigus. Contrairement aux troubles sexuels compulsifs, l’hypersexualité est liée dans ce cas à un état de désinhibition comportementale. Des tableaux associant hypersexualité, état manique aigu et délire de persécution sont rapportés [4, 6, 29].

7Enfin, les troubles sexuels compulsifs peuvent s’accompagner d’addictions aux traitements dopaminergiques. L’hypersexualité est alors concomitante à un mésusage d’agonistes dopaminergiques [34]. Au maximum, cette addiction peut s’inscrire dans le cadre nosologique d’une « dysrégulation homéostatique hédonistique ». Il s’agit d’un concept décrit pour la première fois par Giovannoni et al. en 2000 [12]. Le trouble est centré sur le développement d’une dépendance aux agonistes dopaminergiques. Une irritabilité, des comportements antisociaux avec violences physiques sont fréquentes. Les troubles thymiques sont constants. Ils consistent en des fluctuations rapides entre un état dépressif et une hypomanie. Un délire paranoïaque peut se surajouter. Les troubles sexuels sont fréquemment associés à ce trouble. L’équipe de Giovannoni a posé les critères diagnostics de ce trouble :

1. maladie de Parkinson répondant au traitement par levodopa ;
2. consommation excessive d’agonistes dopaminergiques à des doses suprathérapeutiques ;
3. mésusage de dopamine entraînant des effets secondaires importants (dyskinésies) ;
4. troubles des interactions sociales secondaires aux troubles thymiques, agressivité, conduites sexuelles ;
5. développement d’une cyclothymie, hypomanie voir manie aigue en lien direct avec la dopamine ;
6. développement d’une dysphorie, une dépression ou une irritabilité en lien avec la réduction de la consommation de dopamine ;
7. durée des troubles pendant plus de 6 mois.

8Parallèlement aux comportements sexuels compulsifs, de véritables paraphilies peuvent se développer. Ces troubles sexuels ont alors des répercussions judiciaires beaucoup plus graves. Des cas d’exhibitionnisme ont été rapportés [1, 6, 11, 12, 18]. Nous relevons également des cas de frotteurisme [4, 6], de travestisme-fétichisme [25, 27] et de zoophilie [14, 16]. Plus grave encore, certains auteurs rapportent des agressions sexuelles avec sadisme [6] et des pédophilies [1, 21]. Dans tous les cas, aucun antécédent de paraphilie n’était relevé ; les passages à l’acte ont été observés après la mise en route du traitement dopaminergique et ont régressé avec l’arrêt de ce dernier.

Traitements incriminés

9L’ensemble des traitements dopaminergiques utilisés dans la maladie de Parkinson est résumé dans le tableau 1.

Tableau 1

Dénomination commune internationale Nom commercial Précurseurs de la dopamine Levodopa Sinemet ; Stalevo ; Modopar ; Duodopar ; Carbidopa Levodopa Teva Agonistes dopaminergiques Dérivés ergotiques Pergolide Celance Cabergoline Dostinex Lisuride Dopergine ; Arolac Quinagolide Norpolac Piribedil Trivastal Bromocriptine Bromo Kin ; Parlodel Dérivés de la morphine Apomorphine Apokinon Autres Pramipexole Sifrol Ropinirole Requip ; Adartrel ; Ropinirole Mylan ; Ropinirole Qualimed Inihibiteurs de la MAO-B (inihbition séléctive de la mono aminoxydase de type B) Selegiline Deprenyl ; Selegiline Mylan Inhibiteurs de la COMT (inhibition spécifique de la Catechol-O-Methyl Transférase) Entacapone Comtan Tolcapone Tasmar

Liste des traitements dopaminergiques utilisés dans la maladie de Parkinson.

10Chez certains patients, les troubles du comportement sexuels étaient secondaires à la prise de levodopa [13, 32, 33]. Toutefois, il s’agit des cas les moins fréquents. Les compulsions sexuelles ou les paraphilies sont le plus souvent associées à la prescription d’un agoniste dopaminergique. Les dérivés de l’ergot de seigle ont été plusieurs fois incriminés : bromocriptine [1, 12, 16, 18, 34], pergolide [4] et cabergolide [17]. Les agonistes non dérivés de l’ergot de seigle ont également été impliqués dans les manifestations sexuelles : pramipexole [22, 29] et ropinirol [1, 11]. Des cas de paraphilie associés à la prise de sélégiline sont également rapportés [25, 27]. Enfin, les injections d’apomorphine ont donné lieu à des manifestations sexuelles particulièrement intenses [6, 12, 17].

11Les traitements médicamenteux de la maladie de Parkinson ne sont pas les seuls responsables des troubles des conduites sexuelles. Des cas d’interventions neurochirurgicales ont aussi été associés à l’apparition secondaire de paraphilies. Un cas de pédophilie secondaire à une pallidotomie droite est rapporté [21]. Des cas d’agression sexuelle et d’exhibition dans un contexte de trouble manique sont rapportés suite à une stimulation du noyau subthalamique par implantation d’électrodes [7, 26, 31].

Prévalence des troubles sexuels

13Plusieurs études se sont attachées à déterminer la prévalence des troubles des impulsions en général et des troubles sexuels en particulier au cours des traitements dopaminergiques. Cette prévalence varie en fonction des populations étudiées et des méthodes employées. L’équipe de Fan a retrouvé la prévalence la plus faible. L’étude, réalisée en Chine sur 400 patients souffrant de maladie de Parkinson, a identifié un trouble des impulsions pour 3,53 % de l’échantillon et une hypersexualité pour 1,92 % des patients [9].

14Bostowick et al. ont réalisé une étude rétrospective sur une population de 267 patients traités par dopaminergiques. Une hypersexualité est retrouvée sur 2,6 % de l’ensemble des patients. Toutefois, cette prévalence atteint 10,6 % si l’on ne cible que les patients traités par agonistes dopaminergiques en excluant ceux traités par levodopa [3]. Une autre étude rétrospective réalisée auprès de 141 patients retrouve une prévalence des troubles sexuels de 4,3 % [5]. L’étude de Ondo et al. présente l’intérêt de porter sur des patients suivis pour maladie de Parkinson (207 patients), mais également pour le syndrome des jambes sans repos (89 sujets). Elle retrouve une forte prévalence des troubles impulsifs à hauteur de 20 %. Les troubles sexuels sont diagnostiqués chez 3,7 % de l’échantillon [23].

15L’équipe de Weintraub retrouve dans une première étude portant sur 272 patients une prévalence des troubles impulsifs de 6,6 %, et celle des troubles sexuels de 2,6 % [37]. La même équipe a réalisé une nouvelle étude portant cette fois sur 3 090 patients. La prévalence des troubles des impulsions s’élevait à 13,6 % de l’échantillon et celles des troubles sexuels à 3,5 % [36]. La prévalence des troubles sexuels s’élève jusqu’à 7,8 % pour l’équipe de Singh [30], et 10 % pour celle de Pontone [24].

16Il paraît judicieux de retenir le chiffre moyen de 4 % pour la prévalence des troubles sexuels (compulsion sexuelle et/ou paraphilie) survenant dans les suites d’un traitement dopaminergique.

Association aux dopaminergiques

17Quelques cas cliniques rapportant des troubles sexuels sous levodopa ont été publiés comme nous l’avons vu précédemment. Toutefois la majorité des cas concernait des patients traités par des agonistes dopaminergiques. Il est donc légitime de se demander si les troubles sexuels ne sont pas d’avantage provoqués par ces derniers. L’étude de Klos et al. va d’ailleurs dans ce sens [19]. L’auteur a étudié un groupe de 15 patients parkinsoniens ayant développé une hypersexualité. Tous les sujets étaient traités par des agonistes dopaminergiques ; les troubles sexuels se sont déclarés après un délai moyen de 8 mois après la prescription du traitement. L’étude de Bostowick retrouve des données similaires : tous les patients ayant développé une hypersexualité prenaient des agonistes dopaminergiques [3]. Aucun des 178 patients traités par levodopa seul n’a présenté de trouble particulier.

18Plusieurs équipes se sont donc attaché à rechercher une corrélation statistiquement significative entre un traitement par agoniste dopaminergique et le risque de développer un trouble sexuel. Une telle association statistiquement significative a bien été confirmée par plusieurs équipes indépendantes [9, 23, 36, 37]. Dans ces derniers cas, les troubles sexuels survenaient avec la même fréquence quel que soit l’agoniste employé : ropinirole, pramipexole ou autre. Toutefois une équipe n’a pas retrouvé cette association. Cette dernière a mis en évidence que le risque de présenter des troubles sexuels était similaire que le patient soit traité par agoniste dopaminergique ou par levodopa [5].

19Par ailleurs, l’apparition des troubles sexuels a été corrélée à la dose des traitements dopaminergiques prescrits. Plus la posologie est élevée et plus le risque de développer une hypersexualité ou une paraphilie est élevé [8, 9, 23]. Mais cette donnée n’a pas été confirmée par d’autres équipes [5, 30, 35].

Autres corrélations cliniques

20D’autres facteurs de risque de développer un trouble du comportement sexuel sous dopa-thérapie ont été identifiés par les études cliniques. Un jeune âge est corrélé à l’apparition d’une compulsion sexuelle ou une paraphilie [3, 23, 30, 36, 37]. Ces troubles semblent par ailleurs se manifester essentiellement chez les sujets de sexe masculin [30]. Toutefois, cette donnée n’a pas été confirmée par d’autres études, qui concluent à un risque similaire aussi bien chez l’homme que chez la femme [5, 23].

21Par ailleurs, des prédispositions psychiatriques ont été identifiées. Des comorbidités pré existantes au développement de la maladie de Parkinson, et donc au traitement dopaminergique sont associés préférentiellement chez les malades qui présenteront un trouble sexuel. Il s’agit d’une consommation excessive d’alcool [5, 9, 35] ; l’existence d’un trouble des impulsions ou d’un trouble compulsif [37], et d’un trouble sexuel pré existant [28]. Par ailleurs, des troubles thymiques, des antécédents familiaux de trouble bipolaire sont également corrélés au risque de présenter un trouble impulsif ou une hypersexualité sous dopaminergiques [24, 35].