Une parole retrouvée ? Ou encore fortement écartée ?

1Les personnes en souffrance psychique se disent reconnues comme personnes et comme citoyens quand on utilise le terme d’usagers. Certains psychiatres contestent cette utilisation mais les intéressés la réclament. Ils affirment que le terme de « malades », de patients, les stigmatise et ne correspond pas à la réalité de leur vie sociale.

2Cette position ne devrait pas contrarier les professionnels de santé mentale. Le discours qu’ils tiennent actuellement sur les personnes qu’ils soignent, affirme que l’objectif est que ces personnes découvrent leurs potentialités et qu’elles se vivent d’abord comme « citoyens plutôt que comme malades [3] ».

3Pourtant, quand les usagers prennent vraiment la parole, les psychiatres ne sont pas toujours attentifs. Par exemple, à peine quatre psychiatres et psychologues quand, le 18 juin 2009, se déroulait à Paris, au ministère de la Santé, un colloque sur la prévention du suicide. Ce colloque était organisé par la Fnapsy qui avait déjà eu le courage d’organiser un colloque sur la violence, un an auparavant. Ce jour-là, les usagers et des familles étaient venus en nombre.

4Quand la parole est retrouvée, on constate que les usagers savent s’approprier le contenu de ce que l’opinion pense d’eux ! Ils font preuve d’une belle capacité à aborder en public des questions si lourdes à porter.

L’obstacle majeur : la stigmatisation

5Dans l’essai publié en février 2009, je me permets d’affirmer que la stigmatisation est sans conteste l’obstacle majeur à l’évolution de la psychiatrie.

6Quand les psychiatres abordent les usagers avec le diagnostic de leur maladie psychique, ils prennent une attitude qui risque d’enfermer et de stigmatiser les personnes en difficulté. Les psychiatres dans leur ensemble n’ont pas perçu à quel point ils sont eux-mêmes des vecteurs de la stigmatisation.

7L’opinion stigmatise les troubles psychiques et plus encore, tout ce qui évoque la psychiatrie, en y ajoutant aujourd’hui le handicap psychique comme marqués de la peur d’un « danger ».

Amalgame entre folie et dangerosité

8En effet, les médias, en s’emparant de ces problématiques, assimilent folie et crime, troubles psychiques et danger. On ne peut faire pire violence aux usagers. Le sommet est atteint lorsque le chef de l’État (mal conseillé) et cherchant à faire accepter sa politique sécuritaire, affirme que les hôpitaux psychiatriques – à moitié vides – peuvent devenir les espaces de réclusion pour les futurs criminels. La tentation d’assimiler folie et crime est trop grande.

9Le chef de l’État n’a fait que se saisir de cette représentation collective qui était déjà portée par l’opinion publique et que nous, les professionnels, les psychiatres et les équipes soignantes, nous ne sommes pas arrivés à modifier !

10La notion de danger et la persistance des espaces d’exclusion asilaire sont pérennes, et elles le sont avec notre complicité ! Le politique les a donc utilisées ce jour-là.

11Je soutiens que la psychiatrie a laissé trop longtemps l’opinion s’appuyer sur cet amalgame entre folie et dangerosité. Nous avons, par exemple, attendu d’être au lendemain de l’affirmation du chef de l’État pour rassembler tous les travaux qui démontrent que non seulement les malades mentaux sont moins souvent criminels que le reste de la population mais qu’en raison de leur vulnérabilité, ils sont bien plus souvent agressés et cibles de délits que le reste de la population. La violence ne vient pas d’eux, mais se déploie sur eux.

12Avant toute étude, nous avons appris cet état de chose dans notre pratique clinique. Pourquoi avoir attendu si longtemps pour le dire dans l’opinion publique ?

Insuffisance des études et enquêtes

13Pour revenir sur le suicide et la journée organisée par la Fnapsy, j’ai constaté que les propos des professionnels de santé mentale, insuffisamment explicites, sont repris par les organismes de recherche, hors pratique clinique, et fondent ainsi l’occasion d’augmenter la stigmatisation autour des risques que présenteraient les troubles psychiques (je fais référence aussi à ce propos aux récents débats autour des troubles du comportement avant 3 ans).

14A-t-on besoin d’attendre des confirmations statistiques pour affirmer clairement que la formulation par une personne d’un désir de mort (pouvant aller jusqu’à l’évocation du suicide), n’est pas automatiquement un signe de trouble psychique ?

15Ne laissons pas les statistiques faire un lien systématique entre dépression et suicide. C’est un enchaînement simpliste et inexact. On ne saurait amalgamer tristesse, réaction dépressive, et dépression majeure.

16En établissant une séquence sans faille entre troubles dépressifs divers et suicide, nous, psychiatres, les fascinons par notre discours. Mais de quel droit établir une continuité entre dépression et suicide ?

17La « normalité » a aussi sa place comme mode d’accès au suicide.

18La liberté de l’homme est une réflexion possible sur sa propre mort et nous y avons accès à tout moment. Ce pouvoir de l’homme sur lui-même constitue sa force, tout comme celui de décider de refuser d’être un criminel, sans autre limite que sa propre pensée.

19Actuellement, certaines grandes enquêtes cherchent à établir un lien entre troubles psychiques et suicide.

20De telles affirmations nous mettent dans l’embarras et nous rendent réticents quant à la pertinence de ces enquêtes. Nous devons même les critiquer :

• sur la forme. Après avoir choisi des critères de validité avec soin et méthodologie, probabilité oblige, les auteurs confient à des étudiants (main-d’œuvre bon marché, anonyme, non formée), le soin de téléphoner à des personnes tout venant pendant 15 à 45 minutes. C’est donc un questionnaire « téléphoné » qui permet d’affirmer l’existence et l’intensité d’un ou plusieurs troubles psychiques. Quelle est la valeur dans ce contexte des résultats de telles études ?
• sur le fond, parler de troubles c’est affirmer un diagnostic. Or, en psychiatrie, peut-être plus encore que dans le reste de la médecine, le diagnostic d’un trouble psychique ne peut être que le fruit d’un échange personnel, donc intime, entre la personne qui souffre et le médecin qui la reçoit et l’écoute. Le diagnostic n’est pas une donnée figée : c’est un processus. Ce sont des étapes au cours d’un processus thérapeutique qui modifient constamment le diagnostic.

21Les classifications en psychiatrie sont totalement insatisfaisantes. Le niveau maximal d’insatisfaction est atteint par celle qui est le plus largement distribuée aujourd’hui le DSM-IV et sa sœur, la CIM-10 (cf. l’excellent article de B Gibello [4]).

22Nous nous élevons contre un diagnostic qui serait asséné au décours d’une enquête. Nous savons par expérience qu’un diagnostic de troubles psychiques graves s’accompagne dans la famille d’une blessure narcissique profonde, plus profonde que pour toute autre maladie ; et pour la personne, elle constitue une atteinte à son identité.

23Ainsi, toutes ces enquêtes portent sur la souffrance psychique de personnes interrogées par téléphone. Elles sont réalisées dans le monde entier mais ce n’est pas ainsi qu’on dépiste les cancers et les troubles cardiaques ! Mais il s’agit ici d’une réalité subjective et de personnes non rencontrées !

24L’attention apportée aux troubles psychiques a dans le champ médical un haut degré de spécificité et justifie que l’on aborde la personne autrement qu’on semble le faire pour les autres maladies. Il s’agit ici de s’appuyer sur une conception de la personne bâtie sur son unité (corps, esprit, relations associés), refusant de prendre l’homme pour un robot auquel il manquerait un simple rouage, ou un logiciel.

25Ainsi, nous pensons que toutes ces enquêtes portent non sur les troubles mais sur la seule souffrance psychique.

Ce que nous disent les usagers et leurs familles

26Nous, psychiatres, ne savons jamais annoncer clairement les frontières entre notre savoir et notre ignorance.

27Sans que nous le percevions, ces présentations publiques confuses et ambiguës des troubles psychiques augmentent notre pouvoir sur les malades et sur la société.

28Les usagers et leurs familles savent fort bien que les faits psychiques et les faits pathologiques sont complexes. Ils nous demandent avec force et détermination de ne pas verser dans un discours simpliste sur la psychiatrie. Ils nous demandent d’avoir le courage de dépasser nos querelles intestines qui mélangent savoirs et pseudo-savoirs, nos réussites « opposées », ils nous demandent d’établir des liens forts entre nos différentes connaissances et d’en parler avec suffisamment de clarté.

29Notre corps professionnel ne peut pas rester indifférent face à cette situation. Nous sommes capables d’adopter aujourd’hui des démarches « intégratives » associant les acquisitions des différents domaines de connaissance.

30Les familles et les usagers nous demandent d’être, dans nos propos, clairs, prudents, et dans nos actes efficaces, et de mettre en harmonie nos connaissances et nos acquisitions. Ils ne nous pardonnent pas d’avoir mis sur la place publique nos querelles de chercheurs. Celles-ci ont aggravé leur désarroi.

31C’est pourquoi il est réconfortant de constater que des complémentarités peuvent être mises en évidence. Au cours des récentes journées nationales de la SFPEADA (Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et des disciplines associées) organisées à Lille en juin 2009 par le Pr Delion, on a vu qu’une rencontre était possible entre psychanalystes comme François Ansermet et neurobiologistes comme P. Magistretti [5]. Dans la continuité des références du Prix Nobel Eric Kandel, ces auteurs montrent que les « traces » de chaque moment de notre vie s’inscrivent et s’écrivent dans notre cerveau grâce à la multiplication constante des dendrites de nos neurones à ces différents moments selon les études neuroscientifiques, pendant que sur le plan psychique, nos associations d’idées selon Freud en font autant de leurs côtés. La convergence est là. À nous de la travailler.

32Sur le plan des découvertes nous ne pouvons que remercier et féliciter en particulier les auteurs de recherches sur la naissance et la petite enfance (B Golse, P Delion, G Haag, P Jeammet…), tout autant que sur la vieillesse (cf. F Quartier [6]) permettant d’éclairer l’évolution de l’homme du début à la fin de sa vie. Tous ces travaux sont marqués par une volonté d’adopter une méthode « intégrative » associant les acquisitions des diverses données non seulement sciences dures et psychodynamiques, mais aussi les données économiques, philosophiques, créatives…

33À l’inverse nous ne pouvons que déplorer ces rares mouvements de haine comme celui de l’association Léa pour Samy, luttant pour faire gagner « sa » vérité sur l’autisme, en cherchant à éliminer avec violence tous les acteurs autres que ce groupe de familles ! Comment allons-nous écarter de la scène cette violence sans que son histoire ne se termine dramatiquement, tellement cette association (de familles gardant trace des blessures antérieures) s’est construite sur la haine ? Seul un travail collectif peut y arriver.

34« L’homme est fait indissolublement d’amour et de haine », rappelait Geneviève Laroque, bien qualifiée pour son admirable travail auprès des personnes âgées, à qui il avait été demandé de clore la journée des usagers sur le suicide, après avoir partagé une admirable table ronde sur le suicide de la personne âgée, avec Gérard Massé, notre collègue et Claude Finkelstein, présidente des usagers de la Fnapsy, échange dur, stimulant, émouvant et authentique, qui nous a tous fait progresser, bien plus que les statistiques.

35Notre responsabilité « citoyenne » de professionnels de la psychiatrie est très forte. Nous devons en apprécier le poids. Nous avons pris l’habitude, en copiant la médecine, de privilégier la démarche individuelle de soin, sans avoir compris que notre décision de « choisir » la psychiatrie donne automatiquement à chacun de nous une responsabilité de santé publique qui dépasse le simple soin individuel, et nous engage tous dans une réflexion et une interaction sur l’ensemble du champ de la santé mentale du pays (psychiatrie, actions sociale, prévention). Même le retrait respectable du psychanalyste dans son cabinet et la nécessité de la protection de sa pratique ne permettent en rien à ce professionnel de se soustraire à cette réflexion ni à l’engagement qui la suit, comme acte politique.

36Croyez-vous qu’il soit possible de séparer le soin de la personne et l’attention que nous devons porter à l’ensemble de la société sur le plan de la santé mentale ?

Les usagers au secours de la psychiatrie

37Dans notre essai paru en février 2009, nous nous efforçons de mettre en évidence les convergences qui existent entre les démarches des familles (et des usagers) et celles des professionnels de la psychiatrie.

38La loi de 2005 sur les handicaps décrit pour la première fois ce qu’est le handicap psychique. Ce handicap n’est pas une donnée isolée, mais le produit de plusieurs types de facteurs, il est le produit de l’interaction entre les troubles internes de la personne avec le fonctionnement de l’environnement. Cette nouvelle vue des « conséquences sociales des troubles psychiques graves » permet de concevoir un handicap jamais fixé, en constante évolution.

39Cette remarque est fondamentale car elle permet de redonner à la psychiatrie une vision toujours dynamique, sauvegardée par la psychiatrie infanto-juvénile (en raison de la croissance de l’enfant et des liens nécessaires des soignants avec la famille et l’école), mais que la psychiatrie générale a tendance à oublier.

40Les conséquences de ce constat sont considérables, elles permettent de refuser le terme de chronicité pour les troubles psychiques, en raison de leur évolutivité constante et en raison de l’influence permanente de l’environnement.

41Certes, la réflexion sur l’importance de l’environnement n’est pas nouvelle. Mais, les thérapeutiques modernes qui se veulent ponctuelles, centrées sur un seul symptôme, soutenues par les classifications « symptomatiques », et par l’utilisation d’une molécule chimique par symptôme, ne facilitent pas la compréhension des interactions avec l’environnement. C’est ce qu’avaient tenté, autour des années 1950-1960, les psychiatres issus de la convergence entre la psychothérapie institutionnelle et la psychiatrie de secteur. Ils avaient la volonté de réaliser une psychiatrie de l’homme, citoyen avant d’être malade.

42Un profond quiproquo s’est installé entre la société et les professionnels de la psychiatrie, notamment autour de la loi portant réforme hospitalière en 1970. Cette loi coupait la médecine, et donc la psychiatrie, en deux. L’aigu était recentré sur l’hôpital, le chronique délégué au social, en totale méconnaissance de la politique de secteur qui elle, voulait porter sur l’ensemble.

43Notre essai s’appuie ici sur le remarquable livre de J.-F. Bauduret et M. Jaeger qui décrit très bien les origines et l’évolution de ce quiproquo [7].

44Le pari de l’essai est de dire que la découverte de la façon dont s’est installé le divorce entre l’opinion et les professionnels de la psychiatrie, devrait aujourd’hui donner accès à des idées innovantes sur la façon de préparer l’avenir de la Psychiatrie et de comprendre qu’elle doit être accompagnée par le développement de l’Action Sociale, celle-ci la complète solidement (quels que soient les effets des nouvelles lois territoriales de 2009).

45Il paraît pertinent de donner à chacun des pistes pour revisiter l’histoire de la psychiatrie comme celle du handicap. Nous avons tenté de le faire, avec la certitude de prendre des risques, de commettre des erreurs, mais en gardant le souci d’inviter chacun à continuer à travailler cette histoire et à la compléter. Points d’appui fondamentaux pour les jeunes qui choisissent ces carrières.

46Nous pourrons alors faire le point sur les atouts qui sont entre nos mains, sur les ouvertures que nous devons favoriser, tant dans le champ de la Psychiatrie que dans celui de l’Action Sociale. Il nous appartient de réaliser la tâche passionnante, mais considérable, qui consiste à établir une « continuité » entre le soin et les compensations sociales ; à partir de là la question de la prévention pourra enfin être travaillée solidement, car elle est l’affaire, non pas d’une seule catégorie d’acteurs, mais de toutes et de tous.

47Ce que nous comprenons aujourd’hui à la lumière de « la parole retrouvée des usagers », c’est que d’une part cette loi du 11-2-2005 avec la notion de « personne en situation de handicap psychique » est née de la mobilisation publique des usagers, et des familles ; leur implication s’est avérée indispensable pour que la loi l’intègre ; et que d’autre part aucun acteur du champ de la santé mentale nous avons vu qu’il associe les divers soins, les compensations sociales, et la prévention) ne peut plus à lui seul avoir ni une vision complète, ni une compréhension de l’ensemble des besoins, et de l’ensemble des réponses à ces besoins, concernant les personnes présentant des troubles psychiques. En revanche le regard et la compétence de chacun sont nécessaires, complémentaires, certes à des moments et dans des espaces différents, avec des acteurs et des méthodes distincts : les professionnels de la psychiatrie n’ont pas accès à la vie quotidienne dans sa diversité ; ceux du champ social ne sauraient intervenir dans le soin ; les familles, les usagers, ont chacun un regard et un rôle distincts (il n’est plus acceptable de laisser s’installer ici la confusion). C’est cette complémentarité qu’il s’agit d’installer.

48Certes il y a dans la loi du 11-2-2005 des questions non encore résolues.

49Par exemple, la psychiatrie infanto-juvénile n’a vraisemblablement pas été prise en compte avec ses particularités.

50La question générale et « prioritaire » du logement, nécessite sa réponse propre, nous affirmons même qu’elle est préalable à l’application de la loi sur les handicaps.

51Il y a aussi des lumières incontestables : en particulier la réussite de l’innovation que représentent les GEM, les groupes d’entraide mutuelle, créés par la loi et dans une circulaire d’août 2005. Un fonds spécial a permis l’ouverture de 300 GEM. Ils constituent des moments et des espaces d’épanouissement des usagers, hors cadre classique, hors soins, dans une association 1901 que les usagers gèrent eux-mêmes. Certes, cela ne peut se réaliser que grâce à la complémentarité des quatre acteurs : la Fnapsy, l’Unafam, la Croix-Marine, et l’État qui en organisent le cadrage et le parrainage. D’une certaine façon c’est la réalisation la plus accomplie de la loi, la plus fragile aussi. Il est remarquable de constater que si ce point fragile excite les convoitises, ce qui était attendu, il constitue un point de repère fondamental pour l’évolution de l’ensemble de la santé mentale, comme un point de vérité. C’est là que la « parole retrouvée » est à son apogée.

Les objectifs de la santé mentale s’appuyant sur tous les acteurs

Conclusion

75Notre essai propose aussi un Plan de santé mentale concret en 15 points permettant l’accès à une nouvelle donnée posée par la parole retrouvée des usagers.

76Notre propos central est d’inviter les professionnels de la psychiatrie à se construire une autre posture à l’égard des usagers de la santé mentale. Cet objectif n’est pas utopique.

77Le regard que nous portons sur la personne le rend possible. Une révolution peut s’ensuivre.