1 L’obésité est désormais un problème majeur de santé publique. En effet, en 2016, on estimait déjà que 35 % de la population mondiale était obèse.

2 Chez l’adulte, l’OMS définit l’obésité par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Le surpoids est défini par un IMC supérieur à 25 [1]. Dans le même temps, l’incidence des MICI et de l’obésité augmentent dans le monde entier [2]. On estime que 15-40 % des patients MICI sont obèses [3].

3 Il semblerait que l’obésité modifie à la fois l’activité des MICI, leur sévérité et leur réponse au traitement. Un nombre croissant de patients MICI est donc amené à être évalué pour une chirurgie bariatrique. Il se pose donc la question des bénéfices et risques de cette chirurgie chez ces patients.

Obésité et évolution de la MICI

4 Il existerait probablement un lien entre maladies inflammatoires et obésité.

5 De manière générale, plusieurs études décrivent une association entre maladies auto-immunes et obésité. En effet, le tissu adipeux blanc serait à l’origine de la production d’adipokines, entraînant une dysrégulation de la voie Th17/Treg, associée à une dysrégulation de lymphocytes B et NK. Il est également décrit une inhibition de l’apoptose macrophagique, qui permet la survie des macrophages malgré des nombreux stimuli apoptotiques. Ceci est responsable d’un relargage important de graisses saturées par les adipocytes, responsables d’une activation de l’inflammasome. De plus, ces macrophages inhibiteurs d’apoptose forment des complexes immuns avec des IgM et sont à l’origine de la production d’auto-anticorps [4].

Figure 1

Promotion de l’inflammation et obésité (d’après [4]).

6 L’alimentation trop riche, le déficit en vitamine D induits par l’obésité et l’alimentation inadaptée impacteraient également la production de lymphocytes B et du Th17 (figure 1).

7 Les données de la littérature sur l’évolution d’une MICI chez un patient obèse sont contradictoires. En 2002, Blain et al. trouvaient plus de formes de Crohn ano-périnéaux dans une cohorte de patients obèses (figure 2).

8 Cependant, plus récemment [5], Seminerio et al., sur une cohorte de 1 494 patients MICI, n’avaient pas montré de corrélation entre qualité de vie et obésité chez des patients atteints de MICI [6]. Dans une étude évaluant le nombre de jours d’hospitalisation chez des patients MICI obèses versus une cohorte de MICI non obèses, il était trouvé significativement une plus grande durée d’hospitalisation annuelle en cas d’obésité, avec un coût annuel d’hospitalisation plus important. Dans cette étude, les indications de ces hospitalisations étaient en lien en majorité avec la maladie inflammatoire [7].

Figure 2

Types de chirurgie de l’obésité. A) Anneau gastrique. B) Bypass. C) Sleeve gastrique.

9 Finalement, bien que les données soient contradictoires, il semblerait que l’obésité ait un impact négatif sur l’évolution d’une maladie inflammatoire intestinale.

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“ Bien que les données soient contradictoires, il semblerait que l’obésité ait un impact négatif sur l’évolution d’une maladie inflammatoire intestinale ”

L’obésité impacte la réponse au traitement et la pharmacocinétique de certains traitements

11 Nous disposons de plusieurs traitements pour traiter nos malades MICI. Or, la plupart de ces traitements semblent influencés par l’IMC du patient.

12 En effet, la comparaison entre une cohorte de patients obèses et non obèses sous infliximab trouvait un délai avant perte de réponse sous infliximab plus court chez les obèses malgré le fait que l’infliximab soit adapté au poids du patient [8]. Dans une cohorte rétrospective, il avait été mis en évidence des taux plus bas de 6-TGN chez des patients MICI sous thiopurines [9]. Dans la spondy-larthrite ankylosante (SPA), le traitement par adalimumab était significativement moins efficace, avec des taux sériques de traitement significativement plus bas que chez des patients dont l’IMC était inférieur à 25 [10]. Cet impact de l’IMC sur la réponse à l’adalimumab dans la SPA est également décrit dans les MICI. En effet, Bultman et al. ont évalué, sur 199 patients atteints de maladie de Crohn, les facteurs associés à une optimisation du traitement par adalimumab. Deux facteurs avaient été identifiés comme péjoratifs : un IMC plus élevé (25 vs. 23, p = 0,03) et l’échec d’un premier anti-TNF [11]. Les facteurs associés à la non-réponse primaire aux anti-TNF ont été analysés par l’étude PANTS réalisée chez 1 610 patients MICI traités par infliximab ou adalimumab. L’IMC a été identifié comme un facteur associé à la non-réponse primaire à l’adalimumab et l’infliximab [12].

13 L’élévation de l’indice de masse corporelle est un facteur associé à la non-réponse primaire à l’adalimumab et l’infliximab

14 Les données concernant l’impact du poids sur l’efficacité de l’ustékinumab et du védolizumab sont moins nombreuses. Cependant, dans une analyse post-hoc de UNITI, il était montré une moins bonne pharmacocinétique de l’ustékinumab en cas de surpoids mais sans impact sur l’efficacité clinique [13]. Kurnool et al. avaient mis en évidence, chez des patients atteints d’une RCH, que chaque augmentation de 1 kg/m² était associée à une augmentation de 4 % de risque d’échec de traitement par anti-TNF ou védolizumab [14]. De plus, dans une étude de pharmacocinétique du védolizumab dans la maladie de Crohn et la RCH, les poids extrêmes (> 120 kg ou < 40 kg) étaient associés à des modifications de la clairance du traitement [15]. En somme, l’IMC semble modifier la pharmacocinétique de tous les traitements utilisés pour nos MICI, avec un très probable impact péjoratif sur la réponse aux traitements.

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“ L’indice de masse corporelle semble modifier la pharmacocinétique de tous les traitements utilisés pour nos MICI, avec un très probable impact péjoratif sur la réponse aux traitements ”

Quelle prise en charge ? Tous les types de chirurgie bariatrique peuvent-ils être proposés ?

16 Plusieurs types de chirurgie de l’obésité sont décrits :

18 Les complications de ces chirurgies, habituellement décrites sont :

20 Le Getaid a récemment évalué la sécurité de ce type de chirurgie sur une cohorte de patients MICI. 85 patients étaient inclus rétrospectivement. La majorité d’entre eux avait eu une sleeve gastrectomie (73 patients). Ces patients étaient comparés à un groupe contrôle opéré non MICI : il n’était pas décrit de différence en termes de complications post-opératoires, de carences post-chirurgies, ou de proportion de perte de poids [18]. Aelfers et al. ont évalué, sur 45 patients MICI, l’évolution sur quatre ans, en post-chirurgie bariatrique (sleeve gastrectomie et bypass). Deux complications postopératoire sévères ont été mises en évidence (une hémorragie sur une anastomose, une pyélonéphrite). Sept patients ont eu une reprise chirurgicale, dont cinq pour cholécystectomie et deux pour une hernie. La perte de poids n’était pas différente de celle décrite dans la littérature [19].

21 Dans une méta-analyse de 10 études sur la chirurgie bariatrique dans les MICI, le pourcentage de patients ayant présenté un évènement indésirable précoce et tardif était de 15,9 % (IC 95 %, 9,3-25,9) et de 16,9 % (IC 95 %, 12,1-23,1), respectivement. Pour le bypass, ce taux de complications était de 45,6 % (IC 95 %, 21,9-71,4) contre 21,6 % (IC 95 %, 11,1-38) dans la sleeve gastrectomie (p = 0,11). Le taux combiné de réduction d’excès de poids et de l’IMC à 12 mois après la chirurgie était de 66,1 % (IC 95 %, 59,8-72,3 %) et de 13,7 kg/m² (IC 95 %, 12,5-14,9), respectivement. Le pourcentage de diminution, d’augmentation et de conservation des traitements de la MICI était de 45,6 % (IC 95 %, 23,8-69,2), 11 % (IC 95 %, 6,3-18,4) et 57,6 % (IC 95 %, 39,2-74,1), respectivement [20].

22 Une étude comparant bypass et sleeve gastrectomie chez des patients MICI trouvait une perte de poids plus importante après bypass à six mois mais cette différence n’était plus notée à 12 mois. Dans le groupe de patients Crohn, il n’y avait pas de différence significative en fonction de la chirurgie sur la réduction des traitements. Cependant, il y avait une plus grande proportion de patients qui ont eu une optimisation de leur traitement après un bypass par rapport à la sleeve (37,5 % vs. 4 % ; p = 0,04) [21].

23 Une chirurgie bariatrique, si elle est indiquée, peut être proposée en cas de MICI connue. On orientera plus volontiers sur la sleeve gastrectomie particulièrement en cas de maladie de Crohn du grêle. Comme pour la plupart des chirurgies programmées et non urgente, on contrôlera la rémission de la maladie avant la chirurgie.

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“ En cas de MICI connue, la sleeve gastrectomie est préférable, en particulier en cas de maladie de Crohn du grêle ”

Chirurgie bariatrique et risques de MICI de novo

25 Plusieurs études ont évoqué un surrisque de développer une MICI, en particulier une maladie de Crohn, dans les années suivant une chirurgie bariatrique, suggérant que l’intervention chirurgicale pourrait peut-être déclencher le développement d’une MICI chez un individu génétiquement prédisposé.

26 Cette idée a initialement émergé à partir de la publication de cas cliniques. Depuis plusieurs études ont été dans ce sens. Une étude menée par Ungaro et al. montra un risque relatif de MICI de 1,93 après une procédure bariatrique (odds ratio [OR] 1,93 ; CI 95 %, 1,34-2,79) [22]. Plus récemment, une large étude danoise entre 1996 et 2018 a montré à partir de 15 347 chirurgies bariatriques, qu’il existait un surrisque de 1,59 (CI 95 %, 1,18-2,13) de développer une maladie de Crohn après la chirurgie. Ce risque n’était pas trouvé en cas de RCH [23].

27 Cependant, une étude menée par Kochhar et al. avait décrit un surrisque de développement d’une MICI en cas d’obésité persistante en comparant un groupe de patients opérés, ou traités médicalement de leur obésité, à un groupe de patients non traités : risque multiplié par 11,66/1 000 patients chez les non traités versus 7,72/1 000 patients chez les patients opérés et versus 7,22/1 000 patients chez les patients traités médicalement (P < 0,0001) [24].

28

“ Il existerait un surrisque d’apparition d’une maladie de Crohn dans les suites d’une chirurgie bariatrique ”
“ Les mécanismes et les facteurs prédisposant à la maladie de Crohn après chirurgie bariatrique sont inconnus ”

Quels effets de la chirurgie bariatrique sur la MICI

29 L’évolution de la MICI en post-chirurgie est une question importante. Braga Neto et al. ont évalué les effets à long terme de la chirurgie bariatrique sur la MICI. 47 patients avaient été inclus, dont 25 avec une MICI opérés et 22 cas contrôles MICI non opérés. La majorité des patients (60 %) avait bénéficié d’un bypass. L’IMC avait baissé de 12,2 kg/m². Il n’avait pas été observé d’augmentation d’hospitalisation en comparaison avec les cas contrôles. Les patients opérés nécessitaient numériquement moins de recours à la corticothérapie pour des poussées de la maladie que les cas contrôles [25].

30 Dans une étude chez 15 319 patients obèses et atteints de MICI, dont 493 avaient eu une chirurgie bariatrique (176 un bypass et 233 une sleeve gastrectomie), le coût et la durée d’hospitalisation pour MICI étaient plus réduits chez les patients atteints d’une MICI, souffrant d’obésité morbide, traités par chirurgie par rapport à ceux qui n’avaient pas eu de chirurgie bariatrique ([41 239 ± 32 264 vs. 44 964 ± 64 557 ; P < 0,001] et [2,4 ± 2,8 vs. 6,0 ± 6,5 ; P < 0,001], respectivement). La chirurgie bariatrique est donc associée à une réduction de la morbidité de la MICI [26].

31

“ La chirurgie bariatrique serait plutôt favorable sur l’évolution de la maladie inflammatoire ”

Surveillance de la MICI en post-opératoire

32 La calprotectine fécale est utilisée en pratique courante dans le suivi de nos MICI. Nous savons qu’en période postopératoire, son dosage est modifié.

33 Il semblerait que la chirurgie bariatrique augmente la calprotectine fécale. Dans une étude sur 41 patients, les taux médians de calprotectine étaient significativement plus élevés (> 188, 104-415 g/g) qu’avant la chirurgie (40,19-78 g/g ; p < 0,001), et plus de 90 % des patients avaient toujours des taux au-dessus de la valeur de référence un an après la chirurgie [27].

34 Il semblerait que la chirurgie bariatrique augmente la calprotectine fécale

35 Ce phénomène doit être pris en compte dans le suivi de nos MICI.

36 Par ailleurs, on note que la composition du microbiote est différente entre des patients opérés d’une chirurgie bariatrique et un groupe de patients avec un IMC normal. En effet, les principaux changements observés après une chirurgie sont l’augmentation des protéobactéries et la fréquence des fusobactéries et diminutions des firmicutes. Au sein des protéobactéries, les bêta- et gamma-protéobactéries étaient les principales classes élevées, tandis que dans les firmicutes, les bacilles ont augmenté au fil du temps après la chirurgie [28].

37 La composition du microbiote est différente entre des patients opérés d’une chirurgie bariatrique et un groupe de patients avec un indice de masse corporelle normal

Conclusion

38 L’obésité semble avoir un impact négatif sur les MICI. La chirurgie bariatrique n’est pas associée à plus de complications dans le cadre des maladies inflammatoires et peut donc être proposée. Il n’est pas démontré plus de complications post-opératoires et la perte de poids peut permettre une meilleure pharmacocinétique des biothérapies. La concentration de calprotectine pourrait être accrue par la chirurgie et des faux positifs pourraient être plus fréquents.

39 Il est décrit des cas de MICI de novo chez des patients sans MICI connue, mais aucun facteur prédisposant n’a été identifié.

40 Liens d’intérêts :
Les auteurs déclarent les liens d’intérêts suivants : PV : interventions ponctuelles pour les laboratoires AbbVie, MSD, Janssen, Takeda, Vifor Pharma. XR : interventions ponctuelles pour les laboratoires Abbvie, MSD, Pfizer, Amgen, Takeda, Janssen, Sandoz, Galapagos.