1Actuellement la capacité d’accueil dans les Établissements Hébergeant les Personnes Âgées (EHPA) représente près de 650000 lits ou logements, médicalisés pour environ 30% d’entre eux (SESI, 1998). La part des soins de longue durée n’a cessé de croître et tout concourt à ce qu’elle continue en ce sens. Les pressions relatives à la maîtrise des dépenses de santé, qui pèsent sur les établissements de soins aigus, de suite et de réadaptation, les contraignent à adopter une politique de réduction des durées de séjour. Cette « attitude » entraîne une orientation de plus en plus rapide des plus âgés vers les structures d’hébergement qui sont amenées à prendre en charge des patients trop « lourds » sur le plan médical pour lesquels elles sont inadaptées. De plus, en institution, la grande majorité de la population âgée a plus de 80 ans et se caractérise par de plus en plus d’incapacités fonctionnelles et de troubles cognitifs créant des niveaux de dépendance physique et d’origine psychique plus importants. Se posent ainsi de grandes difficultés de prise en charge avec un personnel souvent peu ou pas formé à la gérontologie.

2Parallèlement l’Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE) prévoit un accroissement significatif des 85 ans et plus, dont on ne connaît pas l’évolution en terme de santé. Sans adopter un comportement alarmiste, on admet que des réponses seront à apporter en matière d’hébergement et de prise en charge des personnes âgées plus ou moins dépendantes. Malgré le développement d’autres formes de prises en charge (Services de prestations à domicile, par exemple) « l’institutionnalisation » est parfois incontournable. Au service des résidants et de leur famille, les établissements doivent fournir une prise en charge à la fois efficace et efficiente.

3Dans ce contexte, l’évaluation de la qualité des soins doit pouvoir apporter des éléments concrets. C’est une démarche dont le concept n’est pas nouveau, mais qui, depuis quelque temps, bénéficie d’une attention croissante de la part des professionnels de santé, des pouvoirs publics et des consommateurs.

4Inscrite dans les textes de lois, l’évaluation de la qualité des soins fait définitivement partie du paysage hospitalier français :

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« Les établissements de santé, publics ou privés, développent une politique d’évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d’organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin notamment d’en garantir la qualité et l’efficience. » (Loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière).
« Afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation... » (Ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme à l’hospitalisation publique et privée).

6Ces réglementations s’adressent aux structures sanitaires en particulier mais tous les établissements qui prennent en charge les personnes âgées devraient être également concernés. En France, l’hébergement des personnes âgées est assuré par deux catégories différentes de structures dépendant du secteur sanitaire pour l’une et social pour l’autre.

7Or les démarches d’évaluation de la qualité ne sont pas familières au secteur social. Il n’en demeure pas moins que les règles de financement sont identiques et la récente réforme de la tarification mentionne aussi des recommandations à propos de la qualité de prise en charge :

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« Il est impératif que les partenaires conventionnels s’engagent dans une démarche d’assurance qualité garantissant à toute personne âgée dépendante accueillie en établissement les meilleures conditions de vie, d’accompagnement et de soins... » (Arrêté du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes).

9Dans ce contexte réglementaire, d’optimisation des ressources, et de pressions sociodémographiques, l’évaluation de la qualité des soins de longue durée prend donc toute son importance et sa légitimité.

10Nous allons présenter un travail qui a été réalisé avec la perspective d’apporter une contribution à une démarche d’autant plus difficile qu’elle concerne les soins de longue durée, par l’identification de situations susceptibles de refléter des problèmes de qualité des soins dans les établissements pour personnes âgées.

PROBLÉMATIQUE

11Traditionnellement l’évaluation de la qualité des soins est appréhendée selon la méthode de Donabedian qui distingue trois catégories d’informations : celles concernant les structures, les pratiques et les résultats, les trois étant conceptuellement reliées entre elles dans la qualité (Donabedian, 1988).

12Dans le domaine des soins de longue durée, de nombreuses particularités influencent la définition et aussi l’évaluation de la qualité.

13En terme de santé, les résultats attendus ne peuvent pas toujours être bien définis car ils sont difficiles à prévoir (Kane, 1993). La prise en charge est complexe, longue et concerne une population fragilisée. La qualité des soins ne se résume pas en l’absence d’événement indésirable (Kane, 1995), les résultats devraient prendre en compte les changements dans les domaines tels que l’état fonctionnel, les performances cognitives, l’état psychoaffectif et le bien-être social autant que les problèmes purement médicaux. Dans les structures de long séjour où polypathologie et chronicité sont quasi permanentes, où le décès n’est pas toujours un événement indésirable, même ajustés, morbidité diagnostiquée et mortalité ne peuvent être des indicateurs de choix dans l’approche de la qualité des soins (Kane, 1993).

14On ne peut guère s’appuyer sur l’expression de la satisfaction des patients, d’autant plus difficile à apprécier en gérontologie que les désordres cognitifs y sont fréquents. Et la notion même de durée de séjour accroît la réticence des résidants et des familles à exprimer toute insatisfaction. (Hirdes, 1998). En long séjour, on doit pouvoir disposer d’instruments de mesures multidimensionnelles (Zinn, 1993).

15Les différences ne sont pas moindres dans le domaine des pratiques. Par rapport aux soins aigus, peu nombreuses sont celles qui sont standardisées. Les soins, plutôt « non experts », ne nécessitent pas de « haute technologie ». Prodigués sur une longue période, ils sont pluriprofessionnels et la qualité relationnelle est primordiale (Sainfort, 1995).

16Enfin, dans le domaine des structures, quelques informations sont disponibles, mais les ratios ne sont pas facilement établis. L’importance de la qualité d’un personnel formé est capitale. (Kane, 1995) Le niveau de l’aide apportée par les familles ou les bénévoles ne peut pas être pris en compte.

17Une approche réaliste de la qualité des soins dans un établissement nécessite d’avoir à disposition des informations fiables concernant toutes les dimensions (Donabedian, 1988). Or, les dossiers médicaux ou paramédicaux ne sont pas une source idéale d’information. Elles y sont dispersées ou souvent lacunaires, tout particulièrement en long séjour où les histoires sont anciennes et la prise en charge le fait de multiples professionnels occupés à de nombreuses tâches. Chaque structure possède ses propres habitudes dans l’organisation des dossiers, les informations ne sont pas standardisées.

18Les modèles proposés pour l’évaluation de la qualité des soins de longue durée, dans la littérature, présentent des résultats discordants (Sainfort, 1995), essentiellement parce que les concepts de la qualité y sont différents. On retrouve des variations de méthodes et de définitions (Davis, 1991). On constate donc qu’Il n’y a pas, à ce jour, de méthode de référence reconnue, qui identifierait certaines conditions dont la présence évoque la possibilité de soins insatisfaisants (Kane, 1993).

19Dans les établissements de soins de longue durée pour personnes âgées, il existe des situations évitables qui peuvent traduire une mauvaise qualité des soins. L’évaluation doit pouvoir identifier ces situations.

20Aborder l’évaluation de la qualité des soins par la méthode des indicateurs de qualité nécessite, au préalable, de disposer d’informations fiables, complètes et sensibles aux changements.

21Le Minimum de Données Standardisées (MDS), première étape de recueil dans la démarche du Resident Assessment Instrument (RAI) créé et implanté dans les Nursing Homes aux États-Unis, procure la base nécessaire à la construction d’indicateurs de qualité. Il s’agit d’un outil interne, intégré dans la pratique clinique courante, utilisé pour l’évaluation régulière, périodique et multidimensionnelle du résidant, impliquant une équipe pluridisciplinaire [1].

22La démarche RAI ayant été expérimentée en France, nous avons voulu illustrer la méthode des 24 Indicateurs de Qualité construits à partir du MDS pour identifier les situations cliniques pouvant mettre en évidence des problèmes de qualité des soins dans les institutions. Avant d’aborder la méthodologie proprement dite, nous allons présenter « l’outil RAI », dont le formulaire de recueil des informations (le Minimum de Données Standardisées ou MDS) constitue la pierre angulaire des Indicateurs de Qualité (Karon, 1996).

LA DÉMARCHE DU RESIDENT ASSESSMENT INSTRUMENT

23A l’origine, le Resident Assessment Instrument (RAI) a été développé aux États-Unis à la demande de la Health Care Financing Administration (HCFA) dans un contexte fédéral de réformes mandatées par le congrès dans l’Omnibus Reconciliation Act of 1987 (OBRA 87). Ces réformes ont suivi une série de scandales relatifs à la qualité des soins dans les « Nursing Home » et la diffusion d’un rapport soulignant, entre autre, une trop importante disparité des pratiques dans ces institutions. Les autorités fédérales attendaient un outil permettant de conduire, sur tous les résidants hébergés en établissements pour personnes âgées, une évaluation complète, périodique et standardisée, nécessaire à la qualité de la prise en charge.

24Mis en place en 1991, le RAI est actuellement obligatoire dans tous les « Nursing Home » pour lesquels il constitue la condition sine qua non de l’accès aux remboursements Medicare et Medicaid et à l’accréditation.

25La démarche comporte trois étapes [2] :

• La première consiste en une évaluation (assessment) multidimensionnelle et pluriprofessionnelle de tous les résidants, par un recueil d’informations standardisées au moyen du Minimum Data Set (MDS). Environ 300 items, regroupés en 20 rubriques, concernent des données sociodémographiques, l’état de santé, le statut fonctionnel, la cognition, les désirs du résidant, ses occupations, son bien-être psychosocial, la présence de la famille ou de proches, les procédures de soins...
• La seconde étape est l’élaboration d’un tableau de synthèse dit : « Tableau d’alarme ». Parmi les 18 situations le plus souvent rencontrées en gérontologie, il réalise une synthèse des informations du MDS en résumant les points faibles et les points forts d’un résidant. Il permet à l’équipe soignante de repérer très rapidement et de hiérarchiser les problèmes à prendre en considération et sert de base à l’élaboration des plans de soins personnalisés.
• Enfin, les 18 guides d’analyse (Resident Assessment Protocols ou RAP),plans d’analyse et de prise en charge des 18 problèmes repérés à l’aide du tableau d’alarme, constituent la dernière et troisième étape lorsqu’ils sont appliqués par l’équipe. Ils sont centrés sur la recherche de facteurs curables à l’origine des ces problèmes de comorbidité.

26L’application de la démarche RAI se déroule selon le calendrier suivant :

• Un MDS complet est rempli à l’admission du patient dans un délai de sept jours à un mois, permettant un certain temps d’observation.
• L’évaluation est reconduite à chaque changement significatif de l’état du résidant ou lors d’une réadmission (après un séjour en soins aigus dans une autre structure, par exemple). Si aucune de ces conditions n’est réalisée, une évaluation complète est effectuée tous les ans.
• Enfin, chaque trimestre, un MDS a minima (le bilan trimestriel) reprenant une partie des items, permet une surveillance régulière sur l’année.

27On dispose ainsi d’une démarche originale et dynamique au sens où elle permet de relier directement l’évaluation au plan de soins personnalisé. A partir de ce relevé d’informations utile pour les soins, il est possible de construire, sans nouveau recueil de données, des indicateurs de qualité.

DÉFINITION ET PRINCIPES DE CONSTRUCTION DES 24 INDICATEURS DE QUALITÉ

28Les chercheurs du Center for Health Systems Research and Analysis (CHSRA), Université du Wiscontin-Madison, ont développé à partir des données du MDS une liste d’indicateurs cliniques et de facteurs de risque pouvant résumer l’essentiel des problèmes de qualité des soins dans les établissements pour personnes âgées. Au terme d’une revue extensive de la littérature gériatrique, d’avis d’experts de différentes disciplines intervenant dans les soins de longue durée, le groupe a initialement retenu 12domaines de soins et 175 indicateurs.

Tableau 1

Liste des 11 domaines et 24 indicateurs de qualité d’aprés Zimmerman et al.,1997

Tableau 1 Liste des 11 domaines et 24 indicateurs de qualité d’aprés Zimmerman et al.,1997 Domaines Indicateurs Accidents 1. Incidence des fractures. 2. Prévalence des chutes Comportement et statut émotionnel 3. Prévalence des troubles du comportement envers autrui.* 4. Prévalence des symptômes dépressifs. 5. Prévalence des dépressions non traitées. Prise en charge médicamenteuse 6. Utilisation de 9 médicaments ou plus. État Cognitif 7. Incidence des déficits cognitifs. Élimination et Continence 8. Prévalence des incontinences fécales ou urinaires.* ** 9. Prévalence des incontinences occasionnelles ou fréquentes sans plan de toilette. 10. Prévalence de sondes urinaires ou rectales. 11. Prévalence des fécalomes. Contrôle des infections 12. Prévalence des infections urinaires. Nutrition et Alimentation 13. Prévalence des pertes de poids. 14. Prévalence de sondes gastriques. 15. Prévalence des déshydratations. État Fonctionnel 17. Incidence du déclin dans les Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) perdus tardivement.** 18. Incidence du déclin dans les amplitudes des mouvements.** Usage de psychotropes 19. Prévalence de l’utilisation de neuroleptiques en l’absence de signes psychotiques mentionnés.* ** 20. Prévalence d’utilisation d’anxiolytiques et/ou hypnotiques.** 21. Prévalence d’usage d’hypnotiques plus de 2 fois/semaine. Qualité de vie 23. Prévalence des activités faibles ou nulles.** Peau 24. Prévalence des escarres de stade 1 à 4.** *IQ ajustés. **IQ pour lesquels sont exclus certains résidants.

Liste des 11 domaines et 24 indicateurs de qualité d’aprés Zimmerman et al.,1997

29Les analyses empiriques et l’étude pilote qui ont suivi ont permis de réduire la liste à 11 domaines et à 30, puis 24 Indicateurs de Qualités (IQ). (Zimmerman et al., 1995) Ces IQ, listés dans le tableau 1, incluent des conditions médicales, fonctionnelles, cognitives et émotionnelles et l’utilisation de services ou procédures. L’évaluation de leur fréquence dans l’étude pilote a permis de distinguer divers types de situations :

• des événements dits « sentinelle », comme le fécalome, dont la seule présence présuppose un problème potentiel de qualité;
• des événements incontournables qui prennent un sens, dans une institution donnée, à travers leur incidence ou prévalence relative rapportée à celle des institutions comparables. Certains sont rares, comme les déshydratations, les autres sont plus fréquents, comme les chutes. Dans les différents sites, la distribution des événements fréquents est plus dispersée que celle des événements rares.

30Ces indicateurs représentent des mesures « clefs » de procédures ou résultats pouvant être calculés au niveau individuel ou institutionnel. (Karon, 1996):

• Un « profil résidant » est défini individuellement par l’absence ou la présence d’un événement. Par exemple, le résidant est-il confiné au lit ?
• Le « profil établissement », est obtenu à partir du pourcentage de résidants concernés par une situation donnée. Par exemple : le pourcentage de personnes pour lesquelles des mesures de contention physique sont utilisées.

31Les 24 IQ, sont construits selon des algorithmes bien précis sur la base d’un seul item (exemple : nombre de médicaments utilisés) ou de la combinaison de plusieurs items du MDS (exemple : pour les symptômes dépressifs) (Zimmerman et al., 1998).

32La majorité des IQ estime des prévalences, mesurant une situation à un temps donné, par exemple : lors de la dernière évaluation, 5%des résidants de l’établissement X souffrent de déshydratation. Quatre IQ évaluent des incidences, mesurant ainsi une situation sur une période donnée qui se situe entre les deux dernières évaluations; ils spécifient le développement d’un événement dans l’établissement, par exemple : 18% des résidants de Y ont présenté une aggravation de leurs déficits cognitifs entre les premier et second semestres.

33On retrouve des mesures bien distinctes de procédures, (exemple : utilisation de plus de huit médicaments) et de résultats, (exemple : infections urinaires). Certains indicateurs peuvent être considérés comme « mixtes », reflétant à la fois procédure et résultat, comme par exemple, la prévalence des symptômes dépressifs non traités.

34Afin de prendre en compte, les facteurs de risque (augmentant la probabilité pour un résidant de développer une situation problématique) dans l’évaluation de la qualité, un certain nombre d’entre eux sont ajustés, (exemple : la prévalence des escarres). La méthode d’ajustement utilisée est une stratification simple en deux groupes : les résidants à haut ou à faible risque de présenter une situation. On considère séparément les IQ pour ces deux groupes.

35Chaque IQ ajusté possède ses propres facteurs de risque (Tableau 2). Ils ont été isolés, d’une part, d’après leur signification statistique dans un modèle de régression logistique, d’autre part, selon leur importance clinique (Arling, 1997). Et, volontairement, malgré leur signification statistique, les éléments considérés eux-mêmes comme des critères de qualité n’ont pas été inclus dans les facteurs ajustants (Arling, 1997).

36Certains résidants peuvent être exclus de la mesure de l’indicateur lorsqu’ils présentent une ou plusieurs conditions bien définies (Tableau 2), comme, par exemple, les patients dans le coma dans l’estimation de la prévalence des activités faible ou nulle.

37Les données des MDS réalisés à l’admission ou à la réadmission ne doivent pas être inclues dans l’estimation des IQ (une réadmission correspond au retour d’un transfert provisoire pour prise en charge d’un problème aigu, par exemple). On n’utilise que les informations des évaluations annuelles ou trimestrielles.

UTILISATION DES INDICATEURS DE QUALITÉ

38La principale application du système des IQ concerne l’évaluation et la surveillance de la qualité des soins dans les établissements.

Tableau. 2

Liste des facteurs de risque et d’exclusion D’après Zimmerman et al., 1997

Tableau. 2 Liste des facteurs de risque et d’exclusion D’après Zimmerman et al., 1997 Indicateurs Facteurs de risque* Facteurs d’exclusion** Troubles du comportement Psychose et schizophrénie Psychose maniaco-dépressive Incontinence fécale ou urinaire Déficit cognitif sévère Coma Totalement dépendant pour les AVQ Sondes urinaire ou rectale Stomie Déclin dans les AVQ perdus Coma tardivement Totalement dépendant Déclin dans les amplitudes Amplitude minimale des mouvements à l’évaluation précédante Usage de neuroleptiques Déficit cognitif et Problèmes Psychose sans signe clinique comportementaux et schizophrénie Maladie de La Tourette Maladie de Huntington Hallucinations Usage d’anxiolytiques Psychose et schizophrénie et/ou d’hypnotiques Maladie de La Tourette Maladie de Huntington Hallucinations Activité faible ou nulle Coma Escarres stade 1 à 4 Coma - Malnutrition Maladie en stade terminal Dépendance pour le transfert ou la mobilité au lit * Les résidants qui présentent un ou plusieurs de ces facteurs sont inclus dans le groupe à risque, les autres dans le groupe à risque faible. **Lorsqu’un ou plusieurs de ces facteurs est retrouvé, le résidant est exclu du calcul d’incidence ou prévalence.

Liste des facteurs de risque et d’exclusion D’après Zimmerman et al., 1997

39 Ce système permet l’identification de domaines de soins pour lesquels il existe potentiellement un problème de qualité dans une structure.

40Les prévalences et incidences des 24 IQ sont obtenues pour chaque structure. Le pourcentage de résidants qui présente la condition requise de l’IQ dans la structure X est comparé à celui de chacun de ses pairs.

41Les percentiles sont utilisés comme une manière de « classer » les structures les unes par rapport aux autres, pour chaque indicateur de qualité. Par exemple, le 75^e percentile dans l’incidence des fractures pour une structure donnée signifie que 75% de l’ensemble des pairs présentent un taux inférieur ou égal au sien. La structure en question peut donc envisager l’existence d’un problème relatif au domaine des chutes.

42Après une investigation qui confirmerait la présence d’un problème concernant les chutes, les équipes pourront en chercher la (les) cause(s), et inscrire les faits dans leur projet de soins. On pourra comparer les différentes unités d’un service, les services d’un établissement ou les établissements d’une unité géographique entre eux.

43La mise en place du système dans un processus de contrôle continu de la qualité permet de facilement vérifier si les mesures entreprises ont été efficaces, dans le cas des domaines problématiques et de surveiller la persistance des IQ dans les domaines satisfaisants. En effet, le contrôle pouvant être réalisé jusqu’à quatrefois par an.

44L’identification d’institutions, pouvant présenter plus de problèmes que les autres, est utilisée dans les processus de contrôle externe de la qualité. Aux USA, c’est d’ailleurs le but premier du système.

UTILISATION ET LIMITES DU SYSTÈME DES INDICATEURS DE QUALITÉS DU RAI

45Parmi les limites des IQ du MDS utilisés dans une perspective d’approche de la qualité des soins, on peut désigner l’absence d’informations concernant la qualité de vie et la satisfaction des résidants et de leur famille. Les situations désignées comme indicateurs de qualité de vie : « Contentions physiques et niveau d’activité » (Tableau 1), abordent celle-ci de façon très indirecte et quelque peu restrictive :

• indirecte, car l’évaluation qui constitue la base de données (MDS) est le résultat de l’observation d’un tiers (Kane, 1998);
• restrictive dans la mesure où la qualité de vie ne se résume pas à ces deux faits.

46Les enquêtes de satisfaction auprès des résidants sont difficiles à réaliser et à interpréter (Hirdes, 1998) pour les raisons que nous avons évoquées dans la première partie de cet article, mais il est indispensable de développer la recherche dans ce domaine. La satisfaction est un résultat important de la qualité des soins, intéressant d’autant plus les résidants et leur famille que les séjours sont souvent définitifs, il est dommage de ne pas en tenir compte (Kane, 1998 et Ouslander, 1998).

47Pour réaliser des comparaisons de résultats ou de procédures de soins entre établissements, l’ajustement est incontournable. Les patients pris en charge présentent des profils très différents selon les EHPA, ceux qui hébergent plus que les autres des personnes âgées dont les niveaux de dépendances physique et d’origine psychique sont élevés, des malades en fin de vie... ne devraient pas être pénalisés par le système d’évaluation de la qualité des soins. Les facteurs de risque retenus dans la méthode d’ajustement des IQ du MDS se sont révélés discriminants (Arling, 1997 et Maxwell, 1998). La stratification en deux groupes a l’avantage d’être simple, de plus les informations nécessaires sont toutes déjà recueillies et disponibles dans le MDS des résidants.

48Le modèle proposé par les chercheurs américains relie directement les indicateurs de qualité au MDS. La validité du système, sa contribution à effectivement identifier des problèmes de qualité des soins, dépend directement de celle des données recueillies au cours de l’évaluation standardisée des résidants.

49La validité du MDS a été analysée dans plusieurs études, elles portent essentiellement sur la fiabilité (reproductibilité) des items, les résultats révèlent des niveaux satisfaisants (Hawes, 1995 et Morris, 1997). Aucune information concernant le domaine des structures n’est incluse dans cette approche de la qualité des soins. Bien que les travaux cités dans la littérature ne présentent que peu d’éléments concourant à établir des liens significatifs entre les indicateurs de structure (en dehors du personnel) et la qualité des soins (Davis, 1991 et Sainfort, 1995), une comparaison entre établissements doit prendre en compte ces éléments. En France par exemple : toutes les structures d’hébergement n’ont pas à proximité un centre hospitalier, le secteur social est moins doté en personnel que le sanitaire... C’est par la définition de groupes pairs comparables que les chercheurs du CHSRA pallient cet état de fait. La nécessité et l’utilité de l’évaluation multidimensionnelle et pluridisciplinaire d’un résidant suivie d’un plan de soins adapté n’est plus à démontrer. (Applegate, 1990). Le RAI est une démarche qui répond à cette demande, des études américaines ont montré que son utilisation dans les Nursing Homes avait amélioré un certain nombre de pratiques de soins (Hawes, 1997), quelques problèmes de santé, (Fries, 1997 et Phillips, 1997) et modifié le recours à l’hospitalisation (Mor, 1997).

50Son implantation et son extension ont permis une utilisation secondaire des données disponibles, à savoir la promotion de la qualité dans les institutions pour personnes âgées et la création de « case-mix » pour un système de remboursement basé sur les Resource Utilization Groups (RUGs), toujours sans multiplier les relevés d’informations identiques.

51A partir des données disponibles dans les MDS, il est aisé de construir et comparer 24 IQ mesurant des situations, évitables, susceptibles de traduire la qualité des soins de longue durée. Les résultats des expérimentations que nous avons menées ont montré, malgré certaines limites, que l’on peut identifier diverses situations et contribuer à l’évaluation de la qualité des soins.

52Les IQ sont utilisés dans un processus de surveillance à long terme, permettant de contrôler en interne les résultats des objectifs de soins individuels et collectifs, de comparer régulièrement les performances entre pairs. Les protocoles d’investigation s’intègrent parfaitement dans l’optique de l’amélioration continue de la qualité.

53L’originalité de cette méthode consiste en l’introduction de l’évaluation de la qualité des soins de longue durée dans la pratique clinique courante. Les informations utilisées ne sont pas recueillies que pour satisfaire une démarche externe qui demande un travail supplémentaire, mais pour améliorer la prise en charge des patients (en vue d’un plan de soins personnalisé) et le travail des soignants. Cette démarche permet de suivre l’évolution (amélioration, stabilisation ou dégradation) des situations, en plus, au-delà de l’évaluation même, elle recherche les causes des problèmes et propose des solutions.

54En d’autres termes, et bien qu’elle n’aborde pas la satisfaction des patients, elle approche la notion d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité de façon globale, dans les meilleures conditions requises, à un moindre coût et à partir d’informations de qualité (Hirdes, 1998).

55Malgré les difficultés que pose l’évaluation des soins de longue durée et l’absence de références en la matière, la démarche donne les moyens d’y parvenir. Actuellement, les réflexions se concentrent autour de l’efficacité des structures de soins aigus mais les établissements hébergeant les personnes âgées ne doivent pas être laissés pour compte.

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« Nul ne peut ignorer le besoin d’améliorer les soins et la vie quotidienne des personnes âgées vivant en institution. » (Kane, 1995).