1Le terme de réplique utilisé dans notre intitulé, qui selon Paul Robert signifie « une réponse vive dans une discussion, avec humeur et marquant une opposition », résume l’idée de protestation, non seulement sur des points précis, mais aussi sur l’architecture du rapport. Notre propos fait d’humeur et d’objection comporte un commentaire argumenté auquel le rédacteur nous invite dans la suite de la publication de son travail. Nous nous inscrivons dans la démarche qui a pour objet la « recherche d’amélioration constante de l’offre médicale et des pratiques », c’est-à-dire d’« une intelligence pour la médecine » (p. 10). Le mot réplique peut également être entendu au pluriel (répliques), dans un champ décalé du nôtre, celui de la géophysique : il s’agit dans cette occurrence de récidives d’une secousse sismique. Il est certain que cet éditorial vise à faire trembler quelques affirmations, certitudes et le « socle large de médecins neurologues et gériatres » (pp. 35 et 37). Il est annonciateur en effet d’autres écrits émanant de psychiatres également mécontents.

2Le rapport, cette élaboration pluri-professionnelle sur la maladie d’Alzheimer, consistant malgré le temps court de sa genèse, était très attendu en raison du problème majeur de santé publique, en termes de souffrance personnelle, familiale et du retentissement social que représentent les maladies neuro-dégénératives.

3Dans la feuille de route formulée par le Président de la République, un certain nombre de remarques préliminaires nous paraissaient correspondre au champ de nos pratiques de psychiatres de secteur, qu’ils soient d’exercice polyvalent (psychiatrie générale) ou spécialisés dans la prise en charge des sujets âgés, ainsi que l’ensemble des psychiatres, quel que soit leur mode d’exercice. Sont ainsi mis en exergue l’investigation clinique, la qualité de la prise en charge, le soulagement des souffrances les plus diverses, le triptyque recherche-soins-prise en charge ou encore la continuité et l’équité territoriale. Ces rappels sont en effets calqués sur les principes de la sectorisation. Enfin, l’appel à tous les acteurs déjà impliqués dans les différentes structures de recherche fondamentale et clinique constitue une ouverture à saluer.

La psychiatrie, le tiers exclu du rapport Ménard !

4Les réponses contenues dans le rapport font l’impasse complète sur la dimension psychiatrique de la maladie d’Alzheimer en écartant du dispositif imaginé les psychiatres, leurs équipes pluri-professionnelles (psychologues, infirmiers, assistantes sociales) au défi des réalités cliniques et de prise en charge des patients qui leur sont confiés. Par exemple, le mot psychiatrie n’apparaît qu’une seule fois dans ce document de 120 pages, et encore est-ce pour positionner les équipes de psychiatrie en extériorité au problème énoncé. (p. 23) : « De même s’impose l’élaboration de projets de soins […] comme l’amélioration des échanges entre médecins libéraux et médecins coordonnateurs et les partenaires avec les établissements hospitaliers comme les relations adaptées avec les services psychiatriques de proximité ». Les termes psychologie et sociologie apparaissent (p. 31) mais ils concernent l’implantation des dispositifs d’aide aux malades et aux aidants !

5Cette élision est repérable d’emblée en mettant en perspective les pages 3 et 4 du rapport. La lettre de mission du Président de la République (p. 3) indique « le transfert des observations de terrain à la recherche technologique, biologique, psychologique et sociale ». Le contenu de la réponse de J. Ménard est la suivante : « le rapport que je vous remets aujourd’hui autour de connaissances scientifiques, techniques et sociales solides ». Le terme psychologique a disparu et avec lui tout le champ « psy » dans la suite du document.

6D’acteurs au cœur du dispositif pour l’accueil et le soin, les psychiatres et leurs équipes sont simplement comptés au rang de possibles partenaires. La psychiatrie n’est pas citée lorsque sont abordées les questions de consentement et d’éthique (pp. 25-27). Le psychiatre n’est pas même sollicité (p. 37) lorsqu’il « ne faut pas se tromper de diagnostic (dépression par exemple) ». Quant à l’accompagnement médico-psycho-social (p. 40), il est réservé au neurologue et au médecin généraliste.

7Nous rappellerons en préalable que la maladie d’Alzheimer est une pathologie de confins, dont la clinique est d’emprunt. Maladie neurodégénérative, elle concerne le neurologue, maladie à « expression psychiatrique », ses symptômes appartiennent pour beaucoup à la sémiologie des affections mentales (angoisse, souffrance psychique, apathie, dépression, délire, hallucinations). Survenant principalement après 60 ans, elle concerne les gériatres, les psycho-gériatres.

8Sur le terrain de leur exercice professionnel, neurologues, psychiatres, gériatres échangent leur savoir, leurs expériences, pratiquent dans les mêmes institutions, fréquentent les mêmes congrès et ont des références bibliographiques communes.

9La psychiatrie publique (sectorielle), mais aussi universitaire et associative, assure à travers les consultations spécialisées, l’activité de liaison dans les hôpitaux généraux, les maisons de retraite, les EPAHD, l’hospitalisation partielle ou à temps plein (unités fonctionnelles, services, pôles), une activité majeure de diagnostic et de prise en charge auprès des patients, principalement des sujets âgés, mais pas seulement, dont une majorité relève d’affectations neurodégénératives au centre desquelles se situe la maladie d’Alzheimer. Elle assume des actions de dépistage, de suivi à court ou long terme de patients et accompagne leurs familles ; elle fait le lien avec les structures d’amont et d’aval.

10Ses équipes sont mobilisées au domicile (infirmiers, assistantes sociales) ou lors d’une hospitalisation pour troubles psychocomportementaux chez un patient reconnu comme atteint de la maladie d’Alzheimer ou dont la maladie n’est pas encore établie.

11Grâce au réseau des 3 500 centres médicopsychologiques (CMP) également répartis sur l’hexagone et les DOM-TOM et aux consultations avancées dans les hôpitaux de proximité, les psychiatres des Hôpitaux assurent un service auprès de la population (patients, familles). Ils transmettent une formation théorique et pratique à leurs collègues et aux médecins généralistes, en particulier sur ces affections.

12Quant au recours aux unités de psychiatrie en situation de crise ou de rupture, pour ces patients qui nous sont adressés par les services de médecine, les urgences des hôpitaux, les maisons de retraite ou directement du domicile, parfois même en hospitalisation sous contrainte, le rapport n’y fait pas mention : il réduit les admissions aux services d’urgence. Nous témoignons que la psychiatrie est souvent le véritable nom de cette filière hospitalière (p. 44). C’est très légitimement que nous apportons accueil, soins et intervention sociale.

13La maladie d’Alzheimer, et aussi la dégénérescence lobaire frontotemporale, peuvent se révéler par des troubles non spécifiques, dépression, apathie, angoisses, manifestations phobiques ou obsessionnelles, troubles du caractère, ou des éléments plus alarmants, délire, hallucinations, troubles du comportement alimentaire, violences ou déviances de tous ordres. Cette clinique induit la consultation auprès d’un psychiatre.

14C’est donc très fréquemment qu’un psychiatre est amené à faire le diagnostic en liaison avec les psychologues cliniciens, avec l’aide des bilans complémentaires recommandés, voire l’avis d’autres spécialistes. Il instaure les traitements spécialisés (anticholinestérasiques et glutamatergiques) et les psychotropes. Des psychiatres, conformément au cadre réglementaire défini en 2002, participent à des consultations mémoire, qu’avait institutionnalisées le précédent plan Alzheimer de 2004 en passant d’un appel au psychiatre à sa présence effective aux côtés d’un gériatre ou d’un neurologue.

15L’instauration du traitement anti-Alzheimer par le psychiatre est remise en cause dans le présent rapport (pp. 7 et 88) : elle est décrite comme réservée aux neurologues et aux gériatres. De même, nous sommes oubliés dans l’établissement du diagnostic (p. 37), auquel, « en fonction des besoins, peuvent être associés, paramédicaux et travailleurs sociaux » ! (p. 38).

16Les pratiques psychothérapiques se limitent « aux thérapies comportementales et cognitives, de la techno-gérontologie, de l’aide sociale » (p. 28). Or, si la physiopathologie de la maladie d’Alzheimer, grâce aux recherches neurobiologiques, neurobiochimiques et de l’imagerie cérébrale, a fait des avancées considérables, il importe de ne pas méconnaître la complexité des déterminants d’un tableau clinique que la dynamique psychogénétique peut précipiter comme, au contraire, contribuer à stabiliser, et qui doit être prise en compte dans le bilan diagnostique comme dans la stratégie thérapeutique. La présence de psychiatres dans les groupes de recherche clinique et épidémiologique est donc une exigence légitime.

17La volonté est maintes fois affirmée dans le rapport de créer du lien, de fédérer, sous forme multidisciplinaire, multipartenariale, pluri-professionnelle, interdisciplinaire, mais jamais avec les psychiatres ! Articuler le privé et le public, le public avec le médicosocial, le médical et le non médical et différentes disciplines entre elles ne nous heurte pas mais la grande alliance doit rester le socle neurologie-psychiatrie-gériatrie. Il n’est pas acceptable que la psychiatrie, discipline à l’interface de toutes les spécialités médicales (psychosomatique, maladies fonctionnelles, effets sur le psychisme des affections organiques) ne soit pas même citée parmi les huit disciplines concernées par la maladie d’Alzheimer que sont (p. 30) les « neurologie, gériatrie, imagerie, neuropathologie, épidémiologie, biochimie, immunologie, biologie cellulaire ». Elle est au point de jonction entre clinique du sujet avec ses références humanistes et exigences scientifiques. Elle maintient à propos de la maladie d’Alzheimer le dialogue entre approche psychodynamique et cérébrale, c’est-à-dire cette vision binoculaire que soutient C. Derouesné [2].

18Comment méconnaître à ce point cette réalité de notre présence, effet d’un scotome d’une partie du corps professionnel, celui des psychiatres, pourtant lui-même porteur des valeurs « d’intelligence, de délicatesse et d’empathie » (p. 12).

Le futur plan sur cette pathologie doit par conséquent réintégrer la psychiatrie

19Quelques dimensions essentielles sont à considérer et à promouvoir dans le plan Alzheimer à venir.

Conclusion

31Les psychiatres de service public et les équipes pluri-professionnelles concernées au quotidien par la prise en charge des patients présentant des affections neurodégénératives s’élèvent vivement contre le défaut de reconnaissance de leurs compétences et de leurs pratiques dans ce domaine. La dimension d’exclusion que recèle ce travail collectif est anti-psychiatrique de fait, ne serait-ce que par omission. Le rapport passe sous silence un pan entier de l’organisation des soins dont nous avons la responsabilité. Pourtant, dans ses prémisses il se donnait pour ambition la générosité, ce qui implique une ouverture d’esprit, une attention apportée à tous. Les analyses, les préconisations du professeur Ménard ne sont pas fausses mais véritablement partielles et partiales compromettant la solidité et la crédibilité des orientations retenues.

32La psychiatrie est directement impliquée et partie prenante des différents niveaux d’intervention, depuis la recherche (théorique, clinique, épidémiologique) jusqu’au processus de diagnostic et de soins (institutionnels, psychothérapiques et médicamenteux). Nous demandons instamment qu’une rencontre avec les représentants des psychiatres de différents exercices soit organisée, à être présents dans la commission de concertation et qu’une réécriture du rapport puisse intégrer les éléments issus de ces échanges et de nos réflexions.