1J’écris ces lignes alors que nous sommes sortis du confinement depuis déjà plusieurs semaines. Énormément de choses ont été dites et écrites depuis le 15 mars. Les experts médiatiques et les spécialistes de tout poil s’en sont donnés à cœur joie et, si nous étions privés de contacts humains, nous avons dû en revanche gérer l’overdose des réseaux dits sociaux. Le temps à venir nous permettra sans doute de filtrer le vrai du faux, de séparer la rumeur complotiste de l’information démontrée, et surtout de répondre aux questions fondamentales soulevées par cet événement, aussi bien au niveau individuel que sociétal.

2Étions-nous préparés à cette pandémie et si non pourquoi ? Était-il possible d’agir autrement ? Le politique a-t-il pris le pas sur le sanitaire ? La Covid n’est-elle que le révélateur d’une dérive financière de la médecine ? La santé n’a-t-elle aucun prix ? Le risque zéro doit-il devenir un objectif sanitaire absolu ? Le scandale des masques et le feuilleton de l’hydroxychloroquine auront-ils un impact sur le contrat de confiance des patients envers la médecine ? Notre système de santé est-il vraiment un des meilleurs du monde ? La supercherie du « Lancet » porte-t-elle un coup mortel à « l’Evidence Based Medicine » ? Un état centralisé est-il à même de gérer une crise qui demande une grande finesse d’adaptation ? Les conséquences psychologiques et sociales du confinement ne vont-elles pas être plus sévères qu’une hypothétique deuxième vague ?

3La liste de ces questions pourrait faire plusieurs pages et des dizaines de livres tenteront certainement d’y répondre dans les mois à venir. Je n’ai pas les compétences pour le faire et j’éviterai donc de donner ici un avis sur des sujets extrêmement complexes, même si le médecin et le citoyen que je suis a pu se faire une opinion assez précise au cours de ces semaines tumultueuses.

4Je voudrais simplement tenter d’apporter un autre regard sur cet épisode sanitaire à travers deux mots qui ont ponctué le quotidien de ces jours si particuliers : crise et catastrophe. Les médias et les politiques ont qualifié cette pandémie de tragédie, de tsunami, de guerre. Les plus modérés ont parlé de crise, la majorité a employé le mot catastrophe, sans peut-être deviner les joyaux que les mots renferment parfois.

Fallait-il qualifier cette pandémie de crise ?

5La crise est par définition une « manifestation brusque et intense, de durée limitée, qui peut avoir des conséquences néfastes ». Ce sens, issu du latin, est, en particulier, employé en médecine quand nous évoquons une crise d’épilepsie, d’asthme, d’angor ou de goutte.

6Par sa survenue brutale, sa virulence, sa courte durée, ses conséquences sanitaires, la Covid-19 avait donc toutes les caractéristiques d’une crise. Cependant, certains ont trouvé que le mot crise était trop faible pour une telle pandémie. Face à une mortalité aussi importante à leurs yeux, il leur semblait nécessaire d’employer le mot catastrophe. Était-ce indispensable ? le mot crise n’était-il pas suffisant ?

7Les termes de « distanciation sociale » et de « gestes barrière » sont désormais rentrés dans notre vocabulaire et vont certainement imprégner notre psychisme de façon profonde. Pour ma part, c’est la notion de distorsion cognitive qui m’a le plus frappé durant ces longues semaines.

8Distorsion cognitive car la Covid est simplement venu nous rappeler ce que nous voulions oublier : le grand risque sanitaire de l’humanité est d’ordre infectieux. Les maladies infectieuses sont encore et toujours la première cause de mortalité dans le monde, loin devant le cumul des décès par cancer ou maladies cardiovasculaires.

9Distorsion cognitive car si le danger infectieux est majeur et qu’il ne faut surtout jamais le négliger, convenons que les conséquences de cette crise en terme sanitaire auraient pu être beaucoup plus dramatiques. En effet, Il n’est pas dans mon propos de choquer (j’ai une formation de cardiologue et de réanimateur médical et je sais parfaitement ce que certains ont enduré pour eux-mêmes ou leur entourage et ce que les soignants ont vécu durant ces deux mois), mais objectivement ce virus aurait pu déclencher une crise beaucoup plus sévère.

10La Covid-19 a provoqué, à ce jour en France, un peu plus de 30 000 décès. Ce chiffre est dramatique car aucune vie n’est négligeable et la mort devrait survenir le plus tard possible et dans les meilleures conditions. Cependant, qui se souvient des autres pandémies et qui est capable de citer le nombre de décès dans notre pays liés à la grippe asiatique de mon enfance (entre 15 000 à 10 000 !) ou à celle de Hongkong de mon adolescence (environ 35 000). Par ailleurs, même si ces chiffres donnent le vertige, je ne peux, en tant que cardiologue, m’empêcher de les comparer aux 150 000 morts annuelles liées en France aux maladies cardio-vasculaires (dont 80 % pourraient être évitées par de simples modifications des comportements de vie), et surtout aux morts quotidiennes dans le monde, liées au tabac (20 000) et à la faim (25 000).

11Certes, me direz-vous, je mélange des choses incomparables. J’en ai bien conscience, mais je résiste difficilement en ce moment à l’envie de citer ces statistiques à ceux qui baissent leur masque pour allumer une cigarette (le tabac passif qui se transmet quasiment comme la Covid tue 6 000 personnes par an en France) et je frémis en pensant au cataclysme sanitaire que vont devoir gérer nos jeunes confrères quand il faudra payer la note cumulée de la sédentarité, de la malbouffe et de la précarité de la jeunesse. Selon une enquête publiée en 2019 [1], en France seuls 13 % des jeunes de 11 à 17 ans suivent les recommandations sur l’activité physique, un adolescent sur 5 est en surcharge pondérale surtout dans le milieu ouvrier et en 2015 [1], l’Unicef alertait l’opinion publique sur cette triste réalité : en France, un enfant sur cinq vit sous le seuil de pauvreté [2].

Faut-il continuer à parler de crise ?

12Oui, sans aucun doute ! Car même si nous avons souffert de distorsion cognitive, cette pandémie a bien été une crise, au sens latin du terme, avec des conséquences sanitaires majeures, mais aussi et surtout des contrecoups psychologiques et socio-économiques dont nous allons mieux mesurer l’ampleur dans l’avenir. Le mot crise ne doit certainement pas être banni de notre vocabulaire quand il faudra évoquer ces étranges semaines de confinement. Ce mot me semble même particulièrement adapté quand on en connaît la double étymologie.

13Peut-être, connaissez-vous l’écriture du mot crise en chinois. La langue chinoise s’écrit par idéogramme. Le mot crise en chinois est l’association de deux idéogrammes qui illustrent bien la complexité du monde. Crise s’écrit : danger et opportunité.

14Le Français est une langue aussi riche que le Chinois. L’étymologie du mot crise est double. Par son origine latine, il nous indique le risque néfaste d’un évènement brutal mais par son origine grecque, il nous invite à une prise de décision. La crise nous annonce la nécessité de discerner et de faire un choix. La crise est un moment qui nous avertit qu’il faut changer quelque chose dans notre vie, qu’il est temps de procéder à un choix, parce que « ça ne peut plus continuer comme ça » comme l’écrit Fréderic Lenoir « d’une certaine façon, la crise c’est le moment où jamais » [2].

15Il serait donc dramatique d’oublier les deux origines du mot crise et de ne pas saisir, cachée derrière le danger réel de cette pandémie, l’opportunité d’un changement radical. La Covid est bien une crise, au sens grec du mot, car elle nous invite à faire des choix pour l’avenir parce que c’est maintenant le moment où « ça ne peut plus durer ainsi ».

Fallait-il qualifier cette pandémie de catastrophe ?

16Le mot crise était-il suffisant et ceux qui ont parlé de catastrophe se seraient-ils trompés ? Certes non ! Là encore les mots sont riches de leurs origines et de tout leur parcours. Bien sûr, nous employons communément le mot catastrophe pour désigner un drame, une calamité, un désastre (des-astre : ces évènements qui nous font perdre le cap des étoiles !). Responsable de plus de 30 000 morts, de troubles psychiques majeurs, de problèmes économiques gravissimes au présent mais aussi pour les générations à venir, cette pandémie peut être qualifiée de catastrophe. Mais ce constat apparemment négatif ne doit pas nous empêcher de nous souvenir que le mot catastrophe désigne un bouleversement justement parce que dans sa construction grecque, il signifie littéralement « passer un cap ». La Covid est donc à la fois un drame humain mais en même temps il nous encourage à passer un cap.

Crise et catastrophe : des sœurs jumelles !

17La crise et la catastrophe sont des sœurs jumelles tenant chacune dans leurs mains les deux extrêmes de nos existences : la puissance de la vie et le risque de la mort. Eros et thanatos dans un seul mot.

18Bien sûr que la Covid-19 a entraîné beaucoup de morts. Certains ont semble-t-il attendu cette pandémie pour découvrir que la vie est très fragile, que rien ne nous est dû, que la mort peut frapper sans prévenir et pas toujours à 95 ans au terme d’une vie bien remplie. La mort fait partie du contrat et c’est bien cela qui rend la vie et le vivant encore plus précieux. L’être humain est destiné à mourir et il en prend conscience très rapidement. L’être humain est sans doute le seul être vivant conscient de sa finitude. Il va devoir accepter ce singulier contrat : vivre en se sachant mortel. Cela n’a apriori rien de réjouissant et pour supporter cette calamité, l’être humain va s’inventer des histoires, il devient comme le dit Nancy Huston « un être fabulateur » [3]. Il invente un sens à sa vie. Il fabule ; pour les plus inconscients sur une santé parfaite et une immortalité fantasmée et pour d’autres, un peu plus sages, sur une fin très lointaine. Or, la mort et la maladie nous accompagnent à chaque instant de notre vie. La mort est un aigle posé sur notre épaule, suffisamment léger pour nous laisser vivre mais assez puissant pour nous emporter à chaque instant. Cette crise a été très stressante pour beaucoup car elle a révélé cette distorsion cognitive majeure : nous vivons en fabulant que nous maîtrisons notre destinée.

19Toutes les civilisations ont inventé des divinités qui viennent visiter les hommes pour les menacer de mort, non pas pour les faire disparaître, mais au contraire pour leur rappeler qu’ils sont mortels, que la vie qui leur a été offerte est précieuse et qu’il convient de ne pas la gâcher. Le psychanalyste Carl Gustav Jung a bien évoqué ces génies porteurs de chaos capables de provoquer des crises pour éveiller l’humain endormi dans une vie moribonde ou une société qui a perdu la valeur essentielle de la vie [4]. Il suffit de réfléchir un peu pour mettre à jour ces phases de chaos porteuses de vie dans nos destinées individuelles ou dans les transmutations sociétales. Le coronavirus a tous les atours de ces petites divinités chaotiques. Il ressemble à ces fripons (Trickster) divins, ces messagers mythiques tels Mercure pour les Romains, Hermès pour les Grecs, Loki pour les Nordiques, Eshu en Afrique, Coyote en Amérique. A nous d’entendre son message !

Pourquoi avoir dédié cet article à Georges Libman Engel ?

20La Covid-19 est donc assurément une crise porteuse de danger mais elle nous indique aussi la nécessité d’un changement. Elle a amené la mort, et en même temps elle nous oblige à passer un cap, à nous transformer. Quelles vont être ces transformations dans notre façon de vivre, il est encore trop tôt pour le dire, mais cette volonté de métamorphose est palpable. Pour ma part, je fais le pari d’une existence plus proche du vivant, d’un monde moins cérébral et plus bienveillant, d’une humanité faisant partie intégrante de la nature et ne cherchant plus à la soumettre à ses désirs illimités.

21En un mot, un monde plus humain. Peut-être suis-je utopique ? Je ne le pense pas. Et quand bien même ! J’aime cette phrase de Théodore Monod : « L’utopie ne signifie pas l’irréalisable, mais l’irréalisé ».

22La Covid-19 nous invite au changement. Il en est un que j’aimerais voir se manifester immédiatement. Cette pandémie nous a prouvé de façon brutale que notre cher modèle biomédical est une illusion parfaite. La maladie n’est pas que la conséquence de phénomènes biologiques. La Covid est bien plus complexe que la survenue brutale du coronavirus dans notre environnement. La Covid ne peut se lire qu’à l’aide du modèle biopsychosocial cher à Georges Libman Engel.

23Engel est né en 1913 aux Etats-Unis. Il pratique la médecine interne avec un véritable esprit de recherche clinique. Il s’intéresse à la psychiatrie et à la psychanalyse au début des années 40 et devient en 1954 président de L’American Psychosomatic Society. Même si le terme « biopsychosocial » revient au psychiatre américain Roy Grincker dans les années 50, c’est GL Engel qui en construit le cadre théorique en 1977 [5].

24GL Engel soutient que le modèle biomédical est réducteur car il n’envisage qu’un des aspects de la maladie. Pour lui, la maladie est le résultat d’interactions complexes entre la biologie, la psychologie et la sociologie. Ces trois composantes doivent être prises en compte aussi bien en ce qui concerne l’origine, la prise en charge et les conséquences de la maladie. GL Engel insiste aussi sur le fait que la relation médecin-malade influe sur l’évolution médicale et que cette relation est à double sens : le médecin et le patient s’influence mutuellement [6]. Comme l’écrit Jean-François Malherbe, la relation médicale est maïeutique : en médecine, nous sommes alternativement, accoucheur et accouché [7].

25Ce modèle a surtout été en vogue en psychiatrie mais il n’a pas encore été pris au sérieux en médecine. Je veux dire par là que s’il est évoqué, en particulier en éducation thérapeutique, il n’est pas devenu le Gold Standard dans nos facultés de médecine.

26Et pourtant, c’est de lui dont nous avons besoin aujourd’hui pour transformer notre rapport aux soins et aux patients. Je pourrai, comme je le fais depuis des années, évoquer le bien fondé du modèle de GL Engel en cardiologie mais vu les circonstances, il me semble plus judicieux de l’appliquer à la pandémie que nous venons de vivre.

27Fallait-il confiner aussi drastiquement ? Fallait-il isoler nos anciens dans les EHPAD ? Rien n’est moins sûr ! Il existe une littérature extrêmement abondante et pertinente qui montre que la solitude et l’isolement social sont des agents très puissants de baisse de l’immunité, et provoquent une augmentation des phénomènes inflammatoires associée à une baisse de l’activité virucide [8].

28L’être humain est un être social, un être de contact et dans les extrêmes de la vie le manque de tact au sens propre du mot, c’est à dire de toucher, peut lui être fatal.

29Quand on s’intéresse à la population à risque face au coronavirus, que constate-t-on ? La mortalité la plus élevée concerne les sujets âgés mais aussi les patients souffrant d’hypertension, d’obésité, de diabète mal équilibré, de bronchopathie chronique, d’intoxication tabagique. En dehors de l’âge, tous ces marqueurs de risque sont, comme l’a fait remarquer Jean-Dominique Michel dès le début de la crise, en grande partie liés à notre mode de vie et à des composantes psychosociales [9]. La mortalité a été nettement plus élevée dans les populations qui souffrent de notre mode sociétal. Ce sont les oubliés de la prévention sanitaire qui ont payé le plus lourd tribut au coronavirus.

30La mortalité a certes été plus élevée dans les zones à forte densité de population mais elle s’est aussi concentrée dans les zones défavorisées. C’est le département de la Seine Saint- Denis, paradoxalement le plus jeune de France, qui a enregistré la plus forte augmentation de mortalité durant cette crise, deux fois élevée que le département des Yvelines distant seulement de quelques kilomètres. Cela s’explique essentiellement par la précarité, et les inégalités psychosociales. Emmanuel Vigneron, géographe de la santé, avait déjà en 2011 montré que la mortalité par cancer et maladies cardiovasculaires varie du simple au double sur la ligne B du RER parisien selon que vous habitez près du jardin du Luxembourg ou à proximité stade de France [10].

31Le modèle biopsychosocial permet ainsi de mieux appréhender les facteurs complexes et multiples qui se cachent derrière des chiffres bruts de morbi-mortalité mais il est également indispensable quand il s’agit d’envisager les conséquences psychiques et sociales de cette pandémie [3] [11-14]. Quelles vont être les conséquences psychiques du confinement ? les problèmes économiques qui risquent de survenir vont-ils impacter notre santé de façon significative ? La violence conjugale et infantile favorisée par le confinement aura-t-elle un effet sanitaire à long terme ? De multiples questions restent en suspens. Le modèle biopsychosocial a le mérite d’offrir un cadre afin de les poser.

32La Covid a donc bien été une crise et une catastrophe dans tous les sens des mots : accident brutal, douloureux et dramatique provoquant un peu plus de 30 000 morts en France mais en même temps cet évènement est porteur de chaos, c’est-à-dire d’un possible changement dont notre monde a besoin.

33Cette révolution sera certainement à multiples facettes, souhaitons que 2020 marque, entre autres, la reconnaissance officielle du modèle biopsychosocial et que tous les soignants soient désormais formés à cette approche holistique et humaniste de la médecine. Le modèle de Georges Engel sera dans l’avenir l’indispensable structure de l’art médical qui ne pourrait que se déshumaniser s’il était sous la coupe exclusive de l’intelligence artificielle.