Introduction

1La prise en charge des collections pancréatiques compliquant une pancréatite ou survenant après chirurgie pancréatique peut s’envisager de plusieurs manières [1,2] : l’abstention avec traitement médical conservateur ; le traitement endoscopique transmural ou transpapillaire ; le drainage radiologique transcutané qui risque de pérenniser la fistule et le traitement chirurgical qui reste encore associé à un taux de morbidité élevé. Actuellement, le traitement endoscopique est devenu une alternative à la chirurgie. Le guidage écho-endoscopique est fortement recommandé en première intention, permettant le drainage des collections pancréatiques sans bombement dans la lumière digestive et réduisant le risque de saignement [3,4]. En outre, l’utilisation d’écho-endoscopes interventionnels permet la réalisation du geste en un seul temps (sans échange d’écho-endoscope avec un duodénoscope thérapeutique). L’objectif de cette étude prospective était d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de la kystogastrostomie guidée par écho-endoscopie dans le traitement des collections pancréatiques en utilisant un écho-endoscope linéaire et un cystostome.

Patients et méthodes

2Entre janvier 2010 et septembre 2012, 19 patients avec des collections pancréatiques ont été candidats à une kystogastrostomie guidée par écho-endoscopie. Quatre patients étaient inéligibles à un drainage par cette technique en raison de la présence d’une nécrose intrakystique ou d’une interposition vasculaire. Le bilan lésionnel initial était apporté par un scanner abdominal avec injection de produit de contraste. Une antibioprophylaxie encadrant le geste a été administrée chez tous les patients. Le drainage endoscopique a été réalisé sous anesthésie générale avec intubation (afin d’éviter le risque d’inhalation après ponction des pseudokystes).

3Le guidage échoendoscopique a été effectué par un écho-endoscope linéaire (Olympus GF-UCT 240) à large canal opérateur (3,7 mm). La ponction des collections a été réalisée grâce à une aiguille de ponction type Echotip® 19G. La création du trajet de la kystogastrostomie a été effectuée à l’aide d’un Cystotome^TM (Wilson Cook) qui se compose d’un cathéter externe de 10 Fr muni à son extrémité distale d’une bague diathermique et d’un cathéter interne renfermant un fil métallique qui se termine à son extrémité distale par une aiguille coupante. La recherche du site optimal de la ponction ainsi que la mesure de l’épaisseur de la jonction kystogastrique (moins de 10 mm) ont été réalisées grâce à la fonction linéaire de l’écho-endoscope. La vérification de l’absence d’interposition vasculaire sur le trajet de la ponction a été effectuée à l’aide d’un examen Doppler. Toutes les collections étaient ponctionnées à l’aide de l’aiguille de l’Echotip® avec prélèvements pour examen biochimique, cytobactériologique et dosage des marqueurs tumoraux (Fig. 1a). Un fil guide (Metro® 0,035 inch) introduit dans la gaine de l’Echotip® a été enroulé dans le kyste sous contrôle radiologique (Fig. 1b, 1c).

Figure 1

Vue échoendoscopique: ponction du pseudokyste pancréatique.
Vue endoscopique : fil guide introduit dans le site de ponction.
Vue radiologique: fil guide enroulé dans le pseudokyste.

4Le cathéter externe du cystotome a été ensuite glissé sur fil guide, après retrait de son cathéter interne, permettant la création du trajet de la kystogastrostomie grâce à sa bague diathermique (Fig. 2a) en utilisant un courant de section pure (générateur ERBE : Autocut, puissance 80W). Un deuxième fil guide a été ensuite introduit dans le kyste à travers le cathéter externe du cystostome (Fig. 2b).

Figure 2

Vue échoendoscopique

Vue échoendoscopique

a) Cathéter externe du cystotome introduit dans le site de ponction initiale ;
b) dilatation du site de ponction.

5Deux prothèses en double queue de cochon 7,5 ou 8 Fr ont été successivement glissées chacune sur un fil guide sous contrôle endoscopique et radiologique (Fig. 3). Un contrôle clinique et scannographique a été réalisé systématiquement chez tous les patients 48 à 72 heures après le geste puis tous les mois jusqu’à résolution complète de la collection pancréatique. Le retrait des prothèses a été réalisé sous endoscopie après disparition complète de l’image radiologique. Ensuite le contrôle était clinique et échographique tous les 3 mois pendant une année puis tous les 6 mois pendant une année.

Figure 3

Vue endoscopique

Vue endoscopique

Mise en place d’un deuxième fil guide dans le pseudokyste en utilisant un sphinctérotome ;
Deux fils guides dans l’orifice de la kystogastrostomie.

Résultats (Tableau 1)

6Tous les patients présentaient des collections pancréatiques symptomatiques et persistantes après un délai de six semaines. Il s’agissait de dix hommes et cinq femmes ayant présenté des pseudokystes compliquant une pancréatite aiguë dans 14 cas, et une collection pancréatique compliquant une pancréatectomie caudale pour cystadénome mucineux dans un cas. La pancréatite aiguë biliaire était l’étiologie la plus fréquente des pseudokystes pancréatiques (73,3 %).

7L’âge moyen des patients était de 55,2 ± 8,4 ans avec des extrêmes de 40 et 76 ans. La taille moyenne des collections pancréatiques était de 11,8 ± 3,1 cm. Le taux de succès immédiat du geste technique en intention de traiter et en per protocole était respectivement de 79 % et 100 %. Au cours d’un suivi moyen de 10,5 ± 5,3 mois, l’évolution a été marquée par une amélioration de la symptomatologie clinique et une disparition de l’image radiologique dans un délai de deux à trois mois chez 13 patients. Le taux de succès global en intention de traiter et en per protocole était donc respectivement de 68,4 % et 86,7 %. Un patient est décédé d’une embolie pulmonaire trois jours après le geste. Un autre patient a présenté une récidive symptomatique après un délai de quatre semaines, qui a été gérée chirurgicalement en raison d’une surinfection de la collection pancréatique. Le taux de complications attribuables au geste en intention de traiter était donc de 10,5 %.

Tableau 1. Caractéristiques des patients et résultats de la kystogastrostomie

Cas	Age	Sexe	Etiologie de la collection pancréatique	Taille collection (cm)	Stent taille - Nombre	Succès	Suivi (mois)	Récidive
1	58	H	Pancréatite aiguë biliaire	12	8FR - 1	oui	18	non
2	48	F	Post-pancréatectomie caudale	14	8FR - 2	oui	16	non
3	40	F	Pancréatite aiguë biliaire	10	8FR - 2	oui	15	non
4	70	H	Pancréatite aiguë biliaire	8,5	8FR - 2	oui	15	non
5	60	F	Pancréatite aiguë biliaire	9,5	8FR - 2	oui	1	oui
6	60	H	Pancréatite aiguë biliaire	14	7,5 FR - 2	oui	16	non
7	59	H	Pancréatite aiguë postopératoire	15	7,5 FR - 2	oui	12	non
8	55	H	Pancréatite aiguë	8	7,5 FR - 2	oui	12	non
9	51	H	Pancréatite aiguë biliaire	7	7,5 FR - 2	oui	12	non
10	47	H	Pancréatite aiguë	9	7,5 FR - 2	oui	9	non
11	52	F	Pancréatite aiguë biliaire	11	7,5 FR - 2	oui	7	non
12	63	H	Pancréatite aiguë	13	7 FR - 2	oui	6	non
13	56	H	Pancréatite aiguë biliaire	11	7 FR - 2	oui	4	non
14	65	F	Pancréatite aiguë	13	7 FR - 2	oui	4	non
15	76	H	Pancréatite aiguë biliaire	12	7 FR - 2	oui	*	-

Tableau 1. Caractéristiques des patients et résultats de la kystogastrostomie

* Décès trois jours après la procédure par embolie pulmonaire

Discussion

8Les pseudokystes pancréatiques sont définis par des collections liquidiennes localisées de suc pancréatique, entourées d’une paroi fibreuse et non épithéliale [5]. Ils compliquent soit une pancréatite chronique dans 30 à 40 % des cas [6] et sont souvent de type rétentionnel, soit une pancréatite aiguë nécrosante. Les collections pancréatiques postopératoires sont la conséquence d’une extravasation du suc pancréatique à travers une brèche canalaire ou une fistule interne [2]. Celle-ci peut intéresser le canal pancréatique principal ou l’une de ses branches secondaires. Il est généralement recommandé de surveiller ces collections en l’absence de signes de gravité sur un délai de six semaines [7,8] avant de proposer un traitement. Les taux de résolution spontanée des pseudokystes varient selon les études entre 20 et 70 % après un délai de quatre à six semaines [9]. Un traitement s’impose lorsque les collections augmentent de taille, deviennent symptomatiques, se compliquent d’infection, rupture ou hémorragie. Les options thérapeutiques sont représentées par le drainage percutané guidé souvent par échographie ou scanner, traitement endoscopique (par cathétérisme rétrograde ou échoendoscopie) et le drainage chirurgical. Les inconvénients du drainage radiologique sont représentés par le risque de fistule cutanéo-pancréatique, l’infection et la nécessité de laisser en place un drain externe. Le traitement chirurgical est certes efficace mais reste associé à des complications dans 35 % des cas avec un taux de mortalité avoisinant les 10 % [10]. À ce jour, aucune étude prospective contrôlée comparant directement ces différentes méthodes n’a été réalisée. En conséquence, la prise en charge des pseudokystes et des collections pancréatiques postopératoires varie en fonction du contexte, du degré de l’urgence et de l’expérience de chaque centre. Elle doit s’inscrire dans le cadre d’une concertation multidisciplinaire.

9Le drainage non chirurgical, notamment endoscopique, est actuellement recommandé en première intention [11]. La kystogastrostomie endoscopique consiste à créer une fistule entre la lumière gastrique et la cavité kystique permettant un drainage continu du contenu de la collection pancréatique dans l’estomac. Cette technique a été largement rapportée dans la littérature [12-15]. Les premières kystogastrostomies endoscopiques se faisaient relativement à « l’aveugle » en utilisant un duodénoscope permettant une ponction diathermique au sommet du bombement digestif. L’inconvénient majeur de cette technique est le risque important d’hémorragie et de perforation [12]. Les taux de succès global rapportés avoisinent les 70 %, avec une morbidité de 19 % et un taux de récidive de 16 % sur le long terme [16]. Le drainage assisté par écho-endoscopie augmente la faisabilité de drainage des collections sans bombement digestif [17,18]. L’écho-endoscopie permet de réduire le risque de perforation et d’hémorragie en déterminant un site de ponction où la distance entre la lumière digestive et la collection ne dépasse pas les 10 mm tout en vérifiant l’absence d’interposition vasculaire sur le trajet de la ponction [3,4]. Le drainage échoguidé classique se fait en deux étapes. La première consiste en l’identification du site optimal de la ponction grâce à un écho-endoscope radial ou linéaire. La deuxième étape comporte l’échange de l’écho-endoscope par un duodénoscope afin de réaliser la ponction et la mise en place de prothèses. Un drain nasokystique peut être également mis en place pour une durée limitée en cas de pseudokyste spontanément infecté ou en présence d’une nécrose imparfaitement collectée. Une approche en une seule étape en utilisant uniquement un écho-endoscope est devenue possible avec le développement d’écho-endoscopes linéaires interventionnels à large canal opérateur [19-23]. Les taux de succès global rapportés en utilisant cette méthode, sont supérieurs à 90 % [24], avec un faible taux de récidive de 4 % [25]. Chez nos malades, nous avons réalisé le drainage des collections pancréatiques en utilisant un écho-endoscope en une seule étape. Le taux de succès technique était comparable à celui rapporté dans la littérature [24]. Le taux de succès global en intention de traiter dans notre série (68,4 %) était inférieur à celui rapporté dans la littérature et ceci en raison d’un surcroît de faisabilité. En effet, le drainage sous écho-endoscopie n’a pas pu être réalisé chez quatre (21 %) de nos patients principalement en raison d’une nécrose intrakystique. Ce facteur ne constitue pas une contre-indication mais rend le drainage moins efficace. Vosoghi et al. [10] ont rapporté les résultats de leur expérience en matière de drainage des pseudokystes avec une revue de la littérature. Quatre-vingt-dix-neuf patients ont été analysés. Le taux de succès du drainage endoscopique était de 94 % avec 9 % de récidives symptomatiques, et un taux de complications de 1,4 %.

10La taille des pseudokystes n’est pas un facteur déterminant pour la survenue de complications liées au geste. C’est ce que rapportent Soliani et al. [26] ; la mortalité hospitalière, la morbidité, et la durée de l’hospitalisation n’ont pas été influencées par la taille de la PPC, bien que les kystes de grande taille (> 10 cm) à la suite d’un épisode aigu de pancréatite aient habituellement exigé des traitements invasifs en raison de symptômes persistants ou de complications.

11La mise en place d’une deuxième prothèse permet d’assurer un drainage entre les prothèses en cas d’obstruction de celles-ci. Nous avons utilisé un cystotome pour créer un trajet entre la collection pancréatique et la lumière gastrique. Cet accessoire a l’avantage de créer et d’élargir en toute sécurité l’orifice de ponction initial grâce à son cathéter externe de 10 Fr. Il est plus facile de passer des accessoires tels des fils guides et un cathéter dilatateur sur le site de ponction. Néanmoins, certains auteurs ont récemment rapporté que l’insertion de deux stents dans le même pseudokyste avait augmenté le taux de complications (40 % vs 13 %; p = 0,185) [27].

12De futurs essais contrôlés randomisés avec un plus grand nombre de patients, employant différents types de stents pour le traitement des pseudokystes pancréatiques sont nécessaires pour définir la gestion idéale de ces collections pancréatiques.

Conclusion

13L’endoscopie interventionnelle paraît être une voie thérapeutique efficace en présence de collections pancréatiques symptomatiques ou compliquées. L’écho-endoscopie permet d’augmenter la faisabilité et probablement de diminuer la morbidité [28,29]. Une approche en une seule étape utilisant un écho-endoscope à large canal opérateur et un cystotome semble être une méthode efficace et sécuritaire.