Notes
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[1]
Question posée dans l’enquête SILC : « For at least the past six months, to what extent have you been limited because of a health problem in activities people usually do? Would you say you have been: severely limited? limited but not severely? not limited at all? »
Introduction
1Le vieillissement d’une population se caractérise par une hausse de la proportion de personnes âgées au détriment de la proportion de jeunes. Ce vieillissement soulève des défis en matière de financement de la Sécurité sociale (hausse du nombre de pensionnés, hausse des dépenses relatives aux soins de santé) mais aussi au niveau de l’organisation de la société (question du logement des personnes âgées, solidarité intergénérationnelle…).
2Afin de mesurer le vieillissement de la population, différents indicateurs coexistent dont l’âge moyen de la population, la part des 65 ans et plus dans la population ou encore le ratio de dépendance démographique des âgés… Un âge déterminé (65 ans, 85 ans…) est alors choisi comme critère permettant de définir la population « qui n’est plus en âge de travailler ». Ce critère se base sur une notion « chronologique » de l’âge, à savoir le nombre d’années déjà vécues par un individu. Les indicateurs qui en découlent supposent implicitement que les caractéristiques des individus à un âge donné (socio-économiques, comportementales ou encore en matière de soins de santé) sont constantes à travers le temps. En particulier le ratio de dépendance démographique des âgés, à savoir la population des personnes d’âge de la retraite sur la population d’âge actif, se base sur un critère d’âge lié à l’âge légal de départ à la retraite (actuellement 65 ans en Belgique ; 67 ans en 2030 suite à la réforme des pensions adoptée en 2015).
3Or l’âge de la vieillesse évolue avec le temps. Les générations successives bénéficient en effet des progrès en matière de conditions de vie (progrès sanitaires et médicaux, accès à l’enseignement…), ce qui se répercute par une évolution à la hausse de l’espérance de vie. Cet élément a déjà été mis en avant par Patrice Bourdelais en 1997 qui insiste sur « les faiblesses théoriques de la notion [de vieillissement], en particulier du fait de l’ampleur des changements survenus récemment dans l’âge d’être vieux » (p. 11-12). Il pose d’ailleurs la question de la pertinence de l’indicateur du vieillissement lorsque le seuil de la vieillesse évolue. Michel Loriaux mentionne également que, dans la cadre du vieillissement, un indicateur basé sur le calcul « de l’effectif ou de la proportion de membres d’une population auxquels il reste un certain nombre d’années à vivre serait intéressant pour apprécier l’évolution de l’état de santé d’une population ou l’augmentation de la proportion de personnes à prendre en charge » (2002). Plus récemment, Pierre Pestieau et Grégory Ponthière (2018) mentionnent que se « concentrer exclusivement sur l’âge chronologique peut conduire à une vision trop simpliste du vieillissement » (p. 4-5). Malgré ces mises en garde, la mesure du vieillissement reste souvent limitée aux indicateurs classiques, basés sur un âge fixe.
4En partant du principe que l’évolution à la hausse de l’espérance de vie implique une hausse du nombre d’années restant à vivre, des indicateurs démographiques du vieillissement sur la base de l’âge « prospectif » se sont développés fin des années 2000 (voir notamment Sanderson et Scherbov, 2007). Alors que l’âge chronologique est défini par le nombre d’années déjà vécues, l’âge prospectif se définit par le nombre d’années restant à vivre. Il correspond à l’espérance de vie d’un individu à un âge chronologique donné.
5Cet article met en évidence l’apport complémentaire de l’utilisation d’indicateurs prospectifs du vieillissement tels que proposés par Warren Sanderson et Sergei Scherbov (2007) à l’aide de données belges. Il met en particulier l’accent sur la redéfinition du ratio de dépendance démographique des âgés à l’aide de l’âge prospectif (d’autres indicateurs prospectifs pour la Belgique et les régions sont présentés par Marie Vandresse - 2017). L’intérêt de l’approche prospective du vieillissement est illustré sur l’évolution future des coûts des soins de santé en Belgique.
Indicateurs démographiques « conventionnels » du vieillissement
6Différents indicateurs démographiques mesurent le vieillissement d’une population, notamment l’âge moyen de la population, la part des différents groupes d’âge dans la population, le ratio de dépendance démographique des âgés (ici nous retenons l’âge d’entrée à la retraite de 67 ans et rapportons le nombre d’individus âgés de 67 ans et plus au nombre d’individus de 18 à 66 ans – âge actif). Ces indicateurs et leur évolution à l’horizon 2070 sur la base des perspectives de population pour la Belgique publiées en 2018 par le Bureau fédéral du Plan et la Direction générale Statistique (Vandresse et al., 2019) sont repris dans le tableau 1.
Population et indicateurs démographiques du vieillissement en Belgique
Population et indicateurs démographiques du vieillissement en Belgique
7Les résultats présentés dans le tableau confirment bien que, sur la base des hypothèses retenues dans ces perspectives démographiques, la population belge vieillit, passant d’un âge moyen de 42 ans en 2018 à 44 ans en 2070. Ainsi, la part des individus âgés de moins de 67 ans diminue à l’horizon 2070 passant de 64 % en 2018 à 57 % en 2070 pour les 18-66 ans et celle des individus de 67 ans et plus augmente (respectivement de 16 % en 2018 à 30 % en 2070). En conséquence, le ratio de dépendance démographique des âgés augmente de 26 % en 2018 à 40 % en 2070 et, le nombre d’individus d’âge actif par personne âgée diminue (de 3,8 en 2018 à 2,5 en 2070).
8Les indicateurs du vieillissement de ce tableau se basent sur une notion chronologique de l’âge, à savoir le nombre d’années vécues par un individu (âge à son dernier anniversaire). Le ratio de dépendance démographique des personnes âgées pose l’hypothèse qu’on devient « âgé » à un âge fixe choisie ici à 67 ans. Le choix de ce critère est souvent lié à l’âge légal de départ à la retraite (67 ans en 2030 en Belgique) et la notion de dépendance se rattache dès lors à une dépendance d’un point de vue économique. La personne âgée ne génère plus de revenu mais le consomme.
9Le ratio de dépendance démographique des âgés connaît une augmentation importante en projection – surtout jusqu’en 2040 avec les générations du baby-boom qui atteignent progressivement l’âge de la retraite dès 2010 (tableau 1) – ce qui n’est pas sans conséquence sur le financement de la protection sociale (voir les travaux du Comité d’étude sur le vieillissement à ce sujet, notamment CSF - 2018).
Approche alternative de la mesure du vieillissement : l’âge prospectif
10On associe généralement le vieillissement des individus à la capacité « réduite » de participation sur le marché du travail ou à la dégradation progressive de l’état de santé d’un individu et par conséquent à un degré de dépendance (économique, physique ou mentale) qui progresse au fur et à mesure que les années passent. Or un individu de 67 ans aujourd’hui n’a pas – en moyenne – les mêmes caractéristiques qu’un individu de 67 ans d’hier ou de demain. L’âge de survenue de la vieillesse évolue avec le temps. Les générations successives ont bénéficié en effet des progrès en matière de conditions de vie (progrès sanitaires et médicaux, accès à l’enseignement…), ce qui s’est traduit par une hausse de l’espérance de vie. Cette amélioration devrait se poursuivre dans les années à venir. En 2017, l’espérance de vie à 67 ans est de 16,5 ans pour les hommes et 19,5 ans pour les femmes. En 2070, sur la base des projections démographiques 2018-2070 publiées par le Bureau fédéral du Plan et Statbel, elle atteint 22,8 ans pour les hommes et 24,2 ans pour les femmes (graphique 1).
Espérance de vie des hommes et des femmes à 67 ans en Belgique
Espérance de vie des hommes et des femmes à 67 ans en Belgique
Hypothèse implicite
11Affirmer que l’âge de survenue de la vieillesse augmente avec la baisse de la mortalité aux grands âges suppose que les années gagnées se font en bonne santé. Alors que l’espérance de vie se calcule de façon univoque à l’aide des données sur les quotients de mortalité, l’espérance de vie en bonne santé peut se mesurer à l’aide de plusieurs indicateurs différents :
- l’espérance de vie sans incapacité (« disability-free life expectancy » or « healthy life years ») : le nombre d’années qu’une personne peut s’attendre à vivre en moyenne sans limitation fonctionnelle ;
- l’espérance de vie en bonne santé (« healthy life expectancy ») : indicateur de santé subjective basé sur une auto-évaluation des individus (« Comment est votre état de santé général ? ») ;
- l’espérance de vie sans maladie spécifique/chronique (« life expectancy free of specific/chronic diseases »).
12Les statistiques historiques sur l’espérance de vie en bonne santé ne remontent pas très loin. Sur la base de l’enquête SILC, Eurostat publie l’espérance de vie sans incapacité (« disability-free life expectancy ») depuis 2004 [1]. Les évolutions de l’espérance de vie et de l’espérance de vie sans incapacité sont représentées dans le graphique 2 pour la Belgique. L’espérance de vie sans incapacité présente une évolution plus erratique mais, globalement, un parallèle entre les deux évolutions n’est pas à exclure. Ces évolutions au niveau de la Belgique semblent confirmer l’hypothèse implicite liée à l’âge prospectif. Cependant la mesure de l’espérance de vie en bonne santé comporte une part de subjectivité qui peut dépendre d’une personne à l’autre, d’un pays à l’autre, ou d’un contexte à un autre dont il faut tenir compte. L’évolution et la comparaison historique doivent donc se faire avec prudence comme le mentionnent Jean-Marie Robine et Emmanuelle Cambois dans le cadre du projet EHLEIS. « Les progrès de l’espérance de vie, partagés par l’ensemble des pays de l’Union européenne, s’accompagnent en moyenne de plus d’années de maladies chroniques voire de limitations d’activité déclarées, mais aussi de plus d’années de vie en bonne santé perçue » (2013, p. 4). Ce qui nuance la conclusion faite pour la Belgique ci-dessus.
Évolution de l’espérance de vie et de l’espérance de vie sans incapacité (à la naissance et à 65 ans)
Évolution de l’espérance de vie et de l’espérance de vie sans incapacité (à la naissance et à 65 ans)
13De plus, les conclusions peuvent diverger si l’on tient compte du gradient social ou du niveau d’instruction. L’étude de Françoise Renard et al. (2019) sur les données belges des recensements de 2001 et 2011 conclut notamment que l’espérance de vie (à 25 ans) augmente pour les hommes et pour les femmes, quel que soit le niveau d’instruction, à l’exception des femmes avec un faible niveau d’instruction. De même, l’espérance de vie sans incapacité augmente uniquement pour les hommes hautement qualifiés. La position socio-économique des individus influence par conséquent à la fois l’espérance de vie, et l’espérance de vie sans incapacité. De manière générale, si une évolution parallèle de l’espérance de vie et l’espérance de vie en bonne santé n’est pas à exclure, elle doit encore être confirmée par des études plus fouillées qui tiendraient également compte du gradient social. L’hypothèse d’une évolution positive de l’espérance de vie en bonne santé est un postulat fort que nous faisons et nécessite d’être nuancé lors de l’interprétation de résultats basés sur une telle approche prospective du vieillissement.
Concept
14Les indicateurs démographiques conventionnels du vieillissement ne permettent pas d’intégrer l’évolution de l’âge de la vieillesse, pour autant que la hausse de l’espérance de vie s’accompagne d’une hausse de l’espérance de vie en bonne santé (voir précédemment). Ces indicateurs considèrent en effet un âge chronologique de référence constant à travers le temps et les générations. Quand il s’agit d’analyser les coûts liés à la dépendance physique ou mentale et aux soins de santé, en particulier de longue durée, 75, 80 ou 85 ans est alors pris comme critère d’âge plus approprié (Calot et Sardon, 2000).
15Dans cette optique, les indicateurs basés sur l’âge prospectif s’établissent non pas sur l’âge chronologique (soit le nombre d’années déjà vécues) mais sur le nombre d’années restant à vivre. Les indicateurs basés sur l’âge prospectif comparent alors des individus qui ont le même nombre d’années restant à vivre en moyenne (soit l’espérance de vie à l’âge x – ex), et non le même nombre d’années déjà vécues. À titre d’illustration, dans une approche du vieillissement qui se base sur un âge chronologique de 67 ans pour définir la population âgée (graphique 3), une personne de 67 ans avait une espérance de vie (unisexe) de 18 ans en 2017, alors que cette espérance de vie était de 15 ans en 1991 et est projetée à 23 ans en 2070 (sur la base des perspectives démographiques publiées en 2019). Pour un même âge chronologique, les individus ont une espérance de vie différente selon la génération considérée.
Un âge chronologique constant associé à un âge prospectif qui évolue dans le temps
Un âge chronologique constant associé à un âge prospectif qui évolue dans le temps
Âge prospectif : nombre d’années qui restent à vivre ; correspond à l’espérance de vie à l’âge chronologique x (x = 67 ans dans le graphique ci-dessus)16Dans une approche prospective qui analyse le vieillissement selon l’évolution des individus ayant une espérance de vie (unisexe) inférieure ou égale à 15 ans (graphique 4), ces individus avaient 67 ans en 1991, 71 ans en 2017 et auront 77 ans en 2070. Pour un même âge prospectif (ou une même espérance de vie à l’âge x), les individus ont des âges chronologiques différents selon l’année considérée.
Un âge prospectif constant associé à un âge chronologique qui évolue dans le temps
Un âge prospectif constant associé à un âge chronologique qui évolue dans le temps
17L’intérêt d’indicateurs du vieillissement de la population sur la base d’un âge prospectif est mis en avant dans différents travaux publiés par Warren Sanderson et Sergei Scherbov (2008, 2010, 2015). Cette définition de l’âge permet en particulier de relier l’âge de la vieillesse à un nombre d’années restant à vivre. La prise en compte de l’âge prospectif permet de tenir compte du fait que les gens sont en moyenne plus âgés mais qu’ils ont également un nombre d’années restant à vivre plus important que les générations précédentes.
Les ratios de dépendance démographique, chronologique et prospectif
18Le ratio de dépendance des âgés selon l’approche prospective se définit par le nombre d’individus qui ont une espérance de vie inférieure ou égale à xp années sur le nombre d’individus dont l’espérance de vie est supérieure à xp (tableau 2) et dont l’âge chronologique est supérieur à 17 ans. La population âgée de moins de 18 ans n’est donc pas prise en compte, tout comme dans le ratio de dépendance des âgés mesuré à l’aide de l’approche chronologique (67+/18-66 ans). Ceci permet une meilleure comparabilité entre les deux ratios.
Ratios de dépendance démographique des âgés chronologique et prospectif
| Âge chronologique |  |
| Âge prospectif |  |
Ratios de dépendance démographique des âgés chronologique et prospectif
67 ans : critère d’âge chronologique basé sur l’âge légal du départ à la retraite (en 2030).xp ans : critère d’âge prospectif en lien avec l’espérance de vie, en supposant que la vieillesse est liée au nombre d’années restant à vivre.
19Le ratio de dépendance selon l’approche chronologique ou prospective est présenté pour la Belgique dans le graphique 5. En 2017, l’espérance de vie unisexe pour les individus de 67 ans correspond à 18 ans. Pour faciliter la comparaison entre les deux indicateurs, une espérance de vie inférieure à 19 années est retenue pour définir l’âge prospectif car ainsi, les ratios de dépendance chronologiques et prospectifs sont identiques en 2017. Le nombre de personnes de 67 ans et plus est alors égal au nombre de personnes avec une espérance de vie inférieure à 19 ans. Les dénominateurs respectifs des ratios de dépendance sont également identiques.
Ratio de dépendance démographique des âgés. Âge chronologique (x = 67 ans) et âge prospectif (espérance de vie xp <19 ans)
Ratio de dépendance démographique des âgés. Âge chronologique (x = 67 ans) et âge prospectif (espérance de vie xp <19 ans)
20Le vieillissement de la population se caractérise par la hausse du ratio de dépendance chronologique qui, pour la Belgique, passe de 26 % à 40 % en 2070 (graphique 5 et tableau 1). Le ratio de dépendance prospectif est beaucoup plus stable, ce qui signifie que le rapport entre le nombre de personnes qui ont une espérance de vie inférieure à 19 ans et le nombre de personnes ayant une espérance de vie de plus de 18 ans évolue peu sur l’ensemble de la période de projection (28,5 en moyenne sur la période 2018-2070).
21À noter que la valeur de l’espérance de vie retenue (ici < 19 ans), pour le calcul du ratio de dépendance prospectif, joue surtout sur le niveau du ratio de dépendance démographique des âgés, et non sur la dynamique. En effet, quelle que soit la valeur retenue (18 ans, 15 ans, 5 ans…), le ratio de dépendance des âgés dans une approche prospective connaît une évolution relativement stable sur l’ensemble de la période de projection (Spijker et MacInnes, 2014), contrairement au ratio dans une approche chronologique (en augmentation). L’approche prospective permet ainsi d’apporter une vision complémentaire du vieillissement de la population.
Illustration : vieillissement de la population et évolution des coûts des soins de santé
22Cette section met en évidence l’impact du vieillissement de la population sur l’évolution future des coûts des soins de santé pris en charge par l’État en comparant les évolutions du vieillissement mesurées selon que l’on retient l’âge chronologique ou l’âge prospectif. Les coûts des soins de santé sont calculés à partir de l’échantillon permanent EPS (Échantillon Permanent – Permanente Steekproef). Cet échantillon compile pour un groupe de personnes représentatif de la population résidant en Belgique toutes les dépenses en soins de santé. Nous faisons l’hypothèse pour cette comparaison que les coûts restent constants, par âge et sexe, sur l’ensemble de la période de projection.
L’Échantillon Permanent – Permanente Steekproef (EPS)
23L’Échantillon Permanent compile pour un groupe représentatif (2,5 %) de la population affiliée dans les mutualités en Belgique toutes les dépenses en soins de santé remboursées par l’AMI (Assurance Maladie et Invalidité) depuis 2002. Les données disponibles sont regroupées en deux grandes catégories de dépenses : les soins de courtes durées (aigus) et les soins de longue durée. La première reprend, entre autres, les visite chez un médecin ou un dentiste, les hospitalisations ou encore les achats de médicaments. La seconde inclut les dépenses liées aux maisons de repos et de soins, la prise en charge à domicile ou en centre de jour. Les données utilisées pour cet exemple se réfèrent à l’année 2015. Les dépenses en soins de santé (à charge de la Sécurité sociale) peuvent être extrapolées pour l’ensemble de la population belge par âge et sexe (graphique 6). Ces dépenses sont à la fois influencées par le type de soins nécessaires en lien avec l’âge et le sexe, mais également par la structure d’âge de la population (le nombre d’individus par âge).
Coûts totaux des soins de santé par âge et sexe pour la Belgique en 2015 Euro 2015
Coûts totaux des soins de santé par âge et sexe pour la Belgique en 2015 Euro 2015
Coût par tête, âge et sexe en 2015
24La morbidité (fréquence des maladies et incapacités dans une population donnée) est un déterminant important des coûts des soins de santé. Plus il y a de malades ou de personnes avec une incapacité, plus les coûts des soins de santé à charge de la société seront élevés. De plus, plus un individu est âgé, plus les coûts liés à la santé sont élevés. L’âge est par conséquent un proxy pertinent de la morbidité.
25Le coût des soins de santé par sexe pour un individu âgé de x ans et plus est représenté dans le graphique 7, en distinguant les soins aigus et les soins de longue durée. Le coût par tête (coût_pp) permet d’enlever l’effet lié à la structure d’âge de la population. Il est calculé de la manière suivante (pour un individu de x ans ou plus) :
26coût_pp(âge ≥ x ans) = coûts totaux (âge ≥ x ans) / population (âge ≥ 65 ans).
Coût des soins de santé par tête et genre pour un individu âgé de x ans et plus Eur2015
Coût des soins de santé par tête et genre pour un individu âgé de x ans et plus Eur2015
27Le coût par tête pour un âge ≥ 0 correspond dès lors au coût par habitant (coût total divisé par la population totale). Sur la base de l’âge chronologique supérieur ou égal à x – (approche conventionnelle), les coûts par tête augmentent progressivement avec l’âge. Pour les soins de longue durée, ils augmentent rapidement dès qu’un individu passe l’âge de 75 ans, tant chez les hommes que chez les femmes.
28La charge en matière de soins de santé est cependant davantage concentrée sur les dernières années de vie (notion de « death-related cost »). Michele Raitano (2006) conclut que l’âge n’est pas un indicateur idéal de l’augmentation des coûts des soins de santé et que la proximité au décès doit davantage être prise en compte dans l’analyse de ces coûts. L’âge prospectif peut combler cette lacune et servir d’indicateur de la proximité au décès. Il permet de calculer le coût des soins de santé pour une personne ayant une espérance de vie égale ou inférieure à xp années. À titre d’illustration, le coût pour un individu avec une espérance de vie (ex) égale ou inférieure à 15 ans est calculé de la manière suivante :
29Coût_pp(xp ≤ 15) = coûts totaux (ex ≤ 15) / population (ex ≤ 15 ans)
30Où
- Coûts totaux (ex ≤ 15) =
coût par âge (source : eps 2015)
- Population totale (ex ≤ 15 ans) = nombre d’hommes ≥ 69 ans + nombres de femmes ≥ 72 ans
- En 2015, une espérance de vie ≤ 15 ans correspond à 69 ans pour les hommes, et 72 ans pour les femmes.
31Avec cette définition, le coût par personne pour les individus avec une espérance de vie inférieure ou égale à 90 ans correspond au coût par tête pour un individu de 0 an et plus. En effet, dans ces deux cas-là, le coût par tête correspond au coût total divisé par la population totale.
32Les coûts liés à la santé par âge prospectif – ou « par espérance de vie » – (xp) sont représentés dans le graphique 8. Ce graphique met en évidence l’augmentation des coûts des soins de santé durant les dernières années de vie (« death-related-cost »). En effet, les coûts augmentent rapidement dès que l’espérance de vie est inférieure ou égale à 10 ans.
Coût des soins de santé par tête et genre pour un individu avec une espérance de vie inférieure ou égale à xp Eur2015
Coût des soins de santé par tête et genre pour un individu avec une espérance de vie inférieure ou égale à xp Eur2015
33Pour les femmes, la hausse des coûts des soins de longue durée est encore plus marquée. Deux éléments peuvent a priori expliquer cette évolution : le type de pathologies qui diffère selon le sexe mais aussi la composition des ménages. Les femmes, ayant une espérance de vie plus élevée, ont en effet une probabilité plus élevée, après le décès du partenaire, de finir leurs jours soit dans une maison de repos (et/ou de soins) soit à la maison avec des soins formels tels que les soins à domicile.
Évolution des coûts totaux à charge de la Sécurité sociale à l’horizon 2070
34Afin de mesurer l’impact du vieillissement de la population en fonction de l’âge prospectif sur l’évolution des coûts des soins de santé à l’horizon 2070, deux cas ont été retenus. Le premier se base sur l’évolution de la population en retenant comme critère d’âge prospectif une espérance de vie inférieure ou égale à 15 ans. Dans le second cas, afin d’approcher les coûts liés à la « proximité au décès » une espérance de vie inférieure ou égale 5 ans est retenue.
35La projection des coûts en fonction de l’évolution de la population par âge prospectif est comparée à une projection des coûts basée sur l’évolution de la population par âge chronologique (approche conventionnelle).
36L’exercice ne fait intervenir que l’évolution future de la population par sexe et âge (prospectif ou chronologique) telle que publiée dans les perspectives démographiques 2018-2070 du Bureau fédéral du Plan - Vandresse et al., 2019). Les coûts par tête et sexe observés en 2015 sont supposés constants sur l’ensemble de la période de projection. Cette hypothèse qui maintient constant un profil des dépenses par âge est théorique. On pourrait en effet s’attendre à ce que l’espérance de vie (en bonne santé) n’augmente pas, ou à un rythme moins soutenu, si le profil des dépenses par âge reste constant. En effet les coûts en matière de santé dépendent entre autres de l’évolution des techniques médicales. Ces dernières sont un des déterminants de l’évolution de l’espérance de vie (en bonne santé). Cet élément s’applique tant à l’approche conventionnelle du vieillissement qu’à l’approche prospective. Une augmentation des coûts des soins de santé suite à une amélioration des techniques médicales aurait un impact sur l’espérance de vie (en bonne santé). Le nombre de personnes âgées serait par conséquent plus important. Ce qui augmenterait les coûts totaux tant dans l’approche conventionnelle que dans l’approche prospective. Malgré l’hypothèse des coûts constants qui peut être critiquable, une comparaison relative des deux approches reste toutefois pertinente.
37Les coûts totaux de l’année t pour une population avec une espérance de vie inférieure ou égale à 15 sont calculés comme suit :
38coûts totauxt (ex ≤ 15) = Popt.ex ≤ 15 ans * coûtppt=2015(ex ≤ 15 ans)
39En 2015, l’âge chronologique d’une personne ayant une espérance de vie inférieure ou égale à 15 ans est de 69 ans pour les hommes et de 72 ans pour les hommes. Par conséquent, les coûts totaux de l’année t selon l’approche prospective seront comparés avec les coûts totaux de l’année t pour les personnes de 69 ans pour les hommes et 72 pour les femmes, calculés comme suit :
40coûts totauxt (x > 68 pour les hommes et 71 pour les femmes) = 
41L’évolution des coûts des soins de santé à charge de la société des individus avec une espérance de vie de 15 ans ou moins (graphique 9) augmente d’ici à 2070 tant pour les soins aigus, que pour les soins de longue durée, mais d’une manière nettement moins soutenue que pour les individus hommes âgés de 69 ans et plus et les femmes âgées de 72 ans et plus.
Évolution des coûts des soins de santé – population avec une espérance de vie inférieure ou égale à 15 ans (xp) ou population de 69 ans et plus (pour les hommes) ou 72 ans et plus (pour les femmes)
Évolution des coûts des soins de santé – population avec une espérance de vie inférieure ou égale à 15 ans (xp) ou population de 69 ans et plus (pour les hommes) ou 72 ans et plus (pour les femmes)
42En supposant que les individus – « pour un âge chronologique donné », soit 69 ans et plus pour les hommes et 72 ans et plus pour les femmes – auront les mêmes besoins en termes de soins, le coût total des soins de santé va augmenter entre 2015 et 2070 de 95 % pour les soins aigus, et de 155 % pour les soins de longue durée. En supposant que les individus – « pour un âge prospectif donné, soit une espérance de vie de 15 ans ou moins » – auront les mêmes besoins en termes de soins, le coût des soins de santé va augmenter pour cette même période de 40 % pour les soins aigus et de 34 % pour les soins de longue durée. Le critère d’âge prospectif, lié à l’espérance de vie, permet de tenir compte que la population « rajeunit » : l’âge chronologique auquel l’espérance de vie est égale ou inférieure à 15 ans augmente avec le temps. La taille de la population avec une espérance de vie de 15 ans ou moins augmente moins rapidement que celle des hommes et des femmes ayant un âge chronologique de respectivement 69 ans et plus et 72 ans et plus.
43Le même raisonnement est valable concernant l’évolution des coûts des soins de santé pour les individus avec une espérance de vie égale ou inférieure à 5 ans. L’évolution des coûts basée sur l’âge prospectif est moins prononcée que celle basée sur l’âge chronologique.
44En 2015, l’âge correspondant à une espérance de vie inférieure ou égale à 5 ans est de 86 ans pour les hommes et 88 ans pour les femmes. Sur la base de ce critère d’âge, le coût total des soins de santé va augmenter sur la période 2015-2070 de 255 % pour les soins aigus, et de 267 % pour les soins de longue durée. En retenant comme critère un âge prospectif inférieur ou égal à 5 ans, les coûts liés aux soins aigus augmentent de 107 % et ceux des soins de longue durée augmentent de 93 %.
Évolution des coûts des soins de santé – population avec une espérance de vie inférieure ou égale à 5 ans (xp) ou population de plus de 86 (pour les hommes) ou de 88 ans (pour les femmes)
Évolution des coûts des soins de santé – population avec une espérance de vie inférieure ou égale à 5 ans (xp) ou population de plus de 86 (pour les hommes) ou de 88 ans (pour les femmes)
45Notons que le nombre total tous âges confondus d’individus dans la projection est identique, quelle que soit l’approche retenue pour définir le vieillissement. Si dans l’approche prospective le nombre de personnes âgées est moins important, elle se compense par une hausse du nombre de personnes plus jeunes, ayant également des dépenses en matière de santé, mais avec des profils de dépenses moins élevés. Le coût total pour l’ensemble de la population est ainsi diminué dans l’approche prospective. Les évolutions des dépenses totales pour la population avec une espérance de vie supérieure à 15 ans, et celles pour la population avec un âge inférieur à 70 (hommes) ou 72 (femmes) sont présentées à titre illustratif dans le graphique 11. On peut y constater que les dépenses pour les soins aigus deviennent largement majoritaires, et que la différence entre les approches est relativement faible.
Évolution des coûts des soins de santé – population avec une espérance de supérieure à 15 ans (xp) ou population de moins de 70 (pour les hommes) ou de 72 ans (pour les femmes)
Évolution des coûts des soins de santé – population avec une espérance de supérieure à 15 ans (xp) ou population de moins de 70 (pour les hommes) ou de 72 ans (pour les femmes)
Conclusion
46De nombreux indicateurs démographiques du vieillissement existent et, comme le mentionnent Gérard Calot et Jean-Paul Sardon, « il faut recourir aux indices les plus adaptés, qui peuvent varier en fonction de l’aspect du vieillissement, ou de ses conséquences, que l’on veut privilégier » (2000, p. 478).
47L’objectif de cet article est de mettre en avant les indicateurs démographiques du vieillissement qui tiennent compte de l’âge prospectif. Ils sont complémentaires aux indicateurs démographiques conventionnels du vieillissement et permettent de répondre à la critique de la mesure du vieillissement à l’aide de l’âge chronologique, à savoir que l’âge de la vieillesse évolue. Cette évolution de l’âge de la vieillesse n’est pas prise en compte dans la mesure du vieillissement à l’aide de l’âge chronologique.
48Quand il s’agit d’évaluer l’impact du vieillissement de la population sur le coût des pensions, se baser sur un indicateur du vieillissement axé sur l’âge légal du départ à la retraite semble avoir tout son sens. La frontière entre les individus en âge de travailler et en âge de la retraite est fixée par la loi. Dans le cadre d’analyses de politiques de pensions, l’utilisation de l’âge prospectif peut cependant apporter des informations complémentaires particulièrement intéressantes. En calculant le nombre d’années restant à vivre en moyenne actuellement à l’âge légal de la retraite, et en maintenant ce nombre constant sur l’ensemble de la période de projection, il est possible de déterminer la hausse de l’âge de départ à la retraite qui assurerait une durée de retraite moyenne constante sur l’ensemble de la projection. À titre d’illustration, actuellement, l’âge prospectif à 65 ans est de 19 ans (espérance de vie unisexe à 65 ans). Si la durée moyenne de la retraite était constante en projection, il faudrait remonter l’âge légal de la pension à 67 ans en 2030 (ce qui est par ailleurs prévu en Belgique par la nouvelle loi sur l’âge de départ à la retraite) et à 71 ans en 2060. Un système de pension qui lie l’âge de la pension à l’évolution de l’espérance de vie est par ailleurs déjà d’application aux Pays-Bas (Algemene Ouderdomswet).
49Quand le ratio de dépendance démographique des âgés est utilisé dans le cadre d’une analyse sur l’évolution future des soins de santé on peut se poser la question de la pertinence d’un « âge chronologique – frontière » – maintenu constant à travers le temps. Étant donné l’amélioration de l’espérance de vie à la naissance (de nos jours principalement liée à la baisse de la mortalité aux âges élevés dans les pays développés), les besoins en termes de soins de santé d’un individu de 65 ans ou de 85 ans aujourd’hui ne sont pas les mêmes que les besoins d’un individu de 65 ans ou de 85 ans d’hier ou de demain.
50L’âge prospectif est alors pertinent dans ce contexte. Les dépenses en matière de soins de santé augmentent sensiblement durant les dernières années de vie. Avec l’augmentation de l’espérance de vie, ces dernières années démarrent à un âge plus élevé, ce qui n’est pas saisi par un indicateur basé sur l’âge chronologique. Une évolution future des coûts des soins de santé en lien avec l’évolution de la population par âge, aurait donc tendance à être surestimée. C’est ce qu’a mis en évidence l’exemple proposé dans cet article : en supposant les coûts par âge constant jusqu’en 2070 et en tenant compte du vieillissement de la population, les coûts des soins de santé (aigus et de longue durée) pour les plus de 69 ans feront plus que tripler d’ici à 2070. Si l’on tient compte non pas de l’évolution du nombre d’individus de plus de 69 ans mais bien du nombre d’individus avec une espérance de vie inférieure ou égale à 15 ans, la hausse des coûts liés aux soins de santé serait nettement moins forte (un doublement du coût). L’illustration sur la base de l’espérance de vie inférieure ou égale à 5 ans a permis de mieux prendre en compte la notion de « Death-Related-Cost », à savoir que les coûts des soins de santé se concentrent sur les dernières années de vie.
51Le recours à un indicateur prospectif du vieillissement tel que présenté dans cet article a cependant des limites. Premièrement, l’indicateur prospectif se base sur une hypothèse forte : une évolution à la hausse de l’espérance de vie qui va de pair avec une évolution à la hausse de l’espérance de vie en bonne santé. Cette hypothèse se doit d’être étudiée davantage à l’aide de données plus fouillées. Certains projets internationaux (Réseau Espérance de Vie en Santé, EHLEIS) vont dans ce sens. Deuxièmement, l’évolution des coûts en matière de soins de santé telle que présentée dans l’illustration se base sur les coûts des soins de santé et sur l’espérance de vie de l’ensemble de la population belge. Or les inégalités sociales en matière de santé qui ne sont plus à démontrer ont un impact tant au niveau de l’espérance de vie que de l’espérance de vie en bonne santé. Pour ne citer que quelques chiffres au niveau de la Belgique - Van Oyen et al., 2011), l’écart entre l’espérance de vie à 25 ans selon le niveau d’instruction (primaire vs supérieur) est de 5 années pour les hommes et de 4 années pour les femmes sur la base des données belges de 2001. Au niveau de l’espérance de vie à 25 ans sans incapacité, l’écart entre les hommes diplômés du supérieur et ceux diplômés de l’enseignement primaire est de 9 ans ; 10 ans pour les femmes. Le gradient social joue à la fois sur la durée de vie mais également sur la durée de vie en bonne santé. Et les inégalités face à la santé (mesurée par l’espérance de santé) sont supérieures aux inégalités face à la mort (mesurée par l’espérance de vie).
52Ces derniers éléments mènent à conclure sur l’importance d’une approche prospective du vieillissement qui pourrait tenir compte des inégalités sociales face à la santé. Une approche prospective qui tiendrait compte de l’espérance de vie en bonne santé et des inégalités sociales face à la santé permettrait d’appréhender au mieux certaines implications (sociales, économiques…) liées au vieillissement d’une population.
Remerciements
L’auteure remercie Joanna Geerts et Peter Willemé (Bureau fédéral du Plan) pour leur collaboration au niveau de l’illustration dans le domaine des soins de santé.Bibliographie
Références
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Notes
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[1]
Question posée dans l’enquête SILC : « For at least the past six months, to what extent have you been limited because of a health problem in activities people usually do? Would you say you have been: severely limited? limited but not severely? not limited at all? »
