La rougeole, la plus forte épidémie observée dans le monde en 2019

5Afin de prévenir plusieurs maladies infantiles potentiellement graves et mortelles par l’administration de vaccins, la RDC a introduit comme l’ensemble des pays africains, à partir de 1978, le programme élargi de vaccination (PEV) dont les maladies-cibles étaient la tuberculose, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et la rougeole. Les six vaccins étaient administrés durant la première année de vie selon un calendrier standard proposé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), en anglais World Health Organization (WHO).

6La rougeole est une maladie infectieuse virale à transmission aérienne comme la grippe, qui offre un modèle intéressant pour analyser l’évolution de ce programme mondial de vaccination et son application en RDC. Elle est une des maladies infectieuses parmi les plus contagieuses, aux complications potentiellement graves, en particulier les encéphalites aiguës et subaiguës qui peuvent laisser des séquelles neurologiques importantes, voire être mortelles notamment chez les enfants malnutris avec une létalité pouvant atteindre 10 % des malades. Strictement humaine, la rougeole, contre laquelle on dispose d’un vaccin vivant atténué efficace et bien toléré, est donc potentiellement éradicable. D’où la mise en œuvre depuis 1997 d’un programme mondial d’élimination avec l’administration d’une première dose entre les âges de 9 et 12 mois et depuis 2000 d’une deuxième dose entre 15 et 18 mois. Une couverture vaccinale élevée, supérieure à 95 %, est indispensable pour arrêter la transmission et éliminer la maladie.

7La mise en œuvre de la vaccination antirougeoleuse au début des années 1980 a été à l’origine d’une baisse importante du nombre de cas de rougeole notifiés dans le monde (graphique). Après une augmentation rapide de la couverture vaccinale (CV) [9] durant les dix premières années (73 % au niveau mondial et 58 % en Afrique), on observe une stagnation de celle-ci les dix années suivantes. L’initiative GAVI [10] entre 2000 et 2010 et la Décennie de la vaccination lancée par l’OMS depuis 2011 ont permis à nouveau une augmentation de la CV qui atteint 86 % dans le monde, 74 % en Afrique et 80 % en RDC en 2019 pour la première dose de vaccin. Elle reste en deçà des 95 % indispensables pour l’élimination de la rougeole notamment dans les pays de l’Afrique subsaharienne. Plusieurs de ces pays dont la RDC n’ont pas encore adopté la deuxième dose de vaccination antirougeoleuse [11].

8On observe ces dernières années une recrudescence de la rougeole sur tous les continents. Ainsi, en 2019, la plus forte épidémie de rougeole dans le monde a été observée en RDC avec plus de 310 000 cas notifiés et 6 045 décès favorisés par la forte prévalence de la malnutrition infantile (tableau 1) et dont le nombre réel de cas et de décès est sans doute sous-évalué. Les seuls décès attribuables à la rougeole en un an représentent plus de 2 fois et demie les décès liés à l’épidémie d’Ebola qui a touché l’est du pays entre août 2018 et juin 2020 (2 287 décès). Des campagnes de rattrapage vaccinal de grande ampleur ont été mises en œuvre dans les régions où la rougeole a flambé, campagnes rendues difficiles dans les zones les plus reculées et dans les zones à forte insécurité (Kivu, Ituri). Malgré ces difficultés 5 800 000 enfants de 6 mois à 5 ans ont été vaccinés. Ainsi, la faiblesse de la couverture vaccinale, les insuffisances sociosanitaires, les difficultés saisonnières d’accès aux structures de santé et les situations de conflits expliquent en grande partie la persistance et parfois l’importance de la rougeole en Afrique. Le cas de la RDC illustre bien ces situations. On note dans ce pays l’impact négatif sur le programme de vaccination, qui se traduit par une baisse de la couverture vaccinale et une sous-notification voire une non-déclaration des cas lors des périodes d’instabilité économique et sociale et des conflits armés (années 1990‑2002) (graphique).

Graphique

Cas de rougeole déclarés et couvertures vaccinales des vaccins rougeoleux dans le monde, en région Afrique OMS et en République démocratique du Congo de 2005 à 2019

Cas de rougeole déclarés et couvertures vaccinales des vaccins rougeoleux dans le monde, en région Afrique OMS et en République démocratique du Congo de 2005 à 2019

Les grandes endémies prioritaires

9Trois maladies infectieuses endémiques [12] faisant l’objet de programmes de lutte prioritaires au niveau international et en RDC bénéficient de financements spécifiques du Fonds mondial [13] : le paludisme, le syndrome d’immunodéficience acquise (sida) et la tuberculose.

10Le paludisme est une maladie infectieuse des régions tropicales du globe. Elle est due à un parasite du genre Plasmodium qui détruit les globules rouges à l’origine d’un accès simple avec fièvre élevée, frissons, maux de tête, douleurs abdominales et courbatures. L’accès peut se compliquer de neuro-paludisme mortel associant coma fébrile et défaillance multiviscérale avec l’espèce Pl ­falciparum, la plus fréquente en Afrique tropicale. Le parasite est transmis par un moustique du genre Anophèles. En RDC, la presque totalité de la population est exposée au paludisme endémique à Pl falciparum, l’espèce « qui tue » surtout le jeune enfant et qui « résiste » aux antipaludiques. On y décrit trois faciès épidémiologiques fortement influencés par les facteurs géoclimatiques : un faciès équatorial en zone de forêts à transmission permanente avec une prémunition [14] acquise avant l’âge de 5 ans au prix de formes neurologiques fréquemment mortelles sans traitement chez le jeune enfant ; un faciès tropical en zone de savane à transmission en saison des pluies avec une prémunition plus tardive vers l’âge de 10 ans et des formes graves jusqu’à un âge également plus tardif ; un faciès montagnard jusqu’à environ 1 500 mètres d’altitude à l’est du pays à transmission courte sans acquisition de prémunition et des formes graves dans l’ensemble de la population.

11L’Initiative « Faire reculer le paludisme » (Roll Back Malaria en anglais) est lancée par l’OMS en 1998 en partenariat avec l’Unicef, le programme des Nations unies pour le développement (PNUD) et la Banque mondiale. Elle pose les bases des trois principales stratégies de lutte encore mises en œuvre actuellement : l’accès rapide à un traitement efficace avec une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA) ; l’utilisation des moustiquaires de lit imprégnées d’insecticides (MII) ; la prévention chez les femmes enceintes par MII et traitement préventif intermittent (TPI).

12En 2000, le président de la RDC, avec ceux des autres pays endémiques africains, adopte les objectifs de lutte à atteindre fixés par la déclaration d’Abuja (Nigeria). Le tableau 2 montre les progrès accomplis par la RDC entre 2006 et 2018. Le paludisme est toujours responsable d’une forte morbidité en 2018 avec près de 27 millions de nouveaux cas estimés de paludisme, ce qui classe la RDC deuxième pays après le Nigeria (57 millions de cas estimés) [WHO, 2019]. Lorsque l’on rapporte ce nombre de cas au nombre d’habitants, l’incidence pour 1 000 a diminué de près d’un quart (– 23 %) depuis 2006, compte tenu de la forte croissance démographique du pays malgré les longues périodes de conflits meurtriers (carte 2). Par contre, la prise en charge thérapeutique rapide des jeunes enfants dans le pays, comme dans tous ceux de l’Afrique subsaharienne, a permis de diminuer en 2018 de moitié (– 54 %) le nombre de décès liés au paludisme et des deux tiers (– 69 %) la mortalité pour 1 000. Le diagnostic de paludisme est plus fiable et plus rapide grâce à l’usage des tests de diagnostic rapide (TDR) notamment depuis 2010 [Lechthaler et al., 2019]. L’usage des MII de lit, faiblement répandu au début de la deuxième république, a progressé mais reste encore insuffisant puisque globalement 50 % des enfants et des femmes enceintes ont dormi sous MII la nuit précédente lors de la dernière enquête d’évaluation réalisée en 2018 [INS-RDC, 2019].

Tableau 2

Évolution de l’importance épidémiologique et quelques indicateurs de lutte des trois grandes endémies en République démocratique du Congo entre 2006 et 2019

Importance et indicateurs de lutte (par an)	2006	2007	2015	2018	2019	Variation [23] (en %)
Paludisme
Nouveaux cas estimés (en millions) Incidence annuelle pour 1 000 Nombre de décès estimés Mortalité pour 1 000 Part des enfants < 5 ans dormant sous MII Part des femmes enceintes dormant sous MII Part des femmes enceintes qui ont pris 2 TPI+ Nombre de TDR (millions) Nombre de CTA (millions)	23,6 417,1 96 000 1,70	10,9 % 7,1 % 6,9 %		26,9 320,0 44 615 0,53 51,0 % 52,4 % 31,2 % 18,5 16,9		+ 14  – 23 – 54  – 69 + 368  + 638 + 352  - -
VIH-sida
Nombre estimé de PvVIH Prévalence des PvVIH pour 1 000 Nombre estimé de nouvelles infections à VIH Incidence annuelle pour 1 000 Nombre estimé de décès par sida Mortalité pour 1 000 Co-infection VIH-tuberculose Nombre estimé de PvVIH sous TARV Part de personnes VIH + connaissant leur statut Part de PvVIH connaissant leur statut avec TARV Part des 15-24 ans déjà testés VIH (femme/homme)	540 000 9,54 43 000 0,76 43 000 0,76 0,4 % 17 675	540 000 9,24 42 000 0,72 41 000 0,70 21 875	510 000 8,44 29 000 0,48 28 000 0,46 121 762 24 % 24 %	520 000 6,19 25 000 0,30 17 000 0,20 39,9 % 256 486 20,1 % 14,8 %	520 000 5,99 23 000 0,27 15 000 0,17 277 592 54 % 53 %	– 4 – 37 – 47 – 65 – 65 – 77 + 9 875  + 1 471  + 125 + 121  -
Importance et indicateurs de lutte (par an)	2006	2007	2015	2018	2019	Variation (en %)
Tuberculose
Nouveaux cas de tuberculose estimés Incidence annuelle pour 1 000 Nombre estimé de cas de tuberculose résistante Nombre estimé de décès (hors VIH) Mortalité annuelle pour 1 000 Couverture vaccinale BCG à la naissance	185 000 3,27 33 000 0,58 72 %	191 000 3,27 39 000 0,67 80 %	247 000 4,09 51 000 0,84 74 %	262 000 3,12 6 000 43 000 0,51 83 %		+ 46  – 2 + 30 – 12 + 15

Évolution de l’importance épidémiologique et quelques indicateurs de lutte des trois grandes endémies en République démocratique du Congo entre 2006 et 2019

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13L’infection à VIH-sida, les effets de l’aide internationale

14Le sida est la maladie infectieuse la plus grave à émerger à la fin du xx^e siècle. Il est dû à un rétrovirus, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), dont il existe deux types : le VIH-1 responsable de la pandémie de sida depuis 1981, année de la mise en évidence du sida, et le type VIH-2 épidémique en Afrique de l’Ouest. L’OMS estimait fin 2019 à 38 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH (PvVIH) dans le monde et à 690 000 le nombre de décès par sida. En RDC, le nombre de PvVIH est actuellement légèrement supérieur à 500 000, 15 fois moins qu’en Afrique du Sud et 2 à 4 fois moins que dans les autres pays de l’Afrique australe.

15Le VIH-1 est issu de la transmission à l’homme de virus simiens du chimpanzé et du gorille dans le bassin de la rivière Sangha affluent du fleuve Congo au début du xx^e siècle [Guégan et al., 2018 ; Rupp et al., 2016]. Les premiers cas documentés d’infection à VIH ont émergé en 1959 à Léopoldville (aujourd’hui Kinshasa).

16Le VIH se réplique dans les lymphocytes T CD4 +, cellules régulatrices de la réponse immunitaire. Il va les détruire progressivement en quelques années, à l’origine d’une baisse des défenses immunitaires avec apparition d’infections opportunistes, notamment la tuberculose, provoquant le décès. La transmission du VIH se fait selon trois modes : des rapports sexuels non protégés s’il y a pénétration vaginale, anale ou buccale ; un contact avec du sang contaminé lors de partage de matériel d’injection ou en cas d’accident d’exposition pour les soignants ; de la mère à l’enfant en cas d’absence de traitement de la mère, ou pendant l’allaitement.

17En Afrique les stratégies de lutte reposent sur trois composantes principales : la promotion des changements de comportement avec usage des préservatifs ; le dépistage et traitement antirétroviral en population, dans les groupes à risque et chez les femmes enceintes avec diagnostic précoce chez le nourrisson ; et la prise en charge des infections opportunistes, notamment la tuberculose.

18Le tableau 2 montre les progrès accomplis par la RDC entre 2006 et 2019. Les efforts de lutte soutenus par l’aide internationale ont globalement porté leurs fruits avec une baisse d’environ un tiers (– 37 %) du taux de PvVIH, de près des deux tiers (– 65 %) des nouvelles infections à VIH et de près des trois quarts (– 77 %) des décès par sida. Ce dernier point est en rapport avec l’augmentation, qui reste insuffisante, de l’accès au dépistage et aux TARV [Kaishusha Mupendwa et Kadima Ntokamunda, 2009]. Les co-infections VIH-tuberculose ont très fortement augmenté sur la période (100 fois plus élevées en 2018 par rapport à 2006), posant un problème de prise en charge, en particulier avec les tuberculoses à bacilles ultrarésistants (XDR), toujours fatales avant 2015 [Misombo-Kalabela et al., 2016].

19La tuberculose, un problème de santé publique majeur

20La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse due principalement au bacille Mycobacterium tuberculosis (ou bacille de Koch – BK) transmis de personne à personne par voie aérienne à partir d’un tuberculeux pulmonaire bacillifère (TPM +) et favorisée par la promiscuité et la durée d’exposition. La tuberculose s’exprime sous la forme d’une infection tuberculeuse latente (ITL) sans signes cliniques ou pouvant revêtir différentes formes cliniques (tuberculose maladie) dont la forme pulmonaire est la plus fréquente. Les formes miliaires diffuses et méningées sont les plus graves, létales sans traitement. Ces formes graves sont prévenues par la vaccination des nouveau-nés par le vaccin BCG. Le nombre de nouveaux cas de tuberculose était estimé par l’OMS dans le monde en 2018 à 10 millions et le nombre de décès par tuberculose à 1,2 million. La tuberculose tue actuellement deux fois plus de personnes dans le monde que la pandémie de sida.

21Les principales stratégies de lutte, où la prévalence de la tuberculose est élevée, mises en œuvre à partir de 2007 en RDC dans le cadre de l’initiative « Halte à la tuberculose » sont : la vaccination à la naissance par le BCG dans le cadre du PEV pour prévenir les formes graves de la maladie chez les nouveau-nés ; le dépistage des TPM + chez les personnes toussant depuis plus de 15 jours par examen bactériologique (bacilloscopie) et leur traitement par polychimiothérapie ; et le dépistage par test cutané intradermique à la tuberculine des ITL chez les sujets des groupes à risque, notamment les PvVIH et leur traitement systématique standardisé avec prise supervisée.

22Le tableau 2 montre l’évolution de l’importance de la tuberculose en RDC et de quelques indicateurs de lutte entre 2006 et 2018. Si la couverture vaccinale BCG s’est améliorée (+ 15 %) sur la période, elle reste en 2018 inférieure (85 %) à l’objectif OMS de 95 % de nouveau-nés vaccinés à la naissance. Le taux estimé de nouveaux cas de tuberculose pour 1 000 est stable sur la période (– 2 %), comme le taux de TPM + notifié avec une prédominance masculine [Bisuta et al., 2018]. La mortalité estimée pour 1 000 a peu diminué (– 12 %). Elle est devenue plus élevée ces dernières années que celle du sida. Un problème de santé publique majeur concerne l’apparition de tuberculoses multirésistantes aux antituberculeux de première ligne. Le traitement par bédaquiline associé aux antituberculeux de deuxième ligne jusqu’à 24 à 30 mois permet depuis 2012 de traiter ces formes multirésistantes. Ce schéma thérapeutique a été introduit avec succès pour la première fois chez deux patients à Kinshasa en 2015 [Kashongwe et al., 2018].

La maladie à virus Ebola, les difficultés du contrôle et de la lutte dans les régions orientales

24La MVE est une zoonose, maladie infectieuse d’origine animale, de très mauvais pronostics chez les primates. L’homme se contamine par le contact avec le sang ou les liquides biologiques de chauves-souris frugivores ou d’autres animaux de forêt tropicale (singes, antilopes des bois) porteurs du virus, vivants ou trouvés morts. Cinq virus Ebola, pathogènes pour l’homme, ont été identifiés en Afrique jusqu’à présent : l’espèce Zaïre (EBOV) découverte en 1976 en RDC, responsable depuis de la majorité des épidémies en Afrique centrale ; le variant Makona de cette espèce (EBOV/MAK) responsable de la plus importante épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest de 2013 à 2016 ; l’espèce Soudan (SUDV) responsable d’épidémies au Soudan du Sud depuis 1976 ; l’espèce Bundibugyo (BDBV) responsable d’épidémies en Ouganda et en RDC depuis 2005 et l’espèce de la forêt de Taï en Côte d’Ivoire (TAFV) responsable d’un seul cas humain non mortel en 1994 [Migliani et al., 2016a].

25À partir du premier cas humain la transmission du virus est ensuite interhumaine par contact direct avec le sang et les liquides biologiques des malades ou des défunts en particulier lors des rites funéraires, par contact indirect avec des surfaces et des matériaux (literie, vêtements) contaminés, par injection parentérale avec du matériel contaminé (transmission nosocomiale) ou par voie maternelle (accouchement, allaitement). Après une incubation non contagieuse de 2 à 21 jours, la MVE évolue en quelques jours avec une phase pseudo-grippale fébrile suivie d’une atteinte multiviscérale qui se termine par un tableau clinique où prédominent des signes neurologiques d’encéphalite et des manifestations hémorragiques. L’évolution fatale sans prise en charge est la règle dans la majorité des cas [Migliani et al., 2016b].

Carte 2

Distribution géographique et importance des épidémies de maladie à virus Ebola en République démocratique du Congo de 1976 à 2020

Distribution géographique et importance des épidémies de maladie à virus Ebola en République démocratique du Congo de 1976 à 2020

26La riposte à une épidémie d’Ebola est globale et s’appuie sur différentes stratégies complémentaires qui nécessitent une forte coordination : la mobilisation de la population, pour l’engagement communautaire dans la lutte ; la mise en place d’un système d’alerte précoce par les agents de santé, les tradipraticiens et la population d’un réseau de laboratoires pour la confirmation des cas suspects, d’un système de notification des cas et des décès pour suivre l’évolution de l’épidémie et guider la riposte ; l’identification des sujets contacts des cas et décès, leur suivi médical pendant 21 jours ; la prise en charge médicale rapide des cas et des contacts symptomatiques dans des centres de traitement spécifiques ; la sécurisation avec dignité des enterrements des sujets décédés d’Ebola ; et la vaccination des contacts autour des cas et décès confirmés et des travailleurs de santé par deux vaccins atténués, tous deux efficaces et très bien tolérés [OMS, 2020a].

27Après l’apparition en 1976 de la première épidémie d’Ebola à l’hôpital de Yambuku dans la province de l’Équateur (actuelle province de Mongala) due à l’espèce EBOV, dix autres épidémies se sont succédé en RDC jusqu’en 2020, dont une due à l’espèce BDVB en 2012 (carte 2). L’espèce EBOV est la plus virulente des espèces de virus Ebola. La proportion de décès parmi les malades sans véritable prise en charge est de l’ordre de 90 %, létalité qui correspond à l’épidémie principalement d’origine nosocomiale de Yambuku. L’analyse spatio-temporelle de ces épidémies montre que la majorité est survenue dans la forêt équatoriale, souvent à proximité de points chauds de déforestation, et que ces flambées se succèdent avec un intervalle de temps de plus en plus court (carte 2). Ces épidémies ont le plus souvent touché un faible nombre de personnes, sauf celle survenue à l’est du pays dans les provinces de l’Ituri, du Nord-Kivu et du Sud-Kivu entre 2018 et 2020. Elle est la plus importante après l’épidémie d’Afrique de l’Ouest et la lutte y a été particulièrement difficile compte tenu de l’insécurité qui règne dans ces provinces depuis de nombreuses années avec plus de 400 attaques contre des établissements de santé et un lourd bilan humain parmi les professionnels de santé et leurs patients. Compte tenu des risques de propagation internationale, l’état d’urgence sanitaire de portée internationale (USPI) a été déclaré par l’OMS pour ces deux épidémies majeures. L’USPI permet la mise en œuvre de l’aide technique et financière internationale massive nécessaire au contrôle de telles flambées. Depuis l’épidémie d’Ebola de la province de ­l’Équateur en 2018, ce sont environ 340 000 personnes et professionnels de santé qui ont été vaccinés en RDC.

La Covid-19, une diffusion étendue, une létalité peu élevée

28La Covid-19 est une zoonose virale causée par la souche de coronavirus SARS-CoV-2. Ce virus a été signalé pour la première fois dans la province de Wuhan en Chine le 31 décembre 2019 puis a provoqué une pandémie qui a touché la quasi-totalité des pays et territoires du monde en moins de six mois [OMS, 2020b].

29Le 10 mars 2020 la RDC est touchée par la pandémie liée au SARS-CoV-2 [WHO, 2020]. À la date du 24 août le nombre de cas de Covid-19 est égal à 9 891, celui des malades guéris à 8 972 (91 %) et celui des décès à 251, soit une létalité de 2,6 % sans dépistage massif en population et une mortalité de 11 pour 100 000, quatre fois moins environ que celle de la France (47,7). Dix-sept des 26 provinces sont touchées à des degrés divers par l’épidémie, dont les plus atteintes sont celle de Kinshasa (80 % des cas) où est survenu le premier cas en provenance de France, et celles du Nord-Kivu (636 cas), du Kongo Central (429 cas), du Haut-Katanga (314 cas) et du Sud-Kivu (297 cas) [25]. Au total, la pandémie a un impact modéré en RDC, comme dans les autres pays d’Afrique centrale, en termes de mortalité à l’inverse des pays de l’Europe de l’Ouest, avec une létalité peu élevée dans un pays ne réalisant pas de dépistage massif. La jeunesse de la population et le faible pourcentage des plus de 65 ans (3 %) expliquent sans doute en grande partie la faible létalité (tableau 1). La létalité réelle sera sans doute réévaluée en fin de pandémie en tenant compte des inévitables décès survenus hors des structures de soins, fréquents dans cette région du monde. Comme pour la MVE, la mise au point d’un vaccin efficace et bien toléré complétera sans doute dans les prochains mois les stratégies de prévention pour contrôler cette nouvelle infection [Mulligan, 2020].