1La création de l’unité fonctionnelle intersectorielle pour parents et enfants de moins de trois ans en pédopsychiatrie s’est réalisée sur une expérience clinique et une pratique auparavant non individualisée, une formation à l’observation psychanalytique du bébé et une formation théorique sur le développement du très jeune enfant (attachement, interaction, etc.) [3, 4, 6, 7, 8].

2À l’ouverture de l’unité, il a fallu déterminer les bases théoriques de référence, former les professionnels paramédicaux, tâches qui se poursuivent dans la durée du fonctionnement.

3L’élaboration de notre pratique n’est pas survenue de novo, elle est toutefois suffisamment nouvelle dans l’application de ses caractéristiques au soin, étrangère aux pratiques antérieures des soignants, que ce soit en pédiatrie, en psychiatrie ou en médecine somatique, pour créer en nous une forte appréhension qui se vérifie régulièrement dans des difficultés concrètes de réalisation.

4Alors, lorsque la DGAS nous a demandé d’explorer la question de la bientraitance institutionnelle et que, parallèlement, celle de l’évaluation des pratiques professionnelles s’apprêtait à devenir une obligation statutaire, nous avons cherché à mettre en forme une modalité de regard rétrospectif sur le soin prodigué à des « mères-bébés » hospitalisés au Home (hospitalisation mère-enfant). Cette analyse se voulait qualitative et portant sur les points de dynamique positive. Notre référence méthodologique n’a pas été celle préconisée par la Haute Autorité de Santé (HAS) avec validation d’un niveau de preuve, mais fut plus proche du groupe de pairs ou de l’analyse de dossiers avec un regard extérieur en référence à des ouvrages ayant présidé à notre mise en pratique. Nous étions également familiers aux formes de supervision, par exemple lors de la formation à l’observation selon la méthode d’E. Bick. Nous avons choisi une formule proche de notre objet, nous permettant de nous engager dans un processus qui serait profitable à notre pratique en termes de qualité plutôt qu’en termes de validation scientifique.

5Les objectifs furent d’analyser notre fonctionnement avec nos critères de prise de décisions, notre capacité ou non à percevoir les éléments dynamiques d’une dyade, prédictifs d’une relance du fonctionnement que nous devions favoriser et, enfin, d’analyser les périodes charnières des dyades en fonction de l’âge du bébé et des moments d’entrée dans le soin.

6La méthode utilisée s’est déroulée en trois étapes : celle du temps du soin et de l’obligation de procéder à des observations thérapeutiques respectant les trois temps d’attention thérapeutique, de rédaction descriptive et de reprise en groupe avec une personne extérieure formée (F. Dupont, pédopsychiatre), celle de la lecture de quatre dossiers dans leur entièreté par le pédopsychiatre de l’unité et par la pédiatre plus extérieure et ne connaissant pas les dyades. Cela a donné lieu entre les deux médecins à une analyse puis à une confrontation à quelques ouvrages princeps, enfin à une présentation publique des écrits qui en ont résulté. La présentation s’est faite avec les soignants du Home et les intervenants extérieurs du Conseil général (PMI) et de la psychiatrie des adultes.

Conditions préliminaires

7Nous rappelons ici comment nous travaillons dans l’unité d’hospitalisation mère-enfant (Home) du Centre nantais de la parentalité (CNP) afin de créer des conditions de bientraitance, c’est-à-dire des conditions de qualité du soin.

Évaluation

24L’évaluation est pour nous partie intégrante du soin, elle permet de comprendre ce qui se joue pour l’enfant et pour ses parents, et entre l’enfant et ses parents. Il s’agit de comprendre pour permettre d’introduire un processus de changement, d’inscrire l’enfant dans son histoire familiale tout en protégeant la relation des répétitions mortifères.

Connaissance de l’état de la dyade

32Cette connaissance est alimentée essentiellement par la relation corporelle, le portage, le nourrissage, l’œil à œil, les pleurs, leur vécu comme les réponses qui y sont apportées, les paroles avec et autour du bébé, la proximité, la distance. Cette relation corporelle se situe entre les deux partenaires sans négliger la dimension corporelle de la mère et l’expression du bébé par le corps.

33Les signes primaires du bébé de satisfaction des besoins, de bien-être ou de souffrance, de négligence ou d’absence de sécurité, avec ou sans perception maternelle de ce vécu infantile, d’assimilation du bébé à ses besoins personnels ou de perception des besoins spécifiques du bébé sont retenus. Mais pour trouver des ressources à notre travail, nous devons aller au-delà dans l’offre d’un appui sur nous pour la mère afin qu’elle parvienne à une reconnaissance du nourrisson réel. Les signes sont infimes mais suffisamment sensibles pour que nous puissions nous accrocher à eux afin de les travailler. C’est dire l’importance de ces moments de reprise afin de créer des ouvertures, sortir du marasme ou de l’illusion négative pour s’appuyer sur ce qui est possible pour cette dyade-là.

34L’observation ne peut être isolée du discours parental, de la perception que nous avons de leur intéressement à ce bébé (quelle est sa place dans leur histoire personnelle et commune ?), de leur représentation du bébé et de leur fonction, des projections qu’ils effectuent sur lui. La façon dont le père et la mère se placent face à leur bébé mais aussi l’un par rapport à l’autre, par rapport à la génération précédente intervient dans nos ajustements et nos orientations.

35Enfin le critère le plus difficile à tenir et qui devrait être le principal est celui de la continuité relationnelle physique et psychique du bébé. Nous nous efforçons à ce que ce soit le guide de nos actions lors de la recherche des relais. C’est le point d’accroche qui nous fait accepter ou non telle ou telle prise en charge, orientation… La bonne relation avec les parents, l’environnement et les professionnels, une compréhension commune des besoins sont deux dimensions pour lesquelles nous luttons.

36Reprenons les circonstances sur lesquelles nous nous sommes appuyés pour prendre des décisions.

Repères

37Le bébé est le meilleur indicateur de l’état de l’interaction. Sa bonne santé, son bon développement corporel et psychomoteur témoignent que ses partenaires humains lui ont donné bien-être et confiance. L’observation permet de repérer son répertoire d’expressions affectives : la réciprocité des regards et des sourires, le plaisir dans les contacts tactiles et la capacité à être réconforté ; ainsi que ses capacités à entrer en relation et à mobiliser ses parents [2].

38Les observations de ces tout-petits accueillis au Home montrent des inter-relations à décoder selon l’âge du bébé et selon l’état de la maman. Le nouveau-né, du fait de son immaturité, de son peu d’autonomie et de la palette restreinte de ses modes d’expression, est difficile à observer. Toutefois, la quotidienneté des écrits permet de donner des renseignements précieux sur les fondations de sa vie psychique : sur les petits événements quotidiens qui vont lui permettre de construire son sentiment continu d’exister. Ainsi, dans l’une des situations, nous voyons Patrick qui progressivement parvient à se détendre dans le bain. À presque un mois, l’observatrice note : « Patrick se calme dès qu’il entend l’eau couler dans la baignoire. Il regarde sa maman qui lui parle, se met à pleurer quand elle le savonne sur la table à langer, se détend et se tait dès son immersion dans l’eau. Il regarde beaucoup sa maman qui lui parle en essayant de le faire rire. Patrick lui sourit ». L’évolution montrera les difficultés de cette maman à alimenter cette relation, à l’investir. Des relais seront trouvés pour Patrick, grand-mère, assistante maternelle. Mais ses premières expériences relationnelles avec sa mère au Home, soutenues par les soignants, lui auront permis de tisser une continuité émotionnelle, sensorielle, affective entre sa vie utérine et sa vie du dehors.

39Lorsque l’enfant grandit, son répertoire s’enrichit, son langage corporel donne des indications sur ce qu’il vit. Ainsi Charles accueilli au Home avec sa maman qui a fait un épisode de bouffées délirantes en postnatal. Il est le premier enfant de ses parents. Il a deux mois lors de cette observation « Charles a changé en une semaine, il dort beaucoup moins. Il a déplissé son visage et déplié son corps même s’il reste hypotonique. Sa gestualité s’enrichit et est harmonieuse mais le bas du corps est plus figé. Cette impression est accentuée par son coussin orthopédique qu’il porte de façon constante. Ce bébé mou épouse les formes avec qui il est en contact (corporelles ou non). Il s’épanouit réellement dans la relation et semble y trouver comme une respiration, un plaisir. Parfois il pousse des petits cris ! Sourit dans ces moments avec timidité d’abord puis franchement. Vocalise un peu. Il ne pleure pas souvent et dort bien ». Une description aussi minutieuse et sensible nous permet de nous approcher au plus près du développement du bébé. Un bébé que nous voyons s’ouvrir à la relation.

40Pourtant les observations suivantes ne le montreront pas toujours ainsi. Il va fluctuer au gré des difficultés de sa maman, s’assombrir et s’éteindre dans les moments où aucune rencontre n’est possible. Semaines après semaines pourtant, on comprend qu’il engrange ces bons moments et s’en nourrit pour aller vers sa mère avec le soutien de la soignante « 15 jours plus tard, Charles arrive éveillé ce matin. Dans les bras de maman, presque allongé sur ses genoux, il tourne la tête d’un côté sur l’autre évitant le regard maternel malgré le désir réel de sa maman qui lui demande de le regarder. Très furtivement, à deux reprises, il entr’ouvre la bouche sur un sourire alors qu’il la regarde et un son doux de vocalise sort alors. Cela contente sa maman… Sur le tapis, harmonieusement actif, il semble parfois s’émerveiller : son visage rayonne. Sa maman lui dit qu’il est encore petit, elle l’appelle mon bébé, elle le regarde avec tendresse un long moment puis devient songeuse, triste ? Charles revient à elle alors le regard plus lointain et retourne aux jeux. Ce va-et-vient dure et sa maman s’adresse de nouveau à lui, lui parle doucement, lui dit son contentement de le voir ainsi, sa fierté… je m’éclipse », écrit la soignante. Cette description si fine nous montre bien la délicatesse de l’accordage, la subtilité du soutien de l’observatrice et la qualité d’attention que cela exige.

41L’observation prolongée et répétée de l’interaction mère-bébé dans différents moments de la journée donne beaucoup d’indications sur les compétences et les valeurs maternelles. La mère reconnaît-elle les besoins du bébé ? Sait-elle y répondre ? Dans quels domaines est-elle compétente ou en difficulté ? Accepte-t-elle d’être aidée ? Montre-t-elle qu’elle est préoccupée de son bébé ? A-t-elle des projets d’avenir pour lui ? Des valeurs qu’elle souhaite lui transmettre ?

42La mère de Charles montre mois après mois de réelles difficultés à nourrir et à changer son enfant. En revanche, elle n’est pas persécutée par le bébé ni par les propositions qui lui sont faites en fonction de son état psychique. Charles a trois mois lorsque cette observation a été réalisée « Mme D est joyeuse ce matin et annonce que Charles ne doit plus porter son coussin de Becker. Charles bouge beaucoup ses membres inférieurs et sa maman ne parvient pas à réajuster son portage. Charles a eu un bilan psychomoteur. La psychomotricienne lui a expliqué que les mouvements des membres inférieurs se coordonnaient difficilement et que le côté gauche restait en appui de peur de tomber, comme pour s’accrocher. Mme D. l’a entendu et […] reconnaît que Charles était en difficulté il y a quelque temps. Elle fait des liens avec son état à elle ». Elle arrive parfois le matin vers 9 heures avec un bébé qui n’a pas bu son biberon et n’a pas été changé depuis la veille au soir. Elle s’étonne qu’il ne réclame pas et, sur proposition de la soignante, le nourrit. L’observatrice note alors « beau temps de biberon avec un portage doux et enveloppant les yeux dans les yeux, même si la maman dit au bout d’un moment qu’il abuse d’elle ». Si l’on en reste à évaluer les compétences à s’ajuster aux besoins du bébé, nous pouvons être très inquiets. Mais si nous mettons le projecteur sur sa capacité à profiter du contenant offert par le Home pour être disponible au bébé dans ce temps d’échange, alors nous ouvrons sur une perspective moins sombre.

43Le père, l’environnement proche de la dyade sont importants à prendre en compte. Sont-ils soutenants pour la dyade ? Peuvent-ils prendre le relais auprès de l’enfant ? Encouragent-ils les soins ? L’observation, lors du premier accueil au Home, montre le père de Charles enveloppant et rassurant, attentif à sa femme : « Il a commencé le bain par le déshabillage puis a laissé la place à la maman. Très respectueux, rassure et entoure beaucoup Mme D. C’est la maman qui baigne Charles. Le bébé est crispé, il a failli boire la tasse trois fois. Mme D. ne s’en rendait pas compte, était un peu ralentie, dispersée. Elle s’est assise ensuite car fatiguée. Le papa a pris la suite pour l’habillage. Rassure et parle beaucoup à Charles ainsi qu’à la maman ». Il ne sera pas très présent par la suite, mais ces valeurs d’attention, de respect pour sa femme et son fils, repérées au début de la prise en charge, seront un appui dans les décisions qui suivront.

44Dans une autre situation, l’observation réalisée après le placement de l’enfant à la demande du juge, montre un père différent de ce que l’équipe connaissait quand Pierre et sa mère étaient accueillis au Home en hospitalisation de jour. Il se présentait alors comme peu impliqué dans la prise en charge de son fils. Pierre a 7 mois quand a lieu la première rencontre thérapeutique avec ses deux parents. Cela fait deux mois qu’il est confié en famille d’accueil et qu’il ne les a pas vus « Monsieur B. est assis par terre et regarde Pierre qui gazouille et joue dans la piscine à balles. Il est heureux de voir son fils. Il dit qu’il a beaucoup changé. La mère se tient à l’écart et assiste timidement à la scène. Elle semble avoir du mal à pouvoir regarder Pierre qui se met à geindre. (Elle se décide pourtant à le prendre dans ses bras et l’assoit sur ses genoux). […] Pierre surpris de se retrouver sur les genoux de sa mère, s’appuie sur le regard du soignant, puis passe du visage de sa mère à celui de son père. Ils se retrouvent enfin. La mère qui avait exprimé sa crainte que son fils ne la reconnaisse pas, a les larmes aux yeux. Le père prenant à témoin le soignant dit que Pierre ne les a pas oubliés et qu’ils sont les vrais parents de ce bébé ». Il sera présent à toutes les rencontres thérapeutiques, jouant le médiateur entre Pierre et sa mère, trouvant toutes les ruses pour que la rencontre émotionnelle soit possible entre eux, mettant des mots sur les moments difficiles et sur l’impossibilité qu’elle a à lui dire au revoir. Ce père décrit comme absent se montre là un formidable allié du travail thérapeutique entrepris au Home.

45Les progrès ne s’effectuent pas toujours de manière linéaire. La relation, le malaise du bébé, les difficultés de la mère, sont constamment sous le regard de l’équipe. Après la période de mobilisation du début de la prise en charge, la chronicité des troubles devient évidente. Les soins ne transforment pas la mère et ne modifient pas son fonctionnement psychique. L’alliance s’effrite, le soin tourne en rond. C’est alors que survient le moment de la crise, souvent ressenti douloureusement par les soignants qui se sentent en échec. Pourtant, c’est aussi l’occasion de trouver un nouvel équilibre permettant un mieux-être pour chacun.

46Pour Charles, comme pour Pierre, les crises ont permis une réelle transformation. La relation de la maman avec Charles s’enfonçait dans une sorte de marasme. La mère nous montrait qu’elle était beaucoup mieux le matin et surtout quand elle était dégagée de son enfant, pouvant se présenter gaie et deux heures après comme une grande malade « chronique » de psychiatrie avec un bébé qui coulait sur elle et qui n’investissait pas le bas de son corps. Nous avons repris les observations, en particulier celles de l’infirmière puéricultrice sur le bébé. Sous son impulsion, nous avons allégé les temps d’hospitalisation en permettant à la mère et à l’enfant d’être à l’extérieur, non pas ensemble, mais la mère dans ses occupations et le bébé avec une grand-mère puis une assistante maternelle. Simultanément, les temps d’hospitalisation étaient centrés sur Charles à partir d’un bilan psychomoteur qui avait « instrumentalisé » et donc rendu réel l’investissement corporel du bébé.

47Pour Pierre, la crise fut aiguë et a concerné tous les professionnels qui gravitaient autour de la famille. Après une synthèse à l’Aide sociale à l’enfance à laquelle nous participions tous, la décision prise a été court-circuitée et accélérée, ce qui a provoqué le placement du bébé en urgence. Cet acte a culpabilisé chacun d’entre nous. Après deux mois, nous avons pu reprendre contact avec les parents et établir des temps de médiation thérapeutique au Home durant lesquels le père prend enfin sa place et tente d’en offrir une à sa femme. Le bébé transformé et méconnaissable cherche à construire à travers ses deux doudous (le premier doudou d’avant le placement et celui de l’assistante maternelle) une place à chacune des figures parentales.

48Pour la maman de Patrick, c’est le sentiment d’endormissement et d’immobilité du temps qui nous a alertés. À partir des observations, nous avons perçu que nous apportions un soutien considérable à la fonction maternelle. Nous avons alors cherché à associer la mère à un travail d’autonomie avec son bébé malgré sa présence en temps plein. Le bébé a montré peu à peu des signes de souffrance et nous avons dû interrompre pour reprendre un soutien plus intense. Nous avons avancé sur la séparation de la mère et du bébé pour un placement devenu nécessaire.

49Enfin Nicolas, constamment avec sa maman, ballotté d’un endroit à un autre, d’un sentiment à un autre, d’un mouvement à un autre, restait ouvert à la relation mais régurgitait et vomissait. Nous avons tenu le lien par tous les moyens, les visites à domicile, la travailleuse familiale, les appels téléphoniques. Le juge qui la connaissait depuis son enfance a maintenu cette aide, formulé un relais nécessaire et progressif. La jeune maman ne peut être dans une médiation, un entre-deux. Le placement s’effectue après une grande crise dans le bureau du juge. Heureusement, Nicolas est absent à l’audience, sa mère ayant su le protéger de ce qu’elle pressentait d’insupportable pour elle et pour lui. Deux jours après, elle le confie en douceur à l’infirmière qui vient le chercher.

Conclusion

52Nous nous sommes volontiers pliées à l’exercice d’une recherche d’évaluation de notre pratique lors de cette « commande » concernant la dimension clinique de la bientraitance dans notre travail. Nous avons sollicité les professionnels avec lesquels nous collaborons et ils s’y sont mis malgré l’importance du travail qu’ils ont au quotidien, ce qui montre l’investissement de chacun.

53Ce qui en ressort nous paraît bien pauvre face à la richesse des observations produites par les infirmières et nous voulons nous en excuser auprès d’elles, nous avons un peu l’impression de dénaturer leurs travaux par une réduction du récit, une réduction conceptuelle pour satisfaire à une évidence du temps. Nous les remercions de nous avoir offert ce matériel et nous voudrions témoigner de l’exigence scientifique que représente leur travail, du scientifique non causaliste mais complexe. Nous pourrions également remercier les bébés et leurs parents, ils nous apprennent chaque jour à revoir nos évidences.

54Cet exercice aura permis à chacun de se pencher sur sa pratique et de l’exposer au regard de tous. Ce que nous vous exposons aujourd’hui constitue un arrière-plan de repères. Leur seul intérêt est d’avoir été recherchés, une fois trouvés, ils sont caducs en tant que tels, il faudrait une validation plus générale des orientations plutôt que des critères. Nous n’avons pas pour objectif d’appliquer les critères que nous avons relevés, nous en sommes non seulement incapables mais cette façon de procéder est pour nous une façon d’interdire la pensée, la réflexion, l’interrogation. Le réductionnisme induit par l’utilisation de critères ou d’indices tout faits nous paraît source et risque de rigidité dans le soin. Ainsi que nous le notions dans le fil du récit, l’indice est dans le mot, il n’apporte que du connu comme le texto lisible uniquement par celui qui est dans la connivence. L’appui pour une bientraitance est dans le récit, il est dans le différent, l’original, l’individuel, comme l’orthographe et la grammaire qui offrent un univers complexe, jamais fini, jamais définitif mais qui donne accès à l’inconnu. À l’inverse, nous pouvons réfléchir à une poursuite de cette évaluation d’une pratique professionnelle dans une dimension de recherche de la qualité en reprenant cette méthodologie dans une ou deux années et en confrontant les résultats obtenus.

55Nous retirons deux éléments essentiels à ce travail, la richesse produite par l’exercice, la dimension individuelle et originale de chaque histoire dont seule la complexité et la compréhension sont à poursuivre pour une bientraitance.